Labor Parlamentaria
Diario de sesiones
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Índice
- DOCUMENTO
- PORTADA
- I. ASISTENCIA
- II. APERTURA DE LA SESIÓN
- III. CUENTA
- IV.
ORDEN DEL DÍA
- MODIFICACIÓN DE LEY Nº 18.933, SOBRE INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL
- ANTECEDENTE
- INTERVENCIÓN : Evelyn Matthei Fornet
- INTERVENCIÓN : Edgardo Boeninger Kausel
- INTERVENCIÓN : Jose Antonio Viera-gallo Quesney
- INTERVENCIÓN : Eduardo Frei Ruiz-tagle
- INTERVENCIÓN : Alberto Espina Otero
- INTERVENCIÓN : Mario Enrique Rios Santander
- INTERVENCIÓN : Sergio Mariano Ruiz Esquide Jara
- DEBATE
- INTERVENCIÓN : Ramon Vega Hidalgo
- INTERVENCIÓN : Hosain Sabag Castillo
- DEBATE
- MODIFICACIÓN DE LEY Nº 18.933, SOBRE INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL
- CIERRE DE LA SESIÓN
Notas aclaratorias
- Debido a que muchos de estos documentos han sido adquiridos desde un ejemplar en papel, procesados por digitalización y posterior reconocimiento óptico de caracteres (OCR), es que pueden presentar errores tipográficos menores que no dificultan la correcta comprensión de su contenido.
- Para priorizar la vizualización del contenido relevante, y dada su extensión, se ha omitido la sección "Indice" de los documentos.
REPÚBLICA DE CHILE
DIARIO DE SESIONES DEL SENADO
PUBLICACIÓN OFICIAL
LEGISLATURA 348ª, EXTRAORDINARIA
Sesión 55ª, en martes 20 de mayo de 2003
Especial
(De 12:20 a 14:10)
PRESIDENCIA DEL SEÑOR ANDRÉS ZALDÍVAR, PRESIDENTE
SECRETARIO, EL SEÑOR CARLOS HOFFMANN CONTRERAS, TITULAR
____________________
Í N D I C E
Versión Taquigráfica
Pág.
I. ASISTENCIA.........................................................................................................
II. APERTURA DE LA SESIÓN...............................................................................
III. CUENTA............................................................................................................¿.
IV. ORDEN DEL DÍA:
Proyecto de ley, en segundo trámite constitucional, que modifica la ley Nº 18.933, sobre instituciones de salud previsional (2981-11) (se aprueba en general).........
I. ASISTENCIA
Asistieron los señores:
--Aburto Ochoa, Marcos
--Arancibia Reyes, Jorge
--Ávila Contreras, Nelson
--Boeninger Kausel, Edgardo
--Bombal Otaegui, Carlos
--Canessa Robert, Julio
--Cariola Barroilhet, Marco
--Chadwick Piñera, Andrés
--Coloma Correa, Juan Antonio
--Cordero Rusque, Fernando
--Espina Otero, Alberto
--Fernández Fernández, Sergio
--Flores Labra, Fernando
--Frei Ruiz-Tagle, Eduardo
--García Ruminot, José
--Gazmuri Mujica, Jaime
--Horvath Kiss, Antonio
--Larraín Fernández, Hernán
--Lavandero Illanes, Jorge
--Martínez Busch, Jorge
--Matthei Fornet, Evelyn
--Moreno Rojas, Rafael
--Muñoz Barra, Roberto
--Novoa Vásquez, Jovino
--Núñez Muñoz, Ricardo
--Ominami Pascual, Carlos
--Orpis Bouchón, Jaime
--Parra Muñoz, Augusto
--Prokurica Prokurica, Baldo
--Ríos Santander, Mario
--Ruiz De Giorgio, José
--Ruiz-Esquide Jara, Mariano
--Sabag Castillo, Hosaín
--Silva Cimma, Enrique
--Stange Oelckers, Rodolfo
--Valdés Subercaseaux, Gabriel
--Vega Hidalgo, Ramón
--Viera-Gallo Quesney, José Antonio
--Zaldívar Larraín, Adolfo
--Zaldívar Larraín, Andrés
Concurrieron, además, los señores Ministros del Interior , Secretario General de la Presidencia, de Economía , Fomento y Reconstrucción y Presidente de la Comisión Nacional de Energía y de Salud, y el señor Superintendente de ISAPRES.
Actuó de Secretario el señor Carlos Hoffmann Contreras, y de Prosecretario, el señor Sergio Sepúlveda Gumucio.
II. APERTURA DE LA SESIÓN
--Se abrió la sesión a las 12:20, en presencia de 22 señores Senadores.
El señor ZALDÍVAR, don Andrés (Presidente).-
En el nombre de Dios, se abre la sesión.
III. CUENTA
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Se va a dar cuenta de los asuntos que han llegado a Secretaría.
El señor SEPÚLVEDA ( Prosecretario ).-
Las siguientes son las comunicaciones recibidas:
Oficios
Siete de la Honorable Cámara de Diputados:
Con los dos primeros comunica que ha dado su aprobación a los siguientes proyectos de ley:
1.- El que introduce modificaciones al decreto ley N° 1.263, de 1975, Orgánico de Administración Financiera del Estado, y establece otras normas sobre administración presupuestaria y de personal, con urgencia calificada de "suma" (Boletín Nº 3.239-05), y
2.- El relativo al buen uso de donaciones de personas jurídicas que dan origen a beneficios tributarios y los extiende a otros fines sociales y públicos (Boletín Nº 3.237-05).
--Pasan a la Comisión de Hacienda.
Con el tercero hace presente que dio su aprobación a las observaciones formuladas por Su Excelencia el Presidente de la República al proyecto de ley sobre protección de los animales (Boletín Nº 1.721-12), con excepción de la observación número 2), respecto de la cual no se alcanzó el quórum constitucional requerido.
--Pasa a la Comisión de Medio Ambiente y Bienes Nacionales.
Con el cuarto comunica que rechazó la enmienda propuesta por el Senado al proyecto que modifica la ley Nº 18.314, sobre conductas terroristas, en orden a sancionar más eficazmente la financiación del terrorismo, en conformidad a lo dispuesto por el Convenio Internacional para la Represión de la Financiación del Terrorismo (Boletín Nº 3.123-07).
Asimismo, indica la nómina de los Honorables señores Diputados que integrarán la Comisión Mixta que deberá formarse en cumplimiento de lo establecido en el artículo 68 de la Carta Fundamental.
--Se toma conocimiento y se designa a los señores Senadores miembros de la Comisión de Constitución, Legislación, Justicia y Reglamento para que integren la aludida Comisión Mixta.
Con los dos siguientes señala que dio su aprobación a las enmiendas propuestas por el Senado a los siguientes proyectos de ley:
1.- El que establece una nueva política de personal para los funcionarios públicos que indica (Boletín Nº 3.075-05), y
2.- El de bases sobre contratos administrativos de suministro y prestación de servicios (Boletín Nº 2.429-05).
--Se toma conocimiento y se manda archivar los documentos junto a sus antecedentes.
Con el último comunica que aprobó, con las excepciones que indica, el proyecto de ley sobre transparencia, límite y control del gasto electoral, con urgencia calificada de "suma" (Boletín Nº 2.745-06).
--Queda para tabla.
Del Excelentísimo Tribunal Constitucional, por medio del cual remite copia autorizada de la sentencia dictada en el control de constitucionalidad respecto del proyecto de ley que fija las bases de los procedimientos que rigen los actos de la Administración del Estado (Boletín Nº 2.594-06).
--Se toma conocimiento y se manda comunicar la iniciativa a Su Excelencia el Presidente de la República.
Del señor Ministro Secretario General de la Presidencia , con el que contesta un oficio enviado a Su Excelencia el Presidente de la República , en nombre del Senador señor Lavandero, referido a la inversión extranjera en la Compañía Minera Disputada de Las Condes S.A.
Dos del señor Ministro de Obras Públicas:
Con el primero responde un oficio enviado en nombre de la Senadora señora Frei, relacionado con la restauración de las compuertas del tranque Sloman, en la localidad de Quillagua, Segunda Región, y
Con el segundo da respuesta a un oficio enviado en nombre del Senador señor Espina, relativo al estado de las expropiaciones para la construcción del Camino Traiguén-Lumaco, en la Novena Región.
Tres del señor Subsecretario de Marina:
Con los dos primeros responde igual número de oficios enviados en nombre del Senador señor Cantero: uno, referente al porcentaje de renta que grava a las concesiones marítimas, y el otro, tocante al aumento de la renta de concesión marítima que indica, y
Con el tercero contesta un oficio enviado en nombre del Senador señor Stange, respecto de la situación que aqueja a los pescadores artesanales de la caleta La Pasada, comuna de Maullín, Décima Región.
Del señor Director Nacional del Instituto de Normalización Previsional , por medio del cual da respuesta a un oficio enviado en nombre del Senador señor Espina, sobre los días de atención al público de la oficina que el Instituto a su cargo mantiene en la comuna de Traiguén.
Del señor Director del Instituto de Salud Pública , con el que responde un oficio enviado en nombre del Senador señor Naranjo, acerca de la existencia de programas de vacunación antirrábica.
Del señor Gobernador de la Provincia de Cardenal Caro, con el que contesta un oficio enviado en nombre del Senador señor Moreno, en cuanto a cobro de peajes laterales en la Ruta 5 Sur de las Regiones Sexta y Séptima.
Del señor Alcalde de la comuna de Purén, mediante el cual da respuesta a un oficio enviado en nombre del Senador señor Espina, sobre la posibilidad de dotar a la posta de la localidad de Agua Santa de implementos que indica.
--Quedan a disposición de los señores Senadores.
Informes
De las Comisiones de Hacienda y de Trabajo y Previsión Social, unidas, recaído en el proyecto, iniciado en mensaje de Su Excelencia el Presidente de la República , en primer trámite constitucional, que establece un nuevo plazo para acogerse a la ley Nº 19.234, que establece beneficios previsionales para exonerados por motivos políticos, con urgencia calificada de "suma" (Boletín Nº 3.231-13).
Segundo informe de la Comisión de Trabajo y Previsión Social, recaído en el proyecto de ley, en segundo trámite constitucional, que regula las condiciones de trabajo y contratación de artistas y técnicos de espectáculos (Boletín Nº 3.073-13).
--Quedan para tabla.
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Terminada la Cuenta.
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El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Deseo hacer presente que los proyectos sobre gasto electoral y creación del Tribunal de Defensa de la Libre Competencia serán colocados en la tabla de la sesión de la tarde una vez que lleguen los oficios correspondientes. El nombrado en primer término se tratará como si fuera de "Fácil Despacho", por cuanto se le han introducido pequeñas modificaciones y, además, hay un compromiso para despacharlo hoy día.
El señor NOVOA.-
¿Me permite, señor Presidente?
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Tiene la palabra Su Señoría.
El señor NOVOA.-
¿Serán discutidas en tabla de "Fácil Despacho" las dos iniciativas?
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
La que se encuentra en tercer trámite, señor Senador.
El señor NOVOA.-
Pregunto porque, a lo mejor, se introdujeron modificaciones sustantivas al texto aprobado por el Senado relacionado con el proyecto que crea el Tribunal de Defensa de la Libre Competencia.
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
En ese caso, se trataría a continuación de la otra iniciativa y no como si fuera de "Fácil Despacho".
El señor NOVOA.-
Se lo agradezco, señor Presidente.
Una última cosa, sólo a modo de constancia. El proyecto sobre buen uso de donaciones de personas jurídicas que dan origen a beneficios tributarios tiene la misma situación de urgencia que el relacionado con el gasto electoral. Llama la atención que no sea considerado con ese carácter.
Por lo tanto, sugiero consultar al Ejecutivo cuál será el tratamiento que se dará a esa iniciativa, porque, según entendimos, iba unida al proyecto sobre control de gasto electoral y financiamiento de partidos.
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Señor Senador , hay un problema en ese sentido -y me lo hicieron presente-, pues para tratarla se requiere obligatoriamente informe de la Comisión de Hacienda. No es posible eximirla de ese trámite, porque debe ser discutida y despachada por ella antes de que sea conocida por la Sala. Es un asunto más bien de "timing". La Mesa no tiene inconveniente en que pueda ser analizada si cuenta con el respectivo informe.
El señor NOVOA.-
La idea es que, por lo menos, la Comisión de Hacienda pudiera estudiar hoy ese proyecto.
El señor OMINAMI.-
¿Me permite, señor Presidente?
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Debo señalar que conversé el punto con el Presidente del mencionado órgano técnico, quien me está pidiendo intervenir en este momento.
Tiene la palabra Su Señoría.
El señor OMINAMI-
Señor Presidente , en ese caso solicitaría que recabara la autorización de los señores Senadores para que la Comisión de Hacienda pudiera funcionar paralelamente con la Sala, sea hoy en la mañana o durante la tarde, con el objeto de analizar esa iniciativa.
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Creo que no existe ningún inconveniente en tal sentido, siempre que sus integrantes concurran a votar cuando se trate de proyectos con quórum especial.
¿Habría acuerdo para ello?
--Así se acuerda.
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Por otra parte, se ha solicitado la posibilidad de dar preferencia al despacho de la iniciativa legal sobre beneficios previsionales para exonerados por motivos políticos, que ha sido tramitada en las Comisiones de Hacienda y de Trabajo y Previsión Social, unidas.
¿Habría acuerdo para colocarla en un lugar preferente?
El señor RUIZ (don José).-
Señor Presidente , conviene hacer notar que se trata sólo de la ampliación de plazos.
El señor ZALDÍVAR, don Andrés (Presidente).-
Efectivamente.
No sé si es posible discutirla como si fuera de "Fácil Despacho".
Tiene la palabra el Honorable señor García.
El señor GARCÍA.-
Señor Presidente , la Comisión de Hacienda no supo decir cuál es realmente el costo que están teniendo las dos iniciativas anteriores relacionadas con el tema de los exonerados.
Por lo tanto, somos partidarios de que haya una mayor discusión al respecto.
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
En ese caso, no se le daría tratamiento preferente.
El señor GARCÍA.-
Se lo agradecemos mucho, señor Presidente.
IV. ORDEN DEL DÍA
MODIFICACIÓN DE LEY Nº 18.933, SOBRE INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Corresponde ocuparse en el proyecto de ley, en segundo trámite constitucional, que modifica la ley Nº 18.933, sobre instituciones de salud previsional, con informe de la Comisión de Salud.
--Los antecedentes sobre el proyecto (2981-11) figuran en los Diarios de Sesiones que se indican:
Proyecto de ley:
En segundo trámite, sesión 28ª, en 4 de marzo de 2003.
Informe de Comisión:
Salud, sesión 49ª, en 13 de mayo de 2003.
El señor HOFFMANN (Secretario).-
El Ejecutivo hizo presente la urgencia para el despacho de la iniciativa, calificándola de "simple".
El referido órgano técnico deja constancia de haberla discutido sólo en general, de conformidad a lo dispuesto en el inciso sexto del artículo 36 del Reglamento.
Los objetivos principales del proyecto son, entre otros, los siguientes:
1.- Limitar las alzas de precios de los planes de salud de los cotizantes denominados "cautivos".
2.- Mantener el contrato de salud para las cargas, cuando el cotizante fallece.
3.- Uniformar los aranceles.
4.- Dotar a la Superintendencia de ISAPRES de nuevas y más flexibles herramientas para precaver riesgos que afecten los derechos de los cotizantes y sus beneficiarios, y
5.- Elevar el máximo de las multas de 500 a 1.000 unidades de fomento; otorgar a los cotizantes el derecho a permanecer en el sistema privado, cuando a su ISAPRE se le cancele el registro, y transparentar la actividad de los agentes de ventas de planes de salud.
La Comisión aprobó en general el proyecto por cuatro votos a favor, de la Honorable señora Matthei y de los Senadores señores Espina, Ríos y Viera-Gallo. Se abstuvo el Senador señor Ruiz-Esquide.
El texto aprobado en general se transcribe en el informe.
La Secretaría de la Comisión elaboró un boletín comparado de tres columnas que consigna el texto de la ley Nº 18.933, sobre Instituciones de Salud Previsional; el proyecto presentado por el Ejecutivo , y el texto despachado por la Honorable Cámara de Diputados.
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El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Solicito la anuencia del Senado para que ingrese a la Sala el Superintendente de ISAPRES, señor Manuel Inostroza.
--Se accede.
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El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
En discusión general.
Ofrezco la palabra.
El señor RUIZ-ESQUIDE.-
¿Me permite, señor Presidente?
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Tiene la palabra Su Señoría.
El señor RUIZ-ESQUIDE .-
Señor Presidente , entiendo que ésta es una discusión en general y que quien debería informar acerca del proyecto es la Presidenta de la Comisión de Salud . Además, nos gustaría oír al señor Ministro .
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
No hay problema. Ocurre que en el texto despachado por la Comisión no se menciona al Senador informante . Por lo tanto, si la señora Presidenta no me lo pide, no puedo ofrecerle la palabra.
El señor RUIZ-ESQUIDE.-
Conforme. En todo caso, propongo que se la escuche, y luego, al señor Ministro, para posteriormente pronunciarnos los señores Senadores.
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Tiene la palabra el señor Ministro .
El señor GARCÍA ( Ministro de Salud ).-
Señor Presidente , sólo deseo manifestar el agrado de estar presente en esta sesión en que se vota la idea de legislar del proyecto que reforma la Ley sobre Instituciones de Salud Previsional, y que forma parte de un conjunto de normativas que pretenden reformar la salud en Chile.
La iniciativa en debate, como se ha planteado, básicamente busca mejorar los sistemas de cobertura y aumentar los niveles de transparencia; establecer normas adicionales de protección a los afiliados; dar a la autoridad mayores atribuciones para supervigilar y controlar los derechos de los beneficiarios en diversas materias con relación a la ley de ISAPRES.
A nuestro parecer, a los usuarios los afectan en la actualidad una serie de situaciones, en términos de niveles de desprotección que, de alguna manera, incluso han sido reconocidas en la discusión por las mismas ISAPRES, las cuales manifestaron interés en efectuar algunas modificaciones en esos aspectos. Y nos hemos hecho cargo de esa tarea en el ánimo de perfeccionar un sistema que reúne a un porcentaje importante de chilenos y que deseamos que se consolide en mejor forma que el que nos rige.
Es cuanto puedo señalar, para no entrar en el detalle de la ley en proyecto.
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Tiene la palabra la Honorable señora Matthei.
La señora MATTHEI.-
Señor Presidente , la iniciativa que nos ocupa viene a modificar una serie de aspectos de la Ley sobre Instituciones de Salud Previsional que, a nuestro juicio, dará mayor transparencia al sistema y una protección más adecuada a los afiliados y a los prestadores de salud relacionados con las ISAPRES.
Ante todo, se trata de lograr mayor transparencia en las fijaciones de las tarifas. Al respecto, se ha discutido sobre la mejor manera de hacerlo. En todo caso, existe la intención de que efectivamente haya protección, por ejemplo, para todos los cotizantes denominados "cautivos" que sufren alguna enfermedad que les impide ser aceptados en otras ISAPRES y quedan sujetos a que éstas les suban los precios de los planes de salud, sin que puedan prácticamente defenderse, porque su única alternativa sería la de volver al FONASA.
En ese sentido, el proyecto contiene diversas proposiciones, algunas de las cuales fueron hechas por las mismas ISAPRES. Por ejemplo, la de crear una especie de banda sobre la base del aumento promedio de las cotizaciones. Se trata, en el fondo, de impedir que el valor del plan de salud supere al fijado en aquélla.
Ésta, probablemente, constituirá una de las materias que después será objeto de discusión en la Comisión.
Asimismo, se impone a las ISAPRES la obligación de aceptar a un beneficiario cuando pase a tener la calidad de cotizante. También se les exige mantener el contrato durante un año para las cargas del cotizante fallecido. Una de las discusiones que ocasionó también un intercambio de opiniones muy rico dentro de la Comisión estuvo relacionada con la situación que se produciría cuando una ISAPRE quiebre. En verdad, esta materia involucra dos aspectos. En primer lugar, cómo evitarla. En este sentido se las obligaría -no necesariamente en el proyecto, pero hay una serie de indicaciones preparadas al respecto que se verán en la discusión en particular- a mantener un mayor capital, determinadas reservas que deberán ser invertidas en instrumentos de mucha liquidez que garanticen la existencia de tales fondos. Esas reservas técnicas estarán relacionadas, además, con todos los pasivos que la ISAPRE tenga no sólo con los afiliados, sino también con las instituciones médicas. Al efecto se otorgarán más facultades al Superintendente de ISAPRES , para que pueda ordenar, por ejemplo, aumentos de capital, de las garantías, e incluso, intervenir a la ISAPRE en algún momento. En el fondo, se desea incorporar normas que, si bien no se hallan contempladas en el proyecto que Sus Señorías tienen en sus manos, sí fueron discutidas en la Comisión, a fin de perfeccionarlo.
Se trata de que ojalá no se produzca nunca la quiebra de una ISAPRE, porque efectivamente produce muchos problemas.
Lo cierto es que hay dos ISAPRES que se encuentran en dificultades, por lo cual otra de las materias debatidas en la Comisión -y que no está consignada en el texto que obra en poder de los señores Senadores- estuvo relacionada con la situación en que quedarían sus afiliados. Algunos sostuvieron que éstos deberían ser aceptados por otras ISAPRES, y otros, que tendrían que volver al FONASA. Aun cuando la discusión todavía no está resuelta, de alguna manera la recoge la iniciativa al señalar que esos usuarios deben ser admitidos por otras ISAPRES .
En general, el proyecto establece normas de garantía y transparencia mucho mayores que las actualmente en vigencia, y también otorga facultades crecientes al Superintendente . En verdad, si comparamos los términos en que ingresó la iniciativa y la forma como creemos que va a salir, comprobaremos que es muy distinta.
Por lo tanto, lo importante es contar con un plazo amplio para formular indicaciones, porque, a nuestro juicio, no obstante que el texto legal está bien orientado, gran parte de sus normas son claramente perfectibles.
He dicho.
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Tiene la palabra el Senador señor Boeninger.
El señor BOENINGER.-
Señor Presidente , el de hoy es un día trascendente para el proceso de reforma de la salud que está impulsando el Gobierno del Presidente Lagos. En efecto, se ha sometido a consideración de esta Sala, para su aprobación en general, el proyecto de reforma de las ISAPRES, el primero de los cuatro que, en conjunto, integran dicha propuesta de reforma.
Resulta oportuno, entonces, colocar la iniciativa que ahora analizamos en el contexto de los objetivos principales que la reforma se propone alcanzar, entre los que quisiera destacar los siguientes.
1.- El desarrollo de un sistema integrado de salud sobre la base de prioridades sanitarias nacionales que se traduzca, en primer lugar, en un régimen de garantías explícitas -conocido como AUGE- con relación a los factores de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera, obligatorio tanto para el sistema público como para el privado.
2.- La transformación del modelo actual de atención, de fuerte preponderancia hospitalaria y de la medicina de especialidades, en un modelo de atención progresiva por complejidad creciente, con fuerte incremento de la capacidad resolutiva -se estima en hasta 85 por ciento- del nivel de atención primaria; con enfoque preventivo e integral para personas y familias, y con un sistema bien articulado de derivaciones y contraderivaciones entre este nivel y el de atención hospitalaria y especialidades.
3. La priorización simultánea de la calidad y del control de costos, habida cuenta del fenómeno mundial de mayores costos asociados a los espectaculares avances de las ciencias médicas y del riesgo de que tal proceso se traduzca en una espiral incontrolable de recursos públicos y precios privados o en un ajuste con sacrificio de calidad. La acreditación de prestadores; el uso de protocolos, guías clínicas, medicina basada en evidencia, y la constitución de redes de prestadores formalmente comprometidas con el uso de tales instrumentos, son elementos -todos considerados en los proyectos- que resultan clave para resolver este delicado dilema. Por cierto, es esencial en este sentido mejorar dramáticamente la eficiencia de la gestión pública de salud, para muchos la verdadera "madre de todas las reformas".
4. Resolver los problemas más evidentes y sensibles de la falta de equidad -materia que atañe fundamentalmente a la salud privada- eliminando la diferenciación de primas por riesgo, al menos en lo que respecta a los factores de sexo y edad. A tal efecto, se disponen una prima única para las garantías explícitas y la creación de un Fondo de Compensación Solidario, como fórmula operativa.
5. Establecer con claridad la separación de funciones en el aparato público. Al Ministerio le corresponden la formulación de las políticas de salud y el rol de autoridad sanitaria, que a nivel regional ejercerán los SEREMIS, modificando en esto el texto aprobado por la Cámara de Diputados e incluyendo la aplicación del Código Sanitario. A los servicios de salud, la atención primaria y los hospitales autogestionados en red corresponde la prestación de servicios públicos, junto a los prestadores privados que vía convenio se integren a la red pública. Finalmente, una Superintendencia de Salud, heredera de la actual Superintendencia de ISAPRES -parece haber consenso creciente en que lo sea a la vez de aseguradores y prestadores-, dotada de mayores atribuciones e instrumentos más eficaces, cautelaría, por una parte, que en el sector privado se cumpla con las garantías explícitas, se asegure la transparencia y no se produzcan situaciones como la que hoy afecta a la ISAPRE Vida Plena; y por la otra, aseguraría la aplicación de reglas parejas a los sectores público y privado, superando la calidad de juez y parte que hoy tiene el Ministerio respecto del sistema público.
Las reformas enunciadas implicarán una profunda transformación de las ISAPRES, de entidades que operan con la lógica del seguro individual, para situarlas en el camino de convertirse en verdaderos agentes privados de la seguridad social, con su funcionamiento enmarcado en la lógica de objetivos y prioridades sanitarias de carácter nacional, proceso que se acentuará a medida que se expandan las garantías explícitas. Al mismo tiempo, se respetará y estimulará la competencia interinstitucional en el sector privado a partir de la relación del juego precio-calidad tanto en la entrega obligatoria de las garantías explícitas como en la libertad para ofrecer planes complementarios, todo ello en condiciones de transparencia hoy en buena medida ausentes, en un entorno de un número excesivo de oferta de planes y del imperio de la letra chica. Al respecto, se está generando consenso en torno a la idea de que no debe fijarse el precio del AUGE, sino una prima única, como precio válido para el cálculo de las compensaciones de riesgo en el Fondo Solidario.
Quisiera decir, además, que de ese modo se materializarán positivamente los conceptos matrices contenidos en un documento sobre la reforma de la salud aprobado por el Consejo Nacional del Partido Demócrata Cristiano del 2 de mayo del año pasado, del cual me permito extraer algunas citas. Y me apresuro a declarar que esto lo hago estrictamente a título personal y no a pedido ni en representación de alguien, sino tan sólo porque esta información resulta pertinente.
Es así como en el mencionado documento se señala: "Nuestra visión de futuro es de un sistema integrado de Salud. Si procura dar garantías a todos los chilenos esto se deberá hacer realidad en el esquema mixto de Salud vigente a través de un sistema plural de múltiples aseguradores y prestadores públicos y privados".
Más adelante afirma: "Las políticas de Salud deben orientarse al logro de tres objetivos fundamentales: Equidad, vale decir solidaridad; eficiencia en el uso de recursos escasos; y adecuación al nuevo perfil epidemiológico del país y su probable evolución futura".
Respecto a la salud privada, expresa: "La salud pública seguirá siendo predominante en Chile por muchas décadas. Pero ello no resulta contradictorio con un desarrollo dinámico y una expansión gradual de la salud privada, corregidas sus actuales distorsiones y deficiencias. Ello corresponde a aspiraciones evidentes de la clase media chilena".
Luego agrega: "El uso óptimo de los recursos nacionales requiere facilitar la compra y provisión razonable de servicios entre los sectores público y privado. La reforma tendrá que conciliar la aspiración ciudadana de maximizar la libertad de elección con el indispensable control de costos asociado a garantía de calidad. Esto implica reconocer los convenios de aseguradores con redes de prestadores debidamente acreditados, como mecanismo válido de la Reforma".
Por último, es conocido el desacuerdo de la Democracia Cristiana, reiterado en el documento que cito, con "cualquier transferencia de algún porcentaje de las cotizaciones de los afiliados a Isapre para el financiamiento del Subsidio Maternal u otra finalidad".
Hasta aquí las referencias al citado documento de la Democracia Cristiana.
En lo que dice relación específica al proyecto de reforma a las ISAPRES, quisiera formular sólo unas breves observaciones.
1) La iniciativa recoge en sus artículos 22 y 38 la obligatoriedad -dispuesta en el proyecto AUGE- de entregar el régimen de garantías que se haya decretado y la eliminación de las diferencias de prima por factores de riesgo, específicamente, al menos, sexo y edad.
2) Se abordan los problemas de preexistencia, carencias, cotizantes cautivos en el nuevo contexto del régimen de garantías, así como las transferencias de contratos de salud y de carteras de afiliados y beneficiarios.
3) En la discusión particular del proyecto se afinarán disposiciones que dicen relación a la duración de los contratos; las adecuaciones en cuanto a alzas de precios; las auditorías obligatorias; las regulaciones de los agentes de venta; la flexibilización de las posibilidades de atención de afiliados en hospitales públicos; la racionalización de las propuestas en materia de aranceles; la relación entre ISAPRES y clínicas, y otras materias.
También se podrá discutir la viabilidad y las condiciones para abrir eventualmente el mercado de seguros de salud a las compañías de seguros y mutuales.
Cabe señalar, de paso, que la reforma permite poner término al vicio del Estado como reasegurador implícito, a costo cero, del sistema ISAPRES.
Para terminar, quisiera referirme a un tema de particular urgencia y relevancia, cual es el fortalecimiento y la ampliación de las disposiciones, que ya contempla el proyecto, en cuanto a normas preventivas que sean eficaces para reducir al mínimo el riesgo de que se produzca otra situación como la que afecta a la ISAPRE Vida Plena.
Tales innovaciones se refieren principalmente al aumento del patrimonio mínimo periódicamente actualizado; al incremento de las garantías; al establecimiento de un sistema de calificación de riesgo con los indicadores pertinentes, requisitos y evaluación en relación a endeudamiento máximo e indicadores de gestión operativa.
En todos estos temas, me parece, se están generando áreas crecientes de consenso.
Quizás el punto más controvertido de resolver es el que se refiere a la adjudicación de cartera en caso de quiebra u otra causa de cierre de una ISAPRE.
El proyecto contempla la adjudicación aleatoria entre las demás ISAPRES, solución que es resistida por muchos y tachada de inconstitucional.
Tal vez pueda encontrarse una fórmula en que, como pasos previos, existan un período de transferencia voluntaria y un proceso de licitación de cartera, de modo que la adjudicación forzada final no se produzca o sea residual.
Para eliminar el elemento discriminación, podría además incluirse en la adjudicación aleatoria al FONASA, junto con las ISAPRES.
Lo que no me parece adecuado -sin perjuicio de que se siga analizando en el debate pormenorizado de la iniciativa- es la mera transferencia automática de esos afiliados al FONASA, lo que seguramente sería contrario a los deseos de esas personas e implicaría recargar el sistema público, ya obligado a realizar esfuerzos de enorme magnitud para asumir con eficacia los desafíos de la reforma.
En síntesis, se trata de un buen proyecto, que ciertamente se perfeccionará en el curso de la discusión particular y que se integra de manera armónica al conjunto de la reforma de salud.
He dicho.
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El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Hago presente a la Sala que llegó de la Cámara de Diputados el proyecto que crea el Tribunal de Defensa de la Libre Competencia.
Como viene con muchas modificaciones, no será incluido en la tabla de Fácil Despacho de la sesión de esta tarde, después de la iniciativa sobre transparencia, límite y control del gasto electoral, tal como yo había propuesto, sino que pasará a formar parte de la tabla normal.
Además, debe ser enviado a la Comisión de Economía, a fin de que ésta revise las enmiendas introducidas y nos entregue un informe que posibilite a la Sala su buen tratamiento.
Por lo tanto, el oficio pertinente queda incluido en la Cuenta de esta sesión y se tramita el proyecto a la Comisión señalada.
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El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Continúa la discusión general.
Tiene la palabra el Honorable señor Viera-Gallo.
El señor VIERA-GALLO .-
Señor Presidente , éste es el primer proyecto de la reforma de salud que llega a la Sala, pero no el primero que ve nuestra Comisión especializada. En efecto, ésta ya se encuentra analizando, tanto en general como en particular, previa autorización de la Sala, la iniciativa sobre autoridad sanitaria, a la cual los Senadores hemos formulado una serie de observaciones e indicaciones concretas que están siendo conversadas con el Gobierno para ver si las hace suyas.
Es importante señalar esto porque, tal como expresaron colegas que me precedieron en el uso de la palabra, se trata de una reforma integral, en la que, por ende, un proyecto no se entiende sin los otros. Y aquí llegó uno de ellos, el relativo a las ISAPRES, que ahora se encuentra a nuestra consideración.
Durante las exposiciones en la Comisión de Salud, me llamó mucho la atención el cuadro presentado por las ISAPRES, a través de su Asociación, que arroja un resultado financiero bastante preocupante. Según dicho documento, las utilidades de aquéllas vienen en franca disminución desde 1997, con excepción del último trimestre.
Habría que determinar si eso es efectivo o si tal vez las utilidades, como ocurre -según hizo presente el Senador señor Lavandero - en el caso de la minería, están traspasadas a otras empresas. Sin embargo, no contamos con información sobre el particular.
En todo caso, si uno se atiene al cuadro presentado, le asalta la duda sobre cuánto va a resistir el sistema de salud privado en Chile con las bajas rentabilidades obtenidas y qué empresa va a tener interés en invertir en el sector, aun cuando haya una ley que fije las reglas del juego, sobre todo porque los costos de la salud son crecientes en el mundo -por supuesto, también en la sociedad chilena-, y las restricciones, múltiples.
No obstante, toda la reforma está construida sobre la base de que van a subsistir y se van a desarrollar y complementar dos sistemas: el público, que cuenta con la garantía del Estado y por tanto, a pesar de que suban los costos, siempre se mantendrá; y el privado, que tiene su propia lógica, básicamente de ganancia en lo referente a inversión -porque no es fuerte la presencia de las mutuales en la saluda privada-, y respecto del cual, a la luz de las estadísticas, asalta la duda sobre su futuro.
Hago esa advertencia general porque me parece relevante tener dicho cuadro como telón de fondo.
Ahora, el proyecto presentado por el Gobierno y aprobado por la Cámara de Diputados establece diversos beneficios, unos relacionados con la cobertura; otros, con la transparencia, y algunos, con la fiscalización.
Tocante a la cobertura, se limitan las alzas en los planes de quienes, sea por edad o por enfermedades preexistentes, no se encuentran en condiciones de cambiarse de ISAPRE; son las personas que constituyen el llamado "sector cautivo". Además, se busca mantener la cobertura para las cargas en caso de fallecimiento del cotizante y se pretende evitar que se dificulte o niegue su acceso como titulares al conocerse sus antecedentes de salud.
Pero lo más significativo es que se garantiza que el contenido del Plan AUGE será obligatorio para el sector privado, de tal manera que haya un plan común para ese sector y el público.
Ése es, tal vez, el máximo beneficio que van a obtener los afiliados a una ISAPRE.
En cuanto a las exclusiones, si entendí bien, desaparecerán en todas las patologías que forman parte del AUGE, manteniéndose respecto de las no incluidas en dicho plan mínimo.
Se modifican también las reclamaciones en materia de pensiones de invalidez y de licencias médicas.
En lo que dice relación a la transparencia, se busca uniformar los planes para evitar que, por la proliferación de alternativas hoy existente, los ciudadanos no tengan conocimiento real de lo que están contratando con la ISAPRE respectiva.
En materia de fiscalización, se mejoran las herramientas de que dispone la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional -hay que tener en cuenta que este organismo, mediante otro proyecto, se transforma en Superintendencia de Salud tanto del FONASA como de las ISAPRES- para fiscalizar a las instituciones en cuanto a su solvencia financiera -especialmente después de lo sucedido en el caso Inverlink- y para sancionar los incumplimientos, salvaguardando los derechos de los afiliados en caso de quiebra o de fusión de las mencionadas instituciones.
Por otra parte, se aumentan las garantías de las ISAPRES. Aquí surge el problema de saber si aquéllas deben estar constituidas sólo por dinero -como ocurre hoy día- que permanece inmovilizado en la Superintendencia, o si se podrán extender a inmuebles, lo cual permitiría a tales instituciones mayor flexibilidad en el uso de sus recursos al encontrarse en dificultades, como ha ocurrido con algunas en el último tiempo.
Sin duda, el problema pendiente que más se debatirá es el de quién debe asumir la cartera de las instituciones que se hallen en falencia. Lo lógico sería decir: "Bueno, que las asuman las otras ISAPRES, porque las personas ya están en el sistema y no es su culpa la quiebra de la empresa donde se encuentran afiliadas". Pero si esas otras son la competencia de la ISAPRE que entró en falencia, no es lógico que por negligencia de ésta deban recibir a aquella gente. Y tampoco es justo que la reciba FONASA, porque eso iría contra la voluntad de dichos afiliados.
Señor Presidente , el proyecto y la Comisión -ésta sólo lo ha analizado en general- no ofrecen hasta el momento una solución para el problema. De manera que en la discusión particular habrá que determinar qué pasa con el grupo de beneficiarios cautivos de una ISAPRE afectada por una situación de falencia.
Otros temas pendientes que deseo resaltar -seguramente son más- y que espero se estudien en el segundo informe son los siguientes.
En cuanto a la transparencia y a la información a los usuarios, la iniciativa avanza al uniformar los planes, para evitar confusiones. Sin embargo, la información del usuario y su comprensión respecto de sus derechos y deberes siguen siendo muy bajas. Las quejas y reclamos de abusos y desinformación son bastante frecuentes tratándose tanto de ISAPRES como de clínicas.
Muchas veces se suscribe un plan sin que el interesado sepa bien qué prestaciones cubre, ni tampoco cuál es el precio de ellas en la clínica pertinente. Y, obviamente, ésta no va a tener ningún interés en decir: "El examen que usted me pide le cuesta la mitad en el establecimiento del frente".
Entonces, no hay información transparente en el mercado de la salud privada. Faltan normas que clarifiquen definitivamente los planes, las coberturas y los costos, impidiendo, por ejemplo, el establecimiento de cláusulas prohibidas, al modo de la ley sobre derechos de los consumidores. También, debe propenderse a una relación más estrecha entre los parámetros contemplados en los planes y los costos reales de las clínicas, porque frecuentemente -como expresé- estos últimos son muy superiores a los previstos en aquéllos, con lo que la cobertura se torna ilusoria. Y, por último, hay que unificar las denominaciones en planes tipos comunes, sobre los cuales puedan incorporarse prestaciones adicionales, claramente determinadas en sus alcances y valor.
En mi opinión, durante la discusión particular podemos avanzar mucho por hacer más transparente el sistema de ISAPRES y de clínicas privadas.
Un segundo punto alude a que las ISAPRES estén más separadas de los prestadores, con el objeto de que no haya una integración vertical absoluta. En muchos casos, las instituciones de salud previsional son dueñas de clínicas y de centros médicos y, además, la contabilidad de la ISAPRE y de la clínica es una sola, con lo cual la confusión en el uso de los dineros es muy grande. Por lo menos, debe procurarse que sean empresas distintas, sociedades jurídicas diferentes. Sin embargo, siempre se va a plantear el problema de un holding, donde al final estén las ISAPRES, por una parte, y los prestadores, por otra. Pero debe evitarse que funcionen con un mismo rol tributario o con una misma personalidad jurídica.
Otro problema que se me ha planteado es el relativo al plan de cobertura de los seguros catastróficos de las ISAPRES, que al parecer ellas mismas calcularon mal cuando lo ofrecieron. De hecho, podría ser más beneficioso para los miembros de las instituciones de salud previsional que el AUGE. Es decir, si este plan se aprobara en su integridad, los hoy afiliados a las ISAPRES y poseedores de un seguro catastrófico se hallarían mejor cubiertos que cuando el AUGE entrara en vigencia. Por esta razón, habrá que debatir mucho, para que este plan al menos asuma las prestaciones que actualmente ofrece el seguro catastrófico.
En lo que respecta a este último, también se presenta un problema con los beneficiarios de las ISAPRES que se cambian de una institución a otra, por lo que pareciera más lógico estimarlo como un sistema en el que la parte catastrófica forme parte de un seguro o de un fondo común, para optimizar los recursos, como sucede con cualquier seguro.
Otro tema importante guarda relación con el otorgamiento de las pensiones de invalidez y la aprobación de las licencias médicas, donde se presenta un avance al hacer más uniformes los procedimientos de apelación. Sin embargo, sigue vigente, sin solución, el problema global de ambos derechos, que constituyen una de las principales fuentes de reclamo de los usuarios, ya que las ISAPRES al mismo tiempo califican y pagan las licencias. Sobre el particular, el Honorable señor Ruiz-Esquide ha formulado una proposición, que hago mía, para que todo lo concerniente a las licencias pase a formar parte de un capítulo distinto, con el objeto de analizar más a fondo esta materia.
Para terminar, señor Presidente , debo señalar que sobre este proyecto en la Comisión hay bastante más consenso que acerca de los otros. Incluso, si se analizan las presentaciones del Colegio Médico, de los usuarios de las ISAPRES y de la Asociación de ISAPRES, se llega a la conclusión de que se ha alcanzado un acuerdo bastante significativo. Otra cosa será ver cómo el sistema privado de instituciones de salud previsional se integra complementariamente con el sistema global de salud y en colaboración con el sistema público. Pero esos son aspectos contenidos en otras iniciativas que la Comisión está estudiando.
Por eso, me parece justo y lógico votar a favor del proyecto. Espero que los colegas de mi bancada hagan lo mismo, sin, por cierto,...
El señor LARRAÍN .-
¿Tan frágil es la Concertación...?
El señor VIERA-GALLO .-
...renunciar a la aspiración de mejorar el texto durante la discusión particular. Lo expreso como un deseo, porque, en materias de salud, incluso en la bancada del Senador señor Moreno no siempre hay una misma opinión. Y creo que tampoco en la del Honorable señor Larraín . O sea, en las bancadas...
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Ruego evitar los diálogos, señores Senadores.
El señor VIERA-GALLO .-
...suelen manifestarse distintas opiniones. Por eso, lo formulo como un buen deseo.
He dicho.
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
¿Habría acuerdo para empezar a votar a las 13:45?
Acordado.
Tiene la palabra el Honorable señor Frei.
El señor RUIZ-ESQUIDE .-
¿Me permite, señor Presidente?
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Sí, Su Señoría.
El señor RUIZ-ESQUIDE.-
No entendí bien. ¿Se limita el tiempo de quienes estamos inscritos?
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
No. Restan las intervenciones de tres señores Senadores, entre ellos Su Señoría. Por lo tanto, no hay problema.
Tiene la palabra el Honorable señor Frei.
El señor FREI (don Eduardo) .-
Señor Presidente , el proyecto que se somete a la consideración de esta Sala tiene la enorme importancia de ser el primero que conoce el Senado de aquellos que forman parte del paquete de reformas a la salud en nuestro país.
Ello me obliga a reflexionar previamente, en forma breve, sobre el significado de ese conjunto de reformas antes de dedicar algunas palabras a la normativa misma.
Este conjunto de proyectos representa la culminación exitosa de un proceso comenzado por los Gobiernos de la Concertación.
Desde principios de los años 90 se destinó gran cantidad de recursos al sector salud, desarrollándose diversas iniciativas que me parece justo destacar. Ello se tradujo en importantes avances en el subsector público. No podemos olvidar que recibimos una muy deteriorada red de asistencia pública y que en el lapso de una década comenzamos a revertir esa tendencia.
Prueba de ello es que durante la década pasada se construyeron tres modernos hospitales en la Región Metropolitana. El último se había inaugurado a mediados de la década de los años 70. Se edificaron 10 hospitales totalmente nuevos ( Valdivia , Iquique , San Felipe, Los Andes , Chillán , San Carlos , Purranque, El Pino -en Santiago-, Castro y La Serena); se modernizaron 71 hospitales, 40 de ellos de alta complejidad; se construyeron 13 centros de especialidades (CRS y CDT); se establecieron 126 nuevos consultorios y se reconstruyeron 68; se implementaron 117 nuevas postas; se construyeron 50 servicios de atención primaria de urgencia (SAPU); se adquirieron 43 ambulancias de diversa complejidad para el Sistema de Atención Médica de Urgencia (SAMU), y se invirtieron más de 110 mil millones de pesos en equipamiento médico industrial.
Creo que más del 50 por ciento de toda la estructura hospitalaria de Chile se construyó, modernizó y renovó en los últimos doce años. Por eso, a fines de la década pasada el país experimentó un mejoramiento significativo en el nivel de salud de su población. Así lo demuestran los indicadores biomédicos, que ubican a Chile en un nivel muy cercano al de naciones desarrolladas. No voy a dar el detalle de ellos, pero están en todos los informes de organismos internacionales y en las clasificaciones del país.
Sin duda que el esfuerzo realizado fue importante. La tarea de hoy es imprimir mayor eficiencia y mejorar la gestión en el sector.
Pero no sólo se hace necesario perfeccionar el sistema público de salud, sino también el sistema privado. La gente reclama mejoramiento en ambos ámbitos, y ésa es la demanda que debemos atender con prontitud. A ello obedece la necesidad de aprobar y perfeccionar éste y los demás proyectos que permitirán modernizar el sector en su conjunto.
En particular, en el sector privado de salud hemos sido testigos del gran dinamismo que ha tenido en los últimos años la construcción de clínicas y centros médicos, que han aumentado la cobertura y mejorado la calidad de la atención para un estrato importante de la población.
Pero, junto con reconocer estos avances, tenemos que hacernos cargo de los reclamos e insatisfacciones que la ciudadanía ha expresado reiteradamente sobre esta parte del sistema.
Efectivamente, es necesario corregir diversos aspectos de la ley que regula las instituciones de salud previsional.
En el último tiempo hemos sido testigos de las dificultades que enfrentan los afiliados de una ISAPRE con problemas económicos. Hay que revisar las exigencias que deben imponerse para que ello no vuelva a suceder, y mejorar las facultades de fiscalización de la Superintendencia, precisando las atribuciones en el ámbito de la supervisión financiera.
Adicionalmente, debe desarrollarse, a mi juicio, una discusión amplia del rol fiscalizador respecto del conjunto del sistema de salud para cuidar la debida coherencia y coordinación entre el sector público y el privado. En relación con este último tema, debemos buscar el mecanismo para evitar la existencia de subsidios no deseados.
También se deben mejorar y simplificar los sistemas de información y reclamación del usuario, otorgando mayor transparencia al sistema privado de salud, así como aminorar las dificultades de comprensión del plan de salud, especialmente en su fase de ejecución.
Tampoco puede dejar de mejorarse la cobertura. Y en relación a esto, dado que se contempla otorgar el plan AUGE a la totalidad de los beneficiarios al sistema privado de salud, debe explicarse con claridad a la población cómo se aplicará gradualmente, cualquiera que sea el sistema en que se atienda. No olvidemos que en muchas familias hay miembros afiliados al sistema público y, otros, al privado.
La discusión de los proyectos puede ser un momento para que todos los usuarios entiendan los objetivos, y servir, así, de una verdadera pedagogía.
Por otra parte, debemos solucionar diversos problemas, como la desprotección de los usuarios frente a determinadas enfermedades; la discriminación por sexo y edad, y las expulsiones de afiliados por alza de precios en los planes de salud.
También debe medirse con precisión el efecto financiero que éstas y otras adecuaciones puedan tener eventualmente en el costo de los planes de los afiliados, de tal manera que no se sientan perjudicados o discriminados cuando entre en vigencia la ley. Considero que esta discusión debe abordarse con absoluta sinceridad, pues la ciudadanía -como dije- debe estar plenamente informada.
Lo que no puede suceder es que hoy las autoridades y los legisladores digamos que no hay aumento en los valores de los planes, y el día de mañana las ISAPRES notifiquen a sus afiliados que éstos les fueron reajustados como consecuencia obligada de esta reforma. En ese sentido, si es realmente inevitable un traspaso de los aumentos de los costos a los planes de cierto grupo de afiliados discriminados no arbitrariamente, considero un deber informarles del futuro impacto y explicarles las razones de solidaridad que hay detrás de la iniciativa. No hacerlo, creo que deslegitimará la reforma.
Hago un llamado para que, con altura de miras, desarrollemos la discusión de ésta y las demás iniciativas que componen la reforma de salud, convencidos de que tanto el sector público como el privado tienen un rol que cumplir y un aporte valioso que realizar, diseñando y perfeccionando áreas y mecanismos de colaboración.
En definitiva, estoy convencido de que la disyuntiva no es más o menos Estado o más o menos privado; sino que Estado más privados suman recursos y voluntades para mejorar la calidad de la salud de los chilenos, en especial de los más pobres.
Éste y no otro es el fin último de esta gran reforma.
Por último, debo agregar un tema que me parece crucial. Pienso que, luego de despachar los cuatro proyectos ya señalados, hay que iniciar una discusión profunda y con criterio de Estado en todos los sectores del país para regular los juicios por malas prácticas, errores y negligencias. Esta materia es hoy de debate mundial. En Estados Unidos, por ejemplo, el costo de los seguros y de los procesos judiciales alcanza cifras altísimas. En muchas partes del mundo prácticamente ha colapsado el sistema, y en la mayoría de las naciones desarrolladas se está legislando para enfrentar esta realidad. Creo importante, una vez completada la tramitación de los cuatro proyectos iniciales, hacer un debate profundo de esta realidad y no enfrentarla, como se está haciendo en muchos países desarrollados, una vez que el sistema está colapsado.
Anuncio que votaré a favor de la iniciativa.
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Tiene la palabra el Senador señor Espina.
El señor ESPINA.-
Señor Presidente , en primer lugar, valoro la forma en que el Ministro de Salud y el Superintendente de ISAPRES han asumido el trabajo en la Comisión de Salud del Senado. Francamente, ha sido un agrado poder trabajar sin la exposición de posiciones dogmáticas, sino con la intención leal de sus integrantes, y por supuesto de las autoridades que he mencionado, de sacar adelante un buen proyecto de salud, que sea útil para la gente.
Considero justo reconocer el esfuerzo hecho por ir perfeccionando la normativa en estudio.
También debo destacar la actitud de los gremios involucrados en todo el proceso de reforma de la salud, quienes, mediante documentos serios y bien fundados, han efectuado aportes al debate y, sin duda, algunas de sus proposiciones podrán ser incorporadas al texto. Destaco la voluntad del Colegio Médico que, realmente, ha realizado un gran esfuerzo por colaborar en el oportuno despacho del proyecto.
Cabe señalar que se produce una paradoja en el debate de estas tres iniciativas legales, relativas a autoridad sanitaria, al plan AUGE y a las ISAPRES. Hay un cuarto proyecto que todavía no se analiza, referente al tema del financiamiento. La paradoja consiste en que, si se analizan las cifras de las últimas décadas, se llega a la conclusión de que Chile ha registrado una mejoría sustantiva en materia de salud; no obstante, cuando uno consulta a usuarios, pacientes y los propios funcionarios, se constata su percepción de que nuestro sistema realmente está lleno de deficiencias. Y este proceso, que configura un círculo vicioso negativo, se repite en todos los países del mundo. La salud dispone crecientemente de mayores tecnologías que permiten abordar patologías cuya resolución en el pasado era inimaginable. El tratamiento de esas patologías requieren de muchos recursos. Las personas entienden que tienen acceso a las posibilidades de cura, pero como los medios son limitados, no siempre -y en esto no hay que ser demagogo- un país como el nuestro puede enfrentarlos todos. Entonces, se produce un verdadero círculo vicioso negativo: a mejor calidad de medicina, mayor costo; a mayor costo, sin lugar a dudas, hay dificultad para cubrir todas las expectativas de la gente.
Quiero hacer presente que durante las últimas décadas la salud en nuestro país ha exhibido una mejoría importante. Por ejemplo, la mortalidad general e infantil es aproximadamente de 5,4 fallecimientos por mil habitantes al año; hace exactamente tres décadas era de 9,4 por mil habitantes. Es interesante destacar que, de los 30 millones de chilenos nacidos hasta el momento en el territorio nacional, la mitad está viva hoy día; es decir, 15 millones. Si a eso se agregan los resultados de la Organización Mundial de la Salud, que ubican a Chile en el lugar 33 del mundo, y los comparamos con los de Portugal, que ocupa el lugar 32 y que gasta en salud el doble que nosotros, uno se da cuenta de que, conforme a cualquier análisis objetivo y desapasionado, en las últimas décadas la salud en nuestro país ha experimentado una mejoría importante. No obstante, como señalé, en la ciudadanía se percibe gran desconcierto y decepción respecto del sistema de salud.
Señor Presidente , simplemente quiero enumerar las fortalezas de nuestro sistema de salud. Hay una amplia cobertura geográfica en red, por supuesto perfeccionable; la calidad de la medicina chilena es de alto estándar; la organización por niveles de complejidad en el sistema público es elevada; la cultura sanitaria de nuestra población también es muy considerable; la focalización de los recursos en FONASA es relativamente buena, pues cubre a grupos familiares con ingresos inferiores a 250 mil pesos; y existe un sistema mixto, que da garantías para el acceso tanto a la salud pública como a la privada, con varias restricciones, a las que me voy a referir luego.
En cuanto a las debilidades, la principal es que en Chile el sistema de salud es discriminatorio: la gente con recursos tiene derecho a ir al sistema público o al privado, y elige; en cambio, las personas modestas no tienen opción, sólo pueden atenderse con FONASA. Además, existe incertidumbre respecto de los beneficios que brinda cada uno de los sistemas: en el público, por regla general, la gente no sabe cuándo la operarán; en el sistema privado, por regla general, no sabe cuánto le costará la operación. Los establecimientos públicos, también por regla general, funcionan mal y la razón es muy simple -y eso se tratará en el proyecto sobre autoridad sanitaria-: no hay capacidad de administración de los hospitales, porque sus directores carecen de facultades para gestionarlos bien; no hay incentivos para los buenos funcionarios; no hay mecanismos para impedir que los malos elementos se perpetúen en sus cargos; no hay capacidad para utilizar bien los recursos; no está bien conectada, muchas veces, toda la red hospitalaria, cuya puerta de entrada se halla en los consultorios. Es en la salud primaria donde debiera existir una mucho mejor relación con los hospitales que representan la salud secundaria.
Los subsidios de licencias médicas en Chile son francamente -por decir una palabra adecuada- generosos, en términos de que se producen con ellos abusos gigantescos. Hoy se gastan 300 millones de dólares anuales que crecen en 30 millones de dólares cada año por causa de las licencias que se otorgan en forma indebida. Eso perjudica a los más pobres, porque, al no aplicarse un control adecuado, el mal uso de recursos del Estado impide que éstos se destinen a los niveles más pobres de la población.
En cuanto a las ISAPRES, no hay duda de que hoy presentan tres grandes deficiencias: primero, generalmente el precio de los planes es alto; segundo, acusan una diferenciación por sexo y edad, que el proyecto corrige; y tercero, la reajustabilidad resulta muy incierta para los afiliados.
Señor Presidente, me referiré a dos aspectos centrales.
Primeramente, en algún momento el Senado deberá abordar, en un debate a fondo, el problema de la salud en nuestro país, que consiste, a mi juicio, en la arbitrariedad que significa que una persona carente de recursos esté condenada a atenderse siempre en el sistema público, mientras quien no sufre esa carencia puede optar libremente entre el sistema público y el privado.
Mencionaré sólo algunas cifras. En Chile se gasta un billón 437 mil millones de pesos en el presupuesto de la Salud. De ese monto, 671 mil millones son aportes directos del Estado, merced a los impuestos que recauda. Ello significa que éste subsidia a cada cotizante de FONASA con 5 mil 600 pesos. Los otros 535 mil millones corresponden al 7 por ciento que pagan los afiliados.
Lo que no resulta justo en el subsidio de 5 mil 600 pesos es la circunstancia de que, si se permitiera al afiliado entregar un aporte adicional -de él y de su grupo familiar- que no superara los 4 mil pesos, podría, libremente, atendiendo a la portabilidad de su subsidio, escoger si se atiende en el sistema público o en el privado, con coberturas que irían entre el 80 y el 100 por ciento del costo de tratamiento de las enfermedades que los aquejen.
Aquí hay una cuestión de fondo que en algún momento deberá debatir el Senado. No hay razón en Chile, ni en el mundo moderno, para impedir que una persona (no todas; porque en esto no hay que ser demagogo: probablemente, la gente que se atiende en el sistema institucional y la más pobre no van a poder porque no tendrán el copago), con un copago muy bajo, reciba el subsidio y escoja un plan que le permita atenderse libremente, según lo decida, sea en atención cerrada o abierta, tanto en un sistema de salud pública como en uno privado. Esa cuestión está pendiente en la Comisión, y espero que tengamos un debate a fondo sobre las razones por las cuales esa posibilidad no está disponible.
Tocante a esta iniciativa, señor Presidente , hay que señalar que es parte de un paquete de proyectos. Sin duda, existen a lo menos tres aspectos acerca de las ISAPRES que tendrán que analizarse en la Comisión.
Primero, el precio de los planes, la transparencia de él y su cobertura. Es extraordinariamente confuso para la gente comprender exactamente cuál es su plan y a cuánto asciende su reajustabilidad. Por lo tanto, la indicación que en su momento se debatió en la Cámara de Diputados que no fue recogida en el informe final -establece una banda, un piso que señala que, respecto del promedio de reajuste que aplique la ISAPRE en un año, cada plan no podrá exceder de un tercio de su valor-, es una garantía de que no se dispararán los precios en perjuicio de quienes carecen de recursos para seguir incorporando dinero a esos programas.
En segundo lugar, no hay duda de que la fiscalización por parte de la Superintendencia debe mejorar considerablemente. Resulta absurdo un sistema donde la Superintendencia sólo actúa cuando hay que ir al entierro de la ISAPRE y no en la etapa en que ésta acusa determinado grado de insolvencia. La Superintendencia carece hoy de facultades para intervenir a priori e impedir que se produzca la quiebra, la falencia, que en definitiva causa mucho daño a los usuarios. Por lo tanto, mayores facultades de fiscalización para la Superintendencia en el plano de la intervención que debe hacer resultan fundamentales para mantener un mayor control en los casos de ISAPRES en mala situación económica.
Respecto de la solvencia de esas instituciones, el asunto es controvertido. Por un lado, se sostiene que debieran aumentar sus valores de solvencia. Hoy día son de 5 mil UF por cada una, más 80 por ciento del total de las cotizaciones que tenga en un mes. Hay quienes son partidarios de que esta cifra se aumente.
El problema es que, en la medida en que opere este aumento, baja la posibilidad de que surjan nuevas y, por ende, hay que hacer un buen equilibrio entre mayor solvencia y seguridad de que ese mercado, dadas las altas exigencias, no quede regulado por tres o cuatro ISAPRES.
En definitiva, señor Presidente , ésta es una buena iniciativa (no la votamos en particular porque se ve sólo en general). Es imprescindible, sí, incorporarle una serie de normas que perfeccionen el funcionamiento del sistema privado de atención en el país. Pero insisto en que, al final de cuentas, la gran discusión que falta en el Parlamento (y esperamos tenerla con las autoridades del Gobierno) es definir qué justifica hoy en nuestro país que cada persona no tenga derecho, libertad para elegir si quiere atenderse en el sistema público o en el privado.
El sistema público ha de hacerse eficiente, como esperamos que ocurra con el proyecto de ley de autoridad sanitaria, que debe ser un paso muy decisivo para que los hospitales puedan disponer de autogestión; para que el director tenga autoridad y pueda establecer estímulos o incentivos a los buenos funcionarios; para que la red que debe existir -como señalé- opere desde la atención de salud primaria al hospital nivel 2 o nivel 3, hasta los hospitales de más complejidad, de nivel 1; para que el sistema de salud primaria en Chile sea el primer blindaje, la primera trinchera, donde la gente tenga una alta resolutividad respecto de sus problemas, y no como ocurre hoy día en muchas partes (y lo vimos en el debate en la Comisión), en que se transforma en un verdadero buzón donde la gente simplemente va, hace la consulta y es derivada de inmediato a un hospital de mayor complejidad, y así sucesivamente y juega al "comprahuevos" durante varios meses, a veces años, sin obtener una atención de salud correcta.
Finalmente, señor Presidente , no puedo dejar de mencionar el AUGE (acceso universal con garantía explícita), a cuyo respecto también el Senado deberá llevar a cabo un debate a fondo, en su momento.
Sobre este particular, voy a sentar dos principios: primero, decir que en nuestro país es posible atender de manera igual todos los problemas médicos no se ajusta a la verdad. Cualquier análisis serio que se realice en esta materia dará por resultado que los recursos son limitados y que, producto de la tecnología, ellos pueden ser cubiertos en proporción cada vez mayor. Por lo tanto, es importantísimo determinar cuáles van a ser los problemas médicos que recibirán atención prioritaria; qué ocurrirá con los que no tienen carácter prioritario; qué alternativa tendrá la persona cuya enfermedad se cuente entre las que no pueden atenderse. ¿Dispondrá de la opción de un copago mayor? ¿Va a ser postergada? ¿Se tratará cada problema médico atendiendo a su valor real, como hoy día ocurre en una proporción importante? ¿O continuará la diferencia de recursos, problema que esperamos que en los próximos años pueda superarse?
Ahí hay otro nudo de fondo en este debate, señor Presidente , en lo que se denomina "AUGE" y en lo relativo a la priorización que el Estado de Chile aplica, a través de los mecanismos adecuados, para que una persona sea atendida de una patología con respecto a otra.
En conclusión, estamos frente a la enorme oportunidad de hacer una gran reforma de la salud. Antes de estudiar esta iniciativa, yo no había dimensionado la importancia que puede revestir para el país un proyecto bien hecho. Y hay muchos aspectos que corregir.
Por las razones señaladas, votaré a favor de la idea de legislar.
He dicho.
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Tiene la palabra el Senador señor Ríos.
El señor RÍOS.-
Señor Presidente , es cierto que las normas legales sobre salud, dictadas en 1981 ó 1982, señalan en forma muy clara y transparente la responsabilidad que el Estado tiene sobre toda la acción de salud en el país.
No existen dos tipos de acción de salud en Chile, sino una sola. Lo que hay son formas de administración distintas: están las ISAPRES, que operan sobre la base de un seguro contratado libremente por las personas; el seguro de accidentes escolares, con una cifra que alcanza a los 6 mil millones de pesos, según los distintos organismos del sector, y también es de libre contratación; las mutuales, que administran una cuota muy importante de recursos y atienden a varios millones de trabajadores en todo lo referido a accidentes del trabajo; las instituciones de salud de las Fuerzas Armadas y de Orden, con una modalidad distinta de atención; los convenios colectivos de grandes sindicatos, que agrupan del orden de un millón 300 mil usuarios y tienen una relación contractual con sus respectivas empresas en virtud de la cual se crea, con los recursos provenientes de la cotización de 7 por ciento, más los aportes de las empresas y de los trabajadores, un fondo que les permite una atención de salud más adecuada en su propio lugar de trabajo; las ISAPRES cerradas, como la de la gran minería, con un costo por cotizante del orden de un millón de pesos, cifra bastante más alta que la del resto de las instituciones de salud previsional del país, que supera escasamente los 200 mil pesos por usuario. En suma, existe en Chile una sola acción de salud, con administraciones distintas.
En lo que a las ISAPRES se refiere, quiero ahondar en lo planteado por el Senador señor Espina, con relación a la diferencia que se produce entre la condición de entidad aseguradora versus la condición de entidad ejecutiva en materia de salud. La ley en proyecto -y éste es, desde mi punto de vista, un defecto bastante grande-, entre otros objetivos, procura separar absolutamente lo referente a la responsabilidad aseguradora de la responsabilidad ejecutiva en el campo de la salud.
Si lo anterior se diera como hecho trascendente de la iniciativa, desde el punto de vista reglamentario ella no debiera ser vista por la Comisión de Salud, sino por la de Economía. Porque lo que se intenta resolver es una cuestión de administración de una compañía de seguros, pero lo que pretende la Comisión de Salud es que el usuario alcance niveles de desarrollo tales que le permitan vivir con todos los derechos que le corresponden, tal como lo consigna la Constitución.
Lo señalo porque, al producirse una separación tan fulminante, como ocurre en el proyecto del Ejecutivo , caemos en el límite de la aceptación en cuanto a resolver problemas propios de los contratos privados.
Voté favorablemente en la Comisión porque entendía que no solamente se trataba de temas referidos a seguros, sino también de acciones de salud. No voy a discutir los contratos que tengan los laboratorios con las farmacias -es cierto que ellos afectan a la salud-, como tampoco parece lógico inmiscuirse en los que una compañía de seguros acuerde con la contraparte -el usuario-, para resolver libremente determinado problema.
Por tal motivo, quiero adelantar -y en esto creo interpretar a los Senadores de estas bancas- que debe considerarse a la ISAPRE como un organismo que no solamente administra recursos propios del seguro correspondiente, sino que también ha de tener la accesibilidad suficiente y la capacidad ejecutiva para presentar programas más atractivos para sus clientes.
Asimismo, estamos discutiendo este asunto por la necesidad de entregar mejor salud al país. Y, recogiendo nuevamente lo señalado por el Senador señor Espina, es verdad que nuestros índices de salubridad son buenos, pero la administración del sector es mala. Hay incomprensiones e inquietudes, que se hacen sentir en los consultorios, en las salas de espera de las ISAPRES, donde se producen pequeños debates. Y ello, por existir un problema de administración o de incomprensión de las personas. Indudablemente, estamos analizando un asunto que en el ámbito social resulta muy atractivo para el mundo entero. Tan así es que, siendo miembro de la Mesa -y al señor Presidente del Senado le consta-, recibimos a las máximas autoridades de la Organización Mundial de la Salud, y de lo único que hablamos fue de los éxitos de nuestro país en la materia. Y lo tenían absolutamente claro al decir que Chile se ubicaba entre los 24 mejores -el Senador señor Espina señaló 30-; ignoro si hemos bajado o no, pero, en definitiva, estamos bien ubicados.
Con relación al proyecto, no me gusta que entre sus objetivos esté la eliminación de planes. Uno de los hechos más trascendentes de la vida privada y de la libertad de las personas, tal como lo consagra la Constitución, es precisamente apoyar su imaginación creadora. Pero si el proyecto pretende uniformar los aranceles -a fin de evitar, según se dice, la proliferación de miles de planes diferentes, lo cual dificulta su comprensión por parte de los usuarios-, lo que estamos haciendo, en lugar de estimular la imaginación creadora para que se desarrolle en plenitud, y de que los chilenos puedan libremente escoger entre todas las alternativas, es estatuir que sólo habrá un número no mayor de 18 planes, y punto.
¿Qué pasa en este caso? Estamos estudiando un proyecto para la tradicional mediocridad chilena, que se manifiesta, entre otras cosas, en la aceptación de contratos sin haber leído jamás sus términos. Chile es un país cuyo pueblo no lee ningún documento que firma, sea que se trate de cuestiones financieras o de seguros. Al 99 por ciento de los chilenos les ponen un papel al frente, y firman.
Entonces, debemos cuidarnos de la irresponsabilidad y la mediocridad propias de un acto que no corresponde, sobre todo cuando se trata de ponerle firma.
Por eso, entonces -¡ojo con esto!-, se rebaja el número de planes y programas a una cifra no mayor de 14 ó 15, con lo cual estamos limitando la imaginación de las personas para crearlos, restringiendo las alternativas que tienen los chilenos de escoger con mayor libertad lo que les resulte más cómodo. Hay una serie de otras cortapisas, todo ello para facilitar la labor de la Superintendencia del ramo en estas materias y, a la vez, abonar la irresponsabilidad ancestral de los chilenos de no leer nunca ningún contrato.
Hubo un proyecto de ley -no sé qué habrá pasado con él; los que han sido Diputados y han llegado al Senado, a lo mejor, pueden darnos luces al respecto- que se presentó a la Cámara de Diputados para eliminar la letra chica de los contratos. No sé si se convirtió en ley o no. De ser lo primero, habría que agregarla, como anexo, a los programas de las ISAPRES a fin de evitar esta irresponsabilidad atávica de todos de no leer nunca las cosas que firmamos.
En todo caso, debemos resolver el problema de las instituciones de salud previsional la luz de la iniciativa en análisis. Quiero advertir que la votaré favorablemente en general, con la condición de que en ellas exista la alternativa de ofrecer planes completos de salud. No hacerlo implicaría simplemente trasladar el proyecto a la Comisión de Economía, porque eso ya no sería de incumbencia de la de Salud, sino un problema propio de sociedades anónimas, que deberá regular la Superintendencia de Valores y Seguros, con lo cual el Superintendente de ISAPRES quedaría "bypasseado" en todo este asunto, porque sería una cosa por completo distinta.
Uno de los sentidos que tuvo realmente la creación de la salud privada fue incorporar recursos para extender la cobertura, la infraestructura y el patrimonio de los prestadores.
Tengo a mano una información muy interesante, que señala que el sistema de ISAPRES incorpora al sistema de salud chileno 160 mil millones de pesos anuales. Es una suma muy alta que, en el fondo, representa un poco el costo real de la salud en el país. Según las cifras de que se dispone, la atención de la salud pública, de costo fiscal, alcanza aproximadamente a 140 mil pesos per cápita, pero el promedio nacional es de 250 dólares. Esto significa, en términos reales, 175 mil pesos. O sea, faltan 40 mil pesos que deberá incorporar el sector público, para poder actuar bien y administrar mejor las cosas y, al mismo tiempo, lo relativo al patrimonio físico, del que no se preocupa nadie. Eso es efectivo.
Por eso, el sector debe tener mayores recursos. Pero, ¡por favor!, no debilitemos el sistema de salud privada, porque eso va a producir daños en varios aspectos -como los que he señalado-, como la incorporación de fondos, lo cual para nosotros es muy importante.
En el país tenemos tres grandes sistemas sociales: salud, educación y vivienda. Siempre he estimado que el de la vivienda es el que tiene menos problemas -salvo las casas que no son bien construidas-, pues todo chileno tiene la esperanza de acceder a la habitación propia. Y es porque no existe oposición entre sector privado y sector público. Cuando no hay conflicto en un área social, en verdad los problemas no existen. Se desarrolla bien. El sector vivienda es un buen ejemplo.
Para obtener una casa, hay que cumplir obligaciones; es necesaria una libreta de ahorro previo; se imponen diversos requisitos, etcétera.
En la salud, hay una obligación contractual, donde el 7 por ciento de las remuneraciones va al sistema.
En educación, en cambio, no existen obligaciones de ese tipo. Hay dos posibilidades: una pública y otra privada. En esta última, la persona contrata una educación, sin que nadie sepa cuáles son los planes o programas, porque el sistema está sujeto a una norma global que entrega el Ministerio de Educación. Y la administración corresponde exclusivamente a los organismos pertinentes y, a lo mejor, el Estado no se inmiscuye, debido a que buena parte de aquélla pertenece a la Iglesia, y meterse con ella resulta complicado.
El sector salud actúa obligatoriamente con ese 7 por ciento, el cual se destina -vuelvo a insistir- a la administración de dos compañías de seguros: una estatal, FONASA , y otra privada, que corresponde a las ISAPRES. La persona elige. Es cierto que los más modestos no pueden escoger, y se van derechamente a FONASA. Y esto no es producto de una discriminación, sino de una realidad social. A mí también me encantaría una casa bastante grande, como las que veo a veces en La Dehesa, pero yo no me siento discriminado por no lograrlo. Me encantaría una alternativa mejor para la educación de mis hijos. Hay entidades educacionales fantásticas, no solamente en Chile, sino en el mundo entero. Pero tampoco lo puede realizar, y de igual manera no me califico de discriminado. Me sentiría de tal manera si la sociedad no me entregara igualdad de oportunidades para desarrollar mis potencialidades, junto con mis hijos y mi familia, a fin de lograr mejores ubicaciones en éxitos, sean materiales o de otro tipo.
En definitiva, estamos frente a una iniciativa muy interesante; pero si se mantiene la condición de separación absoluta de las ISAPRES con el otorgamiento de salud, realmente debería haber, a lo menos en particular, una concepción distinta a la votación favorable que le estamos prestando ahora.
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Hago presente a los señores Senadores que a partir de las 13:45 podrá dejarse el voto en la Mesa.
Tiene la palabra el Honorable señor Ruiz-Esquide.
El señor RUIZ-ESQUIDE .-
Señor Presidente , a riesgo de repetir muchos de los argumentos dados aquí, creo absolutamente necesario hacer algunas observaciones sobre la materia.
Cuando uno discute los temas de salud, el marco general es que debe hacerse referencia a lo que tal vez sea lo más preocupante para una persona o para la comunidad. Todas las encuestas demuestran que eso es esencial, al igual que lo es la carencia de empleo.
Pero en ningún momento, nunca, un sistema puede ser tan trascendente para una persona como los modelos de salud que le puedan dar seguridad. Nada hay más indefenso que un hombre enfermo. Entonces, las cosas tienen una connotación distinta cuando se discuten en otro ámbito. Si uno no tiene una casa ni la educación que desea, puede ser gravísimo; pero, si no se cuenta con atención médica en el momento oportuno, hay muerte. Así de simple, y eso da al tema una connotación muy diferente.
El segundo marco general es el siguiente: una cosa es la salud y otra diferente, la atención médica. Aquélla implica el afán de mantener el bienestar físico, intelectual, emocional, de las personas. Eso es mucho más amplio que atención médica, la cual no es más que la carencia de esa salud que requiere un modelo de atención oportuna, adecuada, bien gestionada y con los medios necesarios.
En esa perspectiva, Chile tiene en materia de salud, según los niveles de la Organización Mundial de la Salud, parámetros exitosos. Estamos en un lugar preeminente.
En cuanto a atención médica, en cambio, tenemos blanco y negro. Lo blanco es que Chile tiene una capacidad de dar tratamiento a una enfermedad como muy pocos países la tienen en el mundo. Lo negro, es la inoportunidad de atención en un momento determinado -especialmente en el ámbito público- y la inseguridad en el sector o el subsistema privado de salud.
En esas condiciones, un tercer elemento general es que las discrepancias provienen fundamentalmente de cómo se mira el ámbito de la enfermedad, de la medicina, de la salud y de los derechos de las personas. Hay una perspectiva financiera y una sanitaria. Aquí no se trata de que unos sean buenos y otros sean malos; simplemente son puntos de vista distintos. Y el gran conflicto radica en que el mismo tema -el caso de las ISAPRES, por ejemplo- puede ser objetivado de dos modos. En ese sentido, a veces mis discrepancias pueden ser mayores con muchos de los colegas aquí presentes.
En ese marco, tenemos una atención médica determinada; una atención de enfermedad mixta, y una atención con inversión baja en relación con países con similares niveles de salud y de desarrollo que el nuestro. Solamente tenemos un seis y tanto por ciento del producto interno bruto, en circunstancias de que otras naciones requieren mucho más para mantener el mismo tipo de atención médica que el de nosotros, que es bueno.
Por otro lado, tenemos muy claro que hay dos subsistemas en el tratamiento de las enfermedades. Hoy día en Chile lo preeminente es la salud pública, a cargo del sector estatal y el municipalizado; y luego, el de la atención privada institucional, que corresponde a las ISAPRES.
La reforma al sistema de salud plantea la siguiente pregunta: ¿Debe hacerse o no en Chile un cambio al respecto? Todos estamos conscientes de la necesidad de llevarlo a cabo, para resolver temas pendientes, para mejorar lo que no está bien y para corregir los elementos que son francamente inadecuados en un mundo como el nuestro.
El mayor conflicto que tenemos en esta materia es que los costos de la atención de salud se disparan en relación con el crecimiento económico de los países, lo que hace que en un tiempo determinado se produzca una brecha que tiene que ser manejada de manera distinta. Otro dice relación a que la población envejece. Un tercero consiste en que las enfermedades son cada vez más graves, sin considerar el hecho de que se puede matar a una persona por falta de atención adecuada. Hace 30 ó 40 años el 90 por ciento de las enfermedades carecían del tratamiento que hoy tienen. En seguida -querámoslo o no-, la demanda por atención adecuada crece en la medida en que el concepto del derecho humano a la salud es mucho más fuerte que en el pasado.
En esas condiciones, la reforma de salud plantea cinco proyectos.
El primero se refiere al derecho y los deberes de los pacientes. La iniciativa se encuentra en la Cámara de Diputados y plantea el marco ético y conceptual de la disyuntiva entre el derecho de las personas y el deber de la sociedad -y no sólo del Estado- de dar atención adecuada.
El segundo es el relativo a la autoridad sanitaria, que conlleva el esfuerzo por brindar una buena atención primaria. Tiene como columna central tres cosas: una, que en un país con el desarrollo y las carencias del nuestro la manera de prevenir y de promocionar es esencial en el sistema público de atención de salud.
Otra, que la atención primaria -es decir, el concepto antiquísimo de prevenir más que curar- radica en la atención primaria privilegiada, incluida precisamente en el proyecto que estamos tratando ya en la Comisión.
Para conocimiento de los señores Senadores, debo expresar que hemos votado ad referéndum, en forma bastante especial, porque estimamos más esencial ese proyecto que los concernientes al AUGE o a las ISAPRES. Además, a fin de que sea bien complementado, comunicamos al señor Ministro que hay disposición para aprobarlo. Pero esta disposición tiene una línea muy precisa: mejorar el contenido de la iniciativa, no para satisfacer nuestras ideas, sino para que el sistema funcione.
Ahí hay dos conceptos clave: más dinero, mejor gestión; más descentralización, más imbricación entre los sistemas municipal y estatal, lo que significa, en el fondo, una capacidad de acceso adecuado para que la gente se pueda mejorar cerca del lugar donde vive y evite el costo exagerado de hospitales carísimos.
El tercer proyecto es el de las garantías -tema que ya se ha discutido-, que postergamos para tratar primero lo relativo a las ISAPRES. Desde que se anunció se ha producido una larga discusión. En el fondo, la cuestión radica en cuánto se podrá tratar en Chile con los recursos que se deben agregar al sistema; cuánto se logrará hacer de manera garantizada -como indica la sigla, por decirlo así-, y cómo se ha de realizar sin demeritar o perjudicar al resto de las patologías que no se tratarán a costa del AUGE. Si no, llegaríamos al exceso de contar, no sólo con dos sistemas o subsistemas de atención, sino, dentro del sector público, con dos grupos de enfermedades: uno que será posible tratar y otro que en definitiva se postergará según las necesidades y requerimientos.
Ése es el problema de fondo del AUGE, que ha generado conflictos con el Colegio Médico, con el cual sostenemos posiciones algo diferentes acerca de cómo enfrentarlo.
No entraremos ahora a analizar ese problema. Se verá en su oportunidad.
El último proyecto es el que reforma el sistema de las ISAPRES. Desde que fue planteado como un modelo de tratamiento de la salud en los términos que conocemos, fui contrario a él.
Cuando se generó la idea -lo digo derechamente-, quienes estábamos en el Colegio Médico, en las sociedades científicas, dijimos que el sistema no tenía una lógica sanitaria, sino financiera, y que algún día ello crearía una dificultad, incluso para su sobrevivencia, previo paso por una gran iniquedad para la gente que podría acceder a él.
En definitiva, el dilema final que se plantea ahora por las ISAPRES es que han ensanchado su banda de atención para justificar una mayor cobertura de chilenos. Pero, al mismo tiempo, eso significa que sus planes deben ser más baratos. Sin embargo, cuando lo son, terminan resultando insuficientes para la gente. Ésta, si le suben el precio, se va. Así, las ISAPRES empiezan a caer en la carencia que hoy se señala y en el desfinanciamiento.
¿Cuáles son los grandes problemas a ese respecto? Primero, lo ya indicado. Segundo, lo tocante a la no prevención, la no promoción, las carencias, las exclusiones, las preexistencias. Estas últimas, son aceptables en la lógica financiera; pero en la sanitaria no puede haber un sistema de atención de enfermos que en definitiva impida tratar lagunas, preexistencias o enfermedades previas. Podrá argüirse que ésta es una lógica de riesgo propia del sistema financiero; pero entonces aquél deja de ser un modelo de atención de salud.
A mi juicio, los contratos múltiples han sido el motivo de todas las dificultades.
Y algo que para mí -no para todos los señores Senadores, lo reconozco- siempre ha sido negativo en la concepción ética de la medicina: que en este ámbito haya utilidades para grupos financieros extrasalud. Con esto no aludo a la participación del sector privado al estilo de la existente en las mutuales.
Lo contrario a mi visión -lo digo con todo respeto y modestia- es el que la plata de los cotizantes, que debería ser utilizada para su atención, se emplee en un sistema administrativo que gasta cuatro veces más en administración que el modelo público y que ha terminado generando 400 mil millones de pesos de utilidades para los financistas o propietarios de las ISAPRES en los últimos 20 años, si bien han ido bajando. Esto también era lógico y previsible. Se dijo por anticipado que sus ganancias se reducirían, porque, de acuerdo al capital invertido, era imposible la obtención de un nivel de utilidades superior incluso al de un banco. Eso siempre nos pareció inadecuado. Desgraciadamente, tuvo que producirse el caso Inverlink para que se entendiera lo que estábamos previniendo.
Lo expuesto ocurre cuando se liga el sistema de salud con el mercado.
Cabe preguntarse, entonces: "¿Qué estamos discutiendo? ¿Qué hacemos con los cotizantes de Vida Plena? Y se dice: "¡Eso nunca debió acontecer!". En mi opinión, era natural que pasara. ¿Por qué no, si en el mercado caen las financieras, como en cualquier otra parte? Si el sistema de ISAPRES hubiera existido en Estados Unidos en 1929, cuando quebraron la Bolsa y el mercado, ¿qué habría sucedido con la atención de los pacientes? Ése es el tema de fondo.
Finalmente, señor Presidente , el modelo no cumplió en la forma planteada en 1981-1982. En esa época se dijo que constituía una manera de descargar el sistema público. Y no ha sido así. Ignoramos qué ha pasado en el área que cubren las ISAPRES -que alcanza al 20 por ciento de los chilenos- en materia de evolución epidemiológica. Ignoramos si en ella hay más cánceres que en el sector público; si existe prevención por la edad, en fin, no sabemos nada. Lo único que conocemos son las acciones denominadas "de bien público", que son las realizadas por el sistema del Estado en materia de vacunación, etcétera.
Obviamente, las ISAPRES tienen ventajas. Proporcionan buena atención a los sectores de altos ingresos y tienen una eficiente gestión administrativa. Pero, repito, apuntan hacia el otro lado.
Señor Presidente , yo me abstuve en la Comisión porque el proyecto, como se encuentra redactado, no da cuenta de lo que yo, en el fondo, hubiera querido que hiciéramos después de doce años de constatación de que el sistema no rinde en la lógica sanitaria. La reforma es más bien cosmética. Si bien es necesaria, útil e implica un avance, en lo personal me parece insuficiente. Por eso, llegado el punto en que no se haría el cambio que consideraba indispensable hacer, me abstuve. Esperaba que el señor Ministro señalara cuál sería su línea de indicaciones, sobre la base de los planteamientos que hemos hecho.
Pedimos cinco cosas: no a la integración vertical; cambio en las exclusiones, prestaciones y carencias; cambio de fondo en las licencias médicas, que es un acto médico y no sólo de carácter financiero, lo cual no se halla contemplado. Solicitamos también, junto con el señor Presidente , la incorporación de las compañías de seguros y las mutuales en el campo de las ISAPRES, para posibilitar su mejoramiento a través de la competencia por la vía de su propio mercado. Solicitamos mayor fiscalización, para evitar lo sucedido, y por último no ligazón con el mercado.
Señor Presidente , ésas fueron las razones por las cuales me abstuve en la Comisión y en su momento también se las planteé, muy derechamente, al señor Ministro , a quien le he dicho -con mucho cariño y respeto- que me aterra la brevedad con que en su intervención en la Sala ha respondido tales planteamientos. Él me pidió tener confianza en que esos temas se incorporarán a través de indicaciones en la discusión particular.
En ese entendido y con todas las reservas que he expuesto con relación a las carencias que observo en la iniciativa, hago confianza en lo manifestado por él y voto favorablemente, con el objeto de seguir avanzando en la materia.
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Como hay quórum para adoptar acuerdos, propongo fijar plazo para presentar indicaciones hasta el 13 de junio, a las 12.
--Así se acuerda.
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
En votación general el proyecto.
--(Durante la votación).
El señor VEGA.-
Señor Presidente, creo que estamos ante un problema trascendente respecto del cual ya todo se ha dicho de manera reiterada.
Sin embargo, estimo que cuando comparamos el antiguo sistema público de salud con el sistema privado hoy imperante, debemos reconocer que su planificación no consideró entre sus objetivos el desarrollo del sistema.
Se ha dicho, asimismo, que en la actualidad nuestro sistema de salud ocupa el lugar 33 a escala mundial y es, tal vez lejos, uno de los primeros en Latinoamérica. Después de Cuba, por supuesto. Y eso se debe justamente al espíritu creador de los organizadores del sistema de salud privado, que tuvieron la visión y la agresividad de implementar adelantos técnicos hoy muy escasos en el mundo.
Por otro lado, estamos hablando de un problema sumamente abstracto, como el de la salud. Es cierto que todos quisiéramos vivir 150 años, y contar con absoluta seguridad en todo lo concerniente a este rubro. Pero bien sabemos que ello no es posible ni en Estados Unidos ni en el resto de los países desarrollados.
Las dificultades son de alto nivel tecnológico y científico. La tecnología, que tiene un desarrollo exponencial, está hoy al servicio de la salud humana, y todos desearíamos tener acceso a ella. Ayer o anteayer estuve en la UTI de un establecimiento hospitalario, y la verdad es que esas salas de recuperación no existían hace diez años en el mundo, ni tampoco en Chile.
Es necesario abordar ahora un ordenamiento del sistema. A mi juicio, la salud ha carecido en nuestro país de una regulación adecuada, debido precisamente a la complejidad de los problemas involucrados. Y el proyecto que nos ocupa constituye un muy buen intento en cuanto a poner orden en una materia que, no obstante las continuas críticas de que es objeto, ha experimentado avances notables que en este sentido otorgan a Chile una positiva imagen a nivel continental y mundial.
En cuanto a los aspectos particulares del proyecto, es obvio que serán materia de múltiples objeciones, desde la constitucionalidad hasta aspectos relativos a la transparencia, o a las relaciones puntuales entre la iniciativa y el Plan AUGE (en actual desarrollo para el sector público), las cuales son absolutamente legítimas.
Es un proceso que tomará tiempo. Pero tengo mucha confianza al respecto porque, independientemente de nuestras grandes limitaciones económicas -que han impedido tal vez un desarrollo más eficiente del sector-, poseemos capacidad tecnológica y un potencial humano sobresalientes, que muy pocos países del mundo los tienen. Por eso, muchos médicos extranjeros vienen hoy día a perfeccionarse en el sistema de salud chileno, por las posibilidades que les ofrece.
Y ese potencial humano al cual me referí, es el que está logrando el avance del sector salud. Es la razón de que en estos momentos mostramos un nivel tan aventajado respecto del resto de los países latinoamericanos. Sin embargo, debe contar con un sistema jurídico -no lo tiene en la actualidad- que contribuya a su ordenamiento.
Confío en que las indicaciones específicas perfeccionarán esta iniciativa, así como también las que conforman el Plan AUGE, por la importancia que revisten en lo tocante al establecimiento de un sistema básico de salud que sea sustentable y de la mayor calidad posible, aunque sabemos que esto es muy difícil, pero por lo menos hacia allá nos dirigimos.
Voto a favor.
El señor SABAG.-
Señor Presidente, el presente proyecto tiene su fundamento en las serias falencias que a lo largo del tiempo ha mostrado el sistema de ISAPRES. Dentro de las más relevantes podemos mencionar la imposibilidad de integrar adecuadamente a tales instituciones a las metas u objetivos nacionales de salud.
Dicho sistema, que es utilizado por casi tres millones de personas, cuyo promedio de renta mensual es de 450 mil pesos, en los hechos ofrece planes que muestran una insuficiente cobertura para las enfermedades de alto costo o larga duración.
Otro aspecto que debemos destacar es la forma de fijar los precios de los planes, que se basa en el riesgo de las personas. De ese modo, los planes son más caros para las mujeres en edad fértil y para los adultos mayores, que representa para los afiliados una suerte de discriminación, la cual se ve agravada cuando las ISAPRES proceden a expulsarlos del sistema.
En cuanto a la transparencia, podemos señalar que los usuarios están generalmente desinformados, pues no conocen las múltiples variables de los planes de salud y el origen de sus costos.
Finalmente, el sistema funciona a través de la mecánica de financiamiento de prestaciones con reembolso, lo que impide desarrollar una adecuada prevención de las enfermedades.
Con la finalidad de corregir muchas de las referidas carencias, la iniciativa plantea facultar a las Superintendencia de ISAPRES para determinar aranceles y elaborar catálogos valorizados de prestaciones, además de dictar instructivos para su debida interpretación y aplicación.
Según el proyecto, las ISAPRES quedarán obligadas a tener auditores externos a los que la Superintendencia podrá exigir antecedentes. Por otra parte, a fin de proteger a los usuarios se deberán aumentar las garantías, de un mes de cotizaciones, al conjunto de obligaciones por pago de subsidios por incapacidad y otras prestaciones similares. Dicha garantía será inembargable y deberá mantenerse actualizada, lo que controlará periódicamente la Superintendencia. Además, las personas que por su edad o estado de salud se transforman en "cotizantes cautivos" entrarán en una nueva forma de regulación, facilitándoseles el camino hacia otra institución de salud.
Adicionalmente, la Superintendencia elevará las multas por infracciones, de 500 a mil unidades de fomento, y en caso de reincidencia, hasta 4 mil. También se entra a regular la transferencia de un afiliado de una ISAPRE a otra, por decisión de la misma o por su extinción.
Otro tema muy sensible se refiere a las reclamaciones de los afiliados por negación o modificación de licencias médicas, las que serán conocidas por un nuevo organismo denominado Superintendencia de Seguridad Social, que reemplazará al COMPIN.
Las deficiencias señaladas han llevado a muchas personas a renunciar a tales instituciones para afiliarse al FONASA, tanto por la calidad de los servicios prestados como por el alto costo de las cuotas mensuales. De allí que el proyecto que crea el Régimen de Prestaciones de Salud, llamado Plan AUGE, obligará a las ISAPRES a entregar beneficios similares a los que él contiene y a los destinados a la protección de prioridades, prestaciones y bonificaciones ofrecidas por el FONASA. También se aspira a que el Plan AUGE obligue a las ISAPRES a ofrecer planes comunes, a un mismo precio, que destaquen fundamentalmente el interés social de las prestaciones.
Por último, la iniciativa también crea un Fondo de Compensación Solidario, de modo que se permita la solidaridad entre personas sanas y enfermas, entre jóvenes y ancianos, entre hombres y mujeres, a fin de que tanto los beneficiarios del FONASA como los de las ISAPRES puedan financiar las condiciones de salud incluidas en el Plan AUGE.
Resulta de gran relevancia obligar a los independientes a cotizar el siete por ciento en salud. En dicho estamento se encuentran cientos de miles de pequeños comerciantes que no están cotizando para su previsión, ni menos para su salud, los que muchas veces, cuando se enferman, acuden como indigentes a los consultorios y a los hospitales, omitiendo la cotización. Con ello, creemos que se fortalecerá económicamente el sistema.
Voto favorablemente la idea de legislar, porque estimo que con la ley en proyecto se dará un gran paso en el mejoramiento de a salud del país.
He dicho.
El señor HOFFMANN ( Secretario ).-
¿Algún señor Senador no ha emitido su voto?
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Terminada la votación.
--Se aprueba en general el proyecto (34 votos a favor y una abstención).
Votaron por afirmativa los señores Aburto, Arancibia, Boeninger, Bombal, Canessa, Cariola, Coloma, Cordero, Espina, Fernández, Flores, Frei (don Eduardo), Gazmuri, Horvath, Larraín, Lavandero, Martínez, Matthei, Moreno, Muñoz Barra, Novoa, Núñez, Orpis, Parra, Prokurica, Ríos, Ruiz-Esquide, Sabag, Silva, Stange, Valdés, Vega, Viera-Gallo y Zaldívar (don Andrés).
Se abstuvo el señor Ávila.
El señor ZALDÍVAR, don Andrés ( Presidente ).-
Habiéndose cumplido su objetivo, se levanta la sesión.
--Se levantó a las 14:10.
Manuel Ocaña Vergara,
Jefe de la Redacción