Labor Parlamentaria
Diario de sesiones
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Índice
- DOCUMENTO
- PORTADA
- I. ASISTENCIA
- II. APERTURA DE LA SESIÓN
- III. CUENTA
- IV.
ORDEN DEL DÍA
- ESTABLECIMIENTO DE RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD (PLAN AUGE)
- ANTECEDENTE
- INTERVENCIÓN : Sergio Mariano Ruiz Esquide Jara
- INTERVENCIÓN : Evelyn Matthei Fornet
- INTERVENCIÓN : Edgardo Boeninger Kausel
- INTERVENCIÓN : Alberto Espina Otero
- INTERVENCIÓN : Jose Antonio Viera-gallo Quesney
- INTERVENCIÓN : Mario Enrique Rios Santander
- INTERVENCIÓN : Jorge Martinez Busch
- INTERVENCIÓN : Jaime Naranjo Ortiz
- INTERVENCIÓN : Miguel Adolfo Zaldivar Larrain
- DEBATE
- ESTABLECIMIENTO DE RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD (PLAN AUGE)
- CIERRE DE LA SESIÓN
- ANEXO SESIÓN
- PROYECTO DE ACUERDO DE LOS LOS HONORABLES SENADORES ABURTO, CANESSA, COLOMA, CORDERO, ESPINA, FERNÁNDEZ, HORVATH, MARTÍNEZ, LAVANDERO, RÍOS, ROMERO, PROKURICA, STANGE, VEGA Y ZURITA, MEDIANTE EL CUAL PROPONEN ENVIAR OFICIO A SU EXCELENCIA EL PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PARA SOLICITARLE QUE MODIFIQUE LA LEGISLACIÓN TRIBUTARIA SOBRE COMBUSTIBLES (S 740-12)
- PRESENTACIÓN PROYECTO DE ACUERDO
- Marcos Aurelio Aburto Ochoa
- Julio Canessa Robert
- Juan Antonio Coloma Correa
- Fernando Cordero Rusque
- Alberto Espina Otero
- Sergio Fernandez Fernandez
- Antonio Horvath Kiss
- Jorge Exequiel Lavandero Illanes
- Jorge Martinez Busch
- Baldo Prokurica Prokurica
- Mario Enrique Rios Santander
- Sergio Romero Pizarro
- Rodolfo Stange Oelckers
- Ramon Vega Hidalgo
- Enrique Zurita Camps
- PRESENTACIÓN PROYECTO DE ACUERDO
- PROYECTO DE ACUERDO DE LOS LOS HONORABLES SENADORES ABURTO, CANESSA, COLOMA, CORDERO, ESPINA, FERNÁNDEZ, HORVATH, MARTÍNEZ, LAVANDERO, RÍOS, ROMERO, PROKURICA, STANGE, VEGA Y ZURITA, MEDIANTE EL CUAL PROPONEN ENVIAR OFICIO A SU EXCELENCIA EL PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PARA SOLICITARLE QUE MODIFIQUE LA LEGISLACIÓN TRIBUTARIA SOBRE COMBUSTIBLES (S 740-12)
Notas aclaratorias
- Debido a que muchos de estos documentos han sido adquiridos desde un ejemplar en papel, procesados por digitalización y posterior reconocimiento óptico de caracteres (OCR), es que pueden presentar errores tipográficos menores que no dificultan la correcta comprensión de su contenido.
- Para priorizar la vizualización del contenido relevante, y dada su extensión, se ha omitido la sección "Indice" de los documentos.
REPÚBLICA DE CHILE
DIARIO DE SESIONES DEL SENADO
PUBLICACIÓN OFICIAL
LEGISLATURA 350ª, EXTRAORDINARIA
Sesión 59ª, en miércoles 19 de mayo de 2004
Especial
(De 12:18 a 14)
PRESIDENCIA DE LOS SEÑORES HERNÁN LARRAÍN FERNÁNDEZ, PRESIDENTE ,
Y JAIME GAZMURI MUJICA, VICEPRESIDENTE
SECRETARIOS, LOS SEÑORES CARLOS HOFFMANN CONTRERAS, TITULAR,
Y SERGIO SEPÚLVEDA GUMUCIO, SUBROGANTE
____________________
Í N D I C E
Versión Taquigráfica
Pág.
I. ASISTENCIA.........................................................................................................
II. APERTURA DE LA SESIÓN...............................................................................
III. CUENTA...............................................................................................................
IV. ORDEN DEL DÍA:
Proyecto de ley, en segundo trámite constitucional, que establece Régimen de Garantías en Salud (Plan AUGE) (2947-11) (se aprueba en general)........................
I. ASISTENCIA
Asistieron los señores:
--Aburto Ochoa, Marcos
--Arancibia Reyes, Jorge
--Ávila Contreras, Nelson
--Boeninger Kausel, Edgardo
--Bombal Otaegui, Carlos
--Canessa Robert, Julio
--Cariola Barroilhet, Marco
--Chadwick Piñera, Andrés
--Coloma Correa, Juan Antonio
--Cordero Rusque, Fernando
--Espina Otero, Alberto
--Fernández Fernández, Sergio
--Flores Labra, Fernando
--Foxley Rioseco, Alejandro
--Frei Ruiz-Tagle, Carmen
--García Ruminot, José
--Gazmuri Mujica, Jaime
--Horvath Kiss, Antonio
--Larraín Fernández, Hernán
--Lavandero Illanes, Jorge
--Martínez Busch, Jorge
--Matthei Fornet, Evelyn
--Moreno Rojas, Rafael
--Muñoz Barra, Roberto
--Naranjo Ortiz, Jaime
--Novoa Vásquez, Jovino
--Núñez Muñoz, Ricardo
--Ominami Pascual, Carlos
--Orpis Bouchón, Jaime
--Páez Verdugo, Sergio
--Parra Muñoz, Augusto
--Prokurica Prokurica, Baldo
--Ríos Santander, Mario
--Romero Pizarro, Sergio
--Ruiz De Giorgio, José
--Ruiz-Esquide Jara, Mariano
--Sabag Castillo, Hosaín
--Silva Cimma, Enrique
--Stange Oelckers, Rodolfo
--Valdés Subercaseaux, Gabriel
--Vega Hidalgo, Ramón
--Viera-Gallo Quesney, José Antonio
--Zaldívar Larraín, Adolfo
--Zaldívar Larraín, Andrés
--Zurita Camps, Enrique
Concurrieron, además, los señores Ministros de Relaciones Exteriores, de Hacienda , Secretario General de la Presidencia , de Educación y de Salud, y los señores Director de FONASA , Secretario Ejecutivo de Comisión de Reforma de la Salud , y Jefe del Departamento Jurídico del Ministerio de Salud .
Actuó de Secretario el señor Carlos Hoffmann Contreras, y de Prosecretario, el señor Sergio Sepúlveda Gumucio.
II. APERTURA DE LA SESIÓN
--Se abrió la sesión a las 12:18, en presencia de 22 señores Senadores.
El señor LARRAÍN (Presidente).-
En el nombre de Dios, se abre la sesión.
III. CUENTA
El señor LARRAÍN (Presidente).-
Se va a dar cuenta de los asuntos que han llegado a Secretaría.
El señor SEPÚLVEDA ( Prosecretario ).-
Las siguientes son las comunicaciones recibidas:
Oficios
Dos de la Honorable Cámara de Diputados, mediante los cuales comunica que aprobó las modificaciones propuestas por el Senado a los siguientes proyectos de ley:
1.- El que aumenta las sanciones de los hurtos y facilita su denuncia e investigación (Boletín Nº 3.078-07), y
2.- El que modifica la ley Nº 18.010, sobre operaciones de crédito de dinero, respecto a aplicación de intereses cuando opera una cláusula de aceleración y protección de deudores en procesos de repactación (Boletín Nº 2.623-03).
--Se toma conocimiento y se manda archivar los documentos junto a sus antecedentes.
Informes
De las Comisiones de Relaciones Exteriores y de Defensa Nacional, recaídos en la solicitud de Su Excelencia el Presidente de la República para que el Senado acuerde autorizar la salida de tropas al extranjero, con el propósito de integrarse a la Misión de Estabilización de la ONU en Haití (Boletín Nº S 733-05), con la urgencia prevista en el inciso segundo del número 5) del artículo 49 de la Constitución Política.
--Quedan para tabla.
El señor LARRAÍN (Presidente).- Terminada la Cuenta.
----------------
El señor LARRAÍN ( Presidente ).-
Con la debida anticipación y dada la importancia de la visita, informo al Senado que el martes 8 de junio recibiremos en la Sala al señor Presidente de la Asamblea Legislativa del Perú , antes del inicio del Orden del Día.
IV. ORDEN DEL DÍA
ESTABLECIMIENTO DE RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD (PLAN AUGE)
El señor LARRAÍN ( Presidente ).-
Proyecto de ley, en segundo trámite constitucional, que establece el Régimen de Garantías en Salud (Plan AUGE), con informe complementario de la Comisión de Salud, emitido en virtud del acuerdo de la Sala de 5 de mayo del año en curso, en orden a perfeccionar materias contenidas en el primer informe.
--Los antecedentes sobre el proyecto (2947-11) figuran en los Diarios de Sesiones que se indican:
Proyecto de ley:
En segundo trámite, sesión 26ª, en 21 de enero de 2003.
Informes de Comisión:
Salud, sesión 53ª, en 4 de mayo de 2004.
Salud (complementario), sesión 58ª, en 18 de mayo de 2004.
El señor LARRAÍN ( Presidente ).-
Solicito autorización para que ingresen a la Sala los asesores del Ministerio de Salud los señores Hernán Sandoval, Andrés Romero y Alvaro Erazo.
--Se accede.
El señor LARRAÍN (Presidente).-
Tiene la palabra el señor Secretario.
El señor HOFFMANN ( Secretario ).-
La Comisión de Salud fue autorizada por la Sala, en sesión de 2 de septiembre del año pasado, para discutir en general y en particular el proyecto.
Los objetivos principales de la iniciativa son, entre otros:
-Establecer un Régimen de Garantías Explícitas en Salud, referidas al acceso, oportunidad, calidad y cobertura financiera de las prestaciones asociadas a un conjunto de enfermedades y condiciones de salud definidas por la autoridad sanitaria en forma periódica.
-Disponer que el otorgamiento de las prestaciones y garantías sea obligatorio para los sectores público y privado.
-Instituir que el conjunto de enfermedades y condiciones de salud garantizadas por el Estado se determinará mediante un decreto supremo que va a ser revisado trienalmente.
-Crear un Consejo Consultivo, asesor del Ministro de Salud , que sirva de vehículo para la participación de la sociedad en la evaluación y revisión del Régimen de Garantías.
El proyecto fue aprobado en general por la unanimidad de los miembros de la Comisión de Salud, Senadores señora Matthei y señores Boeninger, Espina, Ruiz-Esquide y Viera-Gallo.
En cuanto a la discusión en particular, las modificaciones efectuadas por el órgano técnico al texto despachado por la Cámara de Diputados y al del primer informe se acordaron también por unanimidad, incluyendo la supresión del Título que regulaba el Fondo de Compensación Solidario.
No hubo, sin embargo, unanimidad en dicha Comisión respecto de las enmiendas que establecen que el conjunto de las garantías explícitas en salud contribuirá a la determinación de la prima universal y que las prestaciones del FONASA con garantía explícita de protección financiera no podrán tener un porcentaje inferior al que disponga para ellas el Régimen de Garantías en Salud.
Tampoco se produjo unanimidad sobre la eliminación del requisito de contar con la petición expresa del Ministro de Salud para el financiamiento de los convenios del FONASA con terceros no pertenecientes al Sistema Nacional de Servicios de Salud.
Cabe recordar que la iniciativa debe ser analizada por la Comisión de Hacienda durante el trámite de la discusión particular.
El señor LARRAÍN ( Presidente ).-
En la discusión general del proyecto, tiene la palabra el Honorable señor Ruiz-Esquide, Presidente de la Comisión de Salud , quien está inscrito en primer lugar.
El señor RUIZ-ESQUIDE .-
Señor Presidente , dados el poco tiempo de que disponemos para analizar el proyecto y la complejidad de su contenido, haré sólo una descripción general, destacando los puntos más importantes que contribuyan a la comprensión del significado del AUGE en el marco de la reforma de salud, de la que forma parte.
En esas condiciones, aun cuando quisiéramos presentar un análisis en detalle, me parece conveniente dejar buena parte de los aspectos más conflictivos para cuando realicemos un estudio pormenorizado durante la discusión particular.
En primer término, debo señalar que el plan AUGE, o de garantías explícitas, forma parte esencial de la reforma de salud que el Ejecutivo sometió a discusión en el Parlamento y que ya hemos despachado en ciertos aspectos.
Los puntos centrales de esta reforma son:
Primero, la autoridad sanitaria, que modifica al sector público y que ya fue aprobado.
Segundo, cambios a la ley de las ISAPRE, para acomodarla a esta nueva visión de salud, y que deberemos ver el próximo mes de junio.
Tercero, el plan AUGE o de garantías explícitas, que se va a analizar. Cuarto, lo relativo a derechos y deberes como marco teórico de lo que debe constituir el alma mater de una reforma de salud.
Quinto, el financiamiento, materia que deberá analizarse en detalle, y,
Sexto, la cuestión de las licencias médicas, asunto esencial tanto desde el punto de vista económico cuanto del de la equidad y eficiencia sanitaria.
Me parece importante señalar que el proyecto fue aprobado, como dije, por unanimidad. Sin embargo, quiero hacer al respecto una mención brevísima.
Es valioso que la iniciativa haya sido aprobada con esa mayoría, dadas las dificultades del asunto y el debate extremadamente público, complejo y difícil respecto de una materia no siempre fácil de enfrentar. Conviene tener a la vista un ejemplo: la reforma de 1952, que creó el Servicio Nacional de Salud, demoró, entre su pretrámite parlamentario y la discusión posterior, más de seis años. No ha habido en el mundo ninguna reforma que haya sido capaz de dar solución total -cualquiera haya sido su orientación- a los problemas terapéuticos y de la salud en general. Ello, entre otras cosas, por la discrepancia que se ha producido en lo relativo al costo de la medicina en los últimos veinte años y por el crecimiento de las economías de los distintos países. El promedio universal de la economía fue de 3,5 por ciento, y el aumento en el costo de los tratamientos, del orden de 11 por ciento.
Por lo tanto, lo primero y esencial para una reforma en la salud chilena radica en la autoridad sanitaria, y continúa en otros estratos que, en el fondo, significan prevenir más, mejorar la atención primaria y promover condiciones de vida para que la gente se enferme menos. A veces uno se espanta de que discutamos latamente proyectos como éste cuando el 30 ó 40 por ciento de los problemas de salud en Chile se resolvería con solo eliminar la polución en Santiago. ¡Ése es el marco teórico en el cual debemos situar las cosas!
Entonces, además de la necesidad de mejorar la prevención, la otra parte de la reforma es que debe tenderse a que la gente se enferme menos; que cuando así ocurra, se traslade rápidamente a un centro asistencial, y que acuda a los centros hospitalarios la menor cantidad posible de personas.
Es decir, debe garantizarse el ingreso de un paciente que requiere atención especial por estar aquejado de un mal de altísimo costo, lo que muchas veces plantea el problema ético de cómo y cuánto debemos gastar en la etapa terminal -lo que es parte de la bioética esencial-, y que ello tenga un aumento progresivo, hasta que los servicios de salud cubran la totalidad de las enfermedades, sean aquéllos privados, institucionales o públicos. Ése es el concepto central de lo que hoy estamos discutiendo.
Deberíamos ser muy corteses para señalar que detrás de este fuerte debate, a veces bastante duro, se llegó a un acuerdo en cuanto a concesiones, lo que no es una simple transacción, sino un consenso razonable de lo que es posible lograr entre los distintos Senadores, que sostenemos visiones antropológicas, y también de salud global, distintas.
Señor Presidente , en nombre de la Comisión, y muy especialmente en lo personal, agradezco el trabajo de los señores Senadores que colaboraron durante los meses anteriores -específicamente me refiero a los Honorables señores Flores y Ríos-, así como al personal de Secretaría .
¿Cuál es el punto al que hemos llegado y cuáles son las ideas centrales?
En primer lugar, se obliga al sistema público y al privado institucional a ofrecer una garantía explícita, es decir, que se encuentre en la ley y que pueda reclamarse ante las autoridades de la propia institución sanitaria y, si es necesario, también ante los tribunales de justicia. Dicha garantía regirá a lo largo del tiempo respecto de 57 enfermedades, según lo establecen los artículos transitorios 1º, 2º y 3º. Se comenzará con 17 enfermedades en el 2005; subirán a 40 en el 2006, y a 57 a partir de 2007.
En adelante, cada tres años el Consejo, al que nos referiremos más adelante, ha de fijar los cambios en cuanto a ciertas enfermedades, para lo cual se van a determinar diversos parámetros.
Primero, el perfil epidemiológico del país -el perfil del Chile moderno es distinto del de hace veinte años-, el que obliga, por el costo de las enfermedades, a este tipo de garantías explícitas.
Segundo, una garantía de calidad por parte de prestadores acreditados, para dar seguridad de que la calidad será suficiente.
Tercero, la oportunidad, que va a ser estipulada por el reglamento. Por ejemplo, si una persona pertenece a FONASA y padece una de esas 57 enfermedades, según sea la gradualidad establecida, sin que aquél esté en condiciones de cubrir la prestación, el paciente tendrá que buscar en otra parte y, si es necesario, acudir a un centro del sector privado.
Lo mismo ha de pasar con una ISAPRE: si una institución no tiene cómo entregar una prestación, el enfermo buscará donde corresponda. Ésa es la garantía de oportunidad.
Cuarto, la garantía del financiamiento. En el fondo, en el texto del proyecto -seguramente va a ser motivo de una discusión más fuerte en el segundo trámite- figuran algunas cosas que será necesario precisar. El financiamiento significa que quienes pertenecen a los sectores A y B de FONASA no van a pagar nada; y el financiamiento adicional será cubierto en ciento por ciento por el plan AUGE, siempre que supere lo que se llama "deducible"; es decir, la cantidad que las personas van a tener que pagar como una obligación adicional al AUGE, y que nunca será más del 20 por ciento. Sobre eso, según los eventos producidos durante la enfermedad, habrá que pagar más. Ese deducible no es pagado por la persona ni por la familia, pues simplemente lo aportará la institución correspondiente.
En cuanto a la forma expresa de funcionamiento, se agrega un nuevo concepto: la prima universal. Ésta no es más que lo que debe pagarse para contribuir al financiamiento del AUGE, con las definiciones que mencionamos y las limitaciones de costo que estamos señalando. Esta materia fue también cambiada en el informe complementario que Sus Señorías tienen en sus manos. Ello, en la medida del acuerdo político a que llegamos los Senadores de Oposición y de la Concertación para reemplazar de alguna manera lo que fue el retiro del fondo solidario.
No es éste el momento de explicar lo que es el fondo solidario, pues se retiró del proyecto y no forma parte de lo que debemos votar.
En ese punto, específicamente, hay un tema importante que señalar. Como parte del acuerdo final del proyecto -y lo menciono entre paréntesis, como una cosa adicional-, se determinó que los copagos que la gente hace hoy, que ascienden a 50 por ciento para el grupo B y a 25 por ciento para el C, bajen legalmente a 18 por ciento para el primer grupo y a 12,5 por ciento para el segundo.
Cabe hacer notar que actualmente los copagos son menores a las cifras que he señalado. Pero ello proviene de fórmulas adicionales decretadas directamente por el Gobierno, que ha enfrentado el excesivo costo que ello irroga para los más viejos y los más pobres.
En esas condiciones, consideramos que ha habido un avance. Y, por tanto, debemos reconocer el acuerdo logrado y el planteamiento hecho por todos los señores Senadores presentes.
No obstante, hubo un problema que deseo precisar. La gran dificultad que evidenció el modelo al cual me estoy refiriendo fue si esto constituye o no una "canasta sanitaria", expresión que ha sido muy cuestionada en la historia de la medicina y de la salud pública en América Latina. Primero, porque provino de una visión estrictamente económica de algunas instituciones financieras internacionales, y segundo, porque no otorgaba garantías de entregar las prestaciones que la gente necesitaba, dado que se decía: "Tengo cien pesos y con ellos hago esto". A mi juicio, eso es una canasta.
Sin embargo, el sistema en comento no lo es en la medida en que, por su concepción, consiste en dar la seguridad de que se mantendrán las prestaciones que hoy reciben las personas y que no tienen que ver con las enfermedades que cubre el Plan AUGE. En el texto inicial consignamos una disposición específica que contiene una fórmula para concretar esa afirmación: el inciso cuarto del artículo 3º, que preceptúa que el Ministerio de Salud dictará las normas e instrucciones con tal objeto. O sea, además de mantenerse los derechos y beneficios de las personas, se contemplan otros adicionales cuyo financiamiento, como ya se ha hablado, es del orden de los 150 mil millones de pesos y, eventualmente, hasta los 200 mil millones.
Cabe agregar en este punto, para entenderlo bien, que el ideal es que todo esté garantizado en materia de atención de salud. Ésa es la realidad objetiva. Yo y, a mi juicio, todos los señores Senadores estamos de acuerdo en ello. Pero, obviamente, hay que tener claro que debemos conciliar eso con los recursos del país, con la cantidad de dinero que se puede asignar a salud y con la orientación que se dé a ésta para que cada vez sea menos costosa. El viejo dicho "más vale prevenir que curar", en este caso, vale la pena, porque no es lo mismo prevenir una neumonía en una persona mayor que tratarla tardíamente, dado que la hospitalización cuesta muchísimo más por el valor de la atención terciaria.
¡Ése es el sentido de la reforma de la autoridad sanitaria! ¡Y ése es el sentido de lo que estamos haciendo aquí!
¿Cómo opera? El Consejo Consultivo del AUGE, que está compuesto por personas cualificadas en economía, química, farmacia y medicina, decide sobre cuáles son las enfermedades que se incorporan. Evidentemente, el primer paso lo da la autoridad sanitaria del país, que plantea una propuesta, la que en definitiva se analiza (artículos 13 al 15, fundamentalmente). En seguida, se licita el estudio concreto de su costo, manejo, dificultades y posibilidades. Estas licitaciones se resumen en determinada cantidad de propuestas, con tiempos de espera, de atención; los protocolos, que son esenciales para contener los costos exagerados y, al mismo tiempo, dar la seguridad de que van a ser tratados por igual tanto por el médico de Tirúa como por el de Las Condes; y luego va al Consejo, que es el que resuelve.
El Consejo Consultivo deberá intervenir -y hemos tenido cuidado de dejar constancia de ello para la historia fidedigna de la ley- en algunos aspectos.
En primer lugar, respecto a la calidad. En efecto, las prestaciones deberán llevarse a cabo mediante prestadores acreditados, lo cual tiene relación directa con el estudio del proyecto sobre acreditación de la educación.
En segundo término, en lo que dice relación a la eficiencia versus la equidad. Aquí se plantea un dilema extremadamente difícil sobre la ética de la atención médica en el país, que se deberá resolver en el quehacer diario y que tiene que ver con cuánto, cómo y hasta dónde se trabaja en determinado tratamiento, con los dos extremos que hoy nos preocupan.
Me refiero a la inequidad en el tratamiento de las personas entre los equipos de salud lo suficientemente adecuados para detectar y trabajar bien, versus aquellos que se hallan menos dotados o informados, lo que genera una atención inadecuada o distinta. Y, por otro lado, está lo que hoy se llama "encarnizamiento terapéutico", que en definitiva es casi un afán vanidoso de tratar lo que ya no tiene solución; constituye un envanecimiento profesional que a veces termina siendo un castigo para los propios pacientes.
Ésa es, señor Presidente, la estructura esencial del proyecto relacionado con el resto de las iniciativas que estamos aprobando.
Es cuanto puedo informar. Y quedo a disposición de los señores Senadores por si fuere necesario dar alguna información adicional.
El señor LARRAÍN (Presidente).-
Tiene la palabra la Honorable señora Matthei.
La señora MATTHEI.-
Señor Presidente, en materia de salud, contamos con dos subsistemas: el público y el privado. La verdad es que cada uno tiene sus problemas.
En el sector público, la principal dificultad estriba en que nadie sabe cuándo lo van a atender. En el sector privado, se podría resumir en que nadie sabe cuánto le va a costar. Por lo tanto, lo que el Plan AUGE trata de abordar son esos dos problemas esenciales: cuándo me van a atender y cuánto me va a costar.
El mayor inconveniente que exhibe el sector público radica en el tiempo que a menudo la gente debe esperar para que la atiendan. Es obvio que la demora a este respecto puede tener resultados catastróficos para la salud, especialmente en cuanto a la posibilidad de sobrevida de una persona y a la calidad de vida a que puede acceder.
Por ejemplo, un cáncer tratado a tiempo muchas veces es curable o se puede mantener en el tiempo. En cambio, si se demora un año o un año y medio en ser atendido por especialistas, probablemente a esas alturas será terminal.
Una hernia no operada a tiempo normalmente impide que una persona pueda acceder a un trabajo. Por lo tanto, además del resentimiento de la salud sobreviene la pobreza para la familia.
El drama que enfrentamos es que no hay recursos suficientes en el sector público para atender todo con prontitud. Sin embargo, los médicos especializados en la materia pueden identificar las enfermedades en que se maximizan los beneficios en cuanto a sobrevida y a una mejor calidad de vida, si son tratadas a tiempo.
Dado que tenemos escasos recursos y que debemos enfrentar muchas enfermedades, el Plan AUGE trata de establecer prioridades en la identificación de aquellas enfermedades que, si son tratadas a tiempo, maximizan los beneficios en cuanto a sobrevida y a calidad de vida. Eso es priorizar, eso es razonable, eso es lo que hace cualquier empresa, dueña de casa o individuo cuando tiene medios limitados y necesidades que exceden los recursos de que dispone.
Por eso, señor Presidente , nosotros hemos apoyado el Plan AUGE en su concepto básico.
Las enfermedades que serán incluidas en el Plan AUGE no le competen a la Comisión de Salud. Éstas serán determinadas por un Consejo que se crea a través del proyecto y que, a nuestro juicio, probablemente dará una garantía razonable al país de que las que incorporará serán aquellas que maximicen los beneficios.
Sin embargo, el Plan AUGE, además de dar una garantía de pronta atención en el sector público -en el fondo, es como entrar a una especie de túnel, de "fast track", donde una persona con determinada enfermedad será atendida rápidamente-, aborda otros temas importantes. Por ejemplo, la preocupación por el costo de una enfermedad grave de quienes están afiliados a las ISAPRE y también de los que se encuentran en los tramos C y D de FONASA.
En ese sentido, al final del informe complementario de la Comisión de Salud hay una serie de tablas que permitirán a los señores Senadores saber exactamente cuáles son las garantías financieras que otorga el proyecto.
Me referiré primero a la tabla titulada "DEDUCIBLE CATASTRÓFICO GRUPO C".
Los indigentes o quienes están en el grupo A y B de FONASA no pagan nada. Pero a las personas que se hallan en el grupo C, cuyas remuneraciones oscilan entre 115 mil y 168 mil pesos, se les da una doble garantía. Esto significa que si contraen una enfermedad contemplada en el Plan AUGE, sólo pagarán el 10 por ciento del costo del tratamiento. El problema es que ese porcentaje puede traducirse en una cantidad enorme, pues si el tratamiento de determinada enfermedad cuesta 30 millones de pesos, obviamente pagar 3 millones resulta inalcanzable para una persona que gana 168 mil pesos mensuales.
Por eso, se ha establecido un doble seguro. Por una parte, se contempla el pago de 10 por ciento del costo de la enfermedad, y por otra, se fija un tope máximo de pago, dependiendo de cuánto gana la persona. De manera que nadie del grupo C pagará más que 1,47 veces (tercera columna) su sueldo mensual. O sea, en 12 meses la persona, aunque la enfermedad haya costado, por ejemplo, 40 millones de pesos y a ella le hubiera tocado pagar 4 millones, si su remuneración es de 248 mil pesos, al final únicamente pagará 370 mil pesos, pues el resto lo cubre el Plan AUGE.
Por su parte, para las personas del Grupo D, con rentas desde 168 mil pesos hacia arriba, y también para las afiliadas a una ISAPRE, se fija como límite de pago el 20 por ciento del costo de la enfermedad, con un tope, además, de dos veces el salario mensual.
Por lo tanto, deseo recalcar que el Plan AUGE no solamente garantiza prioridad en cuanto a la pronta atención en el sector público, sino que también da una garantía financiera considerable, que hoy no existe en dicho sector. Es cierto que en las ISAPRE hay un seguro catastrófico, pero el que se otorga ahora, en general, es mejor. De modo que -insisto-, se trata de una doble garantía, porque limita el pago a 10 ó 20 por ciento del costo total de la enfermedad y, además, lo restringe a 1,5 ó 2 veces el ingreso mensual, dependiendo de si la persona pertenece al grupo C o al D.
A mi juicio, eso constituye un alivio, pues cuando un cáncer afecta, por ejemplo, a un niño en una población, muchas veces los vecinos realizan bingos y todo tipo de actos a los efectos de juntar el dinero que se necesita para el tratamiento. Sin embargo, con este proyecto eso se acaba.
Ahora bien, en caso de existir dos eventos en un año, el copago aumenta. Por ejemplo, si dos personas de una familia contraen enfermedades consideradas en el Plan AUGE o si una misma persona -muy poco afortunada- tiene dos enfermedades distintas cuyas prestaciones se hallan cubiertas por éste, los copagos aumentan a 2,16 veces para las del grupo C y a tres en el caso del grupo D.
Existe un tercer elemento que aborda el Plan AUGE que, en general, cuesta explicar a la ciudadanía. Actualmente, en las ISAPRE, las mujeres cotizan más que los hombres, al igual que las personas de edad avanzada, quienes pagan mucho más que la gente joven. Tal diferencia en el costo de los planes de estas instituciones molesta, aunque se origina en que unos y otros incurren en distintos gastos, los cuales son bastante considerables.
En el caso del Plan AUGE, la cotización será igual para todas las personas que lo integren, independiente de la edad, del sexo o de si se trata de mujeres en edad fértil o no. Todos pagarán exactamente lo mismo. Esto es muy importante, porque, como señalé, corresponde a un elemento que, en general, causa muchísima molestia.
El proyecto prohíbe la discriminación por sexo y por edad a las ISAPRE en relación con el Plan AUGE.
En el caso de FONASA, las garantías del Plan AUGE solamente rigen si una persona se trata en la modalidad institucional. Es decir, no puede hacer uso de la libre elección o ir a un pensionado. Si desea un tratamiento especial, mediante la libre elección o en pensionado, pierde todas las garantías que otorga dicho Plan.
Asimismo, las ISAPRE ofrecerán paquetes. La verdad es que se determinará una prima universal, que será el promedio del costo del Plan AUGE para los chilenos; y podrán cobrar dicha prima moviéndose dentro de cierta banda. Así, algunas ISAPRE podrán ofrecer mejores servicios, como pensionados; otras, piezas para dos o tres pacientes juntos. En realidad, no sabemos cómo operará. Quizás unas tengan médicos de más prestigio; otras, profesionales más jóvenes. En fin.
En realidad, se ha permitido que las ISAPRE tengan cierta libertad, pero en torno a una banda, para que efectivamente el AUGE cueste, más o menos, lo que se piensa que debiera valer.
Por consiguiente, los elementos a que me he referido son: primero, oportunidad en el sistema público; segundo, garantía financiera en ambos sistemas, y tercero, el mismo costo para todos los miembros de las ISAPRE, independientemente del sexo y edad.
Sin embargo, me gustaría destacar un aspecto que no nos ha dejado contentos. Creemos que en el proyecto hay alguna inequidad. Y entiendo que ningún sector quedó plenamente conforme. Por eso, hemos llegado a un acuerdo que me parece bastante razonable.
No puedo dejar de mencionar que para los afiliados a FONASA la cotización del Plan AUGE será enteramente subsidiada. Las personas que están en el sector público de salud no cotizarán ni un peso más por sobre el 7 por ciento que pagan hoy día. En cambio, quienes cotizan en las ISAPRE tendrán que pagar adicionalmente por cada beneficiario la prima universal.
Ello nos parece una inequidad. Porque en el sistema privado de salud hay 900 mil personas, cuyo ingreso familiar es del orden de 500 mil pesos o menos. Es decir, en las ISAPRE hay casi un millón de afiliados. Y nadie podría decir que se trata de gente rica. A veces, ese ingreso es familiar; o sea, corresponde al trabajo de dos personas y la suma de ambas remuneraciones llega a 500 mil pesos o menos.
No me parece adecuado que el subsidio se otorgue de acuerdo con el sistema de salud en que se atiende la persona, en vez de considerar el salario que recibe. En el sector educación, por ejemplo, la subvención es igual para todos los estudiantes que asisten a colegios gratuitos, y es el padre o la madre quien decide si manda a sus hijos a un establecimiento de enseñanza particular subvencionado o a uno municipalizado. Por lo tanto, allí el subsidio es para la gente de escasos recursos que va a un colegio gratuito.
En el caso de la vivienda, el subsidio también es para las personas que necesitan acceder a una casa o un departamento modestos. Pero una u otro pueden ser construidos o mandados construir por el SERVIU o construidos por una empresa privada directamente. El beneficiario recibe el subsidio y elige qué tipo de vivienda adquirirá.
En Salud, en cambio, el subsidio no es por ingreso: es por sistema. Si se es afiliado a FONASA, se encuentra enteramente subsidiado, aunque se reciba una remuneración de 800 mil pesos. Y para tal efecto se subió el IVA. No se debe pagar ni un peso más que 7 por ciento. Si, en cambio, se es afiliado a una ISAPRE, se debe pagar el costo del AUGE aunque se gane menos y se esté haciendo un esfuerzo enorme por mantenerse en el sistema privado.
Eso es lo que nosotros debimos ceder. Entendemos que la Concertación cedió en otros aspectos.
No puedo dejar de mencionar el punto, porque, en general, mucha gente cree que se ha quitado todo elemento de equidad al AUGE por haber sido eliminado el Fondo. Pero no es así. Existe un elemento muy considerable de ayuda hacia las personas que se hallan en FONASA.
La verdad es que hoy la mitad de los ingresos del Fondo Nacional de Salud son subsidios que todos pagamos con nuestros impuestos. La cotización a éste, sin el AUGE, debiera ser de 10 u 11 por ciento; con el AUGE, debiera ser aún mayor. Y seguiremos subsidiando sólo a los afiliados a FONASA al permitirles pagar únicamente 7 por ciento de cotización.
Espero que algún día podamos llegar a un sistema más razonable, en que el subsidio sea para la gente pobre, pero en la medida en que se pueda elegir dónde ser atendido.
En fin, señor Presidente , estimo que el proyecto global, tal como se ha presentado hoy a la Sala -con la garantía de oportunidad de atención; con la garantía de cobertura financiera para los afiliados tanto de ISAPRE como de FONASA, y con la garantía, además, de un cobro parejo (independientemente del sexo y edad de las personas) en las ISAPRE-, es bueno y merece ser aprobado por unanimidad.
He dicho.
El señor LARRAÍN (Presidente).-
Tiene la palabra el Senador señor Boeninger.
El señor BOENINGER.-
Señor Presidente , estamos en una etapa ya avanzada del proceso legislativo de reforma integral en Salud. La Ley de Autoridad Sanitaria y la llamada "ley corta de ISAPRE", ya promulgadas, atienden a componentes clave de aquélla. Hoy nos corresponde debatir el proyecto de régimen de garantías en salud, el proyecto AUGE, sin duda piedra angular de la reforma.
¿De qué se trata?
El objetivo principal de la iniciativa que nos ocupa es ordenar la atención pública y privada de salud en torno a un conjunto de prioridades sanitarias, establecidas en conformidad a la situación del país en este ámbito. Y, para la determinación del caso, se efectuarán estudios conducentes a conformar un listado de precedencias e intervenciones que considere la situación de salud en la población, la prevalencia y gravedad de ciertas patologías, la efectividad de las intervenciones, su contribución a la extensión o calidad de vida y, de ser posible, su costo-efectividad. Lo anterior implica, a partir de una propuesta inicial de la autoridad, estudios epidemiológicos y de carga de enfermedad, revisiones sistemáticas sobre efectividad, evaluación económica, demanda potencial y capacidad de oferta del sistema de salud chileno.
El listado de prioridades resultante es luego sometido a un proceso que recoge opiniones, críticas y sugerencias, y pasa por el Consejo Consultivo -ya mencionado por el Senador señor Ruiz-Esquide -, asesor del Ministro , de carácter técnico e integración plural, que garantiza la consideración objetiva de los factores médicos, como también los económicos y de costo. El proceso culmina en la dictación del decreto AUGE, que consagra las prioridades en definitiva seleccionadas.
De ese modo se aspira a reemplazar las actuales decisiones implícitas de prioridad, que toma en cada tiempo y lugar, en general, el médico derechamente involucrado, por un marco explícito de prioridades sanitarias racionalmente seleccionadas, proceso limitado, eso sí, a las patologías incluidas en el decreto AUGE.
En una primera etapa del debate y a partir de los estudios a la sazón disponibles, en el Ministerio de Salud se postuló la aplicación inmediata, una vez aprobada la ley, de un AUGE compuesto por las 56 patologías prioritarias detectadas por los técnicos de esa Secretaría de Estado, a las cuales se otorgarían garantías de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera, obligatorias tanto para la salud privada como para la pública.
Es sabido que esa formulación fue generando una multiplicidad de dudas, críticas y rechazos, particularmente del Colegio Médico. Se señaló, en primer término, que la definición así concebida implicaba una diferenciación drástica entre las patologías AUGE y las no AUGE, vale decir, las no incluidas en el decreto. Las primeras gozarían de todas las garantías enunciadas, y el resto, de ninguna.
Resultado previsible de tal esquema: la presión -a la larga- social y políticamente incontenible para ir incorporando al AUGE las patologías no consideradas al inicio, con el consiguiente riesgo de colapso operativo y financiero del sistema.
Además, se sostuvo, con razón, que, más allá de los intentos de control y fiscalización que pudieran ejercerse, la tentación en hospitales y consultorios de cubrir eventuales insuficiencias en los recursos asignados al AUGE a costa de reducir aquellos destinados a atender el resto de las prestaciones debía entenderse como un riesgo cierto, máxime dada la existencia de dudas razonables acerca del costo real del AUGE. Todo ello implicaba enfrentar, inevitablemente, conflictos y percepciones agudas de injusticia por parte de los excluidos.
Ante esa situación, la Comisión de Salud del Senado, apoyada en todo momento en iniciativas oportunas del Ejecutivo , introdujo al proyecto tres modificaciones fundamentales.
En primer lugar, se diluyó de manera apreciable la distinción radical entre AUGE y no AUGE, sustituyéndose la diferenciación por un modelo en que se crea el régimen de garantías en salud, aplicable, con relación a acceso y calidad, a todas las patologías por igual. Y se establecieron, paralelamente, un régimen de garantías explícitas de oportunidad y normas especiales de protección financiera para un número menor de patologías. Esas garantías se aplicarán al listado de patologías que, conforme al proceso antes descrito, se incluyan en el decreto AUGE.
En suma, el texto que hoy tenemos a la vista sólo determina un distingo entre garantías duras (las explícitas) y blandas (el resto). El supuesto implícito en ese diseño es que para las patologías no incluidas en el AUGE se garantizan condiciones de atención y cobertura, en el inicio, al menos no inferiores a la situación en que se encontraban precedentemente, insertas en un proceso que procurará elevar calidad y efectividad, como asimismo reducir paulatinamente los plazos de espera en el sector estatal.
El segundo cambio consistió en reconocer la inevitable gradualidad en la aplicación del AUGE. No resultaba verosímil que al 1º de enero de 2005 pudieran otorgarse garantías explícitas para 56 patologías, tanto por dificultades de capacidad operativa -vale decir, de capacidad de absorción del sistema- como por los recursos financieros necesarios, habida cuenta, además, del ineludible margen de incertidumbre respecto del costo de cada una de las patologías elegidas.
Por ello, el proyecto propone que en sus tres primeros años de vigencia las garantías explícitas de oportunidad especificadas en los decretos anuales correspondientes se apliquen a un máximo de 25, 40 y 56 patologías, respectivamente, con una prima universal -me referiré a ella después- o costo estimado no superior a 0,92, 1,84 y 2,75 unidades de fomento, en su caso.
Es importante destacar que el artículo respectivo contiene tanto la intencionalidad de cumplir con las 56 patologías en 2007 como una limitación de costo y una flexibilidad adicional en caso de estrecheces o incapacidades mayores o imprevistas, al señalarse que el número indicado es máximo, por lo que sería posible un ajuste, si fuera necesario.
A partir del cuarto año -2008-, se contemplan decretos trianuales, sin limitación previa, de acuerdo con el procedimiento ya explicado.
Debo aclarar que la iniciativa dispone que las garantías explícitas que se establezcan tendrán carácter obligatorio y serán las mismas para los beneficiarios del FONASA y los de las ISAPRE.
Asimismo, el proyecto estipula que las ISAPRE estarán obligadas a entregar también los beneficios contenidos en la modalidad FONASA de libre elección, con lo cual se deja en igualdad de condiciones a los cotizantes de ambos sistemas.
El tercer cambio principal introducido en la iniciativa es el reemplazo del precio fijo para el conjunto de patologías con garantías explícitas incorporadas en los decretos AUGE por un precio referencial sobre la base del concepto de prima universal, definido como el gasto esperado individual promedio de todos los beneficiarios del FONASA y de las ISAPRE asociado a las patologías incluidas en el decreto respectivo.
Estimo que la competencia debe ser el instrumento principal de regulación de precios tanto del AUGE como de los planes complementarios que ofrece el sector privado. No obstante, se han introducido limitaciones en cuanto a la máxima desviación permitida del precio respecto de la prima universal, como un factor de mayor certeza para los beneficiarios.
El cambio señalado me parece esencial, habida cuenta de que los costos enfrentan rangos no menores de incertidumbre y la tendencia mundial a su incremento en el tiempo, y de que la fijación de precios podría prestarse tanto para fijar un precio arbitrariamente bajo, que produciría el colapso de las ISAPRE y un desastre financiero para el Estado, como para establecer uno excesivamente alto, que provocaría en el sector estatal una presión incontrolable por mayores recursos.
De otra parte, y por razones análogas, hubo acuerdo en destacar la importancia de que el precio del AUGE reflejase lo más cercanamente posible los costos reales esperados de las prestaciones correspondientes, por lo que se dispone la realización de un estudio de verificación de costo, como parte del proceso previo a la dictación del decreto AUGE. Del mismo modo, se establece que los cambios en el valor de la prima universal que resultan de modificar el listado de garantías explícitas no podrá superar a la variación experimentada por el índice de salarios reales, limitación que se aplica también a la variación del costo esperado por beneficiario para la modalidad FONASA de libre elección.
Es sabido, igualmente, que el problema de la oportunidad se da sólo en el sector público de salud y se resuelve hoy por la cola o lista de espera, en tanto que la variable de ajuste en las ISAPRE es la protección financiera. De hecho, la política de éstas -económicamente muy racional, pero sanitaria y socialmente negativa- ha consistido en aplicar precios diferentes según el nivel de riesgo, dando como resultado el descreme del mercado, vale decir, la expulsión al FONASA de las personas de más riesgo: adultos mayores y mujeres en edad fértil, principalmente.
A los efectos de enfrentar esa distorsión, el proyecto dispone que las ISAPRE tienen libertad para fijar precio, pero que éste debe ser igual para todos los beneficiarios en lo que respecta a las patologías del decreto AUGE, independientemente de su sexo y edad; o sea, se introduce el concepto de solidaridad de riesgo, lo que implica la necesidad de diseñar algún mecanismo que dé eficacia operativa a ese principio.
Para tal efecto, el proyecto incluía la creación de un fondo de compensación de riesgos aplicable tanto al FONASA cuanto a las ISAPRE. Como sabemos, dicha propuesta -que yo respaldaba- no contó con el apoyo político requerido, por lo que el Ejecutivo la retiró de la iniciativa, en el ánimo de dar un mayor tiempo de reflexión que permita construir una fórmula -insisto en que encontrarla es una consecuencia necesaria de la norma de no discriminación ya considerada en el texto- que concite el respaldo político indispensable para su aprobación.
Es preciso añadir que, en todo caso, se han agregado al texto del proyecto otras disposiciones que contribuyen a una mayor equidad del sistema de salud y que mejoran significativamente la situación de los beneficiarios del FONASA.
En primer término, se fijan los copagos respecto de las patologías con garantías explícitas en 20 por ciento, en circunstancias de que en la legislación vigente no tienen tope, conservándose también la facultad del FONASA de ofrecer una cobertura financiera mayor, la cual se tradujo en el actual copago del 10 por ciento que se aplica al grupo C del seguro público.
En segundo lugar, además de la gratuidad para los grupos A y B del FONASA, se limitan los copagos para esas mismas patologías a porcentajes máximos del ingreso, diferenciando entre cotizantes pertenecientes a los grupos C y D del FONASA -la Senadora señora Matthei indicó los rangos- y equiparando estos últimos, los del grupo D, a los afiliados a las ISAPRE, para preservar una efectiva libertad de elección entre ambos sistemas.
Concretamente, se establece un copago máximo, calculado para periodos de 12 meses, denominado "deducible", equivalente a 1,47 y 2,03 salarios mensuales para los cotizantes de los grupos C y D del FONASA, respectivamente. Estos porcentajes se elevan a 2,16 y 3 salarios mensuales para los grupos C y D en caso de producirse más de una enfermedad afecta en un lapso de 12 meses.
Por último, se mantiene la norma del artículo 31 de la ley FONASA, que permite, ante situaciones de necesidad, otorgar préstamos, a lo que en la discusión en particular del proyecto se podría añadir la atribución de que en casos excepcionales se puedan condonar tales préstamos u otorgar excepcionalmente aportes a título gratuito.
En otro orden de ideas, como expresión de la voluntad y del compromiso de fortalecer la atención primaria, se dispone que el ingreso al sistema, salvo los casos de urgencia o emergencia, debe hacerse al nivel primario de atención, el que dispondrá las derivaciones pertinentes, según corresponda.
Por su parte, tanto para cautelar la calidad del servicio como para disponer de un mecanismo de contención de costos, los afiliados a las ISAPRE deberán atenderse con alguno de los prestadores -debidamente acreditados, de acuerdo a la Ley de Autoridad Sanitaria- que para tales propósitos determine la ISAPRE correspondiente, según lo que indique el plan contratado para estos efectos. Si el beneficiario opta, en cambio, por atenderse con profesionales de su propia preferencia, no gozará de las garantías explícitas vigentes en ese momento.
Por último, en la discusión particular del proyecto procuraremos perfeccionar su Título IV, referido a la responsabilidad en materia sanitaria, a partir del principio, ya incorporado en ese Título, de que el Estado será responsable por los daños que sus órganos causen a particulares por falta de servicio o dolo.
Se halla pendiente en esta materia una fórmula que permita el agotamiento de las instancias administrativas de reclamo, como paso previo a una eventual demanda judicial, con el ánimo de reducir una litigiosidad que en otros países ya ha escalado a niveles excesivos, tanto en el número como en la cuantía de las indemnizaciones exigidas.
Termino expresando que, a mi juicio, el proyecto constituye un aporte trascendente al conjunto de la reforma en Salud.
Mi voto será, por cierto, de aprobación a la idea de legislar.
He dicho.
El señor LARRAÍN ( Presidente ).-
A continuación, tiene la palabra el Senador señor Espina.
El señor ESPINA.-
Señor Presidente , deseo, primero, hacer un par de consideraciones generales, y después, señalar lo que estimo son las grandes virtudes de esta iniciativa legal, que respaldo en plenitud, porque creo muy sinceramente que produce un gran avance en lo que es el sistema de salud chileno.
Además, quiero destacar que hay que tener bastante coraje político para entrar en un área donde los intereses gremiales habitualmente se restan -lo digo con mucha franqueza- a que el sistema de salud se modernice.
En primer lugar, uno se pregunta si el sistema de salud chileno es bueno o malo. Tengo la impresión de que, cuando uno mira con objetividad, llega a la conclusión de que en las últimas décadas nuestros sistemas público y privado de salud han tenido, sin lugar a dudas, enormes avances.
Basta señalar una cifra: de acuerdo a un estudio de la OMS que mide la situación de salud en 190 países, Chile está ubicado en el lugar 33 y gasta 315 dólares por persona cada año.
¿Saben Sus Señorías cuánto gasta Portugal, que se encuentra en el lugar 32? 815 dólares por persona; es decir, más que duplica la cantidad de recursos destinados por Chile y, sin embargo, está prácticamente en iguales condiciones que nosotros.
Además, en nuestro país hay un fenómeno que no deja de llamar la atención: se hallan vivos la mitad de los chilenos que han nacido desde la época republicana; aquí han nacido 30 millones de personas y están vivas 15 millones.
Si vemos los índices de mortalidad infantil, Chile exhibe cifras extraordinariamente buenas.
¿Significa eso que nuestro sistema de salud no tiene falencias? No. Las tiene, clara y categóricamente.
En primer lugar -algo señaló al respecto la Senadora señora Matthei -, el sistema de salud chileno discrimina por rentas. Aquí, la gente que tiene plata y es rica cuenta con el derecho a optar entre los sistemas público y privado. Ahí la norma constitucional es patente y se expresa plenamente. Pero en nuestro país la gente pobre no posee tal derecho.
Lamento que con motivo de esta iniciativa no hubiésemos avanzado en lo relativo a la portabilidad del subsidio, que es algo que se está haciendo en materia educacional y, desde hace muchos años, en el ámbito de la vivienda, y que nadie hoy cuestiona. Por desgracia, en Chile -lo digo con la misma franqueza de hace un momento- no ha existido el coraje político para caminar derechamente hacia un sistema de portabilidad, de manera que una familia pobre, con un subsidio del Estado (que hoy ya se otorga), pueda determinar si se atiende en el sector público o en el privado.
Respecto de otras falencias, debo mencionar la incertidumbre en cuanto a los beneficios.
No obstante, quiero destacar una falencia que resuelve el AUGE: el precio de cobertura de las ISAPRE. Hoy se discrimina por sexo y edad en cuanto al valor que debe pagar cada afiliado por su programa. Así, las mujeres en edad fértil y los adultos mayores cancelan más que el resto de la comunidad. Y ello resulta dramático cuando hablamos de un adulto mayor: durante toda su vida ha cotizado y, llegado el momento en que habitualmente padece más enfermedades, le sube de tal manera el costo de su programa que -esto sucede en un alto porcentaje- se ve obligado a trasladarse al sistema público.
¿Por qué los Senadores de Renovación Nacional vamos a votar a favor del AUGE?
¿Qué es el AUGE en el fondo? Es la decisión del Estado de Chile de priorizar la atención de un número determinado de enfermedades, que resultan ser las más habituales, las que provocan más impacto sanitario, las que probablemente son las más costosas para la población.
¿Por qué el Estado debe tomar esa decisión? Porque no cuenta con recursos para cubrir la totalidad de las patologías. El ideal es que todas pudieran ser atendidas exactamente igual; pero el Estado debe resolver (hoy lo hace cada médico en su hospital), a través de un procedimiento riguroso, donde intervienen las autoridades con mayor conocimiento en la materia, qué tipo de enfermedades recibirán atención prioritaria.
¿Eso significa que las otras enfermedades no se van a atender? Falso. Sí se hará. Sólo que algunas, por su habitualidad, por su ocurrencia, por su costo, por su impacto sanitario, tendrán prioridad.
¿Y en qué consisten estas prioridades?
En primer lugar, todas las enfermedades del Régimen de Garantías deberán ser objeto de atención tanto por FONASA como por las ISAPRE. En verdad, hoy todas las enfermedades lo son, de manera que no hay mucha novedad en esta materia.
En segundo término, la calidad de la atención. Esta se otorgará por un prestador registrado o acreditado, es decir, por alguien que reúna las condiciones para que, por ejemplo, en un paciente el protocolo para un cáncer sea el que le permita obtener mejores resultados.
Hay dos tipos de prioridades de extraordinaria importancia.
Por un lado, la oportunidad. Uno de los dramas del sistema de salud chileno es que a la gente la postergan. Y con este proyecto el Estado adquiere un compromiso inédito, que implica que, ante una enfermedad determinada, el paciente será atendido en un plazo razonable, y que si en el sistema público ello no se cumple, tendrá derecho de acudir a un prestador distinto, público o privado, que esté en la red respectiva, para que se le atienda. Y ésas son una garantía y una tranquilidad enorme para la gente.
Por otra parte, protección financiera. Nada sacaríamos con una atención oportuna, con un buen protocolo, con acceso al sistema público y al privado, si las personas carecieran de recursos para cubrir su enfermedad. ¡Cuántas veces los señores Senadores al visitar sus circunscripciones se encuentran con bingos, concursos y actividades que la comunidad organiza para ayudar a enfermos sin plata que necesitan recibir atención! Y nos hemos transformado, por una cuestión humanitaria, en Parlamentarios que buscan financiamiento para que un niñito pueda someterse a una operación de caderas o tratarse una bronquitis obstructiva o un cáncer.
Por lo tanto, la protección financiera es muy importante, y significa un avance enorme con relación a lo vigente.
Esta protección presenta dos techos. Según el primero, el paciente no deberá pagar más del 20 por ciento del costo de la enfermedad. Pero eso implica un problema: si dicho costo asciende a varios millones de pesos, el 20 por ciento será una cifra inalcanzable. Entonces, se coloca otro tope, que rige tanto para las ISAPRE con determinadas características como para el sistema público: no se pagará más de cierta cantidad de los ingresos mensuales. Por ejemplo, si el monto de la remuneración es de 140 mil pesos, mensualmente sólo se pagará hasta 1,4 veces; es decir, en un año lo más que se desembolsaría serían 200 mil pesos. Y en el sector privado pasa exactamente lo mismo: si el sueldo es de 400 mil pesos mensuales (el promedio de cotización en este sistema es de 9,7 y no de 7 por ciento), también se aplica un límite económico.
En resumen, se fijan dos techos: 20 por ciento del monto total, que disminuye a 10 por ciento tratándose del nivel C de FONASA, y el calculado a partir de los ingresos mensuales.
Que deberá cancelarse el copago, es cierto: un sector importante de la población tendrá que hacerlo. Sin embargo, muchos de los que se atienden en el sistema institucional ahora lo harán gratis. Quisiéramos que todos se pudieran atender gratis. Pero no planteemos, sobre todo en períodos electorales, posiciones demagógicas. Es imposible que en esta materia el Estado chileno asegure gratuidad a todos los ciudadanos. Y lo que se ha hecho es un esfuerzo para que la gente más pobre quede cubierta en forma gratuita y que quienes reciban ingresos de 115 mil pesos hacia arriba también cuenten con una protección significativa que les dé tranquilidad en caso de enfermedad.
Adicionalmente, deseo referirme a la responsabilidad que asume el Estado acerca de las nuevas patologías o enfermedades preferentes. Y, en ese sentido, se introducen dos cambios de enorme relevancia respecto del sistema vigente.
En primer término, en la actualidad, en el sector público de salud la gente recibe la atención casi como si se le estuviese haciendo un favor. Cuando se establecen estas patologías con derechos, las personas pasan a tener la dignidad de exigir al Estado que las atiendan, en conformidad al compromiso en el acceso, en los protocolos, en la protección financiera y en la oportunidad.
En segundo lugar, se traspasa la responsabilidad de la cobertura desde los hospitales públicos hacia el FONASA -aquí está su Director-, y eso implica un cambio muy significativo. Corresponderá a ese organismo encargarse de velar por que se cumplan las exigencias y los requisitos provenientes del AUGE. Por lo tanto, la gente ya no va a jugar al comprahuevos: del hospital al Director del Servicio de Salud , del hospital nivel 3 ó 4 al de nivel 2; del hospital nivel 2 al de nivel 1. La iniciativa establece claramente que FONASA asumirá la responsabilidad cuando no se cumpla con la obligación del Estado de atender a las personas según las exigencias comprometidas.
Finalmente, quiero referirme a un tema que generó mucho debate: los dos fondos de compensación.
Uno de los aspectos que el proyecto incorpora se refiere a que, respecto de las enfermedades preferentes, todos pagarán la misma prima universal. La mujer en edad fértil y en condiciones de quedar embarazada no va a estar permanentemente asustada o temerosa de que el costo de su programa de salud aumente. Y los adultos mayores -los viejitos-, quienes habitualmente son los que terminan cambiándose al sistema público, sabrán que les van a cobrar lo mismo. Pero para lograrlo, como los costos no son iguales para todos, alguien tiene que ser solidario. Y por eso se fija la prima universal, cuyo valor todos van a pagar. Algunos aportarán más. Un joven de 24 años o una persona de 50, como sus promedios de enfermedad y sus cuotas de atención son menores, tendrán que contribuir en mayor medida.
Ahora bien -y, al respecto, reconozco y agradezco la voluntad manifestada tanto por el señor Ministro de Salud como por otras autoridades de Gobierno-, había algo que consideramos muy injusto: teniendo todos que pagar y estando dispuestos a hacerlo, si un afiliado al FONASA estaba ganando, por ejemplo, 500 mil pesos y tenía que contribuir con más al fondo solidario, se lo pagaban todos los chilenos con sus impuestos; pero si otra persona que ganaba igual plata y tenía el mismo número de hijos había hecho un esfuerzo para estar en el sistema privado, se veía en la obligación de meter su mano al bolsillo para la prima y el copago.
Estimábamos muy injusta tal situación. Se trataba de la misma plata, de la misma gente. Entonces, ¿por qué a una persona que estaba en el FONASA el Estado debía subsidiarla -cosa que nos parece muy bien- y a otra cuya familia estaba formada por el mismo número de integrantes, que había realizado un esfuerzo y que, en vez de 7 por ciento, pagaba el 9 y tanto por ciento para ser solidaria, se le aumentaba el costo de la cotización o del programa en caso de precisar atención?
Considero correcto terminar con el fondo de compensación general. ¿Significa que no habrá compensación en el sistema privado? Tendrá que haberlo, porque deberán solidarizar todos cuantos estén en las ISAPRE. Y en el sistema público la solidaridad opera por la vía del subsidio que otorga el Estado sobre la base de los impuestos.
En el Parlamento experimentamos momentos de satisfacción y de insatisfacción ante diversas iniciativas legales. Creo que ésta es muy buena. La Comisión de Salud trabajó extraordinariamente bien, bajo la presidencia, primero de la Honorable señora Matthei , y después, del Senador señor Ruiz-Esquide . El señor Ministro de Salud tuvo la tolerancia y la paciencia necesarias para sacar adelante la normativa. El Gobierno presentó un proyecto que hemos perfeccionado y que, sin lugar a dudas, marcará un hito en el mejoramiento de la atención de salud en nuestro país.
Por eso, votaremos a favor.
El señor LARRAÍN ( Presidente ).-
A continuación, tiene la palabra el Honorable señor Viera-Gallo.
El señor VIERA-GALLO .-
Señor Presidente , después de lo ya dicho, quiero limitarme a valorar el buen trabajo llevado a cabo por la Comisión de Salud, en diálogo permanente con el señor Ministro del ramo, con su equipo de asesores y con representantes de Hacienda.
El proyecto ha mejorado en cuatro puntos esenciales. También me referiré a seis desafíos que se requerirán para implementar esta reforma.
La primera mejoría alude a que queda más nítido el hecho de que las garantías explícitas forman parte del sistema de prestaciones de salud consignado en la ley del FONASA y en la de las ISAPRE. No es algo aparte. Y así lo han expresado algunos señores Senadores, por lo cual me limitaré simplemente a señalarlo. Así, la frontera entre lo AUGE y lo no AUGE, que ha despertado tantas críticas del Colegio Médico, se atenúa en cierto modo.
La segunda mejoría consiste en que por fin se precisa claramente qué es lo que el AUGE va a entregar al ciudadano. Y son básicamente dos cosas, como ya se expresó: atención oportuna y copago limitado. Eso es el AUGE.
Respecto del acceso y calidad, es un rasgo común a las enfermedades AUGE y no AUGE. ¡Sería absurdo que cerraran las puertas del hospital a quien llegara con una enfermedad no AUGE, como también que uno fuera tratado con calidad y otro no!
O sea, el AUGE se limita a la oportunidad y al copago.
Y en lo que se refiere a oportunidad, creo que se acogió una definición no demagógica. Porque hay que recordar que estos son derechos sobre los cuales cada ciudadano puede reclamar posteriormente ante un tribunal. Y el proceso judicial va a ser más largo que la enfermedad y le va a servir, no para ser atendido oportunamente, sino para cobrar al Estado una indemnización por daño moral.
Entonces, la definición razonable de oportunidad, en el fondo, da tres opciones: primero, el hospital donde debería atenderse; segundo, aquel a donde lo mandan, y tercero, el que determina la Superintendencia. Si ninguno de los tres resulta, obviamente puede entablarse un juicio.
En cuanto al copago, no abundaré, porque ya se ha esclarecido suficientemente.
El señor LARRAÍN ( Presidente ).-
¿Me permite una interrupción, señor Senador ?
Quiero informar a los señores Senadores que pueden hacer llegar a la Mesa su votación, en conformidad al acuerdo adoptado ayer por los Comités.
Puede continuar, Su Señoría .
El señor VIERA-GALLO .-
En lo atinente al tercer punto, se establece un mecanismo particularmente serio de formulación y consagración del AUGE, basado en estudios de carácter económico, para que la prima corresponda a los costos reales de las prestaciones, con participación de la sociedad científica y, al final, con la de toda la ciudadanía. Porque se producirá cierto interés social, incluso político, como dijo el Honorable señor Boeninger , para que las enfermedades queden en estatus AUGE. Y esto va unido a la idea de la gradualidad en la aplicación, porque es lo que la realidad permite en Chile.
Otro punto que me parece importante: desde la firma del decreto que fija las enfermedades AUGE hasta el momento en que entra en vigencia, pasan seis meses experimentales para que el sistema se ponga en rodaje.
Por último, se ha logrado un avance muy sustantivo en lo referente a la responsabilidad extracontractual del Estado, a fin de evitar la judicialización de la medicina, que subiría enormemente los costos, haría que los médicos fueran reticentes a ejercer su profesión, exigiendo mayor número de exámenes, y al final llevaría a una paralización del sistema, como ocurre en otros países. Ese régimen de responsabilidad extracontractual del Estado debe ser perfeccionado en el segundo informe, ojalá procurando un agotamiento de la vía administrativa y mediante valoraciones claras acerca de los costos de los daños infligidos.
Todo eso, más lo ya señalado -que asumo-, representan las bondades del AUGE. Y por ello apoyaremos el proyecto en forma entusiasta.
Hoy es un gran día para el doctor Sandoval y para el señor Ministro de Salud, quienes tanto han luchado por estas ideas.
¿Cuáles son, a mi entender, los desafíos? Porque no todo es un camino de rosas. Creo que ahora comienzan las dificultades mayores.
El primer gran problema es la delimitación, en el decreto que establece el AUGE, del momento preciso en que el beneficiario debe ser informado de que pasa al estatus AUGE. ¿A partir del diagnóstico, del indicio, del primer examen, de la intuición? Va a haber un problema práctico en el sector público y en las ISAPRE para determinar bien cuándo una persona cambia de su estatus a ese "fast track" a que aludía la Senadora señora Matthei . El artículo 19 del proyecto -que así lo establece- es todavía muy genérico; y cada decreto deberá precisarlo. A mi juicio, es un problema bastante complejo.
Un segundo aspecto que también reviste seriedad lo constituyen las enfermedades conexas. Aquí nada se dice al respecto. ¿Qué pasa si soy afectado por una enfermedad que es AUGE y como consecuencia contraigo otra que no es AUGE? ¿Qué pasa si me voy a morir de la segunda y me tratan por la primera? Éste es un drama, porque la salud es holística, como dicen las personas que gustan de usar palabras rebuscadas. Lo que se quiere significar es que la salud de las personas es global.
Opino que la única solución no está en el protocolo, que es referencial, no obligatorio. Al final, la solución será dada por la prudencia del equipo médico que en cada lugar de Chile dirá al afectado: "Usted tiene AUGE para esto y, a lo mejor, no para lo otro". Si el criterio del equipo es muy amplio, todo Chile lo tendrá. Es lo que, desgraciadamente, ha pasado con la ley sobre los exonerados. Hay 150 mil solicitudes de quienes se consideran tales. Todo el mundo fue exonerado de algo, lo echaron de algo, etcétera. En este caso habrá una tendencia en ese mismo sentido. Si, en cambio, el criterio del equipo médico es muy restrictivo, la impopularidad del AUGE puede ser muy grande, porque "Fui por lana y salí trasquilado". Resultado: quedé con no sé cuántas enfermedades y en lista de espera.
Ese problema, que no puede ser achacado a la ley en proyecto, por ser parte de su esencia, sólo se resolverá a través de la práctica médica y mediante la implementación de la reforma.
Una tercera dificultad se refiere al monitoreo de la información del AUGE. Porque, para que resulten la oportunidad y el copago, tanto el FONASA como la Superintendencia y las propias ISAPRE tendrán que monitorear la información sobre la enfermedad de cada chileno que se acoja al AUGE, de cada paso que dé, para saber si se cumplió o no cada uno de los trámites establecidos.
Tal monitoreo, para el que existen sistemas computacionales y software especiales, representa un enorme desafío en su realización. Ojalá que eso no sufra tropiezos y se pueda llevar a cabo.
Esa situación me recuerda lo que el Honorable señor Flores quería realizar en la época de la Unidad Popular para saber a cada minuto cómo funcionaba el área social de la economía. Desde un computador se observaría todo lo que ocurría. Bueno, terminó ese Gobierno y no hubo tiempo de comprobar si dicha idea iba a resultar o no. Quizás el propio Senador señor Flores pueda entregar algunos consejos sobre cómo monitorear bien el AUGE.
El señor MORENO .-
¡Cuando sea Presidente de la República !
El señor VIERA-GALLO .-
¡No, pues! Como Senador puede cumplir esa función perfectamente.
A mi juicio, hay otro desafío en cuanto a la manera como irán conjugándose en el tiempo los costos efectivos del AUGE, el cálculo de la prima, los recursos y la demanda encubierta que existe.
Acaba de llegar un estudio de la consultora Alt Management -desconozco qué tan seria es, pero parece ser de orientación más bien conservadora- bastante catastrofista en esta materia. No hago mías sus hipótesis respecto del déficit que tendrá esto el 2010, etcétera, pero sí creo que hay cierto problema de cálculo y proyección de costos en salud con nuevas tecnologías, con aumento de la medicina pública y privada en todo el mundo, y, al mismo tiempo, respecto del límite que pusimos a la reajustabilidad de la prima.
¿Cómo operará eso? Me parece que sería muy conveniente que la Comisión de Hacienda revisara tal materia con ocasión del segundo informe, para tener mayor claridad al respecto.
En cuanto a la demanda encubierta, mucha gente simplemente no se trata porque sabe que no logrará nada. En la medida en que se diga a las personas que tienen ciertos derechos y así lo crean, resultará bastante más explosiva la demanda en salud, sobre todo en el sistema público.
Otro desafío se refiere a la adhesión de corazón de los que deben implementar el sistema.
Quiero dar a conocer aquí el caso de una persona que conozco, cuyo tratamiento del cáncer cérvico-uterino que padece lo realiza a través del plan piloto del AUGE y a quien, al momento de llevar los papeles al médico tratante para su firma y certificar que su enfermedad está cubierta por dicho plan, el facultativo le dice que no los firmará, pero sí su secretaria.
Ante tal comportamiento, las personas se desmoralizan, no saben a quién recurrir. En definitiva, no se trata de una situación imaginaria, sino de un caso real.
Es indispensable que el Colegio Médico deponga su guerrilla. Y me alegro mucho de que no se encuentren en las tribunas los doctores Castro , Villarroel y toda la gente que los acompaña. ¡Que cesen las campañas contra el AUGE en los microbuses de Santiago! ¡Que cese el sabotaje de la información! Porque si los médicos que deben llevar adelante este plan se ponen en una posición radicalmente contraria, es obvio que la implementación de tan ambiciosa iniciativa será muy compleja.
El Colegio Médico, frente a la decisión unánime del Senado -así lo espero-, deberá comprender que su tarea patriótica es cambiar de posición y adherir a las reformas que sancionará democráticamente el Parlamento.
Otro desafío dice relación a la manera de informar el plan AUGE a la población. Porque un anterior Ministro , con campañas publicitarias perfectamente legítimas, no contribuyó a la entrega de información real.
Mucha gente piensa que todo esto será gratis; no sabe de los copagos, que son muy beneficiosos; desconoce los derechos que se le entregarán, e ignora los mecanismos para efectuar reclamos en el nuevo sistema. Creo que incluso muchos Senadores no lo saben. Porque si a alguno de los que pertenecen a cierta ISAPRE le dicen: "Mire, señor, su plan no comprende tal cosa", ¿qué va a hacer -aparte dar, a lo mejor, una conferencia de prensa-, ante quién reclamará?
Lo importante es que la gente sea informada verazmente de los cambios tan drásticos que se están introduciendo.
Por lo tanto, señor Presidente , el proyecto representa un enorme avance. Se plantea una gran idea, que constituye un desafío único en materia de reforma de salud a nivel mundial, en el sentido de que el Estado y la sociedad se autoexigen más. El problema radica en que sean capaces de llevarlo a cabo. Ése es el punto.
La gradualidad es importante, porque nos permitiría corregir cosas. Y así como se han celebrado sesiones especiales para analizar si la reforma procesal penal está funcionando bien, sería muy conveniente que mañana o en un par de años más, cuando cada Senador recoja en su circunscripción datos sobre el desempeño del AUGE, se efectuara un debate respecto de los beneficios que la reforma ha traído y los obstáculos que ha encontrado...
El señor CORDERO.-
¡Y las soluciones!
El señor VIERA-GALLO .-
y las soluciones que se puedan diseñar para superarlos.
Como puede apreciarse, estamos ante una normativa de alguna manera experimental. Con ello no digo que la iniciativa no sea fuerte ni importante. Pero, reitero, es un experimento que la sociedad chilena va a aprobar por medio del Senado -con seguridad, por abrumadora mayoría-, del cual todos debemos hacernos responsables.
Valoro mucho el voto favorable de la Oposición, porque significa que también se hace responsable. Ya no podrá decir: "¡Ah! Es que el plan lo están aplicando mal". ¡No! Con sus votos aprobó determinada forma de proceder. Y mañana, en cierto lugar donde el médico no tenga color político y, por la Alta Dirección Pública, los cargos de directores de servicios, de hospitales, no sean provistos por cuoteo político, será muy difícil señalar que el plan funciona mal por un problema de ineficiencia de tal o cual combinación gubernamental.
Aquí todos estamos en el mismo barco, y esperemos que llegue a buen puerto.
Voto a favor.
El señor LARRAÍN (Presidente).-
Ha solicitado intervenir el señor Ministro de Salud, a quien otorgo de inmediato el uso de la palabra.
El señor GARCÍA ( Ministro de Salud ).-
Señor Presidente , estimados señores Senadores, en primer lugar quiero agradecer la oportunidad que se nos da de intervenir en esta Sala para expresar que tanto en nosotros como en el Gobierno del Presidente Lagos existe absoluta conciencia de las fortalezas y debilidades del sistema de salud. Y, por eso, se ha implementado este proceso de reforma extraordinariamente ambicioso y, como dijo el Senador señor Viera-Gallo , lleno de desafíos.
Estamos contentos de que hoy día se dé este paso trascendental mediante el proyecto que establece el sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE), que de una forma u otra representa una herramienta de planificación y de priorización sanitaria, que constituye derechos y garantías susceptibles de reclamo por las personas y que genera lo que más nos interesa: mayores grados de dignidad y de equidad para todos los ciudadanos de nuestra patria.
Estamos contentos, porque hemos visto el trabajo y el importante desafío asumido por todos los señores Parlamentarios. Si se revisa la votación general de la iniciativa en la Comisión, se verá que prácticamente todas sus normas se acogieron en forma unánime. Pero no se debe confundir unanimidad con ambigüedad o blandura en las decisiones.
Aquí se produjo un avance muy sustantivo, tal como señalaron los señores Senadores que me antecedieron en el uso de la palabra, y se está generando un proceso de desarrollo de enormes proyecciones futuras y de desafíos -el Honorable señor Viera-Gallo lo dijo muy bien- que se nos imponen a todos los ciudadanos desde el momento en que el proyecto se apruebe por la Sala, cosa que aparentemente ocurrirá y en forma unánime.
Estamos contentos también por esa realidad. Porque aquí un proyecto que el Gobierno de la Concertación, encabezado por el Presidente Lagos , ha presentado al país está siendo aclamado de manera aparentemente unánime por la Sala. Y eso también nos llena de esperanza en las fuertes e importantes metas que la sociedad en su conjunto se ha planteado.
Quiero terminar diciendo que éste, más que un desafío técnico -el proyecto está lleno de ellos, como indicó el Senador señor Viera-Gallo -, es un desafío cultural. Aquí estamos cambiando la forma cultural de hacer salud en Chile, donde las personas, los ciudadanos, quienesquiera que sean y dondequiera que se encuentren, tienen derechos que pueden exigir y que los demás debemos entregar, buscando los medios para ello. Existe una priorización en términos sanitarios que esperamos que pronto llegue al ciento por ciento de las necesidades del país.
Ése es el desafío, y por eso -vuelvo a insistir- estamos con enorme esperanza, al apreciar la voluntad expresada en las palabras de quienes me antecedieron, que espero que se refleje en el resultado con que se apruebe la iniciativa.
Gracias.
El señor LARRAÍN ( Presidente ).-
Quedan dos Senadores inscritos y la sesión está convocada hasta las 14.
Si le pareciera a la Sala, podrán intervenir en el tiempo para fundamentar su voto.
Acordado.
Tiene la palabra el Honorable señor Ríos.
El señor RÍOS.-
Señor Presidente , pocas veces, en todos los años que he estado en el Parlamento, he visto a un Ministro con tanta paciencia. Creo que ésta es una de las principales virtudes que han posibilitado que todas estas "embarcaciones", que son muchísimas y diversas (de administración, técnicas, financieras y de todo orden), concluyan finalmente en una reforma de salud bastante trascendente.
Ahora bien, quiero dejar establecido un hecho que no aparece claro en algunos discursos: no existen dos, sino una sola política de salud. Sí pueden ser diferentes las administraciones. Y en esto es muy importante tener presente que en la entrega de salud no sólo existen grandes organismos, como el FONASA y las ISAPRE, sino también un conjunto de entidades bastante relevantes.
El sistema de salud de las Fuerzas Armadas tiene otra connotación, y cuenta con una organización y una estructura diversas, con bastante autonomía.
La salud del trabajo, por su lado, atiende a cerca de 5 millones de trabajadores, los cuales se encuentran protegidos durante 8 horas, todos los días, por mutuales serias, ordenadas y responsables, que realizan su labor en forma admirable.
En el ámbito de la educación, aproximadamente un millón de estudiantes, según las informaciones de que dispongo, están protegidos contra accidentes por seguros contratados con distintas clínicas a través de los centros de padres y apoderados.
También existen otras modalidades, surgidas de negociaciones colectivas. Son muchas y diversas.
Se combina el recurso ISAPRE, en otros casos el recurso FONASA, más el recurso de la empresa, de los trabajadores, con lo que se constituyen programas locales de salud bastante exitosos.
El resultado de todo ello es bastante claro: Chile tiene hoy una población sana. Ésa es la verdad. Se comprueba, fundamentalmente, con los buenos niveles que exhiben hoy todos los indicadores que controlan la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud.
Nuestro país también muestra un avance importante en materia sanitaria. Sostener que la salud es sólo un problema de consultorios, de hospitales y algunas postas, constituye una profunda equivocación. Más del 90 por ciento de los chilenos ya dispone de agua potable, y un porcentaje similar, de evacuación de aguas servidas.
En lo relativo a vivienda, según el último censo, Chile tiene 3,6 habitantes por casa, cifra realmente admirable. En cuanto a espacios recreacionales, aún estamos deficitarios.
La construcción de carreteras y otros adelantos en el mismo plano han permitido bajar ostensiblemente el número de accidentes, los cuales provocan daños muy graves a la salud de las personas.
En el área de la educación, hoy podemos decir que, efectivamente, tenemos una población bastante más educada; y en esto incluyo la publicidad comercial. Existe mayor conocimiento de la comunidad en aquello referido a la prevención personal.
En definitiva, se dan varios elementos trascendentes que permiten ir avanzando con éxito en todo este proceso.
Quedan falencias menores, que en realidad no constituyen tanto un problema del Ministerio de Salud. Sin embargo, la autoridad debe tener presente algo muy importante. Espero que con estas leyes y con las normas que se vayan dictando el titular de esa Cartera se coordine un poco mejor con sus colegas y con las distintas áreas sociales, porque ocurre que no menos de un millón 500 mil chilenos todavía sigue considerando al consultorio, más que una entidad de salud, un centro social. Este hecho produce un efecto bastante relevante. Mientras todos los sistemas de salud consultan 4 atenciones profesionales anuales, tratándose de este sector de chilenos (más o menos un 10 por ciento de la población), esas atenciones se elevan a 12 a 14 en el año, distorsionando la realidad.
He sostenido, y sigo sosteniendo, que a lo menos un 45 a 50 por ciento de las personas que concurren a los consultorios sin ser necesario lo hace por una razón de carácter social, de distracción de la dueña de casa, fundamentalmente, y de muchas otras que al final provocan imágenes distorsionadas.
De nuevo, señor Presidente , le estamos entregando al Estado una enorme responsabilidad. Muchas veces se han discutido privatizaciones para otras áreas del país, pero nunca se ha abordado esta responsabilidad o acción del Estado. Los chilenos no estamos dispuestos a privatizar responsabilidades en este campo. Sabemos que las personas que las asumen, con más o menos virtudes, intentan cumplir sus objetivos en buena forma.
Quiero señalar -y con esto termino- que tenía muchas dudas. El trabajo realizado por la Comisión ha cambiado mi manera de actuar frente al AUGE, que votaré favorablemente. Pero sigo sosteniendo que quienes pueden alegar sus derechos son aquellos que han cumplido previamente sus compromisos. Y, en este caso, la ley en proyecto entrega a la población el mayor número de compromisos y la responsabilidad del éxito en salud.
He dicho.
El señor LARRAÍN ( Presidente ).-
Tiene la palabra el Honorable señor Martínez, quien es el último Senador inscrito.
El señor MARTÍNEZ .-
Señor Presidente , es indudable que éste es un gran esfuerzo que se hace para mejorar la atención de salud de la gran masa de nuestros compatriotas; pero, en esta discusión general de la iniciativa, me asalta una duda en cuanto a los alcances de su Título III, "De la responsabilidad en materia sanitaria", en un sentido práctico, de cómo va a operar. Porque, en el inciso segundo del artículo 37, se define "falta de servicio" como el incumplimiento de las normas legales o reglamentarias que rigen la actividad. Esto presupone que los usuarios del sistema deben estar informados acerca de cuáles son esas normas legales y reglamentarias. Lo anterior resulta fundamental para determinar los alcances de una falta de servicio.
Frente a esta situación, es necesario imaginarse el escenario en el cual va a funcionar la disposición, para evitar que sea un precepto escrito sin visualización de los procedimientos. Resulta evidente que para exigir la acción de las personas, sobre todo en materia de responsabilidad financiera, se requiere saber cómo va a operar la norma. De lo contrario, no tendría sentido. Ella lanza o plantea una señal que puede entusiasmar, pero después nos podemos encontrar con que no es factible aplicarla. Esto afectaría lo que yo llamo "credibilidad del servicio" y "credibilidad de la idea", cuestión importante.
La norma establece que el particular "deberá acreditar que el daño se produjo por la acción u omisión del órgano". ¿Cómo va a acreditar el daño el ciudadano común y corriente que recurra al sistema?
Lo planteo por si es posible que en la discusión particular aparezca alguna forma de solución o clarificación al problema.
Nada más, señor Presidente .
El señor VIERA-GALLO .-
¿Me permite una interrupción, señor Senador ?
El señor HOFFMANN ( Secretario ).-
¿Cómo vota, Su Señoría?
El señor MARTÍNEZ .-
A favor. Pero, si el señor Presidente lo autoriza, me gustaría escuchar al Honorable señor Viera-Gallo .
El señor LARRAÍN (Presidente).-
Estamos en votación, y durante ella no hay interrupciones.
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El señor LARRAÍN (Presidente).-
Tiene la palabra el señor Secretario.
El señor HOFFMANN ( Secretario ).-
Ha llegado a la Mesa un proyecto de acuerdo suscrito por los Senadores señores Prokurica, Romero, Lavandero, Espina, Ríos, Horvath, Canessa, Martínez, Cordero, Aburto, Vega, Stange, Coloma, Fernández y Zurita, quienes proponen enviar oficio al Presidente de la República para que, si lo tiene a bien, modifique la legislación tributaria sobre los combustibles. (Boletín Nº S 740-12).
El señor LARRAÍN ( Presidente ).-
Se incorporará en la Cuenta de esta sesión y quedará para el Tiempo de Votaciones de la próxima sesión ordinaria.
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El señor LARRAÍN ( Presidente ).-
En seguida, va a continuar la votación por orden alfabético.
El señor NARANJO.-
Señor Presidente , en el fundamento de mi voto, deseo expresar mi tremenda satisfacción por la aprobación del proyecto. Creo que, junto con darse con ello un paso extraordinariamente importante, es el momento de hacer un llamado al Colegio Médico de Chile para que se sume a esta iniciativa, para que no se reste a ella, porque las leyes sin el respaldo de las personas de poco sirven.
Voto a favor.
El señor ZALDÍVAR (don Adolfo) .-
Señor Presidente , por cierto, también votaré favorablemente.
Hoy día tomamos una de las decisiones más trascendentales para resolver en buena forma un problema de tanta envergadura como el de la salud. Y esta decisión, que se adopta con espíritu solidario y realista, nos permitirá enfrentar necesidades cada vez más crecientes en ese ámbito.
Pero esta normativa no sólo conlleva la solución de eventos de salud, sino también el que nuestra sociedad pueda enfrentarlos con más equidad y solidaridad. Por ello, nadie se puede restar a su aprobación.
Se trata de un gran esfuerzo. En lo futuro, habrá que seguir trabajando para acrecentar y superar las dificultades que se presenten.
El Senado, al aprobar el proyecto, marca el camino para que, en definitiva, toda la institucionalidad trabaje a fin de solucionar las dificultades de la población en esta área. Estamos ante un cambio de fondo; un cambio no menor; un cambio, en fin -como aquí se ha dicho-, de carácter cultural.
Por último, debo manifestar que la equidad y solidaridad son fundamentales para enfrentar con éxito los problemas de salud de los chilenos.
Por eso, voto que sí.
El señor HOFFMANN ( Secretario ).-
¿Algún señor Senador no ha emitido su voto?
El señor LARRAÍN ( Presidente ).-
Terminada la votación.
--Se aprueba en general el proyecto (42 votos por la afirmativa, uno por la negativa y un pareo).
Votaron por la afirmativa los señores Aburto, Arancibia, Boeninger, Bombal, Canessa, Cariola, Coloma, Cordero, Chadwick, Espina, Fernández, Flores, Foxley, Frei (doña Carmen), García, Gazmuri, Horvath, Larraín, Lavandero, Martínez, Matthei, Moreno, Muñoz Barra, Naranjo, Novoa, Núñez, Orpis, Páez, Parra, Prokurica, Ríos, Ruiz (don José), Ruiz-Esquide, Sabag, Silva, Stange, Valdés, Vega, Viera-Gallo, Zaldívar (don Adolfo), Zaldívar (don Andrés) y Zurita.
Votó por la negativa el señor Ávila.
No votó, por estar pareado, el señor Romero.
El señor LARRAÍN (Presidente).-
Si le parece a la Sala, se fijará como plazo para formular indicaciones el lunes 14 de junio, a las 12.
--Así se acuerda.
El señor LARRAÍN (Presidente).-
Tiene la palabra el señor Ministro.
El señor GARCÍA ( Ministro de Salud ).-
Señor Presidente , sólo quiero agradecer a los señores Parlamentarios su disposición, voluntad y claridad frente a las necesidades que tiene el país en esta materia.
El señor LARRAÍN ( Presidente ).-
Por haberse cumplido su objetivo, se levanta la sesión.
--Se levantó a las 14.
Manuel Ocaña Vergara,
Jefe de la Redacción
ANEXO SESIÓN
PROYECTO DE ACUERDO DE LOS LOS HONORABLES SENADORES ABURTO, CANESSA, COLOMA, CORDERO, ESPINA, FERNÁNDEZ, HORVATH, MARTÍNEZ, LAVANDERO, RÍOS, ROMERO, PROKURICA, STANGE, VEGA Y ZURITA, MEDIANTE EL CUAL PROPONEN ENVIAR OFICIO A SU EXCELENCIA EL PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PARA SOLICITARLE QUE MODIFIQUE LA LEGISLACIÓN TRIBUTARIA SOBRE COMBUSTIBLES (S 740-12)
Considerando:
1. Que, como es de conocimiento público, en el último tiempo el país ha debido soportar reiteradas alzas en el precio de combustibles. Esta situación lleva inevitablemente consigo alzas en el valor del pasaje de la locomoción colectiva, fletes y por consiguiente en los precios de los productos, impactando con esto especialmente a los sectores de más escasos recursos.
2. Que, ante esta realidad, y considerando que del valor final de los combustibles, es decir, del precio que el consumidor paga en la bomba de bencina, casi la mitad corresponde al IVA y al impuesto especifico ($ 180 por impuesto específico y $ 50 por IVA), con cada alza en el precio de los combustibles, el Estado aumenta considerablemente sus entradas con mayor recaudación de IVA. y el impacto del incremento del IPC en la unidad tributaria mensual, que es la base del impuesto específico. Es así como durante el 2004, el Fisco, sólo por el mayor precio de las gasolinas, recaudará 50 millones de dólares adicionales por concepto de IVA.
3. Que, de esta manera, se aumenta desproporcionadamente la carga tributaria de los chilenos, haciendo más difícil cumplir con ella a la clase media y a los sectores más pobres que sufre un doble impacto:
a) por ser un factor que no podemos manejar que es el valor internacional de los combustibles y,
b) por el valor mayor de los impuestos que sí podemos controlar.
4. Que, estando así las cosas, es que queremos plantear al Gobierno que modifique la carga tributaria que afecta a los combustibles, estableciendo impuestos progresivos que eviten aumentar el efecto negativo del alza del precio internacional de los combustibles. De esta forma, producido un aumento del precio internacional de los combustibles, los impuestos deberían. bajar de tal manera que no se aumente artificialmente el valor final manteniendo una recaudación neutra para el Fisco.
5. En virtud de lo anteriormente expuesto, los Senadores firmantes solicitamos a este honorable Senado de la República que apruebe el siguiente Proyecto de Acuerdo:
PROYECTO DE ACUERDO
Oficiar a S.E. el Presidente de la República, para solicitarle el envío de un proyecto de ley que modifique la actual legislación tributaria que rige a los combustibles, estableciendo condiciones que eviten, que frente a alzas internacionales de los precios de los combustibles, no se aumente desproporcionadamente la carga tributaria para los chilenos generando un efecto neutro en el sentido que la recaudación se mantenga en el tiempo.
(Fdo:) Aburto Ochoa, Marcos; Canessa Robert, Julio; Coloma Correa, Juan Antonio; Cordero Rusque, Fernando; Espina Otero, Alberto; Fernández Fernández, Sergio; Horvath Kiss, Antonio; Lavandero Illanes, Jorge; Martínez Busch, Jorge; Prokurica Prokurica, Baldo; Ríos Santander, Mario; Romero Pizarro, Sergio; Stange Oelckers, Rodolfo; Vega Hidalgo, Ramón; Zurita Camps, Enrique