Labor Parlamentaria
Diario de sesiones
- Alto contraste
Disponemos de documentos desde el año 1965 a la fecha
Índice
- DOCUMENTO
- PORTADA
- I. ASISTENCIA
- II. APERTURA DE LA SESIÓN
- III. ACTAS
- IV. CUENTA
- V. ORDEN DEL DÍA
- PRÓRROGA DE LA LEY Nº 19.593, SOBRE SUSPENSIÓN DE LA INSCRIPCIÓN DE TAXIS EN EL REGISTRO NACIONAL DE SERVICIOS DE TRANSPORTE DE PASAJEROS. Tercer trámite constitucional.
- ANTECEDENTE
- INTERVENCIÓN : Jose Miguel Ortiz Novoa
- INTERVENCIÓN : Edmundo Salas De La Fuente
- INTERVENCIÓN : Jose Francisco Encina Moriamez
- INTERVENCIÓN : Rene Manuel Garcia Garcia
- INTERVENCIÓN : Patricio Walker Prieto
- INTERVENCIÓN : Jaime Orpis Bouchon
- INTERVENCIÓN : Felipe Letelier Norambuena
- INTERVENCIÓN : Cristian Antonio Leay Moran
- INTERVENCIÓN : Guillermo Ceroni Fuentes
- INTERVENCIÓN : Jorge Ulloa Aguillon
- INTERVENCIÓN : Lily Perez San Martin
- INTERVENCIÓN : Gustavo Alessandri Valdes
- INTERVENCIÓN : Eliana Caraball Martinez
- INTERVENCIÓN : Anibal Perez Lobos
- INTERVENCIÓN : Edmundo Salas De La Fuente
- REGULARIZACIÓN DE INMUEBLES DE PROPIEDAD ESTATAL. Primer trámite constitucional.
- ANTECEDENTE
- INTERVENCIÓN : Rafael Arratia Valdebenito
- PRÓRROGA DE LA LEY Nº 19.593, SOBRE SUSPENSIÓN DE LA INSCRIPCIÓN DE TAXIS EN EL REGISTRO NACIONAL DE SERVICIOS DE TRANSPORTE DE PASAJEROS. Tercer trámite constitucional.
- VI. PROYECTOS DE ACUERDO
- COMISIÓN INVESTIGADORA DE LA SITUACIÓN DE LOS POBLADORES DE ALTO HOSPICIO Y EL CAMPAMENTO LA NEGRA, DE IQUIQUE. (Votación).
- GESTIÓN DE DIPUTADOS CHILENOS PARA LA DESCLASIFICACIÓN DE DOCUMENTOS DE LA AGENCIA CENTRAL DE INTELIGENCIA AMERICANA, CIA, RESPECTO DE CHILE.
- ANTECEDENTE
- PRESENTACIÓN PROYECTO DE ACUERDO
- Sergio Aguilo Melo
- Juan Jose Bustos Ramirez
- Carlos Abel Jarpa Wevar
- Fanny Pollarolo Villa
- Fanny Pollarolo Villa
- Salvador Urrutia Cardenas
- Homero Gutierrez Roman
- Maria Antonieta Saa Diaz
- Maria Rozas Velasquez
- Victor Barrueto
- Felipe Valenzuela Herrera
- PRESENTACIÓN PROYECTO DE ACUERDO
- INTERVENCIÓN : Gustavo Alessandri Valdes
- DEBATE
- ANTECEDENTE
- VII. INCIDENTES
- INFORMACIÓN SOBRE ACUERDO DE LIBRE COMERCIO CON NUEVA ZELANDA. Oficios.
- ADHESION
- Laura Soto Gonzalez
- Leopoldo Sanchez Grunert
- Salvador Urrutia Cardenas
- Jose Miguel Ortiz Novoa
- ADHESION
- INFORMACIÓN SOBRE EL MERCADO DE LA ACEITUNA EN CHILE. Oficios.
- ADHESION
- Laura Soto Gonzalez
- Enrique Jaramillo Becker
- Felipe Letelier Norambuena
- Leopoldo Sanchez Grunert
- Jose Miguel Ortiz Novoa
- ADHESION
- MEJORAMIENTO EN CONFECCIÓN DE CÉDULAS DE VOTACIÓN. Oficio.
- ANTECEDENTES SOBRE PROGRAMAS DEL FOSIS EN LA CUARTA REGIÓN. Oficios.
- RENEGOCIACIÓN DE DEUDAS PREVISIONALES DE PEQUEÑAS Y MEDIANAS EMPRESAS. Oficios.
- PROBLEMAS EN TRASPASOS DE IMPOSICIONES Y EN MONTOS DE INDEMNIZACIONES PREVISIONALES. Oficios.
- APOYO A BIBLIOTECAS VECINALES DE TALCA. Oficio.
- CONSTRUCCIÓN DE OBRAS DE ADELANTO EN CONCEPCIÓN. Oficio.
- FISCALIZACIÓN A BUSES ILEGALES EN EL SECTOR NORTE DE LA REGIÓN METROPOLITANA. Oficios.
- INFORMACIÓN SOBRE ACUERDO DE LIBRE COMERCIO CON NUEVA ZELANDA. Oficios.
- CIERRE DE LA SESIÓN
- VIII. DOCUMENTOS DE LA CUENTA
- Informe de la Comisión de Salud acerca de la investigación realizada sobre el derecho de acceso a los sistemas de salud para que las personas gocen de un sistema eficaz, transparente y de costo efectivo.
- AUTOR DE INFORME DE COMISIÓN INVESTIGADORA
- Mario Alberto Acuna Cisternas
- Rafael Arratia Valdebenito
- Guido Girardi Lavin
- Homero Gutierrez Roman
- Enrique Krauss Rusque
- Alejandro Navarro Brain
- Sergio Ojeda Uribe
- Carlos Olivares Zepeda
- Edgardo Riveros Marin
- Maria Rozas Velasquez
- AUTOR DE INFORME DE COMISIÓN INVESTIGADORA
- DEBATE
- AUTOR DE UN DOCUMENTO
- Enrique Krauss Rusque
- Belarmino Elgueta Becker
- Juan Jose Bustos Ramirez
- Laura Soto Gonzalez
- AUTOR DE UN DOCUMENTO
- DEBATE
- AUTOR DE UN DOCUMENTO
- Victor Reyes Alvarado
- Carlos Olivares Zepeda
- AUTOR DE UN DOCUMENTO
- DEBATE
- AUTOR DE UN DOCUMENTO
- Jaime Orpis Bouchon
- AUTOR DE UN DOCUMENTO
- Informe de la Comisión de Salud acerca de la investigación realizada sobre el derecho de acceso a los sistemas de salud para que las personas gocen de un sistema eficaz, transparente y de costo efectivo.
Notas aclaratorias
- Debido a que muchos de estos documentos han sido adquiridos desde un ejemplar en papel, procesados por digitalización y posterior reconocimiento óptico de caracteres (OCR), es que pueden presentar errores tipográficos menores que no dificultan la correcta comprensión de su contenido.
- Para priorizar la vizualización del contenido relevante, y dada su extensión, se ha omitido la sección "Indice" de los documentos.
REPÚBLICA DE CHILE
CÁMARA DE DIPUTADOS
LEGISLATURA 343ª, EXTRAORDINARIA
Sesión 11ª, en viernes 3 de noviembre de 2000
(Ordinaria, de 10.47 a 13.09 horas)
Presidencia de los señores Jeame Barrueto, don Víctor, y León Ramírez, don Roberto.
Presidencia accidental de los señores Ortiz Novoa, don José Miguel, y Acuña Cisternas, don Mario.
Secretario, el señor Loyola Opazo, don Carlos.
Prosecretario accidental, el señor Álvarez Álvarez, don Adrián.
ÍNDICE
I. ASISTENCIA
II. APERTURA DE LA SESIÓN
III. ACTAS
IV. CUENTA
V. ORDEN DEL DÍA
VI. PROYECTOS DE ACUERDO
VII. INCIDENTES
VIII. DOCUMENTOS DE LA CUENTA
IX. OTROS DOCUMENTOS DE LA CUENTA
ÍNDICE GENERAL
I. Asistencia…6
II. Apertura de la sesión…9
III. Actas…9
IV. Cuenta…9
V. Orden del Día.
Prórroga de la ley Nº 19.593, sobre suspensión de la inscripción de taxis en el Registro Nacional de Servicios de Transporte de Pasajeros. Tercer trámite constitucional…9
Regularización de inmuebles de propiedad estatal. Primer trámite constitucional…26
VI. Proyectos de acuerdo.
Comisión investigadora de la situación de los pobladores de Alto Hospicio y el campamento La Negra, de Iquique. (Votación)…27
Gestión de diputados chilenos para la desclasificación de documentos de la Agencia Central de Inteligencia Americana, CIA, respecto de Chile…28
VII. Incidentes.
Información sobre acuerdo de libre comercio con Nueva Zelanda. Oficios…29
Información sobre el mercado de la aceituna en Chile. Oficios…31
Mejoramiento en confección de cédulas de votación. Oficio…31
Antecedentes sobre programas del Fosis en la Cuarta Región. Oficios…32
Renegociación de deudas previsionales de pequeñas y medianas empresas. Oficios…32
Problemas en traspasos de imposiciones y en montos de indemnizaciones previsionales. Oficios…33
Apoyo a bibliotecas vecinales de Talca. Oficio…34
Construcción de obras de adelanto en Concepción. Oficio…34
Fiscalización a buses ilegales en el sector norte de la Región Metropolitana. Oficios…36
VIII. Documentos de la Cuenta.
1. Oficio de S.E. el Presidente de la República por el cual hace presente la urgencia, con calificación de “discusión inmediata”, para el despacho del proyecto que prorroga la vigencia de la ley Nº 19.593, que suspendió la inscripción de taxis en el Registro Nacional de Servicios de Transporte y realiza otras modificaciones (boletín Nº 2496-15)…38
2. Informe de la Comisión de Trabajo y Seguridad Social recaído en el proyecto sobre acoso sexual (boletín Nº 1419-07)…38
3. Informe de la Comisión de Salud acerca de la investigación realizada sobre el derecho de acceso a los sistemas de salud para que las personas gocen de un sistema eficaz, transparente y de costo efectivo…61
Proyectos iniciados en mociones de los siguientes diputados:
4. Señores Krauss, Elgueta, Bustos y diputada señora Soto, doña Laura, que crea el delito de administración societaria maliciosa o negligente (boletín Nº 2614-07)…149
5. Señores Reyes y Olivares, que sustituye el artículo 19 de la ley Nº 19.284, sobre integración social de las personas con discapacidad (boletín Nº 2616-11)…151
6. Señor Orpis, que aumenta atribuciones de la Comisión encargada de determinar la procedencia de una acusación constitucional (boletín Nº 2615-07)…151
Oficios de la Excma. Corte Suprema por los cuales remite su opinión acerca de los siguientes proyectos:
7. Crea el Registro Nacional de Transporte de Carga Terrestre (boletín Nº 2590-15)…153
8. Establece la comunicación al Boletín Comercial de los incumplimientos graves de derechos alimenticios (boletín Nº 2600-18)…154
IX. Otros documentos de la Cuenta.
1. Oficios:
Contraloría General de la República
Del diputado señor Joaquín Palma, gastos en que hubieren incurrido las municipalidades de la Cuarta Región.
Ministerio de Relaciones Exteriores
Del diputado señor Delmastro, plantaciones y secuestro de carbono en el marco del Protocolo de Kioto.
Del diputado señor Navarro, contaminación que afecta a la villa Santa María de la ciudad de Arica.
Ministerio de Educación
De la Corporación, declaración de santuario de la naturaleza al Jardín Botánico Nacional.
Ministerio de Justicia
Del diputado señor Molina, medidas de seguridad adoptadas con motivo de la reclusión en el Centro de Detención Preventiva de la ciudad de Calama del alcalde de esa ciudad.
Ministerio de Defensa Nacional
Del diputado señor Naranjo, efectividad y alcances de relaciones que habrían existido entre el general (R) Manuel Contreras y el servicio de inteligencia de los Estados Unidos de Norteamérica.
Del diputado señor Pedro Muñoz, factibilidad de la navegación del paso Kirke para las naves que desean ingresar a Puerto Natales.
Ministerio de Bienes Nacionales
Del diputado señor Krauss, nómina de inmuebles fiscales disponibles en la Región Metropolitana.
Del diputado señor Navarro, inmueble fiscal ubicado en calle Caupolicán Nº 101, cerro Estanque, comuna de Tomé.
Ministerio de Salud
Del diputado señor Pedro Muñoz, diferentes iniciativas para la Región de Magallanes.
De los diputados señores Navarro, Salas, Ortiz, Lorenzini, Ulloa, Vargas, Acuña, Jiménez, Kuschel y Van Rysselberghe, disposición final de residuos sólidos domiciliarios.
Del diputado señor Navarro, prohibición de uso de lindano.
De los diputados señores Masferrer, Acuña y Vilches, construcción de hospital en San Vicente de Tagua-Tagua.
Del diputado señor Jarpa, nombramiento de un oftalmólogo en hospital de San Carlos.
Informa realización II Seminario Internacional sobre Drogas.
Ministerio Secretaría General de la Presidencia
De los diputados señores Krauss y Riveros, patrocinio para proyecto que restablece las facultades de control y fiscalización de la Contraloría General de la República en las empresas en que participe o tenga representación el Estado.
De la Corporación, agradece recepción de acuerdos del Tercer Parlamento Juvenil realizado en julio pasado.
Municipalidad de Ñuñoa
Del diputado señor Navarro, residuos no domiciliarios o industriales.
Municipalidad de Panguipulli
Del diputado señor Kuschel, información sobre avance de escuelas básicas y egresados educación media.
Fuerza Aérea de Chile
Agradece apoyo para envío al espacio de primer astronauta chileno.
I.ASISTENCIA
Asistieron los siguientes señores diputados: (85)
--Acuña Cisternas, Mario
--Alessandri Valdés, Gustavo
--Alvarado Andrade, Claudio
--Álvarez-Salamanca Büchi, Pedro
--Álvarez Zenteno, Rodrigo
--Arratia Valdebenito, Rafael
--Ávila Contreras, Nelson
--Bartolucci Johnston, Francisco
--Bertolino Rendic, Mario
--Rozas Velásquez, María
--Bustos Ramírez, Juan
--Caminondo Sáez, Carlos
--Caraball Martínez, Eliana
--Cardemil Herrera, Alberto
--Ceroni Fuentes, Guillermo
--Cornejo González, Aldo
--Cornejo Vidaurrázaga, Patricio
--Cristi Marfil, María Angélica
--Díaz Del Río, Eduardo
--Elgueta Barrientos, Sergio
--Encina Moriamez, Francisco
--Fossa Rojas, Haroldo
--Galilea Carrillo, Pablo
--Galilea Vidaurre, José Antonio
--García García, René Manuel
--García Ruminot, José
--González Román, Rosa
--Gutiérrez Román, Homero
--Guzmán Mena, Pía
--Hales Dib, Patricio
--Hernández Saffirio, Miguel
--Ibáñez Santa María, Gonzalo
--Jaramillo Becker, Enrique
--Jeame Barrueto, Víctor
--Krauss Rusque, Enrique
--Kuschel Silva, Carlos Ignacio
--Leal Labrín, Antonio
--Leay Morán, Cristián
--León Ramírez, Roberto
--Letelier Norambuena, Felipe
--Longton Guerrero, Arturo
--Lorenzini Basso, Pablo
--Luksic Sandoval, Zarko
--Martínez Labbé, Rosauro
--Martínez Ocamica, Gutenberg
--Melero Abaroa, Patricio
--Molina Sanhueza, Darío
--Monge Sánchez, Luis
--Montes Cisternas, Carlos
--Mora Longa, Waldo
--Mulet Martínez, Jaime
--Muñoz D'Albora, Adriana
--Naranjo Ortiz, Jaime
--Navarro Brain, Alejandro
--Núñez Valenzuela, Juan
--Ojeda Uribe, Sergio
--Orpis Bouchón, Jaime
--Ortiz Novoa, José Miguel
--Palma Flores, Osvaldo
--Palma Irarrázaval, Joaquín
--Paya Mira, Darío
--Pérez Arriagada, José
--Pérez Lobos, Aníbal
--Pérez San Martín, Lily
--Pérez Varela, Víctor
--Prokurica Prokurica, Baldo
--Reyes Alvarado, Víctor
--Riveros Marín, Edgardo
--Rocha Manrique, Jaime
--Rojas Molina, Manuel
--Saa Díaz, María Antonieta
--Salas De la Fuente, Edmundo
--Sánchez Grunert, Leopoldo
--Seguel Molina, Rodolfo
--Soto González, Laura
--Tuma Zedan, Eugenio
--Ulloa Aguillón, Jorge
--Urrutia Cárdenas, Salvador
--Valenzuela Herrera, Felipe
--Vega Vera, Osvaldo
--Velasco De la Cerda, Sergio
--Venegas Rubio, Samuel
--Villouta Concha, Edmundo
--Walker Prieto, Ignacio
--Walker Prieto, Patricio
Con permiso constitucional estuvieron ausentes la diputada señora Isabel Allende y los diputados señores Gabriel Ascencio, Alejandro García-Huidobro, Carlos Abel Jarpa, Juan Pablo Letelier, Carlos Olivares, Andrés Palma y Ricardo Rincón.
Asistió, además, el ministro de Obras Públicas, Transportes y Telecomunicaciones, señor Carlos Cruz.
II.APERTURA DE LA SESIÓN
Se abrió la sesión a las 10.47 horas.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).- En el nombre de Dios y de la Patria, se abre la sesión.
III.ACTAS
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).- El acta de la sesión 5ª se declara aprobada.
El acta de la sesión 6ª queda a disposición de las señoras diputadas y señores diputados.
IV.CUENTA
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).- El señor Prosecretario va a dar lectura a la Cuenta.
El señor ÁLVAREZ (Prosecretario accidental) da lectura a los documentos recibidos en la Secretaría.
V.ORDEN DEL DÍA
PRÓRROGA DE LA LEY Nº 19.593, SOBRE SUSPENSIÓN DE LA INSCRIPCIÓN DE TAXIS EN EL REGISTRO NACIONAL DE SERVICIOS DE TRANSPORTE DE PASAJEROS. Tercer trámite constitucional.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
En el Orden del Día, corresponde conocer las modificaciones introducidas por el honorable Senado al proyecto de ley que prorroga la vigencia de la ley Nº 19.593, que suspendió la inscripción de taxis en el Registro Nacional de Servicios de Transporte de Pasajeros e introduce otras modificaciones.
Antecedentes:
-Modificaciones del Senado, boletín Nº 2496-15, sesión 10ª, en 2 de noviembre de 2000. Documentos de la Cuenta Nº 14.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Tiene la palabra el diputado señor José Miguel Ortiz .
El señor ORTIZ.-
Señor Presidente, hace dos años, un grupo de parlamentarios entre los cuales estaban los diputados Carlos Montes , Andrés Palma y José Miguel Ortiz presentamos una moción para congelar el parque de taxis colectivos. Ése fue el origen de la ley Nº 19.593.
En ese entonces y quiero ser muy justo, los colegas señores Andrés Palma y Carlos Montes me plantearon su inquietud por el increíble incremento de taxis colectivos en la Región Metropolitana, situación que se debía en parte a que muchas personas que jubilaban o que decidían cambiar de actividad optaban por trabajar de taxistas, situación que también se estaba presentando en mi ciudad, Concepción. Por eso, decidimos presentar la moción que finalmente se convirtió en ley de la República.
El congelamiento por dos años en la inscripción de taxis en el Registro Nacional de Servicios de Transporte de Pasajeros vence en 13 días más, vale decir, el 16 de noviembre; pero el problema de la congestión vehicular está más vigente que nunca en Santiago, Valparaíso , Viña del Mar, Concepción y en otras ciudades, debido al dramático aumento del transporte colectivo.
Por esa razón, tres colegas diputados, en estricto uso de sus derechos y atribuciones, propusieron una prórroga por cinco años para la inscripción de taxis colectivos en el Registro Nacional de Servicios de Transporte de Pasajeros.
¿Cuál es el problema que me preocupa? La ley Nº 19.593, vigente hasta el 16 de este mes, no afectaba el derecho a solicitar el reemplazo del vehículo ni el cambio de modalidad o de inscripción de una región a otra. No obstante, las modificaciones del Senado pueden significar al respecto, llamo la atención de los colegas parlamentarios de regiones que todo el parque de automóviles antiguos de la Región Metropolitana se envíe a las regiones, lo que va a producir una congestión mayor en nuestras ciudades. En consecuencia, querámoslo o no, aquí nuevamente estamos ante un problema de centralismo.
El espíritu del proyecto:
La presentación de nuestra moción tenía por objeto congelar el parque de taxis en sus diversas modalidades, debido al explosivo incremento del parque automotor, lo que ha traído como consecuencia un notable aumento de los niveles de congestión y de contaminación.
Por otra parte, resulta evidente que el deterioro progresivo del transporte público mayor en las principales ciudades del país se debe a la legítima y lógica competencia con los taxis colectivos, porque estos últimos requieren inversiones bajas y menores costos de operación.
La congestión y la contaminación de Santiago es una realidad que las personas de provincias podemos palpar y nos preocupa que vaya a suceder lo mismo en regiones. En todo caso, consideramos que es el momento oportuno para adelantarse a los hechos, con el objeto de que esto no ocurra.
Nadie puede discutir que la opinión técnica unánime de los expertos en este tema ha sido fomentar el uso del transporte público, pero fijando parámetros para el transporte público mayor y para los taxis colectivos y básicos.
Por lo tanto, recuerdo una vez más que la ley Nº 19.593 tuvo por finalidad la regulación del transporte público prestado por taxis, así como el establecimiento de medidas que fijen con claridad el papel que han de jugar los taxis básicos y colectivos en el transporte urbano. No obstante, las modificaciones del Senado introdujeron cambios muy importantes.
Hace un rato hablaba con el colega Víctor Reyes , quien recordaba, porque estuvo en la discusión que se realizó en la Comisión, que la ley Nº 19.593 no permitía el traslado de taxis de la Región Metropolitana a otras regiones; pero con las modificaciones del Senado eso quedó a fojas cero, absolutamente a fojas cero.
Por otra parte, si bien es cierto que mediante la supresión de los artículos 2º y 3º del proyecto en discusión, se faculta al Ejecutivo está presente en la Sala el ministro de Obras Públicas, Transportes y Telecomunicaciones para establecer la cilindrada mínima de los vehículos de alquiler y la antigüedad máxima, circunstancias propias de la operación de estos servicios, el Congreso Nacional, como poder autónomo e independiente del Estado, debe imponer y asegurar que se cumpla el objetivo del congelamiento propuesto en el proyecto.
Al respecto, hago la siguiente reflexión: el día de mañana se nombra a otro ministro no es que lo esté sacando, señor ministro, que puede tener un criterio diferente, y a mí no me gusta legislar en función del criterio de las personas. Creo que el papel que debemos cumplir los parlamentarios es establecer claramente lo que queremos en la letra, en el espíritu, en la idea y en el fondo de los proyectos. Y lo que queremos en esta ocasión es que haya un congelamiento de la inscripción de taxis en el Registro Nacional de Servicios de Transporte de Pasajeros por cinco años, a contar del 17 de este mes, facultad que no debe ser tan amplia que quede a criterio del respectivo funcionario público, que puede ser cambiado en cualquier momento. Lo que no se deja por escrito, se lo lleva el viento.
Por lo tanto, estoy a favor de que se clarifique esta materia en el proyecto.
Al respecto, es vital la supresión de la expresión: “o cambio de inscripción de una región a otra,”, que figura en el artículo 2º, por lo que estimo conveniente que el proyecto vaya a comisión mixta, para que cinco diputados y cinco senadores analicen, primero, la reposición de esta expresión, y en segundo lugar, que se fije claramente por ley la facultad de establecer la cilindrada mínima y la antigüedad máxima de los vehículos de alquiler.
Del mismo modo, en relación con la aspiración del gremio de taxistas, que solicita la rebaja de la cilindrada a 1,5 litros para prestar el servicio de taxi colectivo, es bueno prevenir que los taxis básicos no podrán ser convertidos en colectivos, ni aun tratándose de vehículos nuevos, porque, en caso contrario, se estaría perjudicando a los taxistas de colectivos y, además, se podrían generar situaciones de otra naturaleza.
Señor Presidente, termino expresando que debemos rechazar las modificaciones del Senado, con el objeto de que se forme una comisión mixta, para que resuelva los dos temas que acabo de enunciar.
He dicho.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Tiene la palabra el honorable diputado señor Edmundo Salas para plantear una moción de orden.
El señor SALAS.-
Señor Presidente, solicito a la Sala que este proyecto lo votemos como viene del Senado, porque ha sido discutido latamente y no podemos entrar a una segunda discusión.
También solicito que la Comisión de Obras Públicas o la Sala pida al Ministerio de Transportes y Telecomunicaciones que indique cómo va a regular el parque automotor, porque la ley Nº 19.593 vence el 16 de este mes, y si el proyecto va a comisión mixta, a lo mejor, no se alcanza a prorrogar su vigencia. En el fondo, se trata de regular ese parque y de prorrogar por cinco años la vigencia de esa ley.
He dicho.
Aplausos.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Tiene la palabra el diputado señor Encina.
El señor ENCINA.-
Señor Presidente, en primer lugar, discrepo del diputado señor Ortiz . Por supuesto, reconozco que los autores de la ley hace un par de años fueron los diputados señores Ortiz , Andrés Palma y Montes.
Por otra parte, los diputados señores Aníbal Pérez, Juan Pablo Letelier y el que habla, presentamos otra moción a la discusión parlamentaria, precisamente para prorrogar la regulación del parque automotor y también para lograr racionalizar el sistema general de transporte, de acuerdo con la actual política y el compromiso del Ministerio del ramo.
Quizás dos años fue muy poco tiempo, pero no cabe la menor duda de que existe la intención de ese Ministerio de racionalizar en cinco años el sistema del transporte colectivo menor, representado por los taxis y colectivos, tema muy importante para todos nosotros.
Por lo tanto, como el rechazo de las modificaciones del Senado podría significar la formación de una comisión mixta y, además, demorar la prórroga de la ley, cuya vigencia termina el 16 de noviembre, estamos por aprobar el proyecto como lo despachó el Senado y, posteriormente, exigir el cumplimiento del compromiso contraído por el Ministerio de Transportes y Telecomunicaciones con los gremios respecto de las otras disposiciones que originalmente contemplaba la iniciativa.
Por lo tanto, somos partidarios de que el proyecto se apruebe hoy para contar con este instrumento, que regulará y permitirá ordenar el transporte colectivo menor.
Existe el compromiso explícito del Ministerio de recoger las demás indicaciones o los artículos de la moción original que se discutió en el Senado y en la Cámara de Diputados. Por ejemplo, el que prohíbe el cambio de una modalidad a otra y también de una región a otra, como asimismo el que fija la vida útil de los vehículos en 12 años para la Región Metropolitana y en 15 años para las regiones y, por supuesto, el que rebaja la cilindrada de 1.800 a 1.500 centímetros cúbicos.
Todas estas medidas, incluso, ya están redactadas en el decreto supremo Nº 212, del Ministerio de Transportes y Telecomunicaciones, y debemos dar fe y tener confianza en que el acuerdo del Ministerio con los gremios se cumplirá, porque es la forma en que hemos trabajado en los últimos años.
Por lo tanto, pido que el proyecto se apruebe en la misma forma en que lo despachó el Senado y así contar con el instrumento que los gremios y Chile esperan para racionalizar el transporte menor en el país.
He dicho.
Aplausos.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Tiene la palabra el diputado señor René Manuel García .
El señor GARCÍA (don René Manuel).-
Señor Presidente, el proyecto nos significó bastante trabajo en la Comisión, pero después de la discusión en el Senado, la vigencia de la ley podría haberse prorrogado por cinco años, a través de un decreto.
Resulta que la falencia más grande y aprovecho la presencia del señor ministro, no para culparlo, porque recién ha asumido su cargo deriva de que no hay una política de transporte clara del Gobierno.
Quienes formamos parte de la Comisión de Obras Públicas, Transportes y Telecomunicaciones, lo podemos decir con conocimiento de causa, además de que no soy partidario de dictar leyes por decreto.
Al respecto, ya existen ejemplos. Primero, se cambió la reglamentación sobre licencias de conducir con un decreto absolutamente ilegal, en circunstancias que un decreto no puede estar por sobre una ley. En segundo lugar, los cobradores automáticos tampoco se implantaron mediante una ley, sino por un decreto del Ministerio de Transportes y Telecomunicaciones de la época.
Con la iniciativa en discusión, estamos en lo mismo. Se trata de un mecanismo de negociación entre los transportistas de la locomoción menor con personeros del Ministerio, pero queremos que esto quede claramente precisado por ley.
Además, parece que se legislara sólo para la Región Metropolitana, como si el resto del país no tuviera ninguna importancia. Hablemos las cosas claras y precisas: para la Región Metropolitana, 12 años, y 15 años para las regiones. Les pregunto: ¿dónde están mejores los caminos? ¿En la Región Metropolitana o en las regiones, en las que tenemos miles de kilómetros de caminos con ripio?
En consecuencia, señor ministro, no se trata de hacer todo lo que quiera el gremio de los taxis, sino de arreglar el problema de una vez por todas para no estar tratándolo nuevamente en cinco años más.
Conozco y entiendo la modalidad, la baja de la cilindrada, los cambios de una región a otra; pero, al final, las regiones se transforman en basureros de los desechos de Santiago, porque compran un taxi y lo llevan para allá a fin de que pueda trabajar tres años más.
Se habla tanto del congelamiento del parque automotor, pero recuerdo que, al anunciarse el estudio de la ley que estamos modificado, según datos que entregó el mismo Ministerio, se inscribieron más de 35 mil vehículos que todavía no habían sido adquiridos para servir de taxis. Es decir, se congeló el parque automotor, pero, por otra vía, antes de que entrara en vigencia la ley, se importaron 35 mil vehículos para destinarlos a taxis.
En consecuencia, antes de venir aquí a “abuenarse” con uno y otro sector he trabajado con los taxistas y entiendo su pesar y dolor por el sistema económico, ya que prácticamente hoy están trabajando a pérdida, aprovechemos la oportunidad para regular el sistema y hacer una buena política de transportes, de la que hoy carecemos.
Para que la gente entienda, hasta hace pocos días y el señor ministro lo sabe una empresa de transporte, que tenía domicilio en Santiago y trabajaba en Punta Arenas, debía traer los buses a la capital para su revisión técnica. ¡Cómo va a ser justo! Felizmente, el problema se arregló.
Claramente, eso es no tener política económica en materia de transportes, ni claridad sobre el tema.
También quiero recordar para que la gente y la Sala lo tengan presente que cuando aprobamos en la Comisión la prórroga por dos años, como lo dicen las actas, el entonces ministro Claudio Hohmann expresó que se había encargado un estudio para determinar las políticas futuras respecto de los taxis, por el cual se pagaron cien millones de pesos; sin embargo, no hemos podido conocer sus conclusiones.
En consecuencia, ¿queremos más decretos? ¿Queremos esto? ¿Queremos lo otro? ¡No! Claramente, estoy de acuerdo con que el proyecto vaya a comisión mixta y se arregle no contra los taxistas, sino con ellos, pero con absoluta claridad respecto de lo que va a pasar de ahora en adelante. Tenemos la oportunidad de que con esta iniciativa se favorezca a los taxistas y no que ellos estén en la incertidumbre de qué es lo que va a pasar en cinco años más, si se va a congelar o no el parque, cuáles van a ser las prioridades, qué cilindradas podrán usarse, en fin; hay muchas cosas que debemos arreglar y esta es la oportunidad.
Señor ministro, así como el Senado quiere que usted gobierne por decretos, también, por esa misma vía, podría prorrogarse la vigencia de la ley por cinco años y prepararse la ley como debe ser, estableciendo la política de transportes, para no estar todos los meses prorrogando las disposiciones sobre la licencia de conducir: que se necesita cuarto medio o no, que se necesitan los cursos o no, que se necesita otro examen o no, porque todas las materias sobre las cuales hemos legislado se están cambiando por presiones.
En verdad, creo que ha llegado el momento de que el Congreso Nacional actúe en concordancia con los gremios, pero no parcialmente. Este es un cheque en blanco; todos estamos de acuerdo en que la vigencia de la ley se prorrogue por cinco años, pero ¿cómo vamos a saber el criterio con que va a manejar el Ministerio los diferentes puntos: la cilindrada, los años de vigencia, los taxis básicos, los taxis colectivos, los interregionales, todo? Los taxistas quieren prórroga, pero también claridad para que el gremio trabaje tranquilo y no esté haciendo lobby en el Congreso cada vez que debemos tratar estos problemas.
Por eso voy a votar en contra de las modificaciones del Senado, para que el proyecto vaya a comisión mixta, arreglemos el problema y realmente tengamos claridad sobre cuáles serán las políticas de Gobierno de aquí en adelante.
He dicho.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Tiene la palabra el diputado señor Patricio Walker .
El señor WALKER (don Patricio).-
Señor Presidente, para justificar mi voto, me voy a referir a distintos aspectos del proyecto.
Sin duda, el más importante es el que dice relación con el congelamiento del parque automotor por un plazo de cinco años. A mi juicio, esta medida es la viga maestra del proyecto, básicamente porque hoy nos encontramos con que existe una expansión irracional de la locomoción colectiva menor, la que, lamentablemente, tiene efectos sobre las ciudades por la congestión vehicular; respecto de la rentabilidad económica de la actividad y de los propios conductores, quienes cada día ganan menos, más aún si se considera el alza de los combustibles, lo que también genera entre ellos una carrera loca por conquistar a los pasajeros.
En ese sentido, el artículo que establece dicho congelamiento me parece básico para regular, racionalizar y hacer más rentable esta actividad para los taxistas, como asimismo a fin de atacar en forma efectiva el problema de la congestión vehicular que afecta a las ciudades en la actualidad.
En relación con las modificaciones introducidas por el Senado, el proyecto establecía, originalmente, que los vehículos con una antigüedad mayor de 12 años de vida útil debían ser retirados del parque. La razón que se esgrimía era la seguridad de tránsito. Por ejemplo, un vehículo con 10 años de antigüedad tiene la posibilidad de afrontar mejor una colisión o choque que otro con más antigüedad. Sin embargo, ese argumento es bastante discutible, porque hoy el 98 por ciento de los accidentes de tránsito son por fallas humanas y no debido a la carrocería del vehículo o a sus condiciones técnicas.
Al respecto, tuvimos muchas reuniones con los dirigentes del gremio y con el señor subsecretario de Transportes, y le solicitamos al Gobierno que en regiones no se aplicara el mismo criterio que en la Metropolitana. ¿Por qué razones? En primer lugar, porque, de partida, no tenemos el problema de contaminación que existe en Santiago.
En segundo lugar, porque, como consecuencia de la rentabilidad económica de esa actividad en regiones, la ganancia de los conductores se ha deteriorado claramente durante los últimos años.
Logramos el compromiso del Gobierno para que en regiones pudieran funcionar vehículos con una antigüedad de hasta 15 años.
En este sentido, eliminar la norma aprobada por la Cámara de Diputados en cuanto a que la antigüedad de los vehículos sea de 18 años, me parece positivo. Es bueno para las regiones y para el país. Considero que implementar la medida de exigir la salida de vehículos a los 12 ó 15 años de vida útil debió ir aparejada con el otorgamiento de créditos y de ayuda financiera para permitir a los conductores renovar sus vehículos, como ocurrió en el pasado, pero, lamentablemente, ese tema no ha estado sobre el tapete de la discusión.
Me preocupa el tema del cambio de vehículos de una a otra región. En la de Coquimbo, vemos que taxis colectivos de otras regiones van a trabajar en la época estival. Eso, sin duda alguna, genera problemas de competencia a nuestra locomoción colectiva menor.
Al respecto, quiero pedir al señor ministro de Transportes que acepte un compromiso. Le solicito que, por la vía reglamentaria, impida el cambio de vehículos de una región a otra, porque eso perjudica notablemente a las provincias. Asimismo para poder votar a favor el proyecto, le pido que adopte un compromiso explícito respecto de no exigir la antigüedad de 12 ó 15 años y que, ojalá, se extienda hasta los 18 años para todos los vehículos, al menos en regiones, donde insisto la realidad de contaminación es muy distinta a la de la Región Metropolitana.
Otro tema sobre el cual teníamos muchas expectativas en parte fueron recogidas en una indicación del senador Julio Lagos se refiere a permitir que a los vehículos livianos se les cambie el motor bencinero por uno diésel. Todos sabemos que hoy los conductores de la locomoción colectiva menor tienen problemas de rentabilidad económica, más aún con el problema del alza de los combustibles. ¿Por qué no permitir que en regiones, donde no existe el problema de contaminación de Santiago, los vehículos de la locomoción colectiva menor funcionen con motores diésel? Es una demanda muy sentida del gremio, tiene absoluto fundamento y no presenta ninguna contraindicación o efecto negativo para la salud de la población. Me gustaría que el señor ministro de Transportes se pronunciara en cuanto a la posibilidad de acoger estas demandas a través de un decreto.
Asimismo, es importante que exista el compromiso de aceptar, mediante reglamento, la cilindrada de 1.500 centímetros cúbicos. No hay ninguna razón para impedir o prohibir esa posibilidad, sobre todo en las regiones.
Debemos ser francos. Acá todos estamos cometiendo una inconsecuencia y hay que ser honestos. Durante mucho tiempo hemos criticado el hecho de que el Ministerio de Transportes tiene facultades excesivas, demasiado amplias para regular, y que esa discrecionalidad se puede transformar en arbitrariedad. Por eso, es bueno tener fe en lo que hará el ministro de Transportes, señor Carlos Cruz , presente en la Sala. Por eso le pido un compromiso sobre estos puntos, ya que me preocupa que el día de mañana lo cambien ojalá así no ocurra y asuma otra persona que modifique sus criterios o no tenga sensibilidad social respecto de estos temas.
Estamos haciendo un acto de fe, de confianza; pero, por eso, también estamos pidiendo un compromiso explícito al señor ministro para que regionalice las políticas, que no se apliquen en ellas los criterios de Santiago y tengamos una respuesta adecuada a las demandas de este gremio tan golpeado, que hoy, lamentablemente, tiene problemas de rentabilidad por la crisis económica. Y se equivocan quienes dicen que el gremio es una amenaza para el Gobierno, porque, si no existiera la cantidad de personas que trabaja como conductores de la locomoción colectiva menor, no le quepa duda, señor Presidente, de que el desempleo o la cesantía serían mucho más grande.
En ese entendido, con el compromiso del señor ministro, voy a votar favorablemente.
He dicho.
Aplausos.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Tiene la palabra el diputado señor Jaime Orpis .
El señor ORPIS.-
Señor Presidente, el planteamiento del Senado es radicalmente distinto al de la Cámara de Diputados. Básicamente, es una apuesta a que el Ministerio termine regulando la situación de los taxis colectivos.
Tal como señalaba el diputado Patricio Walker , la viga maestra de este proyecto de ley es el congelamiento del parque automotor, sobre lo cual, al menos en términos personales, estoy absolutamente de acuerdo, porque a raíz de la sobredimensión de los taxis en circulación se ha producido un problema de rentabilidad con graves consecuencias para ese importante sector.
Quiero concentrarme en este tema porque ha quedado demostrado que para la existencia de un congelamiento efectivo no basta con que se dicte una ley, la cual como lo señaló el diputado Ortiz existe desde hace algunos años. En la práctica, el congelamiento no se ha producido porque, mientras la ley ha cerrado el parque, a través de actitudes fraudulentas se ha abierto en forma paralela. Eso hay que decirlo aquí.
La ley dispone que para que entre un nuevo vehículo al parque, debe ser reemplazado. Pero ¿cómo se ha procedido en muchas partes? Se establece el reemplazo de un vehículo determinado, pero aparecen cuatro vehículos mediante distintas transferencias absolutamente fraudulentas. ¿Y cuál es mi impresión? Que aquí, desgraciadamente, el Ministerio no ha tenido una posición activa. Me ha tocado conocer, a través de todo el país, cómo varias asociaciones de taxis colectivos han presentado querellas criminales por fraude; pero lo sorprendente es que el ministerio, que debe velar por el congelamiento, no se ha hecho parte en ellas. Por ello, formulo la siguiente pregunta: ¿Qué sacamos con aprobar este importante proyecto, que cierra y congela el parque, si en forma paralela no hay una fiscalización adecuada y no se actúa ante los tribunales para que el congelamiento sea real y efectivo y no quede sólo en la letra de la ley? El congelamiento es fundamental.
Por eso, por intermedio de la Mesa, formalmente solicito al Ministerio de Transportes tomar una actitud mucho más activa para que este congelamiento sea efectivo. Por lo tanto, la primera medida que debe adoptar el ministerio consiste en fiscalizar y presentar las denuncias ante los tribunales de justicia; y la segunda, hacerse parte en los procesos existentes. De esa manera, tendremos un congelamiento efectivo, y no sólo en la letra de la ley. Con ello, mejorará la situación de rentabilidad que viven los taxis colectivos. Si no se realiza esto estoy seguro de que gran parte de las demandas planteadas por ese gremio se deben a la baja rentabilidad, esa situación no mejorará, pues, por un lado, la ley congela el parque, pero, por el otro, lo deja absolutamente abierto.
Sé que están haciendo auditorías en distintas partes. Solicito que el Ministerio de Transportes las acelere, porque, en caso contrario, el problema será absolutamente inmanejable. Para mí es fundamental entregar una señal y decir que quien cometa fraude tendrá que responder ante los tribunales de justicia. Si se toma una actitud pasiva, los fraudes se seguirán realizando, y no me extrañaría que, por la magnitud del tema, en pocos meses más debiéramos legislar para tratar de regular una situación que, incluso en muchos casos, se ha escapado de las manos.
Sin perjuicio de aceptar la validez de lo señalado por el diputado señor Patricio Walker en cuanto a que el tema en las regiones es muy distinto al de la Región Metropolitana, y de que, vía decreto, se puede mejorar esa situación, considero que si no arreglamos el tema medular el congelamiento efectivo, estas disposiciones se convertirán en letra muerta y el congelamiento no será real. Por lo tanto, formalmente solicito al ministerio que, en forma paralela a la dictación de esta ley, tome ese tipo de medidas.
He dicho.
Aplausos.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Tiene la palabra el diputado señor Felipe Letelier .
El señor LETELIER (don Felipe).-
Señor Presidente, hace cuatro años, resolvimos ordenar el parque automotor, en especial lo atingente a los taxis, frente a su explosivo crecimiento. Creo que en América Latina no hay país ni ciudad, como Santiago, donde en los últimos doce o quince años haya aumentado de manera tan extraordinaria y desorbitante el parque de automóviles en general. Todos estuvimos de acuerdo en su regulación, por lo cual se planteó este registro y el cierre de inscripciones por cuatro años.
Es cierto que en el Congreso debemos dialogar, pero no es menos efectivo que hay proyectos que no requieren de tantos discursos. En esta materia, el sistema vigente no es perfecto, pero ha servido durante cuatro años, plazo que expirará en unos días más, por lo cual se pretende prorrogar por cinco años la vigencia de la ley Nº 19.593. Entiendo que la iniciativa cuenta con amplio consenso en el gremio y en el Congreso. Por ello, no quiero que nos extendamos en largos discursos, porque entiendo que el ministerio tiene las herramientas para resolver y corregir todos los “peros” que se han hecho presentes en la Sala.
En consecuencia, llamo a aprobar el proyecto en los términos en que viene del Senado. Insisto en que el Ministerio de Obras Públicas, Transportes y Telecomunicaciones cuenta con los instrumentos para corregir las situaciones que se presenten. Asimismo, concuerdo con lo que se ha señalado respecto del temor de las regiones, en especial en el verano, tiempo en el que se produce una emigración masiva de vehículos hacia ellas. El debate no requiere más discursos y todo el mundo espera que se acoja esta prórroga.
He dicho.
Aplausos.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Tiene la palabra el diputado señor Leay .
El señor LEAY.-
Señor Presidente, junto con hacer mías las palabras del diputado señor Orpis , quiero formular un nuevo planteamiento relacionado con la congestión vehicular y la contaminación en Santiago.
Estoy de acuerdo con prorrogar el congelamiento del parque de taxis y con las modificaciones aprobadas por el Senado. A todo el mundo le encantaría reemplazar su auto por uno más nuevo, pero hay que ver la situación económica y tratar de conjugar los distintos intereses que permitan lograr los objetivos que se persiguen. Sin embargo, quiero pedir al ministerio que dé señales claras, por ejemplo, sobre la reconversión. Se ha hablado durante cinco años sobre la reconversión a gas, se han hecho planes pilotos, incluso se está llevando a cabo uno en la Quinta Región. No sé por qué se hace aquí y no en Santiago, donde verdaderamente se necesita hacer una reconversión a combustibles más limpios. Pero el Gobierno no ha dado señal alguna.
Obviamente, hacer una reconversión de vehículos a gas involucra un costo, el que no puede ser hecho sólo por los particulares. Debe haber un incentivo de parte del Estado. Hace muchos años, cuando llegó el diésel a Chile, se buscó un incentivo y entró al país porque se le fijó un impuesto mucho más bajo que el de la gasolina. Fíjense que aquí ni siquiera se ha cambiado la ley, y hoy un vehículo a gas debe pagar un impuesto fijo, sin importar lo que recorra en kilómetros, ya sean cinco o dos mil al año.
Por eso, estoy de acuerdo en conjugar los intereses de ambas cosas, pero el Gobierno debe dar señales que apunten a una situación que nos permita, de una u otra manera, ver cómo en los sectores público y privado funciona el parque de vehículos en la Región Metropolitana, pero con señales claras y concretas sobre la contaminación.
Al respecto, aclaro que me parecen absurdas las señales reglamentarias que de repente hace el ministerio, como en el caso de los microbuseros, por las que se aumentó en dos años la antigüedad de los vehículos y se eliminó la caja automática, lo que, sin duda, atenta contra la salud de las personas y aumenta el grado de contaminación de la Región Metropolitana.
Entonces, estando absolutamente de acuerdo con el proyecto en estudio, me gustaría que el ministro dijera cuál es la política sobre combustibles, en términos de reconversión de motores a gas, porque la Comisión de Minería y Energía de la Cámara pidió, hace dos años, por la unanimidad de sus miembros, que ella se extendiera a vehículos usados, pero, por un problema económico, de recaudación de impuestos, el fisco no lo ha hecho. ¿Qué vale más: la salud de las personas o la recaudación fiscal?
El motor de varios taxis, taxis colectivos, autos particulares, microbuses podría reconvertirse a gas, lo que a la larga resulta más barato para los usuarios, pues la inversión inicial se recupera con el transcurso del tiempo. Incluso, con un incentivo del Estado podrían mantenerse en circulación por más tiempo los vehículos.
Por eso, espero que el ministro exponga la política del ministerio en esta materia. Ojalá se contemple, dentro de los estudios que se hagan y en la reglamentación futura, un incentivo de impuesto y la reconversión de motores de taxis y de taxis colectivos, sin importar la antigüedad de los vehículos, de manera que puedan utilizar un combustible menos contaminante y los santiaguinos vivamos con un aire más puro. Así, además, habría un parque automotor congelado, de acuerdo con las necesidades del sector. Pero mientras esto no se haga, habrá una alta contaminación en Santiago ciudad a la que represento, la cual el año pasado ya llegó a niveles extremos.
He dicho.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).
Tiene la palabra el diputado señor Guillermo Ceroni .
El señor CERONI.-
Señor Presidente, la ley de que se trata me merece serias dudas. Es atendible la congestión de las grandes ciudades y comprensible la situación que enfrentan los taxistas, que obtienen una escasa rentabilidad con su actividad, pero, sin duda, su aplicación es cuestionable y atenta, en alguna medida, en contra de la libertad de trabajo y del inicio de una actividad económica. Sin embargo, se han dado argumentos atendibles, que tienen que ver con la contaminación de las grandes ciudades, la salud de las personas y la saturación del parque automotor. Por eso, a pesar de los grandes cuestionamientos, parece razonable aprobar el proyecto que prorroga su vigencia.
Además, estoy de acuerdo en que se apruebe tal como viene, con las supresiones que ha hecho el Senado, de manera de aplicar la ley por otros cinco años y obtener los efectos que se desean a la brevedad.
Pero, a mi juicio, hay algo que no debe aceptarse y que, si bien no quedará en el texto legal, pudiera parecer que es un acuerdo para que el Ministerio de Obras Públicas lo ponga en práctica a través de un decreto. A lo mejor estoy equivocado, pero creo que en esta materia no existe claridad.
El proyecto de la Cámara modificó la ley de tal manera que prohibió el cambio de los vehículos de una región a otra. Esto es muy delicado y grave, porque si bien se trata de cierta protección, como se argumentó en la Comisión, ya que algunos balnearios pequeños se ven invadidos por flotas de taxis que compiten con los del lugar y les quitan la posibilidad de obtener rentabilidad, en el fondo, se prohíbe que alguien pueda desarrollar su actividad en cualquier parte del territorio nacional.
Una persona perfectamente puede cambiarse de domicilio, por distintas circunstancias problemas de salud de un miembro de la familia, de trabajo de la mujer, en fin, pero se le prohibirá que lleve su herramienta de trabajo. Esto no puede aceptarse.
Por eso, lo inteligente es que se prohíba llevar el vehículo de una región a otra, con excepción del caso en que se compruebe el cambio de domicilio de su propietario. Si ello se acredita, tiene el pleno derecho de trasladar su taxi de una región a otra. Esto sería lo lógico y así debería reglamentarlo el ministerio en su oportunidad.
He dicho.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Tiene la palabra el diputado señor Jorge Ulloa .
El señor ULLOA.-
Señor Presidente, el proyecto que despachó la Cámara me parece más preciso. No comparto el criterio del Senado, en términos de eliminar una serie de disposiciones que otorgaban más derechos a los trabajadores del volante.
En primer lugar, el hecho de establecerse en la ley una cilindrada de 1.800 centímetros cúbicos hace que el instrumento de trabajo sea más caro. Por esa razón, se bajó tal requisito a 1.500 centímetros cúbicos, con lo cual se posibilita que el vehículo nuevo resulte más barato. La diferencia de valor es notable entre uno de 1.800 centímetros cúbicos y otro de 1.500. Desde mi perspectiva, la supresión de esta norma es perjudicial.
Tengo entendido que el ministerio tendría la disposición de reincorporar algunas normas a través de instrumentos administrativos, como son los reglamentos y los decretos. Sin duda, tendrían un carácter inferior a las normas de ley y derivarían de la voluntad del Ejecutivo.
Desde luego, eso no me gusta. Habría preferido que tales normas quedaran en la ley, para que todos los trabajadores del sector supieran a qué atenerse y no dependieran de la voluntad de uno u otro ministro.
Por eso, lamento que el Senado haya querido entregar atribuciones amplias, que en lugar de ayudar y permitir mayor flexibilidad, dejan las disposiciones a la libre interpretación de la autoridad del momento. En consecuencia, me parece un retroceso respecto de lo que se quería.
Pido que el señor ministro nos informe sobre si el ministerio hará aplicables, mediante algún decreto o reglamento, las disposiciones suprimidas por el Senado. De ello depende la decisión que yo tome en el momento de votar.
Asimismo, deseamos que nos aclare cuál es la posición de esa cartera en relación con las regiones. Los diputados que las representamos en esta Cámara no entendemos por qué en Chile se legisla sólo respecto de Santiago. Será, tal vez, porque los ministros son de la capital, aunque eso no justifica pensar que Santiago, cuya superficie es apenas el 2 por ciento del total del territorio nacional, es Chile. Si bien el proyecto atiende una realidad más concentrada en Santiago, es necesario considerar también que en las regiones tiene derivaciones distintas.
A lo anterior se suman los altísimos niveles de cesantía que vive el país, que se acrecientan día a día, entre otras razones, porque el Ejecutivo todavía no le asigna trámite de urgencia al proyecto relacionado con las licencias de conducir profesionales, el cual se está viendo en el Senado.
Los diputados rechazamos el requisito de que, para ser conductor profesional, el postulante debía solventar, con un millón de pesos, en un primer instante, la obtención de la licencia, lo cual no nos pareció razonable. Reiteramos que no hemos visto al Ejecutivo preocupado de calificar con urgencia ese proyecto.
Aunque, en nuestra opinión, el objetivo del proyecto es correcto, preferimos que las disposiciones eliminadas por el Senado queden en la ley, a fin de que todos sepan a qué atenerse y no dejarlas entregadas a la voluntad del Ejecutivo.
He dicho.
Aplausos.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Tiene la palabra la diputada señora Lily Pérez .
La señora PÉREZ (doña Lily).-
Señor Presidente, el punto que, a mi juicio, hoy debemos analizar es la falta de una política de Estado en materia de descontaminación y no si los vehículos tienen mayor o menor cilindrada o si continuarán contaminando la ciudad. Por lo tanto, debemos aprobar el proyecto que prorroga la vigencia de la ley Nº 19.593, que suspendió la inscripción de taxis en el Registro Nacional de Servicios de Transporte de Pasajeros.
Sinceramente, creo que se debe profesionalizar el quehacer de los conductores de taxis. No son personas que comienzan a conducir un vehículo de esas características por razones de cesantía, como algunos creen, o porque han dejado otros trabajos, sino para cumplir un servicio público, a mi juicio insustituible: transportar pasajeros, responsabilizándose de su integridad física, esto es, de su vida.
El mayor temor que asalta a muchos de los parlamentarios que conversamos sobre el tema es que si el proyecto pasa a comisión mixta en caso de no aprobarse hoy, en los días que medien entre uno y otro trámite podría haber una inscripción masiva de personas que no pertenecen al gremio de taxistas, lo cual sería altamente riesgoso para el parque automovilístico, para las personas que ejercen esa actividad y para la vida de la gran cantidad de usuarios que, día a día, utilizan ese medio para desplazarse de un lugar a otro.
Renovación Nacional va a aprobar la prórroga de la vigencia de la ley Nº 19.593, y formulo un llamado al resto de los parlamentarios a hacer lo mismo. Es muy importante que hoy zanjemos este asunto y que no demos la posibilidad de que se genere un vacío en caso de que el proyecto pase a comisión mixta.
Sería muy interesante que el ministro de Transportes nos expusiera la política del Estado no la conocemos en una materia tan importante como el transporte, sobre todo en el área de los taxis, donde gran cantidad de personas han hecho de este oficio su profesión.
He dicho.
Aplausos.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Tiene la palabra el diputado señor Gustavo Alessandri .
El señor ALESSANDRI.-
Señor Presidente, hemos escuchado esta mañana consideraciones, por demás sensatas, en torno de la idea matriz del proyecto; pero lo fundamental es estabilizar la situación de los taxistas.
Los taxistas, los colectiveros y el gremio en general están sufriendo las mismas vicisitudes que buena parte del país. Estamos en una situación económica difícil, con una cesantía que bien conoce esta honorable Cámara, pero que en este gremio en especial tiene una agravante: los taxistas se ven, con mucha frecuencia, asaltados y violentados durante el ejercicio de su profesión, porque en todas las comunas impera la delincuencia.
Aquí se ha dicho, y con razón, que se carece de una política orgánica en materia de transporte y eso es negativo a todas luces. Tenemos, por ejemplo, el fracaso estruendoso de los cobradores automáticos; a pesar del tiempo transcurrido aún no se exige la utilización de las cajas de cambio automáticas, medida necesaria para evitar mayor contaminación, ni tampoco se llega a acuerdo con el gremio de los camioneros, porque el Gobierno estima que aplicando una mano más dura con un sector del transporte podrá obtener mayores beneficios.
Nosotros, por el contrario, formulamos votos por que se solucionen los problemas de los taxistas, de los colectiveros, de los autobuseros y, ciertamente también, del que aqueja a los camioneros. Este es el epílogo de esa posición tan cambiante que tiene el Ejecutivo, especialmente en materia de transporte.
Lo anterior, porque los maipusinos estamos especialmente adoloridos por una medida que tomó el Ejecutivo en relación con una línea del metro. Después de que en el Gobierno de Frei las autoridades nos dijeron que podíamos tener la seguridad de que se extendería la línea del metro hasta Maipú , cambió la administración, cesó en sus funciones el Presidente Frei y asumió el señor Lagos. Una de las primeras decisiones que adoptó el ministro de Transportes quien conversa en forma tan fluida con mis distinguidos colegas sin prestar atención a lo que aquí se dice sobre un tema de su exclusiva responsabilidad, fue notificarnos que no habrá metro para Maipú. Esto lo hemos discutido tanto y lo seguiremos debatiendo con el correr del tiempo.
Con mi distinguido colega don René Manuel García , llegamos a la conclusión íntima lo señaló también esta mañana la diputada Lily Pérez , de que por muy atendibles que sean las razones que se han dado, no es menos preocupante que si se llega a producir este vacío por cierto tiempo, podrían ingresar miles de taxis, desvirtuando absolutamente el espíritu que ha movido a todos los sectores de esta Cámara a concurrir en ayuda de los señores taxistas.
Por esta razón, anuncio oficialmente en nombre de Renovación Nacional que votaremos favorablemente las modificaciones del Senado para que los taxistas puedan solucionar su problema.
He dicho.
Aplausos.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Tiene la palabra la diputada señora Eliana Caraball .
La señora CARABALL (doña Eliana).-
Señor Presidente, en la Comisión de Obras Públicas, Transportes y Telecomunicaciones discutimos este proyecto, además de escuchar a los representantes de todos los gremios. Este trabajo se tradujo en un proyecto por medio del cual, a cambio del privilegio que significa mantener un parque automovilístico cerrado que es un beneficio económico para quienes ejercen esta función, se conseguía tanto la renovación del mismo como la adopción de otras medidas planteadas en especial por el gremio de colectiveros, entre las cuales estaba la disminución de la cilindrada a 1.5 para ingresar a él, mejorar el servicio y evitar una mayor contaminación.
En verdad, nos preocupa que todo el articulado del proyecto haya caído en el Senado, excepto la prórroga de la vigencia de la ley. Al respecto, el plazo de cinco años a que se refiere el artículo 1º del proyecto corresponde a una técnica legislativa, porque, en realidad, la prórroga es solamente por dos años. Al prorrogar la vigencia de la ley Nº 19.593 por el plazo de cinco años, se entiende que es desde la vigencia de esa ley y no la de la ley en tramitación.
Personalmente me molesta que, habiéndose discutido a fondo cada uno de los artículos por ser muy importantes, ahora se transformen en una potestad reglamentaria del Ejecutivo. Entonces, no veo para qué perdimos el tiempo en la Cámara de Diputados discutiendo el proyecto, conversando con los gremios, llegando a acuerdos. Incluso el proyecto lo sacamos un día de tabla para estudiar bien la fecha del retiro de los vehículos, porque era parte de lo que conversamos con los gremios como una de sus aspiraciones.
Por ello, desde el punto de vista de una comisión especializada de la Cámara, no digo que sea una tomadura de pelo, pero es algo parecido.
Si bien es cierto la ley vigente expira en fecha próxima, si lleváramos este proyecto a una comisión mixta corremos el peligro de que en ese lapso se produzca un pequeño “bache” que permitiría el ingreso de otros 35 mil taxis, como mencionaba un diputado.
Quiero dejar constancia de que lo acontecido no es culpa de esta Cámara, sino que ello obedece a que el proyecto no se defendió como correspondía por parte del Ejecutivo en el Senado.
Ahora estamos recibiendo como una obligación simplemente prorrogar la vigencia de una ley, reconociendo que el Ministerio de Obras Públicas, Transportes y Telecomunicaciones, a través de su Subsecretaría especializada, tiene la facultad de legislar sobre lo que nosotros dejamos de legislar.
Por mi parte, sugiero que la Comisión Mixta reincorpore a este texto legal todo lo que habíamos discutido con los gremios, considere los acuerdos a que habíamos llegado con el Ejecutivo, y se esfuerce en que esta iniciativa salga como corresponde y no que, con una pistola al pecho, se nos diga, sencillamente, que si esto no resulta, aceptemos la caducidad de la ley prescindiendo de lo que sucediere en el futuro.
Insisto en que la situación creada no es responsabilidad ni de la Cámara, ni de los diputados que estamos en la Sala, ni menos de la Comisión técnica. No queremos perjudicar a nadie; al contrario, escuchamos a todos los gremios y reflejamos en este texto lo que ellos planteaban y cuidamos de conciliarlo con las necesidades y aspiraciones que el gobierno tenía al respecto.
Es frustrante comprobar que después de haber estudiado el proyecto con acuciosidad para que las cosas salieran bien, en el segundo trámite constitucional se suprime todo, excepto la prórroga de la vigencia de la ley. Esto desprestigia, en cierta medida, a esta Cámara.
Señor Presidente, cuando los estimados colegas de regiones se quejan de que se legisla sólo para Santiago, quiero recordarles que los legisladores de la Región Metropolitana somos 34, en circunstancias que la Cámara está constituida por 120 diputados. En verdad, esta queja tendría que ser una introspección, porque, cuantitativamente, somos pocos en proporción con el resto de los representantes del país. Tampoco cabe aducir que se legisló en favor de Santiago al impedir el cambio de los motores a diésel, pues como entre muchos de los problemas que afectan a la metrópoli está la contaminación, sólo lo hicimos para la Región Metropolitana, pero no para el resto de las regiones.
Otro punto importante para los gremios y que consideramos admisible, es el cambio de modalidad, materia regulada dentro del sistema, según los antecedentes que nos hicieron llegar a la Comisión y que manejan los distintos gremios. De cualquier manera, es importante dejar establecido que el gremio de taxis en todas sus modalidades, sean básicos o colectivos, presta un servicio inestimable a la población, porque en muchos casos la locomoción mayor no se interesa en llegar a zonas periféricas de la ciudad. Esto lo puedo ver en las comunas de mi distrito, como San Ramón y El Bosque, donde los buses no entran. Sólo ingresan los taxis colectivos, prestando así un servicio muy útil a la población, porque brindan una atención muy personalizada, toda vez que llegan incluso hasta las propias casas, evitándose así los asaltos.
Es digno de destacar el servicio que estos gremios prestan a la comunidad, y en atención a ello pusimos todo nuestro empeño en incorporar estas modificaciones a la ley.
En atención a todas estas consideraciones, me gustaría que el ministro nos precisara si, en comisión mixta, es posible conciliar la prórroga de la vigencia de la ley con los beneficios que establecía nuestro proyecto. Así, no se perdería todo el trabajo realizado por la Cámara de Diputados.
He dicho.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Tiene la palabra el diputado señor Aníbal Pérez .
El señor PÉREZ (don Aníbal).-
Señor Presidente, sin perjuicio de compartir el fondo de lo expresado por la diputada señora Caraball , debemos demostrar que somos capaces de solucionar rápidamente los problemas reales que afectan a un número importante de ciudadanos; en este caso, los dueños de los servicios de taxis colectivos del país.
Si no aprobamos hoy las modificaciones del Senado, corremos el riesgo de que la comisión mixta demore más tiempo de aquél que falta para que venza la ley. De ser así, podría ocurrir, no solamente en Santiago, sino también en muchas regiones del país, que una cantidad importante de taxis y colectivos ingrese al parque vehicular, con lo cual colapsaría una actividad que ya está bastante sobredimensionada en todo el país.
Con respecto a lo señalado por el diputado señor Ulloa , en cuanto a que se legisla sólo en favor de la Región Metropolitana, debo precisar que el primer proyecto que se presentó favoreció particularmente a las regiones a las ciudades de Arica, Iquique , Rancagua , Valparaíso , Concepción, Punta Arenas, cuyo parque vehicular de taxis básicos y colectivos estaba totalmente colapsado y sobredimensionado.
La ley en tramitación apunta particularmente a proteger una actividad que en regiones está colapsada, sin perjuicio de que también esto suceda en la Región Metropolitana; pero insisto en que debemos demostrar ante la opinión pública que somos capaces de solucionar problemas que afectan a un número importante de ciudadanos.
Por ese motivo, debemos aprobar las enmiendas del Senado.
El Ejecutivo se ha comprometido a regular entendemos que en un plazo prudente situaciones señaladas por otros colegas y que han quedado pendientes. Hoy estamos enfrentados a una situación urgente, práctica, real, y debemos ser prácticos en nuestro quehacer parlamentario. Si el Ejecutivo se compromete a establecer en un tiempo prudente una regulación clara respecto de los puntos planteados, me quedo tranquilo; pero hoy la situación es muy complicada: en diez días más vence la actual ley, y si no hemos prorrogado su vigencia, reitero que en las regiones del país, particularmente en ciudades importantes, ingresará una cantidad muy grande de taxis básicos y colectivos, agudizando una situación ya complicada para la gente que trabaja en este servicio.
He dicho.
Aplausos.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Tiene la palabra el diputado señor Edmundo Salas .
El señor SALAS.-
Señor Presidente, sin ánimo demagógico, anuncio que la bancada de la Democracia Cristiana aprobará las modificaciones del Senado.
Hemos escuchado muchos discursos; pero la verdad es que el gobierno de la Concertación no es responsable de lo que está ocurriendo con el gremio de taxistas.
Quiero que nos retrotraigamos al gobierno del Presidente Eduardo Frei Montalva , en el cual una reglamentación aseguraba el pan de cada día a todos los taxistas. Nosotros no fijamos la economía de libre mercado ni dictamos las leyes que hoy tienen ahogados a los medios de transporte.
No es mi intención ser peyorativo de planteamientos que aducen cosas que no corresponden a la discusión del proyecto, cuyo objetivo radica, sencillamente, en prorrogar la vigencia de la ley que suspendió la inscripción de taxis en el Registro Nacional de Servicios de Transporte de Pasajeros para evitar que se incorporen más taxis, lo cual sería realmente imposible de corregir en el futuro.
Por ello, reitero el voto favorable de la Democracia Cristiana a las modificaciones del Senado, dejando en claro que los miembros de la Comisión de Transportes y Telecomunicaciones, en conjunto con el Ministerio de Transportes que siempre ha tenido la voluntad de asistir a la Comisión para discutir todos los temas que le atañen, seguiremos discutiendo las materias que el Senado suprimió.
He dicho.
Aplausos.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Tiene la palabra el ministro de Transportes y Telecomunicaciones.
El señor CRUZ (Ministro de Obras Públicas, Transportes y Telecomunicaciones).-
Señor Presidente, son muchas las demandas que han surgido en este debate y muchas las preguntas y requerimientos que han recaído sobre el Ejecutivo para justificar la aprobación de una ley cuyo objetivo principal, a nuestro juicio, es restringir el crecimiento explosivo del parque de taxis durante los últimos años, que ha creado una situación insostenible, no sólo por lo que uno percibe, sino por cualquier comparación de estándares que queramos hacer. En la actualidad, en Chile hay un vehículo que presta servicios de taxi por cada cien habitantes, en circunstancias que en cualquier país con el cual aspiremos a compararnos, la relación es de un vehículo por cada 600 habitantes; por lo tanto, estamos claramente en una situación de sobredotación, que debemos normar.
Regular el parque de taxis tiene que ver no sólo con una actividad económica que nos parece de gran dignidad, sino también con una política de transportes. Se ha puesto mucho énfasis en la inexistencia de tal política, cuestión que debemos remediar. Chile requiere esa política de transportes, y en el Congreso necesitamos una contraparte capaz de evaluar de manera permanente la marcha de la misma. En ese sentido, las Comisiones de Obras Públicas, Transportes y Telecomunicaciones, tanto de la Cámara de Diputados como del Senado, tienen el legítimo derecho de demandar de nosotros presentaciones regulares respecto de la marcha de la aplicación de dicha política.
En ese contexto, también es posible responder a las solicitudes de una línea del metro a Maipú, cuestión que forma parte de la política de transportes, no quizás como quisiera el diputado señor Alessandri ; pero llegaremos con el metro a Maipú, y estoy seguro de que el señor diputado estará muy contento con esa medida, tal como la política de transportes debe ser la expresión de la contribución del sector de transportes al medio ambiente. No podemos desconocer que las principales fuentes contaminantes de Santiago son las fuentes móviles, y en la solución de ese problema el transporte público ha de cumplir una función muy relevante.
Debemos ser capaces de reducir en forma considerable el aporte a la contaminación que el transporte público hace no sólo en Santiago, sino también en otras ciudades. Sobre eso también debemos dar cuenta de modo permanente a las Comisiones parlamentarias que fiscalizan tal materia.
Expresar con tanto énfasis la necesidad de una política de transportes no hace sino ratificar lo que hemos realizado durante los primeros siete meses de mi gestión en el Ministerio de Obras Públicas, Transportes y Telecomunicaciones para aplicarla en las principales ciudades.
Llevar adelante una política de transportes en momentos en que existe una virtual crisis económica estamos recuperándonos progresivamente de ella, a pesar de que aún existe la percepción de que persiste induciría a adoptar decisiones que, si son demasiado rígidas, en el largo plazo constituirían equívocos mayores.
En relación con las características del parque de taxis, se ha hablado de una serie de compromisos asociados a la visión que hoy tenemos de las dificultades económicas que enfrenta este sector del transporte; pero rigidizarlas de aquí a cinco años puede constituir un efecto pernicioso en el desarrollo de una política de transportes.
La propuesta del Senado de simplificar el proyecto restringiendo el parque de taxis a un determinado nivel y de permitir al Ministerio de Transportes avanzar de modo progresivo, de acuerdo con los requerimientos temporales, para modernizar el parque en función de los usuarios y adecuando la política de transportes a los requerimientos regionales, es lo que parece más sensato. Ello, fundamentalmente, porque la política del Ministerio ha sido trabajar directamente con los gremios, no para dejarnos coartar por ellos, sino porque es un sector cuya actividad se lleva adelante exclusivamente no fuimos nosotros los inventores del sistema por operadores privados que deben enmarcarse dentro de las reglas normativas que puede definir el Ejecutivo para asegurar una prestación de servicios como la que las distintas ciudades requieren a lo largo del país.
En ese sentido, el trabajo en conjunto con los operadores permitirá considerar las inquietudes de muchos de los señores parlamentarios, en particular en lo relativo al uso de distintos combustibles. Por una parte, se demanda la incorporación de diésel al parque de taxis y, por otra, se afirma que nada se ha hecho respecto de la incorporación de gas natural comprimido para que dicho parque contribuya a la descontaminación de Santiago.
Esta disyuntiva entre diésel y gas natural comprimido, pasando por las bencinas de distintos octanajes, con plomo o sin él, es precisamente parte de las discusiones que debemos focalizar por regiones con el gremio.
También debemos discutir la movilidad interregional. El diputado señor Ceroni ya señaló las dificultades que implicaría limitar a alguien en el ejercicio de su labor, su profesión, su oficio, en una región distinta por el solo hecho de estar localizando en otra; pero son parte de las reglamentaciones que debemos incorporar para dar cierta estructura a este sector del transporte, que no sólo es una fuente de trabajo, sino que presta un servicio de alta relevancia para el país. Lo mismo pasa con la antigüedad del parque y con la cilindrada, elementos que habrá que analizar en conjunto con el gremio en función de los intereses y características de las regiones y de los objetivos de la política de transporte, la que deberá ser fiscalizada por la Cámara de Diputados.
Sin duda, sólo tiene sentido llevar adelante una política de transportes a partir de ciertas consideraciones normativas y reglamentarias, en tanto exista la capacidad práctica y la voluntad para fiscalizar, y en este momento el Ministerio de Transportes y Telecomunicaciones está subdotado para ejercer adecuadamente su función fiscalizadora y, quizás, el principal beneficio de la fusión de los Ministerios de Obras Públicas y de Transportes y Telecomunicaciones está asociado a incrementar esa capacidad por la vía de integrar funciones que se cumplen en ambos Ministerios. Desde esa perspectiva, podemos dar cierta garantía de que nuestra intención es llevar adelante una política de transportes sobre la base de reglamentos y normas que se sometan al marco legal que nos defina el Congreso, con las fiscalizaciones que el ejercicio de este tipo de políticas requiere.
Por tanto, pedimos que el proyecto se apruebe a la mayor brevedad, a fin de trabajar en estas otras tareas y así dar cuenta a las Comisiones del Congreso sobre los avances logrados en los distintos aspectos que contempla el proyecto que hoy se somete a la consideración de esta Corporación.
He dicho.
Aplausos.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Corresponde votar las modificaciones del Senado.
Tiene la palabra el diputado señor René Manuel García .
El señor GARCÍA (don René Manuel).-
Señor Presidente, el artículo 1º del proyecto no fue objeto de modificaciones; por lo tanto, se considera aprobado.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Así es.
En votación.
Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 59 votos; por la negativa, 2 votos. No hubo abstenciones.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Aprobadas.
Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:
Alessandri , Arratia , Ávila , Bartolucci , Rozas (doña María) , Bustos , Caraball ( doña Eliana) , Ceroni , Cornejo (don Aldo) , Cornejo (don Patricio) , Elgueta , Encina , Fossa , Galilea (don Pablo) , García (don René Manuel) , García (don José) , González (doña Rosa) , Gutiérrez , Guzmán (doña Pía), Hernández , Jaramillo , Jeame Barrueto , Krauss, León , Letelier (don Felipe) , Luksic , Martínez ( don Rosauro) , Molina , Monge , Montes, Mora , Mulet , Muñoz ( doña Adriana) , Naranjo , Navarro , Núñez , Ojeda , Orpis , Palma (don Osvaldo) , Palma ( don Joaquín) , Pérez (don Aníbal) , Pérez ( doña Lily) , Pérez (don Víctor) , Prokurica , Reyes, Riveros , Rocha , Rojas, Salas, Sánchez , Seguel , Soto ( doña Laura) , Ulloa , Urrutia , Valenzuela , Venegas , Villouta , Walker ( don Ignacio) y Walker (don Patricio) .
Votaron por la negativa los siguientes señores diputados:
Leay y Ortiz .
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Despachado el proyecto.
Aplausos.
REGULARIZACIÓN DE INMUEBLES DE PROPIEDAD ESTATAL. Primer trámite constitucional.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Corresponde tratar el proyecto de ley, en primer trámite constitucional y segundo reglamentario, que regulariza la situación de inmuebles de propiedad estatal con el objeto de otorgar reconocimiento legal a su destinación.
Diputado informante de la Comisión de Recursos Naturales, Bienes Nacionales y Medio Ambiente es el señor Rafael Arratia .
Antecedentes:
-Segundo informe de la Comisión de Recursos Naturales, boletín Nº 2427-12, sesión 6ª, en 12 de octubre de 2000. Documentos de la Cuenta Nº 2.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Tiene la palabra el diputado señor Arratia .
El señor ARRATIA.-
Señor Presidente, al proyecto de ley que regulariza la situación de inmuebles de propiedad estatal con el objeto de otorgar reconocimiento legal a su destinación, el Ejecutivo le formuló indicación, la que sólo hace referencia a los deslindes de los bienes raíces en cuestión; el resto del proyecto no ha sido objeto de indicaciones.
Por lo tanto, solicito a la Mesa que el proyecto se vote sin discusión.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
En votación.
Si le parece a la Sala, se dará por aprobado el proyecto en particular.
El señor BARTOLUCCI.-
¡Que se vote!
El señor GARCÍA (don René Manuel).-
¡Que se vote!
El señor ORTIZ.-
¡Votación!
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
En votación particular el proyecto.
Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 52 votos. No hubo votos por la negativa ni abstenciones.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Aprobado.
Despachado el proyecto.
Votaron por la afirmativa los siguientes señores diputados:
Alessandri , Arratia , Ávila , Bartolucci , Bertolino , Rozas (doña María) , Bustos , Caraball ( doña Eliana) , Ceroni , Elgueta , Encina , Fossa , Galilea (don Pablo) , García (don René Manuel) , García (don José) , Gutiérrez , Guzmán (doña Pía), Hernández , Jaramillo , Jeame Barrueto , Krauss , Leay , León, Luksic , Martínez ( don Rosauro) , Molina , Monge , Montes, Mora , Muñoz ( doña Adriana) , Naranjo , Núñez , Ojeda , Orpis , Ortiz , Palma (don Osvaldo) , Prokurica , Reyes, Riveros , Rocha , Rojas, Salas, Sánchez , Seguel , Soto ( doña Laura) , Ulloa , Urrutia , Valenzuela , Venegas , Villouta , Walker ( don Ignacio) y Walker (don Patricio) .
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Tiene la palabra el diputado señor Rocha .
El señor ROCHA.-
Señor Presidente, quiero saber a qué hora termina el Orden del Día.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Prácticamente ya terminó, señor diputado.
El señor ROCHA.-
Señor Presidente, solicito que pida el acuerdo de la Sala para despachar en esta sesión, sin discusión, el proyecto que figura en el número 5 de la tabla, que también se relaciona con el tema de transportes, porque se trata de una moción parlamentaria muy simple.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Solicito el acuerdo de la Sala para prorrogar el tiempo destinado al Orden del Día con el fin de despachar el proyecto a que ha hecho alusión el diputado señor Rocha .
No hay acuerdo, señor diputado.
VI.PROYECTOS DE ACUERDO
COMISIÓN INVESTIGADORA DE LA SITUACIÓN DE LOS POBLADORES DE ALTO HOSPICIO Y EL CAMPAMENTO LA NEGRA, DE IQUIQUE. (Votación).
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
En la sesión pasada quedó pendiente la votación, por falta de quórum, del proyecto de acuerdo Nº 486, relacionado con Alto Hospicio y campamento La Negra.
En votación.
Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 17 votos; por la negativa, 0 voto. Hubo 1 abstención.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
No se ha reunido el quórum necesario.
Rechazado.
GESTIÓN DE DIPUTADOS CHILENOS PARA LA DESCLASIFICACIÓN DE DOCUMENTOS DE LA AGENCIA CENTRAL DE INTELIGENCIA AMERICANA, CIA, RESPECTO DE CHILE.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
El señor Prosecretario va a dar lectura al siguiente proyecto de acuerdo.
El señor ÁLVAREZ (Prosecretario accidental).-
Proyecto de acuerdo Nº 487, de los diputados señores Aguiló , Bustos , Jarpa , Pollarolo , doña Fanny ; Urrutia , Gutiérrez , Saa, doña María Antonieta ; Rozas , doña María ; Jeame Barrueto y Valenzuela .
“Considerando:
1. Que en la historia reciente de nuestro país, particularmente la de las últimas 3 décadas, encontramos un conjunto de situaciones de gran relevancia nacional que hasta el día de hoy no han resultado completamente aclaradas;
2. Que en el marco del proceso de desclasificación de documentos reservados vinculados a Chile, que el Gobierno de los Estados Unidos y su Central de Inteligencia (Central Intelligence Agency ) han iniciado, los chilenos hemos conocido un conjunto de antecedentes que hasta el día de hoy se ignoraban;
3. Que, entre otros aspectos, nos hemos enterado de que el ex jefe de la Dirección de Inteligencia Nacional, Dina , Manuel Contreras , fue un informante pagado de la CIA durante la década del ’70;
4. Que, para escribir la historia de estos años, debemos contar con toda la información que esté a nuestro alcance, resultando estos antecedentes que se han conocido en el último tiempo de la mayor importancia para comprender de mejor forma el desarrollo de nuestra vida política nacional;
5. Que es nuestro deber para con las futuras generaciones el hacer claridad respecto a lo que ocurrió en nuestro país en la convulsionada década del ’70, particularmente en lo que dice relación con lo ocurrido a partir de septiembre de 1973, cuando se registran las mayores violaciones a los derechos humanos que la historia de Chile registre;
6. Que el Gobierno de los Estados Unidos aún no ha desclasificado toda la información que posee sobre lo sucedido en nuestro país, antecedentes que a nuestro entender, tenemos derecho a exigir que se den a conocer.
En virtud de lo expuesto, los diputados abajo firmantes vienen en proponer el siguiente proyecto de acuerdo:
La Cámara de Diputados acuerda que una delegación de diputados viaje a los Estados Unidos, a entrevistarse con autoridades del Departamento de Estado y de la Cámara de Representantes, con el fin de solicitar la desclasificación de todos los antecedentes que la Central de Inteligencia de dicho país conserve respecto de lo ocurrido en Chile durante los últimos 30 años”.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Ofrezco la palabra para hablar a favor del proyecto de acuerdo.
Ofrezco la palabra.
Para hablar en contra del proyecto de acuerdo, tiene la palabra el diputado señor Alessandri .
El señor ALESSANDRI.-
Señor Presidente, indudablemente, el proyecto está bien inspirado, porque busca conocer parte de la historia de una época. Diría que es casi folclórico y, ciertamente, sesgado.
Nosotros estimamos que la verdadera historia se escribe relatando con veracidad las acciones de todos los actores de un proceso. Los redactores del proyecto de acuerdo señalan lo siguiente en el considerando número 4: “Que para escribir la historia de estos años debemos contar con toda la información que esté a nuestro alcance,...”.
Por lo tanto, entonces también habría que recabar la información relativa a la intromisión de la KGB en nuestro país, el financiamiento otorgado por la ex Alemania Oriental a grupos de determinada tendencia política y el entregado a otro sector por la Alemania de Bonn conjuntamente con el gobierno democratacristiano de Italia. Asimismo, habría que ampliar la investigación a la injerencia de Cuba en nuestra vida nacional, no sólo en el aspecto económico, sino que también el envío de grandes cantidades de armamento. Si lográramos hacer un estudio conjunto de estas variables, indudablemente, este proyecto contaría con nuestro decidido apoyo; pero mientras se pretenda analizar sólo una mínima parte del universo de la información, como lo sugiere el proyecto de acuerdo, lo consideramos imperfecto y atentatorio contra la verdad histórica.
Por estas razones, votaremos en contra.
He dicho.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Ofrezco la palabra para hablar en contra del proyecto de acuerdo.
Ofrezco la palabra.
En votación.
Efectuada la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 8 votos; por la negativa, 8 votos. Hubo 1 abstención.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
No hay quórum.
Se va a repetir la votación.
Repetida la votación en forma económica, por el sistema electrónico, dio el siguiente resultado: por la afirmativa, 5 votos; por la negativa, 7 votos. Hubo 4 abstenciones.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Nuevamente no hay quórum.
Se va a llamar a los señores diputados por cinco minutos.
Transcurrido el tiempo reglamentario:
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Se va a repetir la votación del proyecto de acuerdo Nº 487.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Por no haberse reunido el quórum requerido, el proyecto de acuerdo queda pendiente para la próxima sesión.
VII. INCIDENTES
INFORMACIÓN SOBRE ACUERDO DE LIBRE COMERCIO CON NUEVA ZELANDA. Oficios.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
El primer turno corresponde al Comité de la Unión Demócrata Independiente.
Ofrezco la palabra.
Ofrezco la palabra.
El turno siguiente corresponde al Comité del Partido por la Democracia.
Tiene la palabra el diputado señor Enrique Jaramillo .
El señor JARAMILLO.-
Señor Presidente, recientes noticias aparecidas en la prensa hoy día electrónica, indican que los gobiernos de Singapur y de Nueva Zelanda acaban de suscribir un acuerdo de libre comercio.
¿Por qué debe importarnos este hecho? Porque está dentro del marco de la Apec Comunidad Económica del Asia Pacífico, de la cual Chile forma parte. Sí, forma parte de ella, pero entiendo que para bien.
Al respecto, hay que tener cuidado con el reiterado maltrato a nuestro mundo campesino que nosotros mismos estamos, de alguna manera, apoyando. ¿Cuándo negociaremos para la tranquilidad de tantos chilenos campesinos?
Recientemente se ha dado a conocer esta comentada noticia por el representante ante ese foro, don Ricardo Lagos Weber , quien se mostró muy complacido por la celebración de convenios bilaterales de desgravación arancelaria en el marco de la Apec.
Claro que en un mundo globalizado en la libertad de comercio, ¿quién no quiere que eso ocurra? Pero justo se lleva a cabo en momentos en que los agricultores luchan en la Comisión de Distorsiones para incluir con salvaguardias al mayor producto de los lácteos del sur de Chile: el queso. Puede sonar hasta ridículo hablar del queso, pero es el que le da la vida a los agricultores de la Décima Región de Los Lagos.
En esa noticia de prensa figuran declaraciones del negociador neozelandés, que destaca que el acuerdo no considera exclusiones. Esto es, producto sin rebaja arancelaria, que los sectores más sensibles han abordado con bastante flexibilidad, existiendo dicen ellos plazos de hasta 10 años para la liberación.
Penoso es tener que imponernos metas para buscar otros caminos. A lo mejor, cambiar formas de vida, si fuera para bien, nadie lo discutiría, pero distinto es decir, cuando se ha nacido en el campo y al poco tiempo de iniciada nuestra actividad en el mundo rural: estamos equivocados porque la autoridad no sabe conducir la realidad del mundo agrario.
Un funcionario de Oceanía señala también que ésta sería la política de una futura negociación con Chile. Entonces no pasa por nuestras mentes que, por el desconocimiento de Chile de alguna de nuestras autoridades, se asuman acuerdos que perjudiquen a quienes pretenden seguir viviendo en los campos de Chile.
Al respecto, como representante del sector rural del sur de Chile, junto con expresar mi inquietud, debo señalar que fruto de la incorporación del país al Mercosur hemos perdido capacidad productiva y hemos sufrido los embates de la competencia desleal de países exportadores de lácteos y carnes. Por lo tanto, este inicio de negociaciones entre Nueva Zelanda y Singapur, por decir lo menos, es preocupante.
Pido consecuencia al Gobierno, que evalúe de manera firme, y así lo solicito, la conveniencia de establecer convenios de desgravación, especialmente con Nueva Zelanda, que, por su clima y producción pecuaria, tiene la capacidad de hacer quebrar a los productores ganaderos y lecheros del sur de Chile.
Por tanto, pido que se oficie, en mi nombre, a los ministros de Relaciones Exteriores y de Agricultura, para que informen a la brevedad sobre el nivel de desarrollo de estas gestiones con las autoridades de Nueva Zelanda y sobre la política fijada por el Gobierno en materia de acuerdos de libre comercio y desgravación arancelaria con países como éstos, que tienen la capacidad de generar una competencia desleal para la agricultura nacional.
He dicho.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Se enviarán los oficios solicitados por su Señoría, con la adhesión de la diputada señora Laura Soto y de los diputados señores Sánchez , Urrutia y Ortiz .
INFORMACIÓN SOBRE EL MERCADO DE LA ACEITUNA EN CHILE. Oficios.
El señor JEAME BARRUETO (Presidente).-
Tiene la palabra el diputado señor Salvador Urrutia .
El señor URRUTIA.-
Señor Presidente, solicito se oficie al ministro de Agricultura y a la ministra de Relaciones Exteriores, a fin de que nos informen cuál es la situación de competencia y de exportación e importación de las aceitunas chilenas, sobre todo con Perú.
Formulo la petición en consideración a un reclamo planteado por los agricultores del valle de Azapa. Ellos nos han informado que están ingresando a competir en el mercado nacional, aceitunas desde Perú a muy bajo precio, pues son subsidiadas en ese país.
Solicito que se adjunte a los oficios el texto de mi intervención.
He dicho.
El señor ORTIZ (Presidente accidental).-
Se enviarán los oficios solicitados por su Señoría y, tal como lo pide en su intervención, se adjuntará copia de su discurso, con la adhesión de la diputada señora Laura Soto y de los diputados señores Jaramillo , Felipe Letelier , Sánchez y Ortiz .
MEJORAMIENTO EN CONFECCIÓN DE CÉDULAS DE VOTACIÓN. Oficio.
El señor ORTIZ (Presidente accidental).-
En el turno del Comité del Partido Socialista, ofrezco la palabra.
Ofrezco la palabra.
Se ha formulado una solicitud para trasladar el tiempo del Comité del Partido Demócrata Cristiano al final de Incidentes.
¿Habría acuerdo?
Acordado.
En el turno del Comité de Renovación Nacional, tiene la palabra la diputada señora María Angélica Cristi .
La señora CRISTI (doña María Angélica).-
Señor Presidente, en las recientes elecciones municipales nuevamente tuvimos que vivir un proceso bastante anticuado como es el sistema electoral de nuestro país. Ojalá algún día se haga realidad la propuesta de modernizar y computarizar el sistema de votación.
Pero mientras eso no ocurra creo que lo pido por tercera vez desde esta Corporación, ojalá que en las próximas elecciones haya más cuidado con el tamaño de las letras de los nombres de los candidatos. Cada vez que hay elecciones, las personas con dificultades para ver, especialmente las de la tercera edad, tienen tremendos problemas para encontrar sus candidatos. Hubo más de 300 mil votos nulos, lo que permite pensar que hay una alta incidencia de votos de personas que los anulan no porque lo quieran hacer, sino porque no encuentran dónde marcar su preferencia. El voto era más grande que una hoja de tamaño oficio y, sin embargo, la letra era apenas visible incluso para las personas no cortas de vista.
Por eso quiero solicitar al Servicio Electoral que en la próxima elección exista especial preocupación por el tamaño de las letras en las cédulas de votación, para que especialmente las personas de la tercera edad puedan ver con claridad y, además, no sufran la angustia que les produce concurrir a votar y no encontrar el nombre de su candidato en el voto.
He dicho.
El señor ORTIZ (Presidente accidental).-
Se enviará el oficio solicitado por su Señoría al Servicio Electoral, con la adhesión de los señores diputados que así lo soliciten y de cuyos nombres está tomando nota la Secretaría.
ANTECEDENTES SOBRE PROGRAMAS DEL FOSIS EN LA CUARTA REGIÓN. Oficios.
El señor ORTIZ (Presidente accidental).-
Tiene la palabra el diputado señor Bertolino .
El señor BERTOLINO.-
Señor Presidente, solicito se oficie a la ministra del Mideplan y al contralor general de la República, a fin de que informen a esta honorable Cámara sobre los proyectos de absorción de empleo desarrollados por el Fosis en la Cuarta Región.
En la comuna de Vicuña se apoyó a microempresarios con el objeto de que contrataran a los trabajadores de los programas de empleo y absorción de mano de obra municipales, para lo cual el Fosis se comprometió a aportar un subsidio para pagar parte de su sueldo en los meses iniciales, y otro, a capacitarlos. Por desgracia, los microempresarios que accedieron a dichos programas no vieron cumplidos los ofrecimientos y promesas del Fosis, lo cual les acarreó una serie de dificultades, pues se trataba de personas que necesitaban ser previamente capacitadas para desarrollar tales labores.
Por lo tanto, solicito formular las siguientes consultas: cuántos programas de este tipo se han desarrollado en la Cuarta Región, cuántos han llegado a su término y en cuántos no se ha cumplido con la entrega total de los recursos y el motivo por el cual no se han otorgado.
He dicho.
El señor ORTIZ (Presidente accidental).-
Se enviarán los oficios solicitados por su Señoría, con copia de su intervención y la adhesión de los señores diputados que así lo soliciten, de cuyos nombres está tomando nota la Secretaría.
RENEGOCIACIÓN DE DEUDAS PREVISIONALES DE PEQUEÑAS Y MEDIANAS EMPRESAS. Oficios.
El señor ORTIZ (Presidente accidental).-
Tiene la palabra el diputado señor Haroldo Fossa .
El señor FOSSA.-
Señor Presidente, a costa de ser un poco majadero, reiteraré algunos considerandos antes de solicitar que se oficie a quien corresponda.
La crisis económica que enfrenta todavía el país, a pesar de la medidas adoptadas por el Presidente de la República, nos sigue afectando y retardando la tan ansiada reactivación, que detiene, principalmente, la creación de puestos de trabajo.
Uno de los sectores más afectados ha sido, y con mucho, la pequeña y mediana empresa, que constituyen los principales agentes de empleo, sobre el 80 por ciento de mano de obra nacional. Estas han experimentado en los últimos dos años, producto de la crisis económica, acompañada de medidas insuficientes de soluciones por parte del sector económico, un nivel de endeudamiento considerado crítico por todos los especialistas.
Como consecuencia de lo anterior, en la actualidad presentan un endeudamiento del orden de los 500 millones de dólares, sólo por concepto previsional, salud y demás temas inherentes.
Las pequeñas y medianas empresas siempre han dicho que no solicitan perdonazos ni condonaciones de dichas deudas, sino mecanismos que faciliten el cumplimiento de sus obligaciones.
En atención a lo anterior, solicito que se oficie a los Ministerios de Hacienda, de Economía, del Trabajo, y por su intermedio al Presidente de la República, con el objeto de que se estudie y envíe un proyecto de ley que consulte la condonación, por dos años, de las multas e intereses originados por las deudas previsionales, teniendo como base siempre el capital actualizado para comprometer su pago en el mismo período dos años, mediante renegociaciones de los deudores con los distintos agentes del sistema previsional.
He dicho.
El señor ORTIZ (Presidente accidental).-
Se enviarán los oficios solicitados por su Señoría, con copia de su intervención.
Ofrezco la palabra.
Ofrezco la palabra.
PROBLEMAS EN TRASPASOS DE IMPOSICIONES Y EN MONTOS DE INDEMNIZACIONES PREVISIONALES. Oficios.
El señor ORTIZ (Presidente accidental).-
En el tiempo del Comité Demócrata Cristiano, tiene la palabra el diputado señor Edmundo Villouta .
El señor VILLOUTA.-
Señor Presidente, quiero manifestar mi preocupación por un problema previsional de los trabajadores de mi distrito y de lugares cercanos a él.
La gente que estuvo inscrita en el Servicio de Seguro Social y, posteriormente, se traspasó a las AFP, cuando recibe su certificado de imposiciones lamentablemente no todos lo piden antes de hacer los trámites de jubilación, se encuentra con que el INP les señala que, después de haberse traspasado al sistema de AFP, de acuerdo con el decreto Nº 3.500, les figuran imposiciones en rezago. Esto significa que, por error, los empleadores efectuaron las imposiciones en el seguro, en circunstancias que el trabajador ya se había traspasado a la AFP. En algunos casos, reclaman que nunca firmaron solicitud alguna para inscribirse en la AFP. Pero ese tema lo trataré después.
El asunto consiste en que para hacer el cambio de las imposiciones que están en el INP, en el sistema denominado de rezago, los imponentes deben llevar la copia de la planilla de imposiciones correspondiente para que le sea traspasada a la AFP, antecedente que muchas veces los trabajadores no tienen, desconocen o no se acuerdan. Como se sabe, muchos agentes hacían firmar traspasos a los imponentes, en especial a la gente de menor cultura, con lo cual se creaba todo un enredo.
Por lo anterior, solicito oficiar al ministro del Trabajo y Previsión Social, con el objeto de que el INP, en conocimiento de estas situaciones y dado que tienen los números de los RUT de las personas, ubiquen en cuál AFP estaban haciendo las imposiciones, a fin de que en forma automática se realicen los traspasos, porque los trabajadores modestos, en especial los agrícolas, no saben cómo hacer tales trámites e, incluso, a veces ni siquiera se acuerdan quién fue su empleador en una determinada fecha.
Creo que con el RUT del empleado, al INP le resulta muy fácil efectuar los traspasos directamente, sin pedir al imponente dicho trámite. Con ello se solucionarían muchos problemas a la gente sencilla, modesta, pues a veces no le alcanza el tiempo imponible necesario para jubilar y los fondos que tienen en las AFP no les alcanza ni siquiera para recibir la pensión asegurada por el Estado.
Además, solicito que se oficie al ministro del ramo y al INP, en relación con los reclamos que están haciendo diversos imponentes afectados por exoneraciones y los montos que están recibiendo por esos beneficios. Existe el caso de una persona que fue gerente de una empresa eléctrica que en esos tiempos tenía su sede en Angol y que en la actualidad seguramente habría tenido una renta tributable no inferior a dos millones de pesos; pero se le aplicó una pensión no contributiva de poco más de 70 mil pesos. O sea, exactamente la pensión que recibe un trabajador agrícola, un asentado, etcétera. De manera que, a ojos vista, el monto que se le está asignando es irreconciliable con la realidad.
El oficio al INP también sería respecto de los reclamos de la gente en relación con el monto que están recibiendo por indemnización, en casos calificados, como directores de establecimientos, de escuelas municipalizadas, que reciben menos que un profesor común y corriente. Por lo tanto, hay un cálculo irregular y debe ser solucionado.
He dicho.
El señor ACUÑA (Presidente accidental).-
Se enviarán los oficios solicitados por su Señoría.
APOYO A BIBLIOTECAS VECINALES DE TALCA. Oficio.
El señor ACUÑA (Presidente accidental).-
Tiene la palabra el diputado señor Homero Gutiérrez .
El señor GUTIÉRREZ.-
Señor Presidente, daré a conocer una situación que vengo observando desde hace bastante tiempo y que considero extraordinariamente positiva. Me refiero al hecho del surgimiento de muchas bibliotecas de iniciativa vecinal en distintas poblaciones y sectores populares, en este caso de Talca, pero tengo la impresión de que se repite a lo largo del país.
Es decir, todas las políticas de fomento del libro, de la lectura, han tenido un impacto que todavía no detectamos en toda su profundidad. En numerosas poblaciones de Talca han surgido bibliotecas que funcionan en una iglesia evangélica, en un club deportivo o en una junta vecinal. Pero las bibliotecas populares, que cumplen un papel extraordinariamente positivo como centros de reunión de jóvenes, como centros de estudio, no tienen apoyo de ninguna naturaleza, y creo que son absolutamente desconocidas en nuestra realidad cultural, aunque el Presidente de la República y el Gobierno están tratando de hacer cambios y profundizar, con gran interés, en esta materia.
Por eso, solicito que se oficie, en mi nombre, a la señora ministra de Educación, a fin de que informe a la Cámara, en primer lugar, si existe un registro de dichas bibliotecas populares de generación espontánea; en segundo lugar, si hay alguna política de fomento de este tipo de centros culturales vecinales, y en tercer lugar, para que se proyecte una política de apoyo a estos centros culturales.
Es un hecho altamente positivo que está emergiendo con los recursos de los propios pobladores, pero que necesita apoyo. Concretamente, sin que signifique un costo muy significativo, el Ministerio podría, por lo menos, enviar libros y textos a estas bibliotecas, porque serían de gran utilidad para la juventud.
Más adelante volveré sobre este tema, porque lo considero de gran importancia y creo que merece la atención de las autoridades. Hay una semilla de extraordinario valor para el desarrollo y afianzamiento de nuestra riqueza cultural.
Reitero la solicitud de oficio.
He dicho.
El señor ACUÑA (Presidente accidental).-
Se enviará el oficio solicitado por su Señoría.
CONSTRUCCIÓN DE OBRAS DE ADELANTO EN CONCEPCIÓN. Oficio.
El señor ACUÑA (Presidente accidental).-
Tiene la palabra el diputado señor José Miguel Ortiz .
El señor ORTIZ.-
Señor Presidente, la Octava Región, del Biobío, aporta un 10 por ciento del PIB y participa en un 13 por ciento de las exportaciones nacionales. En materia poblacional, asciende a un 13 por ciento del total del país.
Los sectores productivos regionales más importantes son la industria manufacturera, con un 8 por ciento; el sector agropecuario, con un 10 por ciento, y los servicios de comercio, transporte, construcción y personal, entre el 6 y 8 por ciento cada uno.
Los que vivimos en esa región, los que somos hijos de Concepción, nos sentimos orgullosos de lo que significan estos parámetros para nuestra región dentro del contexto del país.
Por eso, cuando hace 25 días recibí una respuesta oficial del ministro de Obras Públicas, Transportes y Telecomunicaciones al planteamiento de mi inquietud en relación con la concesión de defensas fluviales y carreteras, ribera norte, río Biobío, sector Chiguayante-Puente Viejo, me sentí muy grato. Firmado por don Pablo Anguita Salas , ingeniero civil, director de Vialidad, me contestó: “En atención a lo solicitado por usted, está prevista para el último trimestre de 2000, por el señor coordinador de proyecto de concesiones, la concesión de esta gran obra para Concepción, en especial para Chiguayante”.
¿Por qué estaba muy grato? Porque hay una cosa cierta: las defensas fluviales y carretera ribera norte del río Biobío, Puente Viejo-Chiguayante, iban a significar lo siguiente: defensas fluviales en la ribera norte del río Biobío, entre el sector La Leonera en Chiguayante y el Puente Viejo en Concepción, diseño para el período de retorno fluvial de 200 años. La construcción de una vía troncal de doble calzada, con velocidad de ochenta kilómetros por hora entre el sector La Leonera y Puente Viejo. Drenaje de aguas lluvia de la vía troncal y zona de relleno proveniente de las cuencas adyacentes mediante colectores longitudinales y transversales con descarga al río Biobío. Rellenos para la recuperación y posterior urbanización de aproximadamente 300 hectáreas de terrenos ganados al río Biobío entre la calle Sánder y la entrada norte a Chiguayante. Esto significa una inversión total de 155 millones de dólares, y con algo inédito: una licitación sin pago de peaje, porque a la empresa que se adjudique esta gran obra la más importante para Chiguayante se le van a traspasar aproximadamente 270 hectáreas recuperadas y va a cambiar el sector inmobiliario entre mi querida Concepción y la comuna de Chiguayante, a la que le tenemos mucho afecto, aprecio y cariño.
En la nota oficial del director nacional de Vialidad, se expresaba que el 17 de octubre se iba a hacer la recepción de las obras.
Más aún, se planteaba que este proyecto estaba prácticamente listo para que sus obras comenzaran en alrededor de cuatro meses más.
¿Cuál es la verdad respecto de Chiguayante? Esta ciudad sólo tiene una ruta de acceso. Lo terrible es que cualquier accidente carretero e, incluso, la ejecución de alguna gran obra de adelanto, como la instalación de gas natural por parte de Gas-Sur, que va a comenzar en quince días más entre el sector Lonco y la entrada de la comuna de Chiguayante, produce atochamientos vehiculares, aunque se tomen todas las providencias del caso para mitigar al máximo los efectos sobre los usuarios de la ruta.
Por lo anterior, es indispensable contar con esta gran ruta de acceso, como es el proyecto sobre defensas fluviales y carretera de la ribera norte del Biobío, sector Chiguayante-Puente Viejo.
¿Cuál es el problema? Que hace dos días hemos sabido por los medios de comunicación que, a petición de las propias empresas concesionarias, debido a la actual coyuntura económica del país, se solicitó aplazar hasta el próximo año la apertura de estas ofertas. Mala noticia para los chiguayantinos. En consecuencia, considero importante que reitere mi inquietud ante esta situación.
Por lo tanto, señor Presidente, solicito oficiar al ministro de Obras Públicas, Transportes y Telecomunicaciones, con el objeto de que analice mes a mes la coyuntura económica. Es cierto que en este instante nos afecta una gran cesantía, pero este tipo de obra significaría una rebaja importantísima de la cesantía en Concepción y en Chiguayante.
Debo recordar que el mercado relevante de este proyecto son las comunas de Concepción, Talcahuano, San Pedro, Chiguayante y Penco, donde habita aproximadamente el 30 por ciento de la población regional, que ha experimentado un crecimiento muy fuerte en los últimos años.
La demanda por bienes inmobiliarios ha provocado un fuerte proceso de urbanización en Concepción, Talcahuano, Chiguayante y San Pedro , el que seguirá en aumento, lo que provocará alzas en los precios de los suelos y de los inmuebles.
La construcción del nuevo puente sobre el río Biobío y los proyectos de recuperación de terrenos, junto con la construcción de la vía costanera, están en camino de satisfacer dicha demanda.
Aún más, cuando se entregue esta gran obra a una empresa que esté dispuesta a enfrentar este hermoso desafío, en esas 270 hectáreas de terreno que se recuperarán, se podrán realizar variados proyectos inmobiliarios, en los cuales van a vivir alrededor de 40 mil personas.
Por eso, señor Presidente, le reitero mi solicitud para oficiar al señor ministro de Obras Públicas, Transportes y Telecomunicaciones, con el objeto de hacerle presente que Chiguayante no puede esperar más, que analice en los meses de febrero y marzo las cifras macroeconómicas del país y que haga una campaña intensa de las grandes empresas que quieren afrontar este gran desafío, porque esperar más meses significará crear problemas al transporte de los habitantes de Concepción, Chiguayante y Hualqui.
Deseaba expresar esto porque considero que estoy haciendo un reconocimiento a las chiguayantinas y a los chiguayantinos, quienes anhelan y esperan esta gran obra que los beneficiará.
He dicho.
El señor ACUÑA (Presidente accidental).-
Se enviará el oficio solicitado por su Señoría.
FISCALIZACIÓN A BUSES ILEGALES EN EL SECTOR NORTE DE LA REGIÓN METROPOLITANA. Oficios.
El señor ACUÑA (Presidente accidental).-
Tiene la palabra el honorable diputado señor Patricio Hales , a quien el Comité Demócrata Cristiano le ha cedido el resto de su tiempo.
El señor HALES.-
Señor Presidente, por su intermedio, agradezco al Comité Demócrata Cristiano que me haya cedido el resto de su tiempo.
Señor Presidente, solicito oficiar al ministro de Obras Públicas, al gobernador de la provincia de Chacabuco, don Pablo Atenas ; al seremi de Transportes, don Guillermo Díaz , y al general director de Carabineros, don Manuel Ugarte , puesto que quiero defender a las empresas de transportes que se ubican en avenida La Paz, casi en el límite de las comunas de Independencia y Recoleta , para dedicarse al transporte de pasajeros urbano-rural entre las comunas de Colina, Lampa , Batuco , Tiltil y las comunas de Independencia y Recoleta .
Hago esta denuncia no sólo para defender un principio económico y de buen funcionamiento, cual es el de la libre competencia, que está siendo afectada por una actividad desleal en contra de estas empresas, sino también porque esto significa un progreso extraordinario para nuestro distrito. Piensen ustedes que estas empresas me refiero a Inversiones Lampa-Batuco, José Miguel Amada, Flota Colina S.A. e Inversiones Colina S.A., están movilizando a 50 mil personas que bajan en avenida La Paz, lo que significa un potencial extraordinario de compra para los alrededores de Patronato, la Vega, la Vega Chica, la Vega remodelada, el sector de la feria Tirso de Molina, la Pérgola de las Flores, Mapocho . Todo ese sector se ve favorecido por el hecho de que allí se ha establecido este terminal.
Sin embargo, mientras estas empresas están invirtiendo y pagando todas las de la ley, usted se encuentra con que al lado de ellas funcionan, sin que tengan terminal, dando vueltas y congestionando, una red de buses piratas, llamados “Los buses blancos”, que no cumplen con la antigüedad establecida, tienen tecnología contaminante, son buses dados de baja; le mienten a las inspecciones municipales y al Registro Nacional de Vehículos Motorizados, y están afectando a estas empresas bien instaladas, que cuentan con buses de primerísima calidad.
Debo agregar que estas empresas cobraban 280 pesos en abril de 1999 por el pasaje a Colina, vía Panamericana, servicio que ha sido rebajado a 200 pesos en la actualidad.
Señor Presidente, ¿podría pedir el asentimiento unánime de la Sala para extender mi intervención por 2 minutos?
El señor ACUÑA (Presidente accidental).-
Señor diputado, puede continuar con el uso de la palabra.
El señor HALES.-
Gracias, señor Presidente.
Desde Santiago a Colina, por Independencia, cobraba 280 pesos; ahora cobra 250, y así sucesivamente. No cobra ni siquiera el mínimo establecido.
Quiero que a estas empresas les vaya bien, porque no sólo dan trabajo a 60 personas, sino que benefician a los 50 mil pasajeros que moviliza.
Por lo tanto, señor Presidente, pido que a las empresas piratas se les realicen inspecciones fiscales, municipales y de Carabineros, porque hay un grupo de falsos “transfer”, operados con choferes que cobran, en circunstancias que tienen prohibido realizar actividades remuneradas; falsean la identidad, disfrazándose como transporte de empresas privadas, para lo que incluso le ponen un letrero; mienten al Registro Nacional de Vehículos Motorizados, y operan con furgones pequeños, con lo que afectan a las empresas que cumplen con todas las exigencias legales y reglamentarias.
Señor Presidente, este terminal ha significado no sólo eliminar la congestión y los problemas de seguridad ciudadana, sino que se trata de una gran inversión, ya que se encuentra instalado en un tremendo recinto de muchos metros cuadrados, lo que permite que la ciudad funcione mejor.
Por lo anterior, solicito que, además, se oficie al señor intendente de Santiago, de manera que se ejerza la fiscalización más seria y rigurosa, para que así, tal como se les aplica todo el rigor de la ley a las empresas instaladas, se obligue a salir de ahí a los piratas, a los falsos “transfer”, a los furgones, con el objeto de que funcione este territorio en buenas condiciones.
He dicho.
El señor ORTIZ (Presidente accidental).-
Se enviarán los oficios solicitados por su Señoría, acompañados de copia de su intervención.
Por haberse cumplido con su objeto, se levanta la sesión.
Se levantó la sesión a las 13.09 horas.
JORGE VERDUGO NARANJO ,
Jefe de la Redacción de Sesiones.
VIII. DOCUMENTOS DE LA CUENTA
Informe de la Comisión de Salud acerca de la investigación realizada sobre el derecho de acceso a los sistemas de salud para que las personas gocen de un sistema eficaz, transparente y de costo efectivo.
“Honorable Cámara:
Vuestra Comisión de Salud, facultada por la honorable Corporación en calidad de investigadora, pasa a informaros sobre la investigación señalada en el rubro.
1. COMPETENCIA DE LA COMISIÓN, AL TENOR DEL ACUERDO DE LA CÁMARA DE DIPUTADOS QUE ORDENÓ SU CREACIÓN.
La Cámara de Diputados, en sesión 13ª, de la legislatura extraordinaria, celebrada el día 10 de noviembre de 1999, prestó su aprobación al proyecto de acuerdo Nº 318, patrocinado por los honorables diputados señores Acuña, don Mario; Arratia, don Rafael; Girardi, don Guido; Gutiérrez, don Homero; Krauss, don Enrique; Navarro, don Alejandro; Ojeda, don Sergio; Olivares, don Carlos; Riveros, don Edgardo, y Rozas, doña María, cuyo tenor es el siguiente:
“PROYECTO DE ACUERDO
Considerando:
Que las Instituciones de Salud Previsional fueron creadas por el decreto con fuerza de ley Nº 3, de 1981.
Que fue política del Gobierno Militar reformar el sistema de seguridad social en Chile, en materia de salud, previsión social y educación, permitiendo la privatización de estas áreas.
Que, en el caso específico de las Instituciones de Salud Previsional, se implementó una política de apoyo y desarrollo de su negocio, otorgándoles subsidios del Estado para que las personas cotizaran en este sistema privado de seguros, limitando el presupuesto fiscal en salud pública, dejando de invertir en hospitales, equipamiento y recursos humanos.
Que, junto a lo anterior, se propició la entrega de la atención primaria de salud a las municipalidades, con traspaso de personal y sin financiamiento, desarticulando la red asistencial pública y dejando a sus trabajadores afectos al Código del Trabajo y sin protección.
Que las Instituciones de Salud Previsional han registrado fuertes ingresos en los últimos quince años, acumulando utilidades por sobre los 160 millones de pesos en estos años.
Que dichas instituciones incrementaron su participación en el mercado hasta el año 1996, revirtiéndose esta tendencia en los últimos tres años.
Que, además, han incrementado su porcentaje de ingresos por concepto de cotización obligatoria hasta llegar a un 19% el año 1998. De igual forma, han incrementado sus gastos en administración y ventas, hasta llegar a representar un 19% de los ingresos operacionales en el año 1998.
Que estas instituciones no dan cuenta del gasto de sus utilidades y sus componentes de administración y ventas.
Que han incrementado sostenidamente sus ingresos no operacionales hasta llegar a una cifra de 36 mil millones de pesos el año 1998, suma constituida en al menos un tercio de ella por cotizaciones voluntarias, ignorándose la forma en que logran estos ingresos y en qué se gastan.
Que no han invertido en actividades de promoción y prevención de la salud.
Que discriminan por la vía de los precios y de la exclusión de las mujeres, ancianos y enfermos crónicos.
Que la población y sus beneficiarios evalúan negativamente esta situación, principalmente por la falta de cobertura en sus planes, como es el caso de las enfermedades de costo catastrófico.
Que estas instituciones integran sus directorios con destacadas personalidades del mundo empresarial, político y económico, especialmente cuando transan sus acciones en el mercado.
Que no han invertido en infraestructura y equipamiento para otorgar prestaciones de salud a costos razonables, dejando esto a cargo de prestadores privados, públicos y del Estado, sin reinvertir sus utilidades.
Que existen más de 7.000 planes de salud en comercialización, haciendo imposible para la gente entender qué le conviene de acuerdo a su realidad económica y de salud, quedando ello al libre arbitrio de las fuerzas de venta de las Instituciones de Salud Previsional.
Que las atribuciones de la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional son limitadas para regular los derechos de los afiliados y beneficiarios de estas instituciones.
La Cámara de Diputados acuerda:
Facultar a la Comisión de Salud para que en el carácter de investigadora, estudie los aspectos señalados y la forma de garantizar el derecho al acceso a los sistemas de salud, de tal manera de cautelar el ejercicio de esta garantía para que las personas puedan gozar de un sistema eficaz, transparente y costo efectivo desde la perspectiva de la seguridad de la vida de los chilenos, evacuando su informe en sesenta días”.
2.RELACIÓN DEL TRABAJO DESARROLLADO POR LA COMISIÓN EN EL CUMPLIMIENTO DE SU COMETIDO Y EXPOSICIONES DE LAS PERSONAS ESCUCHADAS POR ELLA.
La Comisión, en el cumplimiento de su cometido, realizó 17 sesiones ordinarias. Solicitó y obtuvo de la honorable Cámara la ampliación del plazo para emitir informe en treinta días y procedió a escuchar las opiniones y las declaraciones de las autoridades y personas invitadas, cuya nómina es la siguiente:
Señor Alejandro Ferreiro Yazigi, ex Superintendente de Isapres.
Doctor René Merino, Presidente de la Asociación de Isapres.
Doctor Carlos Villarroel, representante del Colegio Médico de Chile A.G.
Señora Consuelo Cortés, Jefa del Departamento de Estudios Sociales, División Social, de Mideplan.
Señora Sonia Araiz, Sectorialista de Salud de Mideplan.
Señor Jorge Aspée, Vicepresidente de la Asociación Gremial de Clínicas y Hospitales Privados.
Doctora Milena Monari, Presidenta subrogante de la Asociación de Laboratorios Clínicos de Chile.
Doctora Edwig Rodríguez, Directora Operativa de la Asociación de Laboratorios Clínicos de Chile.
Señor Jorge Vallejos, Director Operativo de la Asociación de Laboratorios Clínicos de Chile.
Señor Álvaro Villa, asesor legislativo de la Asociación de Laboratorios Clínicos de Chile.
Señor Carlos Neira, asesor legislativo de la Asociación de Laboratorios Clínicos de Chile.
Señor Ricardo Muza, Presidente del Colegio de Cirujano-Dentistas de Chile A.G.
Doctor Francisco Mardones, Jefe del Departamento de Salud Pública de Universidad Católica de Chile.
Señora Lorena Camus, profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile.
Doctor Claudio Farah, en representación del doctor Giorgio Solimano, Director de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
Doctor Luis Martínez Oliva, Coordinador del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Santiago.
Doctora Ana Cristina Nogueira, representante en Chile de la Organización Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de la Salud.
Doctor Óscar Arteaga, asesor de la Organización Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de la Salud.
Señor Pedro Barría, abogado especialista en temas de Salud.
Señor Roberto Méndez, Gerente General de Adimark.
Doctor Leopoldo Parada, Traumatólogo del Hospital del Instituto de Seguridad del Trabajo de Viña del Mar.
Doctor Juan Carlos Martínez Jefe del Servicio de Traumatología Adultos del Hospital Carlos van Buren y Presidente de la Asociación Gremial de Traumatólogos de la V Región.
Doctor Eduardo Valencia, Jefe del Servicio de Traumatología Infantil del Hospital Carlos van Buren.
Señora Ximena Rincón, Superintendenta de Seguridad Social.
Señora Carolina Vargas, Fiscal de la Superintendencia de Seguridad Social.
Señora Eliana Quiroga, Jefa del Departamento Actuarial de la Superintendencia de Seguridad Social.
2.1. EXPOSICIÓN DEL EX SUPERINTENDENTE DE ISAPRES SEÑOR ALEJANDRO FERREIRO.
El señor Alejandro Ferreiro (ex Superintendente de Isapres) señaló que las estadísticas básicas del sistema de los últimos cuatro años indican algunas tendencias importantes de analizar, como también lo relativo al seguro catastrófico, materia que no forma parte del proyecto de acuerdo, pero que fue planteada por la Comisión.
Antecedentes estadísticos del sistema de isapres
Uno de los antecedentes más importantes por considerar dice relación con las utilidades operacionales del sistema. Hasta el año 1995, el sistema tenía una utilidad operacional de alrededor del 3 al 4 por ciento. Es decir, de cada cien pesos que un cotizante aportaba, 3 a 4 pesos iban a utilidad operacional del sistema. Desde ese año y como producto, también, de la coincidente contracción de la cartera o del grupo de afiliados a isapres, ha existido una disminución creciente de las utilidades, hasta el punto de que la proyección que se tiene para el año 1999 es de una utilidad negativa.
Estas pérdidas globales del sistema, en su opinión, se pueden considerar como producto de la disminución de la cartera de cotizantes, la que es consecuencia fundamental de la disminución del empleo en el país. La caída del número de afiliados del sistema se produjo por primera vez en el año 1998. Este número había venido creciendo de modo progresivo entre los años 1990 y 1994. El máximo nivel se alcanzó en el año 1997 y partir de ahí se inició la disminución.
Esta disminución, si bien se puede explicar en gran medida por el desempleo, también, a su juicio, está asociada a razones estructurales, puesto que es evidente que las remuneraciones reales y, por consiguiente, la capacidad de pago y la capacidad adquisitiva del 7% de cotización de los chilenos ha crecido menos que el incremento de los costos per cápita en salud, tanto en lo que dice relación con la frecuencia de uso de las prestaciones como con el costo de las mismas. Asimismo, ha aumentado el subsidio por incapacidad laboral, que ha crecido a tasas superiores a la capacidad de las personas de financiarlo.
Por tanto, el sistema llega a un punto en que capta a todos los quienes son sus potenciales afiliados. Luego, enfrenta una suerte de competencia estructural del Fondo Nacional de Salud. En ella, el Fonasa tiende a ser más competitivo, porque, sin perjuicio del incremento de sus beneficios, ofrece un precio fijo que es del 7% de la renta a todo evento, en circunstancias que los planes de salud tienden a incrementarse conforme aumenta el gasto per cápita de las isapres.
Entre los años 1990 y 1994 el sistema creció hacia afiliados de rentas más bajas. Por eso, pese al incremento del gasto en salud, era posible constatar que el incremento del gasto per cápita se mantenía más o menos constante. En efecto, cada vez que se incorporaban personas con rentas más bajas, había planes más baratos y, por tanto, un gasto menor. Sin perjuicio de ello, el gasto global por las personas tendía a aumentar. A partir del año 1995, se contrajo la capacidad de expandirse hacia estos sectores y, por tanto, el gasto per cápita aumentó significativamente.
El gasto per cápita se determina dividiendo el gasto total del sistema por el total de beneficiarios. Cuando la base de cálculo corresponde a un perfil de cotizantes de más altos ingresos se tiene un piso más alto. Eso es lo que ha ocurrido en el último año, en que gran parte de las personas que han dejado de pertenecer al sistema de isapres son las de más bajos ingresos.
El factor determinante en esta curiosa evolución del gasto per cápita tiene relación con el perfil de la población y su renta promedio. Existe una correspondencia entre el gasto de la isapre y la cotización, ya que se ha comprobado que quien tiene un plan que vale 10 gasta, en promedio, el 80% de ese plan, es decir, 8, pero, si el plan vale 20, gastará 16, y así sucesivamente. En consecuencia, cuando ese tipo de personas tiende a desaparecer del sistema, aun cuando se mantengan constantes las demás variables, por el solo hecho de que la base de cálculo cambia, el gasto per cápita aumenta.
La relación entre ingresos o cotización y gasto en salud por cada persona ha tendido a aumentar y, de alguna manera, el sistema ha sido más eficiente respecto de las personas. En los años 1994 y 1995, de cada cien pesos que se cotizaban en salud, setenta y cinco iban a gastos de subsidios por incapacidad laboral y bonificaciones en salud. Actualmente, el promedio es del 81%. En consecuencia, la relación entre ingreso y gasto ha ido aumentando, en beneficio del usuario y en perjuicio de las utilidades del sistema.
Los índices de variación anual del movimiento operacional demuestran que, desde el año 1995, el nivel de competencia del sistema y la falta de disposición de las personas a seguir pagando al ritmo en que se incrementaban los gastos determinaron que las isapres fueran obligadas a absorber buena parte del incremento de los costos con cargo a las utilidades, sin poder trasladar estos mayores costos al precio, tal como se hizo entre los años 1991 y 1996, en que cada incremento de costo se trasladó mecánicamente a los precios y los márgenes se mantuvieron constantes. A partir del año 1996, eso no ha sido posible para el sistema y los beneficios de los usuarios han sido superiores a lo que han pagado. El diferencial se expresa en la disminución de las utilidades operacionales de las isapres.
La pregunta que surge es por qué, en un sistema en que las isapres tienen facultades para adecuar los precios en forma anual, no han podido mantener los márgenes de utilidades. La respuesta esta en el hecho de que existe una fuerte competencia y una mayor capacidad de las personas para comparar los beneficios de los planes de salud.
En relación con el comportamiento de los ingresos de las isapres, hay que tener presente que la cotización legal, el siete por ciento, ha evolucionado de acuerdo con el índice de incremento de las remuneraciones reales del país, por lo que han tenido un aumento sostenido hasta 1998, año en que, como producto de la crisis económica, se ha producido una disminución en la tasa de crecimiento. La cotización adicional voluntaria, por el contrario, ha registrado un aumento muy significativo. Es lo que, en alguna manera, ha permitido mantener un plan de salud constante en el tiempo, ya que la cotización legal ha crecido por debajo del incremento de los costos.
Por su parte, los principales componentes del gasto han crecido en forma considerable, ya sean prestaciones médicas, ya sean subsidios por incapacidad laboral. Pero, a contar del año 1997, las isapres han adoptado una política más rigurosa de fiscalización de las licencias. Eso explica, en parte, la disminución de los montos pagados por incapacidad laboral. Si se analizan las cifras en el Fondo Nacional de Salud, se puede constatar que no existe tal disminución, sino que, por el contrario, han aumentado. Por tanto, el Fonasa ha sido el que ha actuado como un subsidio de cesantía alternativo. Es decir, ante la eventual pérdida del empleo, existe la práctica de muchas personas de solicitar licencias médicas. Esta situación no es controlada en el sector público. Las tasas de crecimiento del gasto en subsidios por incapacidad laboral de los años 1998 y 1999 son de alrededor del 40% superiores a las de años anteriores.
El número de días de licencias médicas otorgadas por las isapres abiertas es de 6,5 días al año promedio per cápita. En las isapres cerradas, este promedio es de 8,3 días. En el Fonasa, sería mayor. Además, existe un componente de perfil de la población que corresponde a los funcionarios de la salud y a los profesores, quienes tienen un promedio de 14 días de licencia al año.
Se explica el bajo número de días de licencia del sistema de isapres por el perfil de los afiliados, ya que las personas de mayores ingresos suelen pedir menos licencias médicas.
Observando el índice de variación anual de los gastos de administración y ventas, con base 100 al año 1991, se puede apreciar que en 1995 existe un aumento considerable de las comisiones por ventas, igual como sucedió en el sistema de Administradoras de Fondos de Pensiones. En el sistema de isapres tiene su explicación en la aprobación de una norma que tiene una virtud, pero que, a la vez, tiene una carga negativa. La virtud de la norma incorporada en el año 1995 fue la de permitir que las personas se cambiaran de isapre cuando quisieran, luego de cumplir un año de vigencia de los beneficios, puesto que antes de esa modificación legal las personas sólo se podían cambiar de isapre durante el mes en que se cumplía la anualidad. La carga negativa es que ha producido un aumento del pago de comisiones por venta.
En los últimos años, se ha tratado de uniformar, homologar y estandarizar la presentación de planes de salud, para facilitar su comprensión y su comparación por parte de los usuarios. Los aportes que ha realizado la Superintendencia a la transparencia del sistema son los siguientes:
Topes: se limitó la expresión de los topes a unidades de fomento, a pesos o a veces arancel, eliminando el uso de unidades propias de cada isapre, como, por ejemplo, unidades de compensación.
Selección de prestaciones valorizadas: éste es el aporte más fundamental realizado por la Superintendencia a la transparencia del sistema. A contar del año 1997, los planes de salud deben comercializarse junto a un documento que se llama selección de prestaciones valorizadas, que permite facilitar la comparación de los planes de salud. Las prestaciones han sido definidas y estandarizadas por la Superintendencia y corresponden al 83% del gasto en salud, con la bonificación en pesos tanto en libre elección como en convenio.
Respecto del llamado seguro para enfermedades catastróficas, desde el mes de marzo de 2000, después de casi dos años de estudio y del trabajo técnico con la Asociación de Isapres, se llegó a un acuerdo que tiene por objeto resolver, probablemente en forma imperfecta e insuficiente, uno de los temas más anhelados por los usuarios del sistema de isapres.
Esta materia no está resuelta en la ley, la cual, en su opinión, tiene, entre otras falencias estructurales graves, la falta de definición respecto de un plan básico, de mínima cobertura y de pisos mínimos garantizados. La ley confiere a las isapres la facultad de diseñar los planes casi con total libertad, estableciendo beneficios mínimos obligatorios muy bajos. La exigencia nominal es contemplar las 2.400 prestaciones del arancel Fonasa, pero sin referirse en modo alguno al tipo de bonificación que respecto de cada una de esas prestaciones debe otorgarse. Por tanto, se puede cumplir con la ley por la vía de bonificar en un peso una determinada prestación.
Esta falencia de la ley explica por qué el sistema pudo permitirse coberturas insuficientes respecto de algo tan esencial como las enfermedades catastróficas durante tanto tiempo. Pero esta omisión legal podía ser resuelta en el marco de la ley vigente, a diferencia de otros problemas, como el de las primas calculadas en función del riesgo individual, que castiga a la mujer en edad fértil, al niño recién nacido y a las personas de la tercera edad.
El beneficio adicional para enfermedades catastróficas tiene por finalidad aumentar la cobertura que otorga su plan de salud al afiliado, en el ámbito de las prestaciones hospitalarias, así como en el de las ambulatorias que expresamente se indican.
Para tales efectos, la isapre pone a disposición del afiliado y de sus beneficiarios un sistema conformado por una red cerrada de atención médica. La red estará integrada por los prestadores médicos e institucionales que la isapre designe específicamente con ese propósito, bajo el concepto de catástrofe financiera, ya que la catástrofe es financiera y el sistema se quiere hacer cargo del copago insostenible. Esto es estrechar la brecha entre copago y costo.
El copago es la diferencia que se produce entre el valor cobrado por las prestaciones cubiertas por el plan de salud pactado y la bonificación efectiva que otorga dicho plan.
Explicó que existen tres maneras de definir una enfermedad catastrófica: por diagnóstico, el que da cuenta de las enfermedades más graves y se traduce en una lista de enfermedades; por montos absolutos, es decir, determinando aquellas que tengan un costo superior a determinada cantidad de dinero y aquellas cuyo gasto supere la capacidad de pago de las personas. Se optó por esta última modalidad.
Agregó que los copagos son abordables según la capacidad de pago de las personas. La persona que percibe un millón de pesos de remuneración tiene mayor capacidad de pago que la que gana quinientos mil pesos. Por tanto, la estructuración de este seguro reconoce un diferencial y establece que el copago máximo estará en función de la renta de las personas reconociéndose un piso mínimo, de modo que nadie pagará más que 30 cotizaciones legales para salud, en promedio. Por consiguiente, el deducible es el equivalente a la cantidad pactada en el plan de salud, con un mínimo de 60 y un máximo de 126 unidades de fomento, para toda catástrofe.
El límite de esta cobertura adicional es la atención cerrada, sistema usado por la casi totalidad de los seguros catastróficos. La libre elección es la excepción. Ello, en consideración a que en la atención cerrada existe la capacidad de orientar la demanda, lo que permite producir economías, las que pueden ser transferidas a las personas y, consecuentemente, bajar los costos en salud.
Por consiguiente, el concepto básico de este seguro es una red cerrada de atención que la isapre debe definir en el contrato. Los prestadores deben cumplir con los requisitos que establece la ley para funcionar como prestadores institucionales. En todo caso, los prestadores definidos en el contrato pueden ser modificados por la isapre, de lo cual debe informar con treinta días de antelación a la Superintendencia, la que deberá calificar que exista la misma calidad e idoneidad médica del prestador reemplazado.
La cobertura adicional catastrófica, en definitiva, es el financiamiento del 100% por parte de la isapre de aquellos gastos de hospitalización generados dentro de la red que superen el deducible.
Aclara que en ningún momento se pretende poner fin a la libre elección, sino que sólo se está planteando una alternativa, ya que la libre elección suele derivar en situaciones catastróficas, porque el seguro no puede controlar el costo del prestador, en razón de que se trata de variables que se mueven separadamente. El prestador cobra lo que quiere y el seguro bonifica la cantidad que figura en el plan de salud. Esa brecha, que no es manejable a priori, es la que determina la catástrofe. Por lo tanto, la persona tiene una opción que antes no poseía: tiene la responsabilidad de decidir si su preferencia será por la libre elección, con el riesgo financiero que ello conlleva, o atenderse dentro de la red que se defina previamente por la isapre.
Si no existe el prestador en determinados lugares, la isapre debe trasladar a la persona, asumiendo los gastos que ello implica, ya que no es posible generar estructuras propias en todos los lugares del país.
En definitiva, para los efectos de la cobertura adicional catastrófica, se entiende como enfermedad catastrófica todo aquella que represente un copago superior al deducible. El deducible es bienal, esto es, se acumula durante dos años, contabilizados desde la fecha en que el beneficiario correspondiente registre el primer copago por una enfermedad catastrófica. Al final de dicho período, se vuelve a iniciar el computo del deducible por otros dos años, y así sucesivamente.
Esta forma de proceder implica una lógica distinta de la que se tiene respecto del seguro en salud, en que se bonifica por porcentaje y por topes y no por deducible. La lógica de un seguro de salud debería ir más por el lado del deducible que por el de los porcentajes. Es decir, mientras la capacidad de pago de la persona lo permita, ella paga, luego de lo cual asume el pago el seguro.
Por otra parte, en cada contrato de salud sólo podrán contemplarse dos deducibles simultáneos. Así es como si, en un accidente de tránsito, una familia de cinco integrantes sufre lesiones consideradas catastróficas y todos ellos son beneficiarios de un mismo plan de salud, sólo operará un máximo de dos deducibles para ese grupo familiar.
Los copagos por contabilizar en el deducible son sólo aquellos que tienen su origen en un gasto en que se ha incurrido en la red por una misma enfermedad catastrófica y sus complicaciones.
Tratándose de un accidente grave o de una urgencia vital que requiera hospitalización inmediata e impostergable, el beneficiario podrá ser hospitalizado en un establecimiento diferente de los contemplados en la red y todas las prestaciones que en dicho establecimiento se generen serán consideradas en el deducible. En tal caso, los copagos para el cálculo del deducible se computarán a partir del ingreso de los beneficiarios en el establecimiento de urgencia.
El beneficiario deberá dar aviso a la isapre dentro de las cuarenta y ocho horas siguientes de producido el evento y ella tendrá derecho a trasladar al paciente a un prestador de la red, salvo que se encuentre médicamente impedida de hacerlo.
El beneficiario tendrá derecho a ingresar a la red de atención médica a partir del momento en que se presuma que la enfermedad que se le ha diagnosticado puede transformarse en una enfermedad catastrófica, para lo cual se deberá recurrir a la isapre correspondiente. Sólo al optar por la atención en la red, comenzará el cómputo de los copagos para calcular el deducible.
Cualquiera que sea la enfermedad catastrófica, el beneficiario nunca verá alterada la cobertura de este beneficio adicional por no existir capacidad suficiente de atención en el prestador que la red ha designado como tratante. En tal situación, la isapre se encargará de derivar al paciente a otro prestador, de características similares al primero, debiendo mantenerse las condiciones de calidad médica e idoneidad técnica.
Las prestaciones no cubiertas son las exclusiones establecidas en el contrato de salud, como las derivadas de actos de guerra, comisión de delitos, cirugía plástica con fines de embellecimiento, las relativas a preexistencias no declaradas que están dentro del plan de las isapres. Quiere decir que, si una persona tiene cáncer hoy día, el seguro la cubre dentro de la isapre. El seguro no genera ninguna restricción, exclusión o preexistencia por sí mismo. Por tanto, es un seguro atípico, porque beneficia a aquel asegurado que ya tiene el factor de riesgo, de enfermedad. Si la persona viene de otra isapre, enfrentará las restricciones propias de las Instituciones; reitera que el seguro no contiene exclusiones ni restricciones.
El Sida está en la cláusula finalmente definida, como cualquier otra enfermedad. El tema de los medicamentos del Sida se discutió hasta el final y no fue incorporado en la cláusula. El argumento que se dio es que es que, de acuerdo con la ley, es obligación del Estado proporcionarlos. La reglamentación vigente considera al Sida como una enfermedad venérea o de transmisión sexual y es responsabilidad del Estado otorgar el financiamiento correspondiente.
Estimó que éste es un tema pendiente, sobre el cual se ha conversado con la Asociación de Isapres. Se planteó públicamente que el Sida iba a ser cubierto. Es cierto que se cubre en el caso de hospitalización; pero las drogas no quedan incluidas. Hay un aspecto de protocolización también, por cuanto se emplea biterapia o triterapia. Hay conversaciones entre la Asociación de Isapres y Conasida sobre este punto. En general, los medicamentos no están comprendidos, a excepción de los que se otorgan cuando la persona está hospitalizada, salvo que se trate de diálisis y de radioterapia o quimioterapia en el tratamiento del cáncer.
Destacó que, en el caso de trasplantes, se cubre sólo por dos años el financiamiento de las drogas inmunosupresoras y no se considera el tratamiento de la fibrosis quística, cuyos medicamentos tienen un alto costo.
Manifestó que no se puede ofrecer a toda la población un seguro de este tipo, el cual, dada la cantidad de beneficios que ofrece, implica un costo no fácil de asumir. En los gastos de farmacia, las isapres no están obligadas a otorgar bonificación por medicamentos, lo mismo que el Fonasa en el caso de la libre elección.
Las otras prestaciones no cubiertas son las drogas inmunosupresoras en el caso de los trasplantes dos años después de efectuada la intervención correspondiente, el tratamiento hospitalario de patología psiquiátrica, las adicciones a drogas o el alcoholismo, los tratamientos de infertilidad o esterilidad, los tratamientos dentales y, en general, todas aquellas prestaciones que se realicen fuera de la red.
El copago es la diferencia que se produce entre el valor cobrado por las prestaciones cubiertas por el plan de salud pactado y la bonificación efectiva que otorga dicho plan.
La cobertura adicional para una determinada enfermedad catastrófica termina en los siguientes casos:
1.Al completarse el período bienal, contabilizado desde el momento en que se empieza a acumular el deducible. En tal caso, el beneficiario podrá reactivar la cobertura para enfermedades catastróficas acumulando otro deducible para un nuevo período bienal;
2.Cuando un médico de la red otorga la orden de alta médica al paciente. En caso de existir complicaciones posteriores derivadas de la patología tratada como catastrófica, el beneficiario continuará percibiendo estos beneficios;
3.Cuando el beneficiario decida voluntariamente retirarse del sistema de la red, y
4.Cuando el beneficiario no cumpla la prescripción médica indicada por los prestadores de la red.
Por otra parte, el deducible será siempre de cargo del afiliado, pero éste podrá recurrir a la isapre a fin de que financie el monto a pagar por este concepto. La isapre no podrá negarse si el afiliado cumple los requisitos establecidos para ello.
Para que la isapre financie el deducible, el afiliado deberá suscribir, previamente, un pagaré en favor de ella, un mandato y un convenio de pago.
Este beneficio entrará en vigencia a contar del primer día del mes subsiguiente a la fecha de suscripción o modificación expresa o tácita del contrato que incluye la cláusula correspondiente al seguro catastrófico y mantendrá su vigencia aun cuando los documentos integrantes del contrato de salud se modifiquen a futuro, puesto que la isapre se compromete a mantener la cobertura adicional, en los términos definidos, salvo que medie un cambio fundamental en las circunstancias, es decir, una modificación en las normas legales referidas a la cotización legal para salud o a las coberturas o beneficios mínimos obligatorios.
Este seguro es parte integrante del contrato de salud. Por lo tanto, se financia del mismo modo en que se financia el resto de los beneficios. Las personas tendrán la opción de recibir la prestación de algún prestador de la red o por libre elección. Además, podrán decidir si el seguro se pagará con cargo a una cotización adicional voluntaria o reestructurando sus beneficios, especialmente los ambulatorios, para incorporar esta protección en el ámbito hospitalario, manteniendo el precio constante.
El precio de este seguro estará determinado por los distintos prestadores que formen la red, puesto que, si considera a la Clínica Alemana y a la Clínica Las Condes, es casi seguro que será más caro que otro que considere al Hospital Clínico de la Universidad Católica. Asimismo, no es posible considerar al mismo prestador en todas las redes, puesto que es probable que no tenga capacidad para atender toda la demanda.
Finalizó señalando que este beneficio, una vez que se hayan modificado todos los contratos, alcanzará a más de tres millones y medio de personas, por lo que es de toda lógica que exista multiplicidad de prestadores en las redes. Es probable que existan dos redes, una que pertenecerá a las isapres Banmédica y Consalud, y otra al resto de las Instituciones de Salud Previsional.
2.2. EXPOSICIÓN DEL SUPERINTENDENTE DE ISAPRES SEÑOR JOSÉ PABLO GÓMEZ.
El señor José Pablo Gómez (Superintendente de Isapres) expresó que sería necesario hacer una amplia exposición, en razón de que la Comisión ha realizado una visión general del sistema de salud y no solo de las isapres. Además, algunos invitados se refirieron a diversas materias que son de interés analizar de manera exhaustiva para informar como está el sistema en su aspecto financiero y de gestión; los problemas vistos al día de hoy y las medidas que ha adoptado la Superintendencia para enfrentarlos, finalizando con los temas sobre las reformas legales, de carácter preliminar, que debieran ser abordadas en el futuro.
Lo primero es considerar que, dentro de la estructura del sistema de salud chileno, hay dos elementos que no pueden ser separados a la hora de analizarlos. En primer lugar, afortunadamente, existe la libertad para elegir entre el sistema público y el privado.
En segundo lugar, el financiamiento del sistema de salud se entiende prioritariamente por la vía de una cotización obtenida del porcentaje de la renta de las personas. De esta manera, el chileno tiene un sistema en el cual el derecho a la salud se ejerce por afiliación. Si pertenece a un sistema de salud, ejerce el derecho a la salud, sólo que las posibilidades que tiene de afiliarse en la práctica son distintas en los sistemas público y privado.
En el sistema público se accede por el solo hecho de cumplir con una serie de requisitos mientras que en el sistema privado se accede por contrato entre una entidad privada llamada isapre y la persona.
La isapre es una entidad que administra seguros de salud, dentro de un conjunto de entidades de distinto papel, complejidad y tamaño.
Hay entidades dedicadas a la regulación, que son las que definen pautas respecto de la equidad, la eficiencia, la solidaridad o la efectividad de las políticas. Hay entidades encargadas del financiamiento, donde se encuentran el fisco, las personas y las empresas en el caso de las mutuales.
La labor de la Superintendencia se acota a lo que es la relación entre los asalariados y las personas que han optado por el sistema privado, las isapres. Es en ese espacio donde se desarrolla la mayoría de las funciones en que la Superintendencia se puede desempeñar.
Muchas de las consultas que se presentan sobre el sistema tienen que ver con las interacciones entre las isapres y los organismos distintos de ellas, como las empresas públicas, o sobre las relaciones entre las isapres y los prestadores, como clínicas, consultas médicas, incluso hospitales de las mutuales, de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales.
Estas no son áreas de estricta competencia de la Superintendencia y hay que dedicarse a ver y tratar la relación entre los asalariados y las isapres.
Existen 26 isapres, de las cuales 10 son cerradas, es decir, centradas en una empresa o en un sector particular, y las otras 16 son abiertas para todas las personas, con casi 3,4 millones de beneficiarios, lo que representa el 22 por ciento de la población, de los cuales 1,5 millones son cotizantes.
El promedio de cargas por cotizante es de 1,2 lo cual podría hacer pensar que el tamaño familiar promedio de los grupos involucrados es del orden de 2,2 beneficiarios por cotizante.
La cotización promedio hoy es del orden de 37 mil pesos, lo cual, si se lleva al nivel del salario promedio, representan cerca del 9,4 por ciento como cotización.
Las isapres concentran, los dos quintiles de mayor ingreso en la población.
Aun cuando el sistema cubre a todos los grupos de ingresos se puede observar que casi el 9 por ciento de la población del primer quintil está en isapres, lo cierto es que concentran los grupos medios y de altos de ingresos.
Otro antecedente que es bueno tener presente es que hoy los cotizantes representan, en general, la distribución por género o por sexo que tiene la fuerza laboral. De esta manera, el 66 por ciento de los cotizantes son hombres, lo que ocurre de manera similar en el mercado del trabajo. Es decir, si el 66 por ciento son hombres en la fuerza laboral, el 66 por ciento de las personas que cotizan en las isapres también son hombres. En el caso de las mujeres, corresponden al 34 por ciento.
De este modo, se encuentra un sistema que está bien individualizado sobre la población que trabaja, la fuerza laboral, no necesariamente sobre la población.
Derivado de lo mismo, los adultos mayores, entendidos como tales los mayores de 65 años en hombres y de 60 en mujeres, representan el 4,4 del total de cotizantes, siendo solamente el 6 por ciento de la población nacional.
Se debe tener presente que en el ámbito nacional cerca del 8,7 por ciento de la población es considerada adulto mayor.
La distribución territorial de los cotizantes de isapres del país, por región, indica que en la Región Metropolitana existe cerca del 40 por ciento de la población nacional, y el 57 por ciento son beneficiarios de las isapres. Como contrapartida, si se descartan la Segunda, Quinta y Octava Regiones, donde hay presencia territorial, el resto del país tiene el 33 por ciento de la población, y sólo el 22,3 por ciento son beneficiarios de isapres. En otras palabras, la población está fuertemente concentrada en la capital.
Este es un sistema cuya lógica de trabajo ha implicado un ajuste de planes al 7 por ciento de cotización obligatoria de las personas. Esto ha llevado a que, en el transcurso del tiempo, desde su creación hasta ahora, se pueda observar cerca de 50 mil planes vigentes, en los cuales, a lo menos, hay una persona. Diez mil de ellos están en plena comercialización. Es decir, si se suman los planes a que la persona eventualmente puede optar al acercarse a una de las 26 isapres, se encuentra sólo con 10 mil; sin embargo, si se ve el conjunto de planes vigentes, se encuentra con 50 mil.
Ahondando más en el dato, sólo en el último año, de marzo a marzo, se han incrementado los planes comercializados en cerca de 4.900. Por lo tanto, tenemos un sistema que tiende a desagregar a los beneficiarios a planes específicos de manera muy acelerada.
De estos planes, casi el 90 por ciento ofrece una mezcla entre actividades de libre elección, particularmente en el área ambulatoria, y algún grado de uso de un prestador preferencial. Es decir, los planes que están a la venta hoy, particularmente aquellos 10 mil, no son solamente de libre elección, sino que contemplan algún incentivo o bonificación para que las personas opten por algún prestador preferente, sea institucional, como clínica o centro médico, o individual.
De los planes vigentes, más del 30 por ciento pertenecen a planes para grupos, conocidos como los planes colectivos, razón por la cual uno puede decir que la negociación colectiva tiene un alto impacto general en la configuración de planes del sistema de isapres y, por lo tanto, es una posibilidad de trabajo importante que hay al frente.
Estos planes han existido desde que se inició el sistema en los años 19801981. Por lo tanto, hay múltiples causales por las cuales han dejado de existir. Sin embargo, una de las razones que se ha esgrimido es que, cuando el plan se vuelve siniestro, es decir, cuando el grupo empieza a gastar más de lo que ingresa, se hace una adecuación en la cual se ofrece un plan distinto y, siendo éste tomado por una o más personas del plan anterior, con ese solo acto, se generan, a lo menos, dos planes a partir de uno. Entonces, no se puede afirmar que sea solamente el hecho de presentarse un caso catastrófico o más dentro del grupo lo que lleve a este cambio. Lo que sí se ha afirmado es que el proceso de adecuación mediante el cual se busca ajustar los ingresos que se reciben con un plan con los gastos esperados en ese grupo genera esta dispersión o incremento en el número de planes.
Respecto de cómo ha evolucionado el mercado en la última década se puede mencionar que se ha reducido el número de isapres de 34 a 26, debido a una serie actividades propias de mercado, como las fusiones, absorciones, y algún par de cierres por insolvencia. De hecho, decir que son 26 sería inexacto. Se debería decir 25, porque se ha informado en la prensa de una acción que tomará la Superintendencia de cerrar el registro de una isapre adicional.
Existe una alta concentración en seis isapres, con el 75 por ciento de los beneficiarios del sistema. Éstas eran ocho en 1990. Lo mismo ocurre con la concentración de las cotizaciones y de los ingresos. Cinco isapres concentran el 75 por ciento de las cotizaciones. Por lo tanto, es una industria que está concentrada, en que todavía existe competencia, y bastante fuerte, pero no es efectivamente un sistema en el que se pueda observar número importante de empresas funcionando en igualdad de condiciones. Hay una clara tendencia a la concentración.
Las isapres tienen este año 3,3 millones de beneficiarios. El “peak” de cotizantes y beneficiarios se alcanzó en 1997: llegó a 3,9 millones, lo cual implica que al día de hoy la caída es casi del 14,4 por ciento. Las razones se estiman fundamentalmente relacionadas con la crisis económica y con el fortalecimiento de Fonasa, lo cual se ha manifestado en que quienes han abandonado el sistema de isapres son mayoritariamente los grupos de menores ingresos. Por eso, la caída es inversamente proporcional al nivel de ingreso de los cotizantes: a mayor ingreso, cae menos.
Observado lo que ocurrió en el primer trimestre del año, en la práctica no ha comenzado la recuperación de cotizantes que la industria esperaba. Se han mantenido estables, en alrededor de 3,3 millones de beneficiarios.
Respecto de los ingresos y costos en el sistema, se debe reconocer que la siniestralidad, esto es, la relación entre los costos operacionales y los ingresos operacionales, se ha incrementado 5 ó 6 puntos desde principios de 1990. Eso ha llevado a que, por una parte, se reduzcan marginalmente los gastos de administración y ventas, pero también, a una reducción de la rentabilidad del sistema de isapres, bastante notable.
La causa del incremento de siniestralidad, que es lo que usualmente las isapres llaman como que las personas aprendieron a conocer el sistema y a utilizarlo, se observa como derivados de dos factores. Uno es el incremento del costo de las prestaciones; esto es, que el segmento prestador, efectivamente, ha subido sus costos por sobre el IPC. Y, por otro lado, se observa un incremento en la frecuencia de uso de prestaciones, lo cual, para un grupo que es de recursos más altos, más sano y más joven, no tiene sentido sanitario. Pero lo cierto es que se observa un incremento en ese sector en el uso de las prestaciones.
Eso significa que, entre 1990 y 1999 el costo de las prestaciones aumentó el 8,4 por ciento sobre el IPC, en términos reales.
La Superintendencia ha estado interesada últimamente en los índices de precios. Está interesada en diferenciar dos tipos de índices de precios. Uno es el índice de precios de prestadores, que es el que más ha trabajado la Universidad de Chile, donde se han visto, especialmente, los costos de servicios, como el de las intervenciones quirúrgicas.
El resultado operacional de esta década es, sencillamente, que la diferencia entre costos operacionales e ingresos provenientes de cotizaciones, fundamentalmente obligatorias y adicionales, ha caído del 4,1 por ciento a principios de la década a menos 0,6 por ciento.
La rentabilidad sobre el capital también ha caído bruscamente del 36,6 por ciento a niveles del 2 por ciento. El sistema se ha sostenido en los últimos dos años gracias a los resultados no operacionales, es decir, al manejo financiero que puedan hacer las isapres o a la rentabilidad de algunas empresas relacionadas con ellas, Lo cierto es que lo que ha sostenido la industria y que permite tener resultados positivos del 0,4 por ciento, al final son, fundamentalmente, los resultados no operacionales.
Respecto a qué incidencia tienen los resultados no operacionales en la demora en el pago a los prestadores o en el no pago oportuno o en el rechazo o recorte de licencias médicas, desde el punto de vista teórico, sí pueden tenerla, pero no existe evidencia al respecto. En cualquier sector empresarial se puede encontrar con que retrasar pagos de 30 a 60 días, o de 60 a 90 días, implica cierta ganancia, toda vez que con esos mismos recursos se puede entrar tanto en mercados de capitales como financiar otros requerimientos, lo cual implica cierta utilidad neta. Ahora, cuánto pesa eso, la verdad es que no se puede acotar, porque la situación es bastante diferenciada entre distintos actores. O sea, ese mecanismo de pago depende del tamaño del prestador. Por lo tanto, se puede encontrar marginalmente el prepago en el caso de algunas inversiones y, en otras, efectivamente, se puede encontrar retraso. No es una situación generalizada. Teóricamente, podría deducirse a partir de la conducta de cualquier empresa que el retraso de pago podría generar un resultado no operacional positivo, si es que existe evidencia para ello.
Lo que más afecta a la Superintendencia, y es una de las razones por las cuales el sistema está cuestionado y es una de las razones por las cuales esta Comisión de Salud se encuentra cumpliendo un mandato de la Cámara de Diputados, es enfrentar el tema de la viabilidad del sistema de isapres. En la práctica, los reclamos han crecido fuertemente en el tiempo y se puede constatar su evolución, ya que en los últimos cinco años se han duplicado.
Sobre ello, las materias más frecuentes son: el subsidio por incapacidad laboral; los procesos de adecuación anual, es decir, los procesos en que se renueva el contrato y se produce una oferta del plan vigente, el mismo plan que tienen las personas, a un precio superior, etcétera.
Por lo tanto, aunque les guste el sistema, también tienden a declararse insatisfechas.
La Superintendencia tiene atención telefónica, consultas y reclamos por escrito, los cuales nos permiten atender a casi 60 mil personas anualmente. La muestra para sostener que hay problemas en estas dos áreas es bastante sólida y se actualiza cotidianamente.
Si los afiliados son leales o no, en el sentido de quedarse o no en sus isapres, se puede demostrar al considerar que el 20 ó 21 por ciento de los cotizantes se ha cambiado de isapre en los últimos dos años.
Es decir, tenemos un sistema que, pese a todo el proceso de adecuación y pese a la cantidad de planes vigentes es bastante estable.
Las razones por las cuales los usuarios se cambian son muy extremas: cambio de trabajo lo que autoriza la ley; por un mal plan; porque se retiraron de un convenio colectivo o porque derechamente la isapre les ha resultado cara, o porque el servicio lo consideraron malo.
Pero no es por un proceso de observación de un mejor plan por lo que la gente se cambia, sino en razón de que ha tenido problemas con él.
La Superintendencia, en el marco de la ley Nº 18.933 y sus modificaciones, está obligada a emitir circulares que hacen operacional el sistema y, además, regular algunos aspectos de funcionamiento habitual de las isapres, siendo hoy día, en términos gruesos, 60 las circulares matrices con las cuales trabaja esta Superintendencia.
Temas como la afiliación o desafiliación; la cotización y el precio del plan de salud; los contenidos; la cobertura y los beneficios mínimos; los procedimientos de reclamos y la información que deben proporcionar las isapres frente a un reclamo de los afiliados, son materias reguladas por la Superintendencia.
Sin embargo, se debe reconocer que esta normativa, de alguna manera, es frondosa y hace posible que algunas personas enjuicien a la Superintendencia de ser poco transparente.
Esta cantidad de circulares puede inducir a conductas no deseadas por las isapres e impedir el acceso de información de manera fácil y expedita por parte de los usuarios. Por lo tanto, al emitir circulares para regular el sistema de isapres, hay que reconocer un problema: el elevado número de circulares, que puede ser, también, causante del problema de falta de transparencia en el sistema, lo que obliga a que las nuevas normativas que se emitan tengan que pasar el filtro de la comprensión por parte de usuarios y de las isapres de manera más acuciosa de lo que probablemente se hacía con anterioridad.
Uno de los principales problemas identificados en el sistema de isapres es la falta de transparencia en el mercado, “originada en asimetrías permanentes de información”. Existen muchas razones para que exista esta asimetría de información. Lo cierto es que, a juicio de la Superintendencia, esa asimetría de información genera también una asimetría de poder entre las isapres y los afiliados. Eso hace que algunas personas sientan que el sistema les falla o les hace trampa.
La gente siente, cuando llega una carta a la isapre, que lo van a perjudicar o le van a hacer una trampa de nuevo. Eso refleja este problema de falta de transparencia.
Frente a este problema, se está desarrollando una serie de propuestas orientadas a una mejor información.
El segundo problema es la insuficiencia de cobertura, no sólo referida a la presencia o no de bonificaciones para un problema de salud particular, como podría ser la salud dental o mental, sino también a las bonificaciones de prestaciones más habituales, como las intervenciones quirúrgicas y la atención de urgencia, que reciben menos bonificación para los grupos de menores ingresos. Esto se observa en el sistema. Para la misma cotización, existen bonificaciones distintas, dependiendo de si es un varón joven, si es una mujer o si es una persona de la tercera edad. Este es un problema que habla no sólo de equidad entre el sistema público y el sistema privado, sino también del problema de equidad al interior del sistema de isapres.
Esta conducta de hacer planes y contratos asociados al 7 por ciento de cotización lleva a que exista gente que está bien cubierta y otra mal cubierta.
El tercer problema es uno que se está haciendo frecuente y creciente: la carencia del sistema de certificación y acreditación de la calidad de los prestadores.
Dentro de nuestro marco legal, la Superintendencia carece de facultades que le permitan entrar en la relación entre las isapres y los prestadores. Sin embargo, en la medida en que los planes tienen prestadores preferentes, en la medida en que la gente exige más información sobre dónde atenderse o sobre cuál es la expresión asistencial de su plan de salud, el hecho de no tener sistemas para controlar la calidad se vuelve crecientemente peligroso.
Se podría pensar que las demandas judiciales de “mala praxis” o por negligencia médica se relacionan también a estos temas, porque, por un lado, las personas tienen mayor conciencia de sus derechos, pero, por otro, no se cuenta con sistemas de control que permitan a un usuario, a una isapre o a la Superintendencia saber si el prestador está o no en condiciones de efectuar una prestación de calidad estándar o predeterminada.
Se pueden encontrar planes con prestadores preferentes. Si no se sabe cuál es la calidad de esos prestadores, no se puede tener conciencia del precio del plan. Dicho de otro modo, lo que hoy día se está viendo como una competencia de precios puede llevar después a una competencia de calidad. Es decir, se puede ofrecer a más bajo precio un plan con prestadores de peor calidad. Y se pueden ofrecer precios altos, independientes de las coberturas, a prestadores con mejor calidad.
Si la autoridad no tiene forma de certificar o de acreditar la calidad, se está frente a un problema peligroso, que puede generar el hecho de “mala praxis”.
La Superintendencia tiene que asegurar que los planes sean de buena calidad. Debe poseer instrumentos para acreditar que los prestadores sean de buena calidad.
La calidad no es sólo contar con un instrumento de acreditación y certificación; también está relacionada con la existencia de protocolo o de guías terapéuticas. El problema de las licencias parte del tema de discusión de hoy entre médicos, es que, frente a una misma patología, con o sin revisión del paciente, definen un tratamiento y, por ende, un reposo diferente. En ausencia de protocolo o de guías terapéuticas, puede ser un tema de discusión eterna. Efectivamente, no hay con qué comparar, no se sabe cuál es el diagnóstico bueno o el malo cuando se produce el recorte de la licencia. El tema de la calidad hoy, protocolo o guías terapéuticas y la existencia de certificación y acreditación de prestadores son un problema de la mayor relevancia, que no sólo afecta el área privada, sino también la pública.
Respecto de la cobertura, el artículo 33 de la ley de isapres dice: ...“los beneficios deben estar en principio por encima de las prestaciones del arancel Fonasa de libre elección”. Como ustedes saben, éste, por construcción, está orientado al área ambulatoria. Sin perjuicio de ello, la cobertura específica se otorga de acuerdo con el plan que han contratado las personas. Adicionalmente, la ley obliga a que existan algunos beneficios mínimos que deben ser de cobertura gratuita; es decir, que no se puede cobrar adicional por eso. Y uno de esos beneficios es el subsidio por incapacidad laboral. Lo mismo sucede con algunos exámenes preventivos. Además, la ley faculta a las isapres para que ofrezcan planes especiales. Eso permite que exista, por ejemplo, un plan con cobertura reducida de parto.
Esto se lleva a la realidad a través de los sistemas de cálculos que emplea la Superintendencia. Por ejemplo, están las cotizaciones hechas por distintas personas respecto de un mismo plan de salud. Una familia promedio paga 26.500 pesos de cotización. Un hombre solo en ese mismo plan, pagaría 10.800 pesos. Una mujer, sin cargas, pagaría 27.000 pesos. A una persona de la tercera edad, le costaría 50.500 pesos. Lo que se entiende por “familia promedio” es el ponderado de todas las cargas. Pero si se considera al cotizante en forma individual, se descubre que la prima ha sido calculada de acuerdo con el riesgo de esa persona. Ésa es la naturaleza de este sistema y es la razón por la cual existen diferencias de pago entre estas distintas personas. Ahora, el problema no parece ser, entonces, de acceso a un plan de salud, en términos de la cobertura y de las bonificaciones que ello conlleva, sino de la diferencia en la carga financiera que deben enfrentar las personas para acceder a un plan de salud.
Finalmente, señaló como ejemplo que la cobertura de un plan se calcula sobre la base de una renta de 400.000 pesos. Si el cotizante es hombre, puede tener cobertura o bonificaciones del 80 por ciento en atención ambulatoria y del ciento por ciento en planes de atención cerrada. En cambio, con esa misma renta, la cobertura efectiva de una mujer es bastante más baja. Por ejemplo, por consulta médica, el plan le cubre el 53 por ciento y, por atención en la UTI, el 92 por ciento. Con la misma renta, una persona de la tercera edad tendrá bonificaciones similares a las del hombre, en atenciones ambulatorias, pero mucho menores en atención cerrada. Esto provoca, en la práctica, que buscar isapres de acuerdo con cada familia sea una actividad necesaria para obtener mayores beneficios y es también lo que explica la baja presencia de adultos mayores en el sistema. Este plan considera a las personas hasta de 40 años de edad.
2.3. SEGUNDA EXPOSICIÓN DEL SUPERINTENDENTE DE ISAPRES SEÑOR JOSÉ PABLO GÓMEZ.
El señor José Pablo Gómez (Superintendente de Isapres), en respuesta a diversas consultas formuladas por los señores diputados, expresó que las isapres no están obligadas a efectuar convenios con los hospitales públicos. Por otra parte, es necesario tener presente que el artículo 2º de la ley Nº 18.469 obliga a los hospitales a atender a quienes lo soliciten, sin perjuicio de lo cual, de acuerdo con el artículo 22 de la ley Nº 18.933, las isapres podrán celebrar convenios que se refieran específicamente a la utilización de pensionados, unidades de cuidado intensivo y atención en servicios de urgencia, los que, a su vez, podrán comprender la realización de intervenciones quirúrgicas, exámenes de apoyo diagnóstico y terapéutico. Estos convenios podrán ser celebrados por cada servicio con una o más instituciones y en ellos los valores de esas prestaciones serán libremente pactados por las partes. En todo caso, ni la celebración ni la ejecución de esos convenios podrán ser en detrimento de la atención de los beneficiarios legales, quienes tendrán siempre preferencia sobre cualquier otro paciente.
En razón de estas facultades, las isapres han celebrado convenios con algunos hospitales públicos que forman parte de la red para la atención de las llamadas enfermedades catastróficas.
Por otra parte, si se analiza la estructura de los propietarios de las isapres, se puede comprobar que muy pocas instituciones son propietarias de centros prestadores. Así es como la isapre Banmédica no es propietaria de las clínicas Dávila y Santa María, como podría creerse, sino que el propietario es el grupo controlador de la isapre, esto es el “holding” Banmédica S.A., que es propietario de esa isapre y también es propietario de la red Omesa, Banmédica Móvil, y de las clínicas antes señaladas. Pero las facultades de la Superintendencia no le permiten conocer los convenios que las isapres celebran con sus prestadores.
Respecto a si la Superintendencia está o no de acuerdo con la cobertura adicional de enfermedades catastróficas, señaló que los seguros de salud obligatorios, como el existente en Chile,isapres y Fonasa, deben estar orientados a proteger a las personas frente a eventos impredecibles y de alto costo. A la vez, a las personas no solo les interesa saber cuánto les bonifican por una prestación, sino también dónde pueden atenderse. Ello, sumado a la ardiente paciencia de los beneficiarios de las isapres para que les cubrieran problemas como el cáncer o las enfermedades coronarias, hizo pensar que la alternativa de contar con una cobertura adicional de enfermedades catastróficas estaba en la dirección correcta. Por eso la instalación de la “cobertura adicional para enfermedades catastróficas”, debe ser promovida y monitoreada para perfeccionarla cuanto antes. Se han adoptado medidas para evitar cualquier tipo de discriminación, estableciendo que si una isapre ofrece este tipo de cobertura a uno de sus afiliados, debe ofrecerla a todos.
Este tipo de cobertura no es obligatorio para todo el sistema, pero 14 Instituciones de un total 26 lo han implementado.
En respuesta a una consulta, relativa a las diferencias de precio entre las distintas isapres para el pago de la cobertura adicional, manifestó que no conoce las razones por las cuales cada una de las Instituciones de Salud ha fijado las tarifas que están cobrando. La Superintendencia no tiene facultades para intervenir en esa materia. Sólo puede señalar que, como producto de la fiscalización que ha realizado y de la normativa que se ha dictado respecto de esta prestación, por la que se obligó a las isapres a informar por separado sobre los efectos en la adecuación de los planes de la cobertura adicional, se conoció la información acerca de las tarifas.
En el caso de la isapre Mastersalud, que cobraba diez mil pesos, se efectuó una fiscalización adicional que permitió corregir esta cifra, fijándola, en definitiva, en mil quinientos pesos. En todo caso, las razones por las cuales una Institución no cobra nada u otra cobra 1.500 pesos corresponden a la gestión de cada una de ellas, área respecto de la cual la Superintendencia no puede fiscalizar ni emitir ningún pronunciamiento.
Respecto del marco legal y de la situación real de los términos de contratos por preexistencia, expresó que están permitidas las restricciones de cobertura por un plazo máximo de 18 meses sólo respecto de enfermedades preexistentes declaradas. Dicho plazo se cuenta desde la suscripción del contrato. Tienen la limitación establecida en el inciso primero del artículo 33 bis de la ley de isapres.
Lo que ocurre habitualmente es que las personas, por desinformación o de manera voluntaria, no declaran sus enfermedades. Ello es más o menos habitual, cuando se trata de episodios de depresión, alcoholismo o adicciones a drogas e incluso en situaciones de altos costo para el afiliado como enfermedades cardiovasculares. En estos casos se configura una situación muy compleja para la Superintendencia, ya que este hecho constituye una falta a la veracidad de los datos del contratante, razón por la cual el contrato puede ser desahuciado. En otras palabras, estas patologías pueden dar origen a un término de contrato en cuanto estas causas son verificadas.
La Superintendencia de Isapres interviene en esta materia, a solicitud de los afiliados o de las isapres, en virtud de su papel como árbitro arbitrador, en casos en los cuales, en general, rechaza el término de contrato si la patología no fue diagnosticada con anterioridad a la afiliación o si la persona no estaba en conocimiento de dicho diagnóstico. En razón de lo anterior es que la mayoría de estos asuntos son fallados a favor de las isapres.
En el caso del embarazo, se debe consignar claramente que la cobertura es proporcional al período que reste para que ocurra el nacimiento.
En términos estructurales, es posible asegurar que la declaración de salud que da origen a la declaración de preexistencia se fundamenta sólo en el hecho de que la isapre puede aceptar o no la afiliación de una persona. Aun cuando no existan antecedentes fidedignos respecto del número de rechazos de afiliaciones, es cierto que las isapres, en consideración a la declaración de salud, rechazan la afiliación de determinadas personas.
En la sesión anterior se dijo que existían enfermedades cuyo origen era anterior a la afiliación a la isapre, pero que su existencia era desconocida para la persona, caso en el cual, al desencadenarse durante la afiliación, igual se ponía término al contrato.
Sobre esta materia, para que una enfermedad sea considerada preexistente, tiene que haber sido diagnosticada médicamente con anterioridad y su diagnóstico tiene que ser conocido por el afiliado. Estos dos requisitos son copulativos para que la enfermedad pueda considerarse como preexistente; de lo contrario, no hay lugar al término de contrato.
El conocimiento del paciente o afiliado se puede comprobar mediante consulta al médico tratante acerca de cuándo informó al paciente del diagnóstico y cuál ha sido la evolución de la enfermedad. Además, se verifica la corriente de prestaciones que ha tenido la persona y, por último, se solicita copia de la ficha clínica en los lugares en que ha sido atendida.
Por otra parte, respecto de la consulta acerca de cuál es el marco legal para las actividades de promoción y prevención en las isapres y si se realiza este tipo de actividades, manifiesta que el artículo 35 de la ley de isapres obliga a estas instituciones a otorgar ciertas prestaciones de prevención y fomento definidas en la ley Nº 18.469. Estas actividades, en todo caso, son adicionales a las que el Ministerio de Salud está obligado por la modificación introducida en el decreto ley Nº 2.763, modificado por el artículo 1º de la ley Nº 19.650.
Mientras las isapres están obligadas a otorgar las prestaciones antedichas, la ley nada indica acerca de la obligación de las personas de solicitar estos servicios ni del cobro que las isapres puedan hacer por estas prestaciones. Por lo tanto, existen las condiciones para un bajo uso de esta prerrogativa legal sin que se tengan cifras al respecto.
Sobre el eventual cobro de las vacunas, este tema fue ampliamente discutido durante la tramitación de la ley Nº 19.650, que modificó el artículo 8º del decreto ley Nº 2.763, en que se estableció que este tipo de prestaciones debían ser financiadas por el Estado.
En todo caso, en la última campaña de vacunación del adulto mayor en el marco de invierno, las vacunas fueron entregadas a los centros médicos y su colocación fue financiada por las isapres.
En los planes generales o comunes, las isapres están obligadas a otorgar todas las prestaciones del arancel Fonasa con un mínimo de cobertura del 50% de la modalidad de libre elección. En todo caso, estas instituciones están facultadas para ofrecer planes que no contengan determinadas prestaciones, por lo que se puede afirmar que el arancel Fonasa constituye una referencia y no una cobertura mínima, ya que ella depende no sólo de los factores como ingreso, sexo o edad, sino de lo que se ha acordado con la isapre en el contrato.
Lo anterior está establecido en la letra d) del párrafo segundo del artículo 33 de la ley de isapres. En razón de esta disposición, la Superintendencia está facultada para normar los planes de salud que han sido puestos en su conocimiento y en estos planes se pueden excluir determinadas prestaciones, puesto que así lo posibilita la ley.
La Superintendencia desconoce la cantidad de planes que se ofrecen con cobertura reducida de parto o en otro tipo de prestaciones. Sin embargo, la exclusión más frecuente es el parto.
La ley reconoce la posibilidad de que las isapres vendan planes que no contengan todas las prestaciones y faculta a la Superintendencia para dictar normas de general aplicación respecto de la forma en que estos planes se ofrecerán. En virtud de estas atribuciones, la Superintendencia ha dictado normas orientadas básicamente a la publicidad, esto es, a que la persona conozca las restricciones de su plan y se asegure sobre la posibilidad de cambiarse de plan cuando lo estime conveniente.
La cobertura que se proporciona a un afiliado está especificada en el contrato de salud. En principio, la cobertura incluida en los planes de salud contratados depende del ingreso del cotizante, esto es, del 7% de cotización obligatoria, del tamaño y composición de su familia, del género del jefe de hogar, su edad, y de si pertenece a un contrato colectivo, entre otras muchas variables.
Sin embargo, aspectos como la asimetría de información entre isapres y afiliados hace difícil conseguir una cobertura adecuada por parte de los afiliados.
Estimó conveniente reflexionar, en todo caso, acerca de la posibilidad de reglamentar ciertas coberturas mínimas, toda vez que algunos problemas sanitarios o asistenciales superan la capacidad de predicción de las personas y, por lo tanto, aun en condiciones de simetría de información con las isapres, pueden adquirir planes de salud insuficientes.
Respecto de la existencia de exclusiones arbitrarias por parte de las isapres, informó que no existe un registro de exclusiones en el sistema, porque éstas están prohibidas por ley. Sin embargo, las Instituciones de Salud Previsional no están obligadas a afiliar o a firmar un contrato. Por lo tanto, se dan las condiciones para que personas con patologías crónicas o enfermedades graves en su historia médica puedan ser excluidas del sistema.
Además, recuerda que se consultó sobre las medidas que ha adoptado la Superintendencia para mejorar la transparencia en el sistema de isapres.
Sobre esta materia, la Superintendencia ha identificado los problemas de transparencia, a lo menos, en dos aspectos: primero, en la información que las personas poseen respecto de las isapres y planes disponibles, y, segundo, respecto de las características especiales y coberturas reales de los planes de salud.
Respecto de ambos problemas, la Superintendencia de Isapres ha asumido como tarea incrementar la cantidad de información disponible y, a la vez, facilitar su comprensión por parte de las personas. En el primer caso, se ha decidido desarrollar una vitrina de planes de salud en la página “web” de la Superintendencia, la que estará disponible a mediados del segundo semestre de este año, siendo un instrumento trasladable a mediano plazo a empresas privadas. En segundo lugar, respecto de las coberturas, se ha iniciado un trabajo destinado a simplificar los instrumentos contractuales, desde las condiciones generales del contrato hasta la declaración de salud. Como corolario de lo anterior, se ha dispuesto la descentralización del programa de educación de usuarios y se ha ejecutado un convenio con el Servicio Nacional del Consumidor que permitirá que las personas conozcan sus derechos y obligaciones al pertenecer al sistema de isapres.
Se debe reconocer que sería conveniente revisar el marco legal mediante el cual se suscriben los contratos de salud, toda vez que este permite una alta complejidad respecto de los objetivos de transparencia. Por ejemplo, la existencia simultánea de aranceles propios de cada plan, más la existencia de topes por prestación o por grupos, dificulta el conocimiento de las coberturas reales, tanto para el afiliado como para la propia Superintendencia de Isapres.
La Superintendencia de Isapres considera que la información que se proporciona a la opinión pública, tanto de temas relevantes como los procesos de adecuación, y sobre los desafíos del sistema, le otorgan a éste transparencia y credibilidad.
En otro orden de materias, recordó que se deseaba conocer la opinión de la Superintendencia respecto de los protocolos clínicos y guías terapéuticas y de si la Superintendencia pudiese hacerse cargo de elaborarlos.
Sobre el punto, expresó que la existencia de guías clínicas, protocolos o estándares en el ámbito de la red de prestadores facilitaría la función de papel arbitrador que le compete al Superintendente, ya que existen controversias donde se devela la falta de regulación en la calidad de los prestadores y tendría extraordinaria importancia en el caso de las licencias médicas, en que existe gran discrepancia en relación con el número de días que es aconsejable conceder para determinadas patologías.
La existencia de estos protocolos o guías constituiría una ayuda para la Superintendencia en la resolución de diversas controversias, especialmente en lo que dice relación con los tratamientos médicos en los que existe discrepancia entre los especialistas.
Sobre la elaboración de estos instrumentos, considera que la competencia recae en el Ministerio de Salud, pues esa Secretaría de Estado es la tiene las atribuciones para fijar las normas técnicas en esta materia.
Dando respuesta a una consulta respecto de la relación entre los hospitales públicos y las isapres y la cantidad de afiliados del sistema privado que se han atendido en los hospitales públicos en los últimos años, señaló que, según la encuesta Casen de 1998, el porcentaje de afilados de isapres que se han atendido en establecimientos dependientes del Snss son los siguientes:
1
Adicionalmente, según una encuesta realizada en 1998 por Adimark, los beneficiarios de isapres que se atienden en establecimientos asistenciales del Sistema Nacional de Servicios de Salud son los siguientes:
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Respecto del monto de las deudas por las prestaciones que se les han otorgado a estos beneficiarios, la información que ha recibido la Superintendencia no puede ser verificada, toda vez que la responsabilidad de los cobros recae esencialmente en los Servicios de Salud, dependientes de manera directa de la Subsecretaría de Salud.
En todo caso, de acuerdo con un informe de agosto de 1999, del Ministerio de Salud, que comprendió a todos los Servicios de Salud del Sistema Nacional de Servicios de Salud, entre 1995 y el primer semestre de 1999, lo facturado por los establecimientos dependientes de dichos Servicios a los afiliados de isapres ascendió a $5.204 millones, en moneda de diciembre de 1999. Asimismo, la deuda a los establecimientos en cuestión por parte de las isapres, por atención de sus afiliados, ascendía, según el informe, a $3.675 millones, en moneda de diciembre de 1999. Destacó que de los antecedentes existentes no es posible determinar cuál es el monto de la deuda de las isapres con el sistema público, puesto que es obvio que una parte de la deuda total corresponde a copagos del afiliado.
El informe en comento no estima el porcentaje adeudado por los afiliados. Sin embargo, para los Servicios de Salud de la Región Metropolitana, en el período de estudio, existirían 12.697 deudores afiliados a isapres.
Un informe de la Asociación de Isapres, respecto de las sumas pagadas por atenciones recibidas por sus afiliados en el sistema público durante el año 1999, indica que sería del orden de los 27.000 millones de pesos, cifra que correspondería al 40% de los ingresos propios de los hospitales. Sin embargo, dichas cifras no se pueden avalar, ya que no se poseen datos fidedignos.
Expresó que, de un informe emanado del Ministerio de Salud, no es posible deducir el nivel socioeconómico de los afiliados de isapres que se atienden en establecimientos dependientes del Snss. No obstante, es conveniente precisar lo siguiente, a diciembre de 1999:
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Respecto del porcentaje de población mayor de 50 años y mayor de 65 años que se encuentra afiliada a isapres, el número de cotizantes de cincuenta y más años asciende a 283.073 personas, lo que equivale al 19,9% de la cartera de cotizantes de abril de 2000. Por otra parte, el número de cotizantes de sesenta cinco o más años, asciende a 51.897 personas, que equivalen al 3,65% de la cartera de cotizantes de dicho mes.
En relación con la pregunta sobre cuál es el valor diferencial de un plan para un hombre solo o una mujer sola en un período de 20 años, expresó que la manera de contestar esa consulta es utilizando las tablas de factores promedio del sistema, presentadas por las isapres en cada plan de salud, pues ellas reflejan el impacto del incremento de edad, del incremento de los costos de prestaciones o de la frecuencia de uso de las mismas, elementos que también inciden en el precio de los planes de salud.
En concreto, de acuerdo con esta metodología:
Las cotizaciones de un afiliado sin carga, de sexo masculino, de edad promedio de treinta y cuatro años y cotización promedio de 1,6 UF, evolucionará, en veinte años, desde 1,6 UF a 3,04 UF, lo que representa un aumento del 90%.
Las cotizaciones de un afiliado sin carga de sexo femenino, de edad promedio de treinta y nueve años y cotización promedio de 2,05 UF, evolucionará, en veinte años, desde 2,05 UF a 2,47 UF, lo que representa un aumento del 20%.
Para mayor información, se adjunta el siguiente cuadro:
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Sobre la consulta de si existen antecedentes respecto de si las personas escogen su plan de salud entre las distintas isapres, expresó que no dispone de información que le permita responder de manera directa la pregunta. Sin embargo, de los resultados de un estudio de análisis de la cartera del sistema de isapres realizado por la Superintendencia, se observó que aproximadamente el 30% de los cotizantes se cambiaron una o más veces de isapre, por lo que al menos dicho porcentaje de cotizantes evalúa los planes disponibles.
6.
En lo relativo a las razones por las cuales las isapres han impugnado la circular Nº 36 de la Superintendencia, que establece que la bonificación mínima de las prestaciones es del 50% del arancel Fonasa de libre elección y a qué valor se hace referencia, informó que ella se refiere al valor del arancel de la modalidad de libre elección para el grupo D de los afiliados a Fonasa. Esto es, la bonificación mínima debiera ser de ese valor.
Agregó que la ley sólo establece que el plan de salud debe contener, como mínimo, las prestaciones contenidas en el arancel Fonasa, pero no precisa cuál es el monto mínimo de cobertura. La Superintendencia detectó que existían planes que, si bien contemplaban todas las prestaciones del arancel Fonasa, algunos tenían una bonificación simbólica, como un peso, por lo que, en lo formal, cumplían con la ley, pero no con el espíritu del legislador. En razón de lo anterior, se estimó que el mínimo de la bonificación debía ser el 50% del establecido para la modalidad de libre elección del arancel de Fonasa, grupo D.
Compartió el parecer expresado en la Comisión respecto de los problemas de complejidad y de asimetría de información que, en cierta forma, existen en el sistema.
Estimó muy importante producir una mejora en los paquetes quirúrgicos asociados a las guías terapéuticas y protocolos, es decir que pueda existir un tratamiento tipo para ciertas patologías que permita determinar si lo que se está haciendo es o no es correcto. Es el mismo concepto que existe en el pago asociado a diagnóstico que en definitiva no se aprobó como protocolo médico, sino como mecanismo de pago. Se debe avanzar en esta materia y la autoridad llamada a hacerlo es, precisamente, el Ministerio de Salud.
Al mismo tiempo, se debe crear un mecanismo de acreditación de los establecimientos, ya que existe una competencia que puede terminar con niveles de calidad muy bajos, en donde efectivamente el paciente no sabe si lo que le están cobrando es o no es justo, primero porque no conoce el protocolo y, en segundo lugar, porque no conoce el nivel de calidad de los que lo están atendiendo.
Por otra parte, la Superintendencia está solicitando a las isapres antecedentes para la creación de una metodología para el estudio de las alzas de precios. Ellas han informado recientemente que la recolección de información ha resultado lenta, por lo que existirá un retraso en la entrega de los datos. Sin embargo, de la información recibida se puede concluir que existen dos líneas de índices de precios que habría que separar y distinguir en materia de transparencia. Una es la evolución del índice de precios de los prestadores y la otra se refiere al índice del alza de precios de los planes de salud, que se ven afectados tanto por la cobertura que pueden dar como por la frecuencia de uso de prestaciones de los afiliados a esos planes.
En principio, se había solicitado información sólo en lo relacionado con el índice de precios de los planes de salud y se ha concluido que también debe comprenderse la relativa a los índices de precios de los prestadores de salud.
Aun cuando se estén creando estos instrumentos, igualmente se debería efectuar una modificación de los artículos 33 y 38 de la ley de isapres, ya que son demasiadas las variables en juego, que no contribuyen a una mayor transparencia. Por ejemplo, si se considera razonable fijar un tope de cobertura y de bonificaciones, es mejor decir cuáles son las bonificaciones y este es el tope, y no decir estas son las bonificaciones y este es el arancel, el tope por prestación, por grupo y el tope agregado. Podría ser más claro señalar cuál es el tope de gasto para cada cierto número de años o cada cierto número de eventos, pero de manera más simple.
Sin perjuicio de lo anterior, es posible aún que la Superintendencia pueda contribuir a dar más trasparencia, entre otras cosas, obligando a dar más información y solicitándola.
La Superintendencia carece de atribuciones para intervenir en las relaciones entre los aseguradores y los prestadores. En este campo puede existir una gran variedad de convenios que podrían ser inductores de algunas restricciones de cobertura que afecten a los afiliados, por lo cual, a lo mejor, podría ser necesario, tener como referencia los protocolos o estándares de calidad.
Finalmente, la Superintendencia carece de facultades para realizar auditorías médicas. El departamento médico de la Superintendencia responde al marco legal e interviene en los casos de limitación de beneficios o cuando existen exclusiones por preexistencias.
2.4. EXPOSICIÓN DEL PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN DE ISAPRES, DOCTOR RENÉ MERINO.
El doctor René Merino (Presidente de la Asociación de Isapres) expresó que la Asociación está sorprendida por el hecho de que se haya designado una Comisión investigadora para estudiar la viabilidad del sistema de isapres, en razón de que considera que éste responde a una realidad y tiene una vigencia de más o menos veinte años, con una cantidad estable de afiliados, ya que, aun cuando ésta haya disminuido durante el año anterior, ello tiene su explicación en el desempleo que afectó al país durante 1999.
Señaló que el país ha presentado una característica histórica especial en cuanto a la forma de enfrentar los problemas de salud. Ellos han sido acordes a la realidad de cada momento, lo cual ha implicado que estas formas de encarar el problema hayan significado un notorio progreso, el cual ha determinado que actualmente existan índices biomédicos similares a los de los países desarrollados.
La historia de la salud, a principios de este siglo, que en su opinión está terminando, se encontraba dada fundamentalmente por la beneficencia pública. Se tuvo como norte el objetivo de institucionalizar esta caridad. Posteriormente, asumiendo algunas tendencias más innovadoras en esa época, se crearon algunos programas como la gota de lecheantecesora del actual programa de alimentación complementaria y otras iniciativas destinadas a enfrentar los problemas de salud del momento.
Con posterioridad, en la década del cuarenta, existió gran cantidad de instituciones que se preocupaban de la salud de los chilenos más desposeídos, pero en el marco de la más absoluta anarquía. En la década del cincuenta, como producto del informe elaborado por un grupo de distinguidos profesionales, se creó el Servicio Nacional de Salud, que respondía, una vez más, a la realidad del país.
El SNS realizó una labor extraordinaria y llegó a dar solución a los problemas de salud del 98% de la población con un sistema de atención abierta y a lo menos el 2% en atención cerrada. Alcanzó a tener 250 establecimientos hospitalarios cerrados y 1.500 establecimientos en total. Desde el punto de vista privado, lo único que existía en ese entonces eran algunas clínicas. De esa época son las clínicas Santa María y Alemana.
El SNS, con el paso de los años, presentó problemas para la atención de determinados sectores de la población. Así es como un grupo de la población no estaba conforme con el tipo de atención institucional. En esa época existían grandes diferencias entre los obreros y los empleados. Se suponía que los obreros eran los legítimos beneficiarios del SNS, por lo que los empleados se sentían segregados.
En el año 1968, se creó el sistema de libre elección del Servicio Médico Nacional de Empleados, que tenía por objetivo darles a los empleados la oportunidad de atenderse fuera del sistema de salud estatal. En alguna medida, esto era el germen de una isapre. Este nuevo sistema, una vez más, fue fiel reflejo de la realidad social y económica del país en un momento determinado. El sistema creado presentaba un problema, puesto que estaba dirigido por representantes del gobierno, de los empleados y del Colegio Médico, y cada uno de ellos tenía objetivos absolutamente contrapuestos.
Se trató de solucionar la situación creando, por ejemplo, tres niveles de médicos, al objeto de que los profesionales más experimentados pudieran recibir mayor retribución. Pero nada de ello resultó, por lo que en los años setenta el sistema empezó a declinar e importantes grupos de médicos de distintos lugares del país comenzaron a renunciar a él en forma masiva, produciéndose con ello un serio problema en la atención de salud. Existía también un grupo de personas que debía atenderse en la atención cerrada, sin que tuviera ninguna posibilidad de elegir, lo que se tradujo en un gran descontento de los usuarios del sistema, por las listas de espera, las colas, la mala atención, las bajas remuneraciones de los profesionales de la salud, etcétera.
Por ello, ante esta forma de atención, una parte de la población, de mayores ingresos económicos, hizo patente su malestar. La verdad es que requería formas distintas de atención. De estos reclamos surgió, en el año 1981, el sistema de Instituciones de Salud Previsional, el cual, una vez más, dio cuenta de la necesidad de adaptar la forma de atención de salud a la realidad social, económica y política del país. El sistema actual ha sido adoptado por otros países en términos similares al chileno.
Las isapres comenzaron poco a poco a captar afiliados venciendo innumerables obstáculos y detractores. Alcanzaron en el año 1996 su mayor cantidad de beneficiarios. La ventaja de este sistema radica en que existe una parte de la población que se preocupa por sí misma de sus problemas de salud, dejando al Estado la tarea de preocuparse de las personas de menores ingresos o de las que no los poseen.
En general, la mayoría de los afiliados a las isapres está conforme con la atención de salud, puesto que, teniendo la opción de renunciar al sistema, no lo ha hecho, salvo el éxodo de afiliados producido en los años 1998 y 1999, en razón de la crisis económica y el aumento del desempleo.
En todo caso, reconoció que pueden existir problemas, ya que, cuando se otorgan 45 millones de prestaciones al año, es lógico que se presenten algunos problemas que son inevitables.
El sistema está compuesto por un número importante de empresas que tienen distintas características. En efecto, existen cooperativas, empresas con fines de lucro, empresas sin fines de lucro y sociedades anónimas abiertas y cerradas, y existen, también, isapres cerradas que pertenecen a algunas instituciones.
Se ha impulsado la creación de un sistema de atención privado prestador que en Chile no existía y que ha permitido que en la actualidad haya más de 12.000 camas privadas, de las cuales 9.000 se han desarrollado durante la vigencia de las isapres. Éstas son responsables de más del 70% del ingreso médico.
En el último tiempo, han recibido un muy duro ataque de algunas autoridades, especialmente del ministro de Salud saliente, quien durante los dos últimos años ha formulado críticas injustas al sistema.
Consideró que no es posible hoy analizar la viabilidad del sistema, ya que éste se encuentra incorporado a la realidad de salud del país. Así es como, desde su creación, se ha consolidado en tal forma que el aumento del mayor costo de la salud ha sido asumido por las isapres. Hay datos y estadísticas que así lo confirman.
En relación con el crecimiento del sistema, ha tenido una disminución, la cual tiene su explicación en la situación económica del país. La recuperación se producirá en el momento en que exista un despegue económico. La tasa de crecimiento estará determinada por el mayor poder adquisitivo de las personas y por las mejores rentas que existan. Si una persona tiene buena renta, volverá al sistema de isapres, pues éste le otorga mejor atención de salud que el sistema público.
Respecto de la venta de algunas isapres, ello obedece a criterios estrictamente comerciales y de negocios. No tiene antecedentes de que los inversionistas estén pensando en vender porque exista desconfianza en el futuro, sino que sólo se toman decisiones de ventas avaladas por criterios comerciales y de ganancia de los socios de las isapres.
Señaló que en el futuro existirá mayor concentración de la propiedad de las isapres, porque actualmente existen instituciones muy pequeñas, que son definitivamente ineficientes y que, para continuar su actividad, deberían agruparse con otras isapres. Tal es el caso de Más Vida, Normédica y Mastersalud, que son instituciones muy pequeñas y que solas no tienen posibilidades de subsistir. Es difícil señalar cuál es el mínimo de contratos que deba poseer una isapre para que sea viable. Hace algunos años, se creía que con menos de 10.000 contratos era ineficiente la gestión, cifra que se mantiene, puesto que una cantidad menor hace la que isapre sea incapaz de administrarse con la eficiencia porcentual de una isapre grande. Los costos de administración son muy altos, echando a perder los índices de los demás, que son cercanos al 14%, pero que llevan al sistema a un promedio del 19%.
En lo relativo a la formación de los profesionales de la salud, ello no es responsabilidad de las isapres, puesto que ellas no pueden regular el desarrollo de las especialidades ni pueden dar orientaciones acerca de lo que el país requiere respecto de la formación profesional de los médicos. Estas políticas deberían ser fijadas por el Estado.
Respecto de las licencias médicas, las instituciones se encuentran analizando la materia, ya que es un tema que implica el pago innecesario de miles de millones de pesos. Si no controlaran el pago de licencias médicas, las isapres habrían quebrado hace mucho tiempo. El Fonasa no quiebra, puesto que el Estado no puede quebrar.
El sector privado controla alrededor del 4% del total de las licencias. Por las irregularidades que ha detectado, está convencido de que más o menos el 30% de las licencias médicas tiene un exceso de días o no corresponde otorgarlas, ya que muchos problemas se solucionan con una licencia médica. En todo caso, como médico, cree que su gremio también es responsable de que el sistema se haya pervertido.
Sobre los problemas de la tercera edad, se requiere una decisión en el nivel de gobierno. Esta materia debe ser asumida por toda la sociedad, ya que las estadísticas demográficas indican que en los próximos años la tasa de personas de la tercera edad subirá a niveles no conocidos en el país. El problema de la tercera edad debería ser abordado en forma integral y no sólo desde el punto de vista de la salud.
Finalmente, justificó el mayor precio de los planes de salud para las mujeres en edad fértil en el hecho de que, como representan un costo mayor, éste no puede ser asumido por todos los afiliados del sistema. Cobrarles el mismo precio que a los hombres implicaría una distorsión del mercado y podría llevar a que determinadas instituciones incorporaran sólo hombres, en desmedro de las mujeres. Actualmente, más de la mitad de la cartera de las isapres corresponde a mujeres y, en forma proporcional, el sector privado atiende más partos que el sistema público.
2.5. EXPOSICIÓN DEL REPRESENTANTE DEL COLEGIO MÉDICO DE CHILE A.G., DOCTOR CARLOS VILLARROEL.
El doctor Carlos Villarroel (Representante del Colegio Médico de Chile A.G.) hizo presente que, para su institución, un sistema de salud debe analizarse en el marco de lo que todo el mundo conoce como seguridad social. No es posible analizar o evaluar un sistema de salud fuera de ese marco, ya que se deben considerar los riesgos sociales más importantes, como enfermedad, invalidez, derecho al trabajo, maternidad, vejez y muerte. En ese contexto, el de la seguridad social, las prestaciones de salud están involucradas en, al menos, cuatro o cinco de estos riesgos.
Para el Colegio Médico, la atención de salud constituye una necesidad que sobrepasa la importancia individual y adquiere la noción de un derecho social: no de un individuo en particular, sino de todos los individuos que componen la sociedad.
Para que las prestaciones de salud puedan cumplir con sus objetivos, deben observarse ciertos criterios que parecen indispensables y que, en general, han sido compartidos por mucha gente en todo el mundo. Este es el concepto de uniformidad. Es decir, frente a igual necesidad, las prestaciones deben ser iguales para todos, ya que su finalidad es fomentar, prevenir, curar y rehabilitar.
Las prestaciones deben ser universales; o sea, deben proteger a toda la población, sin discriminación de ningún tipo, ya que, en última instancia, comprometen el derecho a la vida.
Además, las prestaciones deben tener continuidad. La persona debe tener la seguridad de que va a ser atendida desde su nacimiento hasta la muerte, atención que debería prolongarse ininterrumpidamente y no pasar por diferentes sistemas o niveles de prestaciones.
La atención debe ser suficiente y, por lo tanto, proporcional a las necesidades que la provocan: debe ser gratuita en el momento de la atención, o sea, no mediatizada por el nivel de ingreso; debe ser, ojalá, sectorizada y regionalizada; debe ser integral, comprendiendo, por lo tanto, el fomento a la salud, la prevención y la curación de la enfermedad.
La atención de salud, de conformidad a lo que ha sido aprobado mundialmente, debe ser cubierta en los tres tipos de prestaciones habituales: de servicios, en especies y pecuniarias.
Asimismo, la atención de salud ha evolucionado desde una visión individual, biológica y curativa hacia una medicina como ciencia social y como un derecho del ser humano.
Hoy, la medicina social es un enfoque que pone énfasis en los factores sociales que influyen en la génesis, desarrollo y mantención de las enfermedades y en las medidas médicosociales destinadas a combatirla. Es de conocimiento general que el desarrollo social y económico va mejorando la salud de las poblaciones mucho más que el sistema de salud propiamente tal.
En el marco conceptual en que ha definido la atención de salud y el sistema de salud, se debería averiguar cómo se desempeña el sistema de isapres en nuestro país.
El sistema de isapres todavía es bastante minoritario. La evolución ha ido desde un crecimiento enorme entre 1989 y 1993, con tasas de crecimiento superiores al 20 por ciento, pero en los últimos años se ha reducido e, incluso, ha sido negativo.
Las personas que se atienden en el sistema de isapres reciben una atención con algunas características especiales.
Como la ley lo indica, el sistema está dedicado fundamentalmente a la atención y recuperación de la salud. Por lo tanto, privilegia la atención médica y de salud en el ámbito de la recuperación, con muy poco énfasis en el fomento y la prevención.
El principio básico del sistema es la libre contratación entre un individuo y un sistema de seguro privado. A mayor cotización, mayor cobertura. La afiliación a la isapre es habitualmente voluntaria y directa, y constituye una de las opciones entre las cuales el asalariado civil puede elegir para cotizar obligatoriamente su 7 por ciento, opción que es discutible, porque los asalariados con ingresos bajos no la tienen.
Las prestaciones y los beneficios no son uniformes y se establecen contractualmente. Por lo tanto, no son estables en el tiempo y varían según la calidad del plan. Las únicas prestaciones gratuitas que toda isapre legalmente esta obligada a otorgar son el control del embarazo y el puerperio, el control del infante hasta los seis años y los exámenes preventivos.
Los precios de las diversas prestaciones son fijados libremente por cada isapre en la unidad de medida que estime conveniente.
La cobertura es variable, porque depende del nivel de ingreso del afiliado. Según el grado de cobertura, en cada isapre hay planes buenos y malos.
El parto requiere una señalización especial, porque actualmente las isapres lo catalogan como un riesgo importante, lo que ha llevado a que existan planes que excluyen la maternidad en prácticamente todas estas instituciones, medida discriminatoria realmente grave respecto del sexo femenino.
Las acciones de fomento y protección son casi inexistentes. De vez en cuando hay algunas iniciativas sobre el tabaco y la hipertensión, pero parecen ser campañas publicitarias más que de prevención.
La infraestructura de cada isapre es variable y la ha determinado la evolución económica de cada una de ellas.
El financiamiento de las prestaciones es aportado íntegramente por el cotizante tanto por su propia cotización como por los copagos que define el plan. Así, el carácter central y fundamental del sistema de isapres es el lucro.
Definido así el sistema, es muy importante estudiar cuál ha sido la evolución económica del sistema de isapres en este período.
El sistema de salud previsional es concebido como un seguro privado que funciona en una economía de mercado junto con el sistema público de salud. Pero, a pesar de funcionar uno al lado del otro, no existe interrelación entre ellos, o la que existe es relativamente subrepticia. La relación entre ambos sistemas es de competencia, pero no libre, sino desleal y en desmedro del sistema público, ya que uno de los dos agentes no asume todos los costos en que incurre, gracias a los subsidios directos e indirectos que recibe. Por esa razón, se piensa que, por el momento y en la situación actual, no debe existir mayor interrelación pública-privada, porque eso significa que las isapres compran camas baratas en los hospitales públicos para proponer planes a personas de bajos ingresos. Sin embargo, inevitablemente eso va en desmedro de los beneficiarios del sistema público, porque un director de hospital va a preferir a un beneficiario de isapre, que paga más, a uno del sistema público, que paga menos o nada. Entonces, nos parece que el sistema que permite a las isapres usar camas públicas no es conveniente.
Asimismo, tampoco es favorable, salvo algunas excepciones, que el sistema público compre prestaciones sofisticadas como “scanner”, “spect” o de otro tipo en el sistema privado, porque eso impide que el sistema público se desarrolle desde el punto de vista estructural e incluso docente.
Los análisis económicos acerca de cómo se ha comportado el sistema privado desde su creación hasta la actualidad todo el mundo los ha estudiado. También es conocido el excelente informe Géminis, que muestra cómo ha evolucionado en lo económico el sistema privado; pero lo fundamental es que, después del enorme crecimiento que tuvo el sistema hasta el 93 ó 94, el número de afiliados ha disminuido y en los últimos cuatro años las tasas de crecimiento no superan el 1 por ciento; incluso, el último año la tasa fue negativa.
El aumento de la tasa de crecimiento de los ingresos de las isapres estuvo dado por la vía de la cotización legal. Es decir, el crecimiento de la economía motivó un aumento de los salarios y, por ende, un aumento del aporte en la cotización legal. Pero en los últimos cuatro años, el aumento de los ingresos de las isapres ha estado por la vía de la cotización adicional y no por la legal. Y la cotización adicional ha aumentado en casi el 50 por ciento. Todo esto indica que el sistema de isapres está con dificultades económicas y que no le queda otra cosa que aumentar sus ingresos vía cotización.
Ahora, fuera de ese esfuerzo por aumentar sus ingresos, tenemos los gastos de administración y ventas. Como todos sabemos, las isapres aún son muy grandes, con más del 18 por ciento en promedioalgunas sobrepasan el 35 por ciento en gastos en administración y ventas. No es economista, pero tengo entiende que tener más de 20 por ciento en gastos de administración, para cualquier empresa no es conveniente ni es sano.
Este crecimiento en gastos de administración y ventas aumentó entre el 89 y 97en casi diez años en 181 por ciento. Al respecto, nos llama la atención el estudio que hizo Price Waterhouse sobre los sueldos de los grandes ejecutivos de las empresas chilenas. Los sueldos de los ejecutivos de las isapres aparecen entre los más altos del país junto con los de las AFP, con un crecimiento importante a pesar de la recesión, en circunstancias que los sueldos de los funcionarios más bajos de las mismas instituciones han crecido, en términos reales, en los últimos cuatro años, en apenas el 1 por ciento. No sabe si esto tenga que ver con los gastos de administración.
El envejecimiento de la población es otro factor que va a afectar seriamente el sistema de isapres. Actualmente, este sistema recibe a una pequeña parte de cotizantes mayores de 65 años, pero en el futuro será inevitable recibirlos, porque los actuales afiliados alcanzarán esa edad y porque serán casi el 20 por ciento de la población. Por lo tanto, habrá que tomar a estas personas con costos de planes muchos más altos, por ser de la tercera edad. Se dice que el 60 por ciento de los gastos en salud de la persona se produce en los últimos meses de su vida. Por eso, al incorporar a personas de mayor edad, los gastos del sistema de isapres deberían aumentar.
Las tasas de rentabilidad del sistema se han visto afectadas enormemente en los últimos años, hasta el punto de que no superan hoy el 1 por ciento. Todas estas dificultades del sistema de isapres, desde el punto de vista económico, significan problemas casi insalvables.
Ahora, la posibilidad de aumentar los ingresos por cotización es mínima y la de aumentar la cotización adicional es aún más difícil, dado el lento crecimiento de los salarios.
El mayor control que la Superintendencia de Isapres ha logrado ejercer sobre los planes ha hecho que las exigencias sobre éstos sean superiores y, por ende, de costo mayor.
Las isapres han llegado a una etapa de maduración y es muy difícil que en las circunstancias actuales puedan crecer el número de afiliados y el ingreso. Dadas las restricciones que para este mercado existen, lo más probable, es que disminuyan el ingreso y el número de afiliados, como ha ocurrido en los últimos dos años, a pesar de que dicen que en estos meses ha habido un repunte. Pero la tendencia es a disminuir, y la de las isapres a concentrarse en los estratos de más altos ingresos.
¿Qué otra posibilidad tienen las isapres de recuperar costos e ingresos? Si el crecimiento de los salarios fuera importante y rápido, por supuesto que los ingresos aumentarían. También existe la posibilidad del subsidio a la demanda, de manera que el Estado hiciera aportes a las isapres para financiar algunos planes básicos. Sin embargo, diría que el ambiente social, político y técnico de hoy no es favorable para ese subsidio. En su opinión, tampoco el subsidio de la demanda resuelve nada, sino que, al contrario, aumenta la inequidad.
El aumento de la cotización per se, la cotización legal, pasando de un 7 a 8 ó 9 por ciento, si bien es discutible, es difícil que sea popular, como medida políticamente aceptable. Sin embargo, las isapres, de alguna manera, han intentado aumentar las cotizaciones mediante algunos elementos “disfrazados”, como es el plan de seguro catastrófico, el cual significa ingresos superiores por un monto equivalente al aumento del 1 por ciento de las cotizaciones. Por lo tanto, puede ayudarlas a resolver algunos problemas económicos.
La única posibilidad que les va quedando a las isapres, por el momento, para tratar de reducir costos, es incorporar al sistema los planes de salud administrada, quecomo todos sabemos han tenido dificultades en los países donde se ha instalado, sobre todo en lo que tiene que ver con la ética y con la calidad de la prestación. Hoy, las grandes discusiones que hay en Estados Unidos sobre los planes de salud administrada se dan en torno a la ética y la calidad de la atención.
El sistema de isapres carece de la transparencia que permita un libre acceso al beneficiario. Existen 8 a 10 mil planes, lo que impide que el beneficiario sea capaz de compararlos al momento de adquirir un plan.
Otro problema importante lo constituye la selección por riesgo: la edad, el embarazo en las mujeres jóvenes, la falta de integralidad.
La pérdida de libre elección trae consigo un compromiso cada vez mayor de las condiciones éticas de prestación, y aunque para los médicos esto es bien claro, para algunos podría no serlo tanto.
No es posible que un médico, cuando está siendo consultado por un paciente, esté no sólo pensando en el diagnóstico, sino también en ahorrar dinero al sistema que lo tiene contratado. Por ejemplo, el médico equis necesita un “scanner”, pero, como ha pedido varios el mismo mes y, a lo mejor, solicitar otro le puede significar una sanción o una reconvención por parte de la isapre, va a conformarse con el examen físico, y es posible que éste no sea suficiente. Esa tensión ética, de tratar de responder a una doble lealtad al paciente y al sistema que lo contrató, para un médico es muy difícil e incómoda de aceptar.
Tampoco es posible imaginar que afiliados que ganan menos de 400 mil pesos, con dos o tres cargas, accedan a un plan de salud razonablemente bueno.
La propuesta del Colegio Médico no es terminar con las isapres; éstas deben permanecer, pero corrigiéndoles grandes errores estructuralescomo la falta de transparencia y favoreciendo el ingreso de las personas de más altos ingresos; para ello, es necesario que la cotización sea libre y no del 7 por ciento, de manera que el beneficiario pacte con la isapre, como con cualquier seguro, su cotización y el plan que va a recibir. Ello garantizará la transparencia y permitirá a la isapre hacer negocios adecuados, pero evitará que personas de bajos ingresos recurran a ellas para resolver sus problemas de salud.
La institución estima que para reponer la transparencia en el sector privado es necesario establecer el catálogo de prestaciones, que en el fondo es la misma lista de prestaciones de Fonasa codificada tal como está, pero con el arancel definido en unidades arancelarias únicas. Entonces, por ejemplo, la isapre Consalud podrá proponer un valor de 30 unidades arancelarias para una colecistectomía; por su parte, Vidatres podrá proponer 45 para la misma prestación y Promepart 18. Con esos antecedentes, el cotizante podrá comparar de inmediato los diferentes planes entre las distintas isapres.
Asimismo, ello simplificará mucho el trámite legislativo, puesto que, en lugar de que se haga una revisión anual prestación por prestación y código por código, lo único que debería revisarse anualmente es el precio de la unidad arancelaria. Ésa nos parece una medida relativamente eficiente a corto plazo, que no significan desmedro económico para nadie y dará al sistema una transparencia que hoy no tiene.
Finalmente, insistió en la necesidad de establecer una política de separación entre el sistema público y el privado, hasta que no se resuelva la inequidad existente en los dos subsistemas.
2.6. EXPOSICIÓN DEL VICEPRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN GREMIAL DE HOSPITALES Y CLÍNICAS, SEÑOR JORGE ASPÉE.
El señor Jorge Aspée (Vicepresidente de la Asociación Gremial de Hospitales y Clínicas) expresó que, para su institución, es positivo que existan aseguradores privados, esto es, que el país cuente con un multiseguro: un asegurador público, el Fonasa, y uno privado, las isapres. Respecto de la relación que estas últimas tienen con su sector, haría una primera diferencia: las isapres conforman el sector privado asegurador, y las clínicas, el sector privado prestador. Es una diferencia importante, aunque teórica, porque en la práctica ha ocurrido,no sabe si por la legislación que dio origen a las isapres, que exista propiedad mezclada. Esa propiedad mezclada no es tan grande. Posiblemente, ello ocurre con las dos principales isapres del país. No obstante, todavía se puede afirmar que la mayoría de las clínicas, incluidas las más importantes, no tienen propiedad mezclada con las isapres.
¿Por qué su sector ve de buena forma al sector asegurador privado? Porque permite a los beneficiarios, aproximadamente 3 millones y medio de personas, un 25 por ciento del país, atenderse en sus centros. Son su público objetivo.
Es importante analizar a las isapres en el contexto de su situación actual y no hacer un juicio histórico sobre ellas, por cuanto han ido mejorando en casi 20 años de vida que llevan. Este sistema fue pionero en el mundo. Evidentemente, en algunos aspectos comenzaron bien y en otros no. Fueron bastante miopes en muchos asuntos y, como “a palos” se les ha ido quitando esa miopía, hoy son otras isapres y están bastante dispuestas a efectuar un real aporte en el sector de la salud.
Desde hace seis años es vicepresidente de la Asociación y le correspondió, en el gobierno pasado, formar parte del Consejo Consultivo Nacional de Salud, el que sesionó los primeros cinco años, pero suspendió su labor. Dicho Consejo trabajó los temas que involucran a las isapres. Por ende, el país no está en condiciones de prescindir del sector privado de salud. Sucede que las isapres, como industria, están casi con utilidad cero en lo referente a su actividad propia, que es el seguro. En ese caso, como industria, están topadas. Si les ponen una carga más, pueden colapsar y quebrar. En la medida en que se les pongan cargas no tan fuertes, lo que ocurrirá es que se concentrarán en los beneficiarios con mayores recursos.
La demanda por salud no va a disminuir, sino que se va a volcar, y las personas deberán ir con sus propios fondos a cubrir la diferencia del seguro, esto es, la diferencia entre lo que cubriría el asegurador público Fonasa y el asegurador privado. Además, la gente que esté siempre borde line será la que se va a ir descolgando del sistema. Esas personas no se van a atender en el sector privado de salud, lo cual no está en los intereses de la Asociación. Tampoco debiera estar en los del país, porque el sector privado de salud en este momento está colapsado. Además, si se trata de los beneficiarios con mayor renta, el nivel de reclamo será mucho mayor, porque son personas acostumbradas a una mejor atención y que no tienen la cultura de aguante del chileno.
Destacó que las clínicas y las isapres llevan una relación normal de negociación y añadió que siempre han sentido que ha sido una negociación dura y con distinto escenario de poder, pero que ha ido cambiando en el último tiempo.
Las isapres han establecido una cuota de poder importante en las negociaciones. Entre ellas no existe homogeneidad de criterios ni gran unidad. Si bien la unidad de los gremios siempre ha existido ante la adversidad o la amenaza, eso no tiene tanta claridad en las prácticas comerciales. En estos momentos, la industria está corriendo una suerte de orientación sobre el nuevo sistema de salud administrada. Para ser claro, en el seno de la Asociación existen opiniones encontradas. Hay quienes piensan que el sistema de salud administrada es una buena solución y, por otro lado, hay quienes piensan que no lo es. La integración vertical del mercado en la industria de la salud podría producir incentivos perversos. Es decir, al tener dominio sobre el seguro y sobre la parte prestadora, se podría incentivar el ahorro más allá de lo prudente. Esas son las dos opiniones.
En lo relativo a la posibilidad de aumentar los recursos públicos y privados en materia de salud, manifestó que, por intermedio de una comisión, debería proponerse un nuevo sistema de salud. Expresó tener conocimiento de que los diferentes actores de esta industria no están dispuestos a duplicar recursos ni esfuerzos. Además, la autoridad tiene la intención de lograr una solución al problema de la demanda de salud, independientemente de que ésta sea a través de prestadores privados o de prestadores públicos, ya que el tema central es que nuestro país posee escasez y limitación de recursos. Además, hasta donde tiene conocimiento, no existe ningún modelo en otra parte del mundo que sea exportable y que se pueda imitar. Por ende, la demanda por salud siempre tendrá una parte insatisfecha. En consecuencia, lo que se debe hacer con los recursos existentes, es tratar de satisfacer a la mayor cantidad de usuarios, de la mejor manera y, ojalá, en tiempo real. Ese sería el desafío. Para cumplirlo, cualquiera que sea el modelo que se estructure, habrá que contar con todos los recursos que existan y, en la actualidad, no existen incentivos para seguir invirtiendo en salud, al menos, en el sector privado. Eso no es bueno para el país.
Destacó que, en el sector público, ha habido una clara muestra por mejorar la oferta pública. Se ha ido orientando bien y se ha visto que el problema debe ser resuelto inicialmente en la atención primaria.
En el sector privado, existe incertidumbre absoluta y no hay claridad para seguir invirtiendo. En el gobierno anterior, se prestó el máximo apoyo de oferta clínica frente a los paros, a las urgencias, y está consciente de que así seguirá ocurriendo.
Respecto a la opinión de su Asociación sobre la existencia de aseguradores que administren por ley el 7 por ciento de impuesto a los trabajadores dependientes y que queden excluidos los que no tienen ingresos, manifestó que, independientemente de que quien administre directamente el impuesto sea el asegurador público o del privado, de no existir un impuesto obligado, teme que la gente no tome la previsión necesaria para tener una buena cobertura en salud el día de mañana. Es decir, no existirían los fondos que permitieran la solidaridad en cualquier sistema. Estimó que este sistema debe ser mantenido, sea quien sea el administrador o tenga la partición o estructura que se quiera, porque una de las ideas que existe en el ambiente es dividir ese 7 por ciento, para que una parte sea administrada por el Estado y otra contratada con algún asegurador público o privado. La obligatoriedad debe permanecer en cualquier modalidad, porque la gente es muy cortoplacista y no tiene previsión sobre esta materia. No hay que olvidar que estamos en un país pobre. Por ende, siempre existen necesidades más urgentes y la demanda por salud no siempre puede ser estimada en el futuro, porque existe el evento no conocido.
Por otra parte, respecto de que se excluya a la gente sin ingreso dependiente, lo ideal sería que fueran incluidos de alguna manera. Lo difícil es establecer la forma y el mecanismo de recaudación y de control, porque muchas de estas cosas se pierden por la falta de esos mecanismos o por su ineficacia. No tiene claro cómo se debe actuar para que ese tipo de personas cotice obligatoriamente, si no tienen a alguien que les retenga una cotización. Como sector prestador, el suyo, prefiere a un cliente que tiene un seguro a otro que no lo posee, porque el seguro es mejor pagador que el cliente solo.
En relación a cómo ve su sector, como prestador, que tres de cada cuatro personas sean beneficiarias de isapres y el hecho de que éstas estén capturando el segmento más bajo, hizo presente que, mientras más atomizados estén aquellos con los cuales se deba negociar, es mucho mejor, porque disminuye su poder de negociación. Si hubiera un solo ente asegurador público o privado al frente, éste colocaría todas las reglas de la negociación, determinaría los precios, etcétera. Como se ha visto, ha habido negociaciones bastante áridas con las isapres, pero a través de los años el poder de negociación ha cambiado y disminuido.
Sin embargo, existe un segundo y nuevo problema respecto de qué ha ocurrido con el segmento que, por la renta, está entre Fonasa y las isapres, pero ha sido capturado por estas últimas. La solución para que se sostenga la industria, las isapres la han definido como la salud administrada. O sea, se establecen una red prestadora y cálculos de costos. La salud administrada es lo que hace el sector público en líneas generales. Es lo mismo que haría hoy el sector privado. Cuando se habla de la luz roja, tal vez se entiende como cuando se dice: ¡cuidado!, integración vertical del mercado incentivo perverso. Y a eso es a lo que se tendría que poner atención.
La contraparte a la regulación impuesta es la libertad de los afiliados para entrar y salir del sistema, es decir donde el mercado regula. Esto es salir del sistema dentro del sector asegurador privado y pasar al Fonasa. Ahora bien, como empresas prestadoras de salud, si las clínicas están dentro de la red es fantástico, porque significa que su poder de negociación es bueno.
Lo que han venido haciendo las isapres, desde los últimos años a la fecha, es establecer una red de prestadores preferentes. Se han establecido negociaciones con las distintas clínicas, en las cuales éstas dan un arancel favorable. Las isapres, como contraparte, establecen u otorgan mayor copago a las personas que se atienden dentro de la red de prestadores preferentes. De esa manera, se asegura un menor costo y el beneficiario termina pagando menos, lo cual lo deja contento. Y, por otra parte, a la clínica se le asegura un volumen.
Las clínicas son empresas que tienen una estructura de costo fijo alto y un costo variable menor. Por ende, si aseguran una buena demanda, están cubriendo los costos fijos y el incremento puede ser atendido a mucho menor precio. La solución, tanto para la isapre como para el paciente, han sido los paquetes, que en un comienzo eran conocidos como globalizados. Después, el Fonasa los instauró como el PADpago asociado de diagnóstico, el cual establece un convenio entre la isapre y la clínica. Por ejemplo, una operación de apendicitis va a costar 500 mil pesos, incluida la hotelería y los médicos. Uno asume el riesgo por la teoría de los grandes números, se contemplan los riesgos y el beneficiario sabe exactamente cuánto le va a salir, es decir, el 30 por ciento de los 500 mil pesos. Así es como se resuelve la gran cantidad de prestaciones, sobre todo en el segmento que privilegia el precio a la elección.
También, dentro de este sector, se podría hacer una diferenciación en los pacientes beneficiarios que obedecen a estas características: beneficiar precio o libre elección absoluta. Esto también se puede mostrar en las distintas clínicas, ya que hay clínicas que se orientan más a los precios, y otras, a lo que es la libre elección.
La tercera pregunta dice: ¿cómo es nuestra relación con las isapres, si nuestro sistema de cobros genera cuentas que podrían ser poco claras o transparentes, con alta incidencia en los fármacos? Habría que hacer algunas consideraciones al respecto.
En este minuto, la rentabilidad de las clínicas, como industria, no es tan mala como la de las isapres, pero no es una rentabilidad alta. La Asociación ha venido tratando este tema desde hace bastante tiempo. ¿Qué quiere decir con eso? Que reciben ingresos que vienen estructurados por diversas prestaciones: derecho a pabellón, días camas, medicamentos, honorarios médicoquirúrgicos cuando corresponden, etcétera. Si se enfrenta una demanda que se distribuye entre las distintas clínicas, se tiene una estructura de costo que no va a cambiar, porque lo importante y determinante son los costos fijos y, dentro de eso, casi el 60 por ciento son de sueldos y honorarios, que, a su vez, vienen determinados por el gran empleador que es el Estado. Entonces, cada vez que el Estado levanta los sueldos uno los tiene que levantar igual y, por ende, sube el porcentaje, en alrededor del 55 al 60 por ciento, dependiendo de la especialidad de la clínica. También se atrevería a decir que los fármacos deben ser recargados en aproximadamente el 80 por ciento. Ahora, si los disminuimos, los debemos cargar en otra parte.
Estima injusta la comparación que se hace sobre las clínicas al decir que deberían cobrar los medicamentos al mismo precio que las farmacias, por tratarse de empresas distintas. Los volúmenes y los poderes de negociación que tienen hoy las grandes cadenas de farmacias y el país está convertido en eso, en 3 ó 4 grandes cadenas no tienen nada que ver con el poder de negociación de una clínica que compra individualmente, menos si las comparamos con las más pequeñas, que marcan una diferencia con las grandes clínicas. Deben comprar un 30 ó 40 por ciento más caro como industria. Sólo algunas son las cosas que importan. Además, deben tener botiquín, arsenal, personal las 24 horas del día, y para pequeñas cosas deben tener muchas drogas que muchas veces no se usan y terminan venciéndose, además de ser muy caras.
De esa manera se ha ordenado la estructura de costos de las clínicas. Esto es bien importante de considerar, ya que las isapres han ordenado su estructura de copago de esta misma manera. No quiere decir que tengan distinta cobertura en lo que son días camas o derecho de pabellón de lo que es el medicamento. No es así, porque, si se hace un trasvase, lo más probable es que en la suma total las isapres tendrán una menor bonificación y el beneficiario un menor copago.
Ahora, en cuanto a la transparencia, las clínicas están enfrentadas al mercado. Si hacen acciones que van en contra de esa transparencia, éste los castiga. Hoy la gente se da cuenta de ello. Ha cambiado mucho, porque antes se rendía pleitesía al médico; en cambio, hoy parte cuestionándolo. Lo mismo ocurre con las clínicas.
Las isapres, dada la baja rentabilidad que tienen hoy, están muy preocupadas de su costo. La manera de solucionar gran parte de las prestaciones es a través de los paquetes. Es decir, se paga una cierta cantidad de medicamentos a todo evento. Esta es una buena solución, que se va a ir dando entre el segmento medio de la población y las isapres.
Por otra parte, lo que han hecho las isapres en las prestaciones diurnas y nocturnas es pagar lo mismo. No tiene la precisión, pero, en gran parte, sino en todas, no distinguen lo que son las prestaciones quirúrgicas. Probablemente, falta el tema ambulatorio y no sería correcto incluir prestaciones de laboratorio o ambulatorias a alguien hospitalizado. Pero se ha avanzado mucho en ese sentido. Hoy el sistema privado de salud, prestador y asegurador, es rescatable. Sin embargo, no debería perderse esa visión al hacer un juicio histórico de las isapres, porque, a pesar de que muchos pudiéramos estar de acuerdo en que quienes las administraban cometieron muchos errores y fueron muy soberbios y miopes, debemos reconocer que hoy no ocurre eso y que dicho sector ha aprendido mucho.
Finalmente, manifestó que el país no puede darse el lujo de perder lo que ha ganado. Si desaparecieran las isapres, sus afiliados deberían irse al sector público, es decir, al Fonasa, el que no otorga el abanico de seguros que ofrecen éstas, sino sólo una alternativa.
2.7. EXPOSICIÓN DEL DIRECTOR OPERATIVO DE LA ASOCIACIÓN DE LABORATORIOS CLÍNICOS, SEÑOR JORGE VALLEJO.
El señor Jorge Vallejo (Director operativo de la Asociación de Laboratorios Clínicos) expresó bastantes críticas respecto a las isapres. Su asociación ha trabajado con ellas por un período de 20 años y conoce bastante el sistema. Explicó que, en los últimos cinco años, el sistema ha cambiando: tiende cada vez más a una sistemática globalización y verticalización. El sistema ha creado la pérdida de la libertad de elección, la arbitrariedad, la despersonalización, el sobreconsumo, la proletarización de sus profesiones. Y estima que se acerca lo más grave: la conductualización del sistema.
El sistema está concentrado en grandes grupos económicos, los cuales controlan un sistema de servicio de salud, privilegiando sus propios centros. Esto, fundamentalmente, porque las isapres se han transformado en aseguradores y prestadores.
Este problema surgió por la falta de una Superintendencia, que sólo fue creada en 1991, y es una institución que hasta el momento se ha dedicado sólo a la parte de la fiscalización en la atención a los usuarios. Presentó un cuadro comparativo de cómo las grandes isapres están transformándose en grupos económicos muy poderosos. En las propuestas destinadas a un plan de salud para Chile, como salud pública y privada, es fundamental tener, primero que nada, un sistema único y básico, con bonificaciones básicas y donde la aseguradora se transforme en un complemento de ese seguro.
Hizo entrega de un documento que forma parte de los antecedentes recibidos por la Comisión.
2.8. EXPOSICIÓN DEL PRESIDENTE DEL COLEGIO DE CIRUJANODENTISTAS DE CHILE A.G., SEÑOR RICARDO MUZA.
El señor Ricardo Muza (Presidente del Colegio de Cirujano Dentistas de Chile A.G) expresó estar preocupado respecto de la forma de garantizar el derecho al acceso a los sistemas de salud, pero le parece importante mencionar la escasa o nula cobertura de las isapres en la odontología.
La no inclusión de la odontología en el arancel Fonasa salvo en un par de excepciones, como la cirugía máxilfacial, hace que las prestaciones médicas de las isapres no tengan la obligatoriedad de otorgar atención odontológica, salvo en dos sistemasque conoce que son el cobro de una cotización adicional que se suma al copago del afiliado y el de otras isapres, en las cuales se ofrecen descuentos para la atención odontológica. Es la información que maneja el Colegio. En el fondo, ese “descuento especial”, entre comillas, es el que aportan los cirujanos-dentistas.
Finalmente, dejó una presentación sobre algunas exclusiones y dificultades de las isapres respecto de los cirujano-dentistas que están inscritos en el arancel de Fonasa, con algunas actividades de cirugía máxilofacial. Hay un grado de dificultad para que dichas prestaciones sean pagadas por las isapres, a diferencia, por ejemplo, de algunos exámenes de laboratorio, que sí son aceptados y reconocidos en el nivel internacional y que las isapres, con algún grado de dificultad, tienen que pagar.
2.9. EXPOSICIÓN DEL JEFE DEL DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA DE LA PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE, SEÑOR FRANCISCO MARDONES.
El señor Francisco Mardones (Jefe del Departamento de Salud Pública de la Pontificia Universidad Católica de Chile) enfocó su exposición desde el punto de vista de la seguridad social señalando que esta surge en el siglo XIX como mirando las consecuencias sociales de la Revolución Industrial. Las áreas que cubre la seguridad social, que se desarrolla a partir de Bismarck, en 1870, tratan de la protección de la vejez, la invalidez, la sobrevivencia de las viudas e hijos, el desempleo y la salud.
Respecto de la medicina social en Chile, en 1924 se formó el Seguro Obrero Obligatorio, con atención médica desde 1930. Al mismo tiempo, se desarrollaron varias cajas de previsión con diferentes tipos de afiliados. El Servicio Nacional de Salud se creó en 1952, sólo cuatro años después de fundarse su homónimo inglés, en 1948. Además, hubo preocupación por los empleados, por lo que en 1967 se creó una ley de medicina curativa para los empleados. En 1980 se crearon dos sistemas según ingresos, en forma similar a Holanda, y se suprimió la separación de empleados y obreros.
Respecto de la medicina para los grupos acomodados, se planteó en los 80 como un tema diferente de la seguridad social de los grupos pobres o empobrecidos que requieren apoyo del Estado. Durante algunos años, los grupos medios o más acomodados, empleados, fueron subsidiados por Sermena en su atención. Quienes son mayores recordarán que el Sermena pagaba muy bien las atenciones médicas. Los bonos también eran muy bien cotizados por los médicos de la época. Lo sabe, porque le tocó ejercer en esos años. Si uno tenía un hijo y había que llevarlo a una clínica, le aceptaban el pago de Sermena. Eso dejó de ocurrir. El subsidio se hizo muy bajo y, además, se produjo el incremento explosivo de los costos de la atención médica y, por lo tanto, se hizo evidente la necesidad de contar con seguros. Asimismo, ocurrían otros fenómenos en los niveles mundial y nacional. Se organizaban sindicatos de solidaridad en Polonia y acontecían una serie de hechos que a todos nos conmovían.
Sin embargo, el grupo acomodado que está en las isapres es minoritario. No puede señalar una cifra exacta, pero representa alrededor del 2 al 5 por ciento, porque a los 65 años de edad el grupo perteneciente a las isapres, que representa al 20 ó 22 por ciento del total de la población nacional, se va a Fonasa. Por lo tanto, la seguridad social debe mirar a ese grupo de la población, que tiene características heterogéneas. No puede ser identificado como un grupo acomodado que no tiene problemas, en circunstancias que en su gran mayoría los tiene.
Por otra parte, tampoco se puede olvidar que la seguridad social no sólo debe mirar hacia las capas medias o los grupos acomodados, sino que también debe existir la necesaria solidaridad para financiar la salud de los más pobres.
Respecto del tema de las largas colas, en los años treinta se contaba con 150 consultorios de atención primaria en la mayor parte de las ciudades y para una población urbana del 50 por ciento. Actualmente, un poco más del doble de estos consultorios están destinados a una población urbana mucho mayormás de 8 millones, que está viviendo en las grandes ciudades. En Chile, el número de médicos y enfermeras es proporcionalmente menor que en sociedades con nivel de desarrollo social similar.
En síntesis, existe un sector público con financiamiento solidario de la sociedad y un sector privado con financiamiento individual, al cual se accede según el ingreso.
En estos años ha aumentado notablemente el gasto en el sector privado y disminuido en el sector público. En el contexto latinoamericano, Chile tiene un porcentaje del PIB menor que el de Argentina y el de Costa Rica, puesto que esas naciones tienen un nivel de desarrollo similar. El gasto público es menor que el per cápita público total, aunque la comparación con Argentina es difícil, como producto de la dolarización de su economía. El país no está liderando los gastos de salud en el nivel regional.
En Chile, las isapres atraen a los mejores clientes. Este es un fenómeno en el nivel mundial. En el mercado de la salud se produce el denominado “descreme”. La competencia entre las compañías aseguradoras va buscando quedarse con los grupos más seleccionados; por el contrario, Fonasa atrae al grupo de mayor riesgo y de menor ingreso. Muchos autores connotados coinciden en este diagnóstico. Ellos han formulado propuestas sobre el tema recientemente. También señalan que las isapres ahora no cubren adecuadamente las enfermedades catastróficas ni aseguran al grupo de la tercera edad. Ello significa que una enfermedad catastrófica, para la gran mayoría de los beneficiarios de una isapre, es un desastre económico.
Otro problema tiene que ver con la tercera edad. Es decir, la isapre aumenta la cotización justo en el momento en que el beneficiario jubila. En Chile, la jubilación es un grave evento económico para la gran mayoría de la población. En este caso, se reducen notablemente los ingresos y se obliga a ingresar a Fonasa. Se estima que el 96 por ciento de los adultos mayores de 65 años están en el sector público de salud, lo que equivale al 15 por ciento del total de beneficiarios de Fonasa.
Según estimaciones preliminares, la población total del país aumentará casi en el 20 por ciento en el 2020. Todos los países de Europa que creían que iban a ir a una velocidad de envejecimiento de la población similar, han descubierto con sorpresa que esto ha ocurrido mucho más rápidamente. No existe una oferta adecuada de las prestaciones de salud. Por ello, el Ministerio de Salud está fomentando algunos programas para el adulto mayor. En este grupo aumentan los costos de atención para las enfermedades cardiovasculares y respiratorias y para la población discapacitada.
También existe un problema con las instituciones de salud, puesto que hay discriminación. Como la ley no permite a las isapres seleccionar a los pacientes según el riesgo, se usan algunos subterfugios en los contratos anuales para reducir la calidad del plan o aumentar la prima por pagar, por lo cual se producen expulsiones. Entonces, de esta forma opera la discriminación. En un comienzo había expulsiones por el ingreso de las mujeres trabajadoras, lo cual llevó al gobierno, en 1985, a decretar la transformación del reposo maternal en subsidio, lo que fue muy aplaudido por todos los sectores. Hoy el subsidio tiene suficiente apoyo social, porque se evita la discriminación laboral femenina; o sea, las mujeres entran a trabajar en mejores condiciones y se presta apoyo a la maternidad. De hecho, ha aumentado el porcentaje de la población femenina que trabaja y se da apoyo a la maternidad cuando la natalidad ha descendido notablemente. O sea, Chile tiene un pronóstico de envejecimiento muy rápido, porque, entre otras razones, la natalidad ha seguido descendiendo, y es importante proteger la vida.
Por otra parte, ¿qué intentos o ideas ha habido en el debate para mejorar la gestión del grupo de la salud privada? En 1987, el Banco Mundial dejó una misiónlo señala porque trabajó en él como especialista en salud pública, cual fue la idea de crear la Superintendencia de Isapres. Sin embargo, este decreto se activó sólo en 1990 por un período determinado; pero no funcionó. La Superintendencia ha tenido ideas loables y ha creado un nivel de transparencia y estabilidad dentro del sistema de isapres; pero le ha sido difícil hacerlo, porque no tiene suficientes atribuciones. Tampoco había hecho un intento por proteger a la tercera edad, pues tuvo mucha oposición.
En 1999 desaparece el subsidio del 2 por ciento para los afiliados, que, en esa materia, es similar a lo que otorgaba el antiguo Sermena para los empleados.
En esa misma época surgió una propuesta de los autores Aedo y Sapelli, en el sentido de que, para evitar que las personas más enfermas tuvieran pagar más por ello, dado que el sistema de seguros crea siempre el tema del “descreme” del mercado, sugieren dar un subsidio estatal explícito a las personas de alto riesgo, el que sería similar a la idea de los subsidios de sectores medios, como el de Sermena y el 2 por ciento.
En marzo de 2000, la Asociación de Isapres propone un reaseguro para enfermedades catastróficas. Los beneficiarios sólo pagarían en esos eventos, como máximo, el equivalente a dos sueldos, con un piso de 60 UF y un tope de 126 UF. En ese margen operaría el aporte de la isapre. Hay otras versiones más recientes, en donde se dice que no habría más enfermedades catastróficas, desde el punto de vista económico, por cuanto serían financiadas por las isapres.
Felipe Musgrove, actualmente economista de la Organización Mundial de la Salud, y antes del Banco Mundial, dice que este reaseguro podría ser ofrecido sin subir las primas, lo que sería muy interesante, porque el riesgo estaría bien distribuido, además de que las isapres, con baja utilización de servicios, serían premiadas con parte de estas contribuciones. O sea, las que no recurrieron al seguro catastrófico repartirían a fines de año parte de los dineros que se generaran.
Otros temen que las primas suban, hecho que está sucediendo últimamente, y la Superintendencia pide aclararlo después que un fallo de la Corte Suprema detuvo el alza temporalmente.
Además, Felipe Musgrove, en un análisis muy sabio, que es bueno citarlo comenta que las isapres, si tomaran estas medidas, no utilizarían al sector público en forma subrepticia, como ocurre ahora en alguna medida, o en caso de que ello ocurriera, podrían pagarlo, porque el dinero estaría ahí. Por eso él plantea que “El esfuerzo de las isapres permitiría que políticamente la frontera entre el sector público y el privado no se moviera.”. Es decir, se generaría una mayor estabilidad en el sistema.
Hace pocos días, el abogado Pedro Barría en carta al Director de “El Mercurio”, propone reformar la ley Nº 18.933, eliminando la facultad unilateral de revisar el contrato y sugiere compensar las variaciones de costo con topes máximos por beneficiario. Lo que él dice podría ser compatible con la idea del reaseguro para enfermedades catastróficas.
En cuanto al tema de la tercera edad, las isapres, en general, no han propuesto soluciones a este grave problema, excepto una que tiene un plan muy interesante: premia con planes de menor costo en la tercera edad a la estadía prolongada en la misma institución; también lo hace para las enfermedades catastróficas. Además tiene actividades preventivas de enfermedades de adultos a partir de los 40 años, que son requisito para otro premio, que es un apoyo al financiamiento del plan básico de la tercera edad. No conoce un análisis específico acerca de en qué medida el sector público estaría beneficiado al prevenir que estas personas volvieran a Fonasa posteriormente.
En Estados Unidos, con la creaciónhace 30 años de Medicare, se ha resuelto el problema de la tercera edad. Este es un servicio público estatal esencialmente universal para los mayores de 65 años, que subsidia sólo la mitad de sus costos totales. Dado que Medicare tiene copagos importantes, la mayoría de sus beneficiarios tiene un seguro suplementario voluntario para reducirlos. Otros grupos mayores de 65 años que todavía trabajan se han afiliado a HMOs para reducir las primas que pagan.
Muchos autores coinciden en que Medicare habría revolucionado el acceso a la atención de salud de la tercera edad y, además, de los discapacitados. Ha contribuido francamente a la mejoría de sus niveles de salud y de su expectativa de vida en los últimos treinta años, aparte de reducir claramente su pobreza.
¿Qué propuestas se podrían dar como principios orientadores para la seguridad social de salud?
Primero, está la equidad en el financiamiento como una meta para los sistemas de salud. También se pretende proteger contra el riesgo financiero. Todos los hogares deben pagar una proporción equitativa de acuerdo con sus ingresos.
La equidad en el financiamiento abarca dos aspectos fundamentales: la mancomunión de los riesgos de los sanos y de los enfermos, y la distribución del riesgo entre los distintos niveles de ingreso.
Con las contribuciones de los que están sanos, se paga la atención de los enfermos. Se evita así una doble carga: la enfermedad y sus costos financieros.
La premisa de la equidad significa una contribución mayor de quienes tienen más. Se trata de prevenir el empobrecimiento financiero de los hogares cuando tienen un enfermo. En Chile esa prevención no ocurre en muchos casos. Da un ejemplo para ilustrar cómo se podría acomodar esta situación a nuestro país. Una forma de regular la situación es que cotizaran igualmente jóvenes y viejos. De esa manera, los jóvenes, que hoy cotizan muy poco, estarían aportando desde un principio para los ancianos. Además, los sectores acomodados, como ocurre en Suiza, pagan más para obtener beneficios extras sobre un programa básico muy completo, el que también está garantizado. Además, existe un fuerte papel estatal para limitar los costos médicos, incluido pagos, honorarios e impuestos.
Existe también el caso de Holanda, que controla los paquetes básicos de sus dos sistemas asegurando a la tercera edad. La reforma holandesa consideró que los costos aumentan por las nuevas tecnologías y por el envejecimiento de la población. Además, el modo de pago era contrario a la eficiencia y a la calidad.
Establece un solo fondo recaudador central estatal, que asigna un presupuesto anual fijo, basado en capacitación, ajustado, a las compañías de seguros, “Isapres”. Los especialistas ya no son remunerados por acto médico, sino con un salario, lo que es muy delicado.
Finalmente, el Estado delega la planificación, la tarificaciónsaber cuánto va a cobrar el seguro y cuánto va a cobrar un proveedor privado, la gestión y el control de calidad en los aseguradores y proveedores privados, mientras se reserva la dictación de normas y el control general de costos.
2.10. EXPOSICIÓN DEL REPRESENTANTE DE LA ESCUELA DE SALUD PÚBLICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE, DOCTOR CLAUDIO FARAH.
El doctor Claudio Farah (Representante de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile) expresó a la Comisión que, en primer lugar, la percepción de la gente sobre los seguros de salud, tiene relación con una apreciación dada en el informe del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo de 1998 sobre el desarrollo humano en Chile, en el que se analiza la discordancia existente entre las mejorías objetivas de las condiciones del nivel de vida y la percepción de la condición de seguridad que poseen los ciudadanos.
Aquel informe pone de manifiesto una disociación entre mediciones objetivas y subjetivas del desarrollo social. Ello genera un grado de inseguridad en los ciudadanos, independientemente de su nivel de vida, sin perjuicio de que, como es lógico, esa sensación sea mayor en las personas con un nivel de vida más bajo, es decir, en los quintiles de ingreso más bajo.
La percepción subjetiva de seguridad de las personas dice relación con su percepción sobre la permanencia en el tiempo de los beneficios presentes y con su capacidad para enfrentar las contingencias futuras a través de los sistemas de seguridad social, entre otros mecanismos.
Si se analiza la experiencia de modernización chilenatal como ocurre en otros países latinoamericanos, se aprecia un desequilibrio entre los exitosos esfuerzos modernizadores en el ámbito económico y otras áreas de la vida social que no han alcanzado similar desarrollo.
En la medida en que la modernización de la economía se centra en un sistema funcional específico, que no necesariamente responde a las necesidades subjetivas de los ciudadanos, se producen tensiones en otros ejes importantes, tales como la necesidad de pertenencia a grupos sociales o la necesidad íntima de seguridad futura.
Antes de entrar en los aspectos medulares, es necesario hacer una precisión. Usualmente, se habla de las isapres como sinónimo del subsistema privado de salud, sin tomar en cuenta que el sector privado de salud está integrado, además, por prestadores privados, los que en cierto modo son competidores de las isapres, en la medida en que algunas de éstas han producido algún grado de integración vertical y cuentan con prestadores preferentes propios o establecimientos de atención que son de su propiedad. Asimismo, se debe tener en cuenta que existe un potencial para la colaboración entre seguros y prestadores al establecerse convenios del tipo HMO (Health Maintenance Organization)
También se debe considerar a las mutualidades, ubicadas en una especie de sector intermedio entre el público y el privado, que constituyen una exitosa experiencia en materia de prevención y atención de accidentes laborales y que tal vez podrían llegar a ser un referente sobre cómo enfrentar algunos temas relacionados con la seguridad social.
Existe gran consenso acerca de la necesidad de hacer cambios significativos en la estructura del sistema de salud general
público y privado, tanto en los aspectos relacionados con el modelo de atención, que tiene que ver con las filas y las listas y con el tiempo de espera, como con los aspectos del financiamiento y del sistema de seguros. Además, se debe insistir en la necesidad de reforzar la función reguladora del Estado, dirigida tanto al sistema público, sobre el cual tiene un fuerte componente la acción reguladora del Ministerio de Salud, como al sistema privado, donde la regulación es menos intensa.
En los aspectos generales del sistema de salud, es necesario que se recuperen los incentivos a la promoción de salud y a la prevención de enfermedades por sobre la recuperación de la enfermedad aguda y crónica, tal como ocurrió en las décadas del 50 y del 70incluso desde antes de la creación del Servicio Nacional de Salud, cuando se promovió fuertemente la salud materno-infantil y el control de enfermedades infecciosas prevenibles por vacunas. En forma complementaria, es necesario desarrollar nuevas estrategias para actuar en la prevención de problemas en los que los estilos de vida constituyen los agentes causales. El énfasis preventivo no está relacionado con disminuir los niveles de atención de los actuales problemas de salud, sino en estimular la prevención, manteniendo, e incluso mejorando, la calidad de la cobertura de las enfermedades.
Al respecto, es particularmente notable para el éxito de este equilibrio la acción de las mutualidades, las que tienen un sistema que estimula la prevención y, al mismo tiempo, un excelente sistema de atención de enfermedades y de rehabilitación.
En el mismo sentido, los mecanismos de pago de las atenciones, que es la forma como se intermedian las prestaciones en el mercado, deben estimular la prevención y no desincentivarla, como ocurrió con el Fapem en la década del 80, que era el sistema con que se pagaba la atención de las municipalidades en esa época, el cual sacó del arancel una serie de actividades preventivas y de trabajo con la comunidad. Eso redujo a un nivel mínimo las actividades en esos ámbitos, porque no eran rentables para el financiamiento de los consultorios.
Para cumplir estos objetivos, las entidades gestionadoras de la compralos seguros deben tener un conocimiento mayor de las enfermedades, para lo cual se debe entender que no sólo es importante enfrentar las enfermedades más prevalentes o que producen mayor mortalidad, sino también aquellas responsables de una pérdida importante de la condición de salud, pero sin causar mortalidad, como son las enfermedades del ámbito de la salud mental.
También es necesario que estas entidades tengan un conocimiento mayor respecto de las bondades de las intervenciones disponibles, es decir, de los procedimientos de diagnóstico y terapéuticos, de modo de incentivar en forma selectiva aquellas que producen mayor beneficio que daño y aquellas que producen mayor beneficio respecto de los costos involucrados en su aplicación. Respecto a las que producen más beneficio que daño, es necesario explicar que hay intervenciones que probadamente no producen beneficios, sino que producen daño respecto de la enfermedad que pretenden curar, que son relativamente aceptadas socialmente y sobre las cuales pasa mucho tiempo antes de caer en descrédito en el entorno de los médicos y en ser descartadas desde el punto de vista científico.
Existe potencialidad para avanzar en esos terrenos, razón por la cual las entidades aseguradoras deberían tener mejor manejo de esa información para dirigir el financiamiento hacia esas atenciones. Por lo tanto, es necesario desarrollar herramientas e instrumentos para enfrentar los desafíos de la transición demográfica y epidemiológica. La primera dice relación con el envejecimiento, al cual se refirió por extenso el doctor Mardones, y la segunda tiene que ver con el cambio en el perfil de morbilidad, por ejemplo, desde las enfermedades infecciosas a las enfermedades crónicas.
Se debe desarrollar estrategias que den cuenta de dicho cambio. Por ejemplo, hay que establecer prioridades desde los grupos maternoinfantiles, como ocurría en el pasado, privilegiar los grupos de adultos y adultosmayores, de las causas centradas en los agentes externos a las causas asociadas a conductas poco saludables, así como de las estrategias centradas en las personas a aquellas centradas en grupos y comunidades. Al respecto, es importante decir que todos los sistemas son muy débiles en estrategias que vayan orientadas a los mencionados grupos, así como a las nuevas realidades, y que existe una adaptación muy lenta en la formación de los profesionales en estos ámbitos.
En lo relacionado con los sistemas de gestión del financiamiento de los seguros, en Chile existen dos sistemas bastante separados, casi estancos: el sistema privado, que incluye a las isapres, y el sistema público.
Se puede catalogar a las isapres como basadas en contratos de corto plazo y por adhesión. Por adhesión significa que se trata de un contrato ofrecido por la isapre sin posibilidad de negociación por el usuario, con importantes exclusiones y poco impacto en el nivel de salud. En este sistema operan mecanismos de selección de riesgos que, aunque explícitamente no pueden esgrimirse, excluyen o dificultan el uso a importantes sectores de la población. Existen formas para establecer el ofrecimiento y el desincentivo a las personas con alta siniestralidad. Operan también selecciones por niveles de ingreso, es decir, los cotizantes de rentas más bajas reciben ofertas de coberturas insuficientes o con mayores restricciones y copagos inadecuados a su capacidad de pago. Ahí está la deuda de que hizo mención el Ministerio y que ocasionó un revuelo, por la alta cantidad de deudas de los usuarios y de las isapres, pero de manera fundamental de los usuarios de isapres al sistema público, por los copagos que no son capaces de pagar.
El Fonasa, por su parte, tiene una definición solidaria. Es decir, los aportes son proporcionales a los ingresos y son independientes del nivel de cobertura logrado, que es uniforme para todos los cotizantes y sus cargas. En otras palabras, si pudiéramos asociarlo a la terminología de los seguros privados, podríamos decir que el Fonasa tiene un solo plan para todos sus cotizantes.
Existe insatisfacción de la población respecto del sistema de salud, tanto público como privado. A las isapres se las percibe como muy comerciales y con problemas de cobertura. Por su parte, el Fonasa es percibido como insuficiente en recursos y de baja calidad de atención, en especial en el trato a los usuarios en la interfase de ingreso.
Por otro lado, el Fonasa resulta ser, en la práctica, un reaseguro para las isapres, y produce la salida del sistema privado de las personas que no resultan rentables para el asegurador.
Además del alto porcentaje de los adultos mayores que están en Fonasa, también hay que mencionar la alta proporciónsobre el 90 por ciento de los pacientes renales crónicos que requieren diálisis que se atienden por Fonasa.
El sistema público también presenta serias inequidades, especialmente en las diferentes realidades regionales. Como muestra, un botón, no sólo para el sistema público, aunque lo afecta: hasta hace un año, en la Duodécima Región había un solo oftalmólogo en toda la región. Esa situación se reproduce en distintas especialidades, con alta concentración de especialistas en la zona central. Al hacer referencia a la zona central no sólo se alude a la Región Metropolitana, sino también, de alguna manera, a la Quinta Región.
El sistema público limita el acceso, no de manera explícita, sino por la vía de los tiempos y por las listas de espera. Por lo tanto, es necesario establecer mecanismos que permitan orientar las coberturas hacia los problemas de salud más prevalentes, los más relevantes desde el punto de vista del daño social y económico y los más vulnerables desde la perspectiva de las tecnologías más costoefectivas.
Para esto se han propuesto mecanismos alternativos. Uno es algún tipo de explicitación de una lista de servicios mínimos garantizados por el Estado a través de los seguros privados y públicos, el plan básico o garantizado. Otra alternativa, por ejemplo, es establecer una parte de la cotización para otorgar coberturas especiales, particularmente para las enfermedades catastróficas y para las urgencias, las que entregarían los administradores de seguros a una institución distinta, lo que se ha dado en llamar seguro del segundo piso, entidad que distribuye el riesgo en un grupo mayor.
A las isapres se las debe entender como integrantes de la seguridad social con financiamiento público en la medida en que las cotizaciones constituyen una suerte de impuesto específico, garantizado por el Estado. En este sentido, la relación entre las personas y las isapres no debe entenderse como una relación entre privados. Por lo tanto, las relaciones entre ellos deben ser materia de estudio para una reformulación del sistema en su conjunto.
Es importante recordar las características del sistema de mutualidades, que representan un proceso exitoso de un sistema enfocado a la prevención sin descuidar los aspectos curativos y de rehabilitación. Sus características más relevantes, que podrían servir de referente en el momento de hacer modificaciones al sistema de salud, son un incentivo a la prevención a través de una cotización institucional proporcional a la siniestralidad de la empresa, una cotización de cargo del empleador, un tope de gasto administrativo y su ausencia de fines de lucro.
Los principios que deberían orientar el sistema de salud hacia un proceso de reforma son los siguientes.
Solidaridad en el financiamiento, vía impuesto o cotización. Una razón para mantener algún aporte de las personas tanto como cotización de prepago o copago al momento del uso es evitar el riesgo ético, riesgo moral o “moral hazard”, que es el sobreuso cuando un servicio es completamente gratuito.
Equidad en el acceso. Ya se analizaron las distintas coberturas en las isapres según niveles de ingreso, cosa que sería bueno eliminar, y también lo relativo a las distintas realidades en las diferentes regiones del país.
Integralidad en el funcionamiento del sistema, enfatizando la promoción y el fomento de la salud y la prevención de enfermedades, logrando el máximo de aprovechamiento de los recursos disponibles a través de la utilización de prestadores públicos y privados que actúan como una red complementaria, cosa que hoy no se aprovecha. Se desperdician muchos recursos, porque no hay suficiente complementación entre ambos sistemas.
Mayor participación de la población en las decisiones sobre el modelo de sistema que mejor satisface sus necesidades y preferencias. También se deben establecer mecanismos adecuados para permitir un control social de las instituciones públicas y privadas y garantizar la participación de la gente en la posibilidad de elegir las instituciones y los profesionales que van a atenderla.
Las condiciones que deben tenerse en cuenta para evaluar propuestas de modificación del actual sistema de salud son las que se indican a continuación.
La existencia de algunos problemas de salud, como las enfermedades catastróficas, que son más eficientemente enfrentados con una solución más solidaria en el financiamiento, podría justificar la creación de un fondo solidario u otra alternativa que permitiera dar cuenta de los problemas de toda la población o de un grupo mayor de ella.
La existencia de una serie de servicios que pueden ser denominados de salud pública, que se han llamado bienes públicos, pero que económicamente no lo son estrictamente hablando, que sólo pueden ser satisfechos en forma adecuada por el Estado, de manera de garantizar una cobertura máxima o total. Ejemplo de tales servicios son las vacunas y la protección ambiental.
Deben considerarse alternativas de atención (prestadores) que cumplan criterios de calidad de acuerdo con definiciones a priori, garantizadas por organismos independientes. Esta situación no se encuentra suficientemente regulada, es decir, de alguna manera está tácitamente garantizada en el sistema público, pero sin suficiente transparencia, y en el sistema privado no hay ninguna regulación al respecto.
Para el avance de los procesos de mejoramiento del sistema de salud chileno, la Escuela de Salud Pública ofrece su colaboración en las siguientes áreas.
Investigación del sistema de salud para identificar las mejores estrategias a fin de implementar los cambios y establecer las bases de las reformas necesarias.
Investigación para probar las hipótesis en el funcionamiento de algunas propuestas específicas referentes al sistema de salud antes de su aplicación masiva.
Formación y capacitación de recursos humanos, se cuenta con una lista de algunas de las áreas en que las Escuelas de Salud Pública puedan ofrecer algunas experiencias.
Por último, pero no menos importante, está el servir de espacio para el debate, libre de intereses corporativos, que dé lugar al necesario análisis sobre las alternativas de reformas, las condiciones para su implementación y sus potenciales consecuencias.
Sólo en la medida en que se establezcan canales de conversación y espacios de confianza, será posible establecer los consensos necesarios para avanzar en la reforma del sistema de salud chilena.
Al respecto, la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile ofrece condiciones para permitir las conversaciones que faciliten las reformas que el país está esperando.
2.11. EXPOSICIÓN DEL COORDINADOR DEL DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE SANTIAGO, DOCTOR LUIS MARTÍNEZ.
El doctor Luis Martínez (Coordinador del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Santiago) expresó ante la Comisión que las opiniones que formularían serían de carácter personal, aun cuando muchas de ellas habían sido discutidas con colegas del departamento de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Santiago, como también con otros colegas que trabajan en dicha facultad en otros departamentos. Ellas buscan explicitar los principios que orientan la creación de esta nueva facultad.
La Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Santiago tiene un compromiso esencial en contribuir a la formación de profesionales del área biomédica con un alto nivel de excelencia. Ha contribuido al mejoramiento de la salud de los chilenos, especialmente de los más necesitados, con un sentido de responsabilidad científica, técnica y moral.
Desde ese punto de vista, esta Comisión le solicitó dar a conocer su parecer acerca del sistema que brindan las Instituciones de Salud Previsional, como también la forma de garantizar el derecho de acceso a los sistemas de salud de las personas. Se trata de dos elementos. Primero, expresar el parecer de la Facultad respecto del sistema de isapres, como sistema privado y, en segundo lugar, dar una opinión respecto de lo que se ha dado en llamar “derecho a la atención de salud”. Por tal razón, esta exposición, se divide en dos fases. Primero, dar a conocer la opinión de la Facultad acerca de lo que ha sido y en este momento es el sistema de isapres, con sus fortalezas y especialmente problemas, para llegar a una posible solución en términos de política de salud. Segundo, hacer una reflexión personal acerca de cómo podemos entender este derecho a la salud en términos de que alguien tiene la obligación de responder a él y no solamente quedar en una declaración de carácter programática sin que haya a quien reclamarle, desde el punto de vista de la ley positiva.
Respecto al sistema de salud privada, isapres, existe gran coincidencia en lo que se ha señalado por algunos autores que han estudiado este tema con mayor profundidad, que de alguna manera se sostienen como críticas u observaciones al sistema, no sólo desde el punto de vista de la academia, sino también de la realidad de cada uno de los usuarios.
Hay que decir con mucha franqueza que el sistema de isapres surge en el país en un clima político que, evidentemente, no fue propicio a la discusión técnica y a la discusión política de su implantación. Es interesante leer algunas historias que relatan las escuelas de salud públicarepresentada aquí por el doctor Claudio Farah, porque durante el período en que dicho sistema se instauró no fue consultada la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile acerca de lo que se proponía en ese momento. Por lo tanto, surge un sistema con una debilidad, cual es su legitimidad. Este es un elemento que deja perplejos a los salubristas, a los médicos y a todos los que se mueven en el ámbito de la salud, cuestión que no se considera en la discusión importante de reformasdonde el debate es intenso pero sí en esta Comisión, y esto es un ejemplo de ello.
En segundo lugar, existe cierta debilidad éticosocial de este sistema comparado con el sistema público, que puede considerarse como referente o espejo de lo que podría ocurrir en las isapres. Se trata de un sistema individual, no de reparto, indudablemente con fines de lucro. Sin caer en una sanción moral sobre el fin de lucro, refleja sobre la opinión pública una cierta insatisfacción o cierto sabor que, desde el punto de vista de la prestancia ética, deja también una inquietud grande.
Por últimocosa que también han señalado algunos autores, están su falta de eficiencia en función de un gasto administrativo extraordinariamente alto y su viabilidad técnica a largo plazo. Actualmente, se plantea a futuro una situación de viabilidad que pueda responder a una población que no es marciana ni extraterrestre y se va a envejecer igual que el resto de la población chilena, por lo que va a tener que dar respuesta a los problemas relativos a la tercera edad, ya señalados ante esta Comisión.
El sistema de isapres ha tenido un éxito relativo, pero ello puede estar explicado por algunas cosas que también aquí se han indicado. Existe el famoso “descreme” o selección adversa, que prefiere al usuario que cuenta con las mejores condiciones: es joven, tiene mejor sueldo y menos probabilidades de enfermar. Esto se produce por diferentes vías que entran a favorecer esa condición, la cual vuelve a repercutir en una apreciación de los usuarios de incomodidad respecto de la selección adversa.
El control de costos que ha hecho este sistema ha sido, fundamentalmente, vía aumento de cotizaciones adicionales. César Oyarzo señala, en algunos de sus análisis, siendo él un hombre tanto del mundo público como del privado, que uno puede concluir que con las cotizaciones adicionales esto llegue, no al 7 por ciento, que es lo nominal, sino prácticamente al 8,5 por ciento.
Hay énfasis e incentivos para las acciones de corto plazo. Esto debe ser achacado a la forma cómo surgió y a la estructura legal que le dio origen. Son contratos por un año, lo que incentiva una serie de acciones que no dicen relación con la pertinencia que podemos ver desde la salud pública quienes trabajamos en este campo; es decir, por la salud se hace mucho más previniendo y a pesar del viejo adagio “más vale prevenir que curar”, sin pretensión ni soberbia desde el punto de vista técnico, creemos que es mejor promover que prevenir en salud.
Es evidente que hay una sólida fundamentación para señalar que todo lo que conduzca a una mirada de largo plazo para promover salud, es decir, desde la situación positiva, más que ir a la reparación del daño, de alguna manera va a ser favorecer en términos de los costos que signifique para todo el sistema público o privado lo que haya que desembolsar. Si bien es cierto que con la promoción y prevención nadie pretende hacer a los hombres inmortales, evidentemente hay una postergación de los fenómenos; pero es posible, a través de esas medidas, incentivar eso. Si bien se debe reconocer que ha habido un esfuerzo por parte de las isapres por entrar de lleno a considerar estos elementos y ofrecer cuestiones de carácter preventivo y, de alguna manera, asomarse al tema de la promoción de salud, es mucho más que una cuestión de médicos.
En ese sentido, si bien es cierto es del todo favorable que se desarrollen elementos preventivos, hay que evitar que pudieran transformarse en elementos preventivos de mercado e inventar una serie de elementos de prevención de carácter individual sin impacto poblacional.
Muchas de las medidas de prevención en el nivel individual van a tener poco impacto poblacional para mejorar la salud de los chilenos en su totalidad y las acciones pueden transformarse incluso en un producto interesante de mercado, pero de nivel individual, sin el impacto de carácter poblacional que señala la salud pública.
Otro problema que tiene el sistema privado de isapres es la integración vertical que ha producido para el control de costos. Evidentemente, a ellos les soluciona un problema, pero siguiendo el modelo de las HMO (Health Maintenance Organization), ha producido esta integración vertical con proveedores preferenciales. Hay que fijarse que en Chile incluso ya no somos médicos, sino proveedores. En el fondo, ese también es un tema importante.
En el contexto general del sistema sanitario, estos dos elementos que se cruzan aquí llevan a pensar en un modelo de atención de salud que pareciera que no se adecua a la realidad epidemiológica y demográfica. Evidentemente, todo el sistema, tanto el público como el privado, están dedicados a la atención de un daño de enfermedades prevalentes o incidentes, pero que son enfermedades cuya gran proporción está dada por estilos de vida individuales, sociales y cuestiones de carácter ambiental. Una gran proporción de ello está determinado por estos elementos, cosas que indican que una atención al daño o una atención reparativa de carácter solamente individual no va a solucionar los grandes problemas que hoy prevalecen e inciden sobre la salud de los chilenos.
Hay una falta de equidad en el acceso al sistema privado, que segrega, por razones de carácter económico, y en el sistema público, por la oferta reducida o inexistente frente a determinados problemas. El sistema privado no genera incentivos que promuevan un sistema organizado con énfasis en lo preventivo y promocional.
Las dos lógicas de los seguros. Aquí hay un sistema público que tiene un sistema de reparto, como llaman algunos, sistema solidario otros, y un sistema privado de carácter individual que es deficientemente solidario, basado en la capacidad de pago, que produce esta selección de riesgo y, por otro lado, el famoso riesgo moral.
Hay dos lógicas en el mercado de prestadores. El sistema privado paga por prestación efectuada, lo que significa una sobreutilización del sistema y el famoso riesgo moral.
Existe el tema de los incentivos a las personas. En el sistema público, evidentemente, son mínimos, y hay ahí un tema que hace que el sistema público flaquee respecto del contenido humano más que frente a estas cuestiones de carácter programático y económico. Hay poco incentivo al autocuidado, un elemento sustancial cuando hablamos de derechos y responsabilidad en salud.
Ni el sistema privado ni el público incentivan la responsabilidad en el autocuidado. Hay un sobreconsumo de atención médica y una tecnología de la cual somos altamente consumidores sin una evaluación. Hoy, en el sistema público se ha comenzado a evaluar la pertinencia de las tecnologías que introducimos, porque muchas de ellas pueden ser prácticamente inútiles para nuestra realidad, o sobreconsumo de tecnologías que evidentemente pudieran ser complementarias en un sistema público y privado. El grado de credulidad de los médicos en las tecnologías es enorme.
A veces ingresan a la terapéutica médica o a las acciones médicas tecnologías en las cuales creemos a pie juntillas, pero posteriormente nos vemos en la obligación de reconocer su inutilidad. La verdad es que, a veces, muy pocas están respaldadas por una base científica sólida.
Están los problemas de regulación. En los seguros privados debería definirse un tema de garantía básica que el país esté dispuesto a garantizar a todas las personas. Aquí está la discusión acerca de cuál es esa garantía básica, cuál es el mínimo o mínimo decente. Hay una gran discusión. Desde el punto de vista de ideologías y de doctrinas morales o políticas hay una discusión enorme, pero nadie está moralmente en su derecho de exigir lo imposible al sistema público o al sistema privado, porque alguien pudiera querer un tratamiento que es totalmente ineficaz y exigirlo porque a él se le ocurre que es eficaz.
En ese sentido, el esfuerzo que ha hecho Fonasa, con una carta de derecho de sus afiliados, es un ejemplo extraordinario y hay que intensificarlo más allá de un simple elemento de marketing y de algo que pueda quedar en una cuestión administrativa. Tiene que garantizarse incluso de manera legal el derecho a la atención de salud.
En cuanto a los problemas de financiamiento, hay una estructura de financiamiento que en el sistema privado está ligado a ingresos y no a riesgos, es decir, al ingreso y no a los riesgos de probabilidad de tener un determinado problema de salud. Gran número de productos que ofrecen los aseguradores privados prácticamente son una cuestión apabullante para quien quiere conocerlo y optar a alguno de ellos y que no le permite distinguir cuál es lo que a él realmente le conviene.
Chile tiene una estructura de financiamiento en que el pago, lo que sale del bolsillo de cada individuo al momento de una atención médica, es superior al de otros países de la región. Y esto pone un signo de interrogación en la falta de sustentabilidad del sistema.
En el sistema público hay que dar vueltas el financiamiento del sector, porque los intereses corporativos o de determinadas tendencias médicas pesan mucho más que la atención primaria, donde se debe promocionar lo preventivo de manera rotunda.
Esta es una cuestión que no sólo ocurre en Chile; sin embargo, cuando se ve la distribución de la torta presupuestaria, la mayor parte se va a atención del daño. Nadie está pidiendo aquí que no se atienda el daño. Estaríamos locos, si lo hiciéramos. Pero lo que va a la atención primaria y lo que va a los esfuerzos preventivos y promocionales es el mínimum minimorum. Y la verdad es que esto se mueve entre la nada y la nada misma.
El sistema de isapres tiene una característica en este momento: ha detenido o disminuido su tasa de crecimiento. Hay una recaída en la tasa de rentabilidad del sistema de isapres. Entre 1990 y 1994, era del 4,3 por ciento y, de 1995 a 1997, sólo del 3 por ciento. La causa puede ser que el costo operacional haya crecido más rápido que el ingreso operacional; otros lo achacan a que ha habido un aumento en los ingresos y que esto ha conducido a mayores coberturas, lo que, obviamente, produce un alza de costos; pero también puede ser por un reflejo del aumento de pensiones de costo en el mercado de las prestaciones. Es decir, estos factores de prestación han tenido una presión inflacionaria, en términos de aumentar sus costos.
El aumento de precio de los planes se financia fundamentalmente, por el aumento de las tasas de cotización adicional. Y ahí estaba lo que señalaba de un trabajo de César Oyarzo; que hoy por hoy realmente es una cotización del 8,5 por ciento. Ha habido un aumento sistemático de cotizaciones, un aumento de costo en las prestaciones: de 1990 a 1997, las prestaciones en el sistema privado han subido en el 42,5 por ciento; y ha habido también un aumento de subsidio e incapacidad laboral, que ha ocurrido también en Fonasa. Es una cuestión interesante de observar, en términos de lo que está ocurriendo con las licencias médicas.
En definitiva, lo que puede ser como la síntesis donde se unen las opiniones de los técnicos y las de quienes usan el sistema privado, es que hay una segmentación por ingreso, por edad; es decir, en este caso no hay igualdad, y al no haberla, puede ocurrir también en un sentido estricto una falta de equidad: hay una baja cobertura de prestaciones para sucesos de alto costo; en la tercera edad hay sólo intentos en este momento de cambiar la situación.
La causa de todo esto, según ciertos autores, es un seguro de corto plazo, que no invita a tener una mirada de fondo y de larga perspectiva hacia la salud de los chilenos. Lo urgente mata lo importante. Es decir, hay que reparar daño y atender toda cuestión que agita la opinión pública en un determinado momento con razón evidente, con sentido afectivo muy fuerte, pero que no incide en lo que realmente debiera ser una acción de salud pública clara y concreta en un largo plazo.
Se ha señalado que hay incentivos incorrectos, una falta de cobertura para la tercera edad, una discriminación de los enfermos crónicos. Probablemente, el diseño de subsidio de parte del Estado en que todo va a Fonasay hay algunos autores del mundo de las isapres que han señalado que este mecanismo de subsidio que otorga Fonasa para algunos sectores ha creado la división entre ricos y pobres en la salud también es un elemento para tener en cuenta. Hay una falta de protección a las enfermedades de alto costo, debido a la falta de información de los usuarios.
Por último, cuando un individuo ya empieza a no ser el sujeto ideal para este seguro de corto plazo, en definitiva, el sistema público de salud lo reasegura.
La Iglesia Católica ha dicho: “Cuando los bienes son escasosy siempre lo son frente a las necesidades, la forma justa de compartirlos se rige por la solidaridad”. “Los bienes son de todos y para todos”. En ese sentido, es un cumplimiento esencial.
La atención médica y la asistencia de salud es una tarea noble. Su organización es un servicio, no un comercio.
Puede adquirir variadas formas de organización y de gestión. Sin embargo, no puede abandonar, el principio de la justicia, que se ha discutido y analizado. Está ligado a la tradición de la medicina pública chilena, y según su perspectiva, es de fe y de servicio a los más necesitados.
En ese sentido, la atención de salud en estos tiempos debe reconocer los frutos de la modernidad, de la tecnología, de la ciencia, de las técnicas de gestión, pero no vivir pegada al cálculo utilitarista ni convertir una garantía de buena gestión, como es la eficiencia, en un principio moral. La eficiencia no es un principio moral.
Está demostrado que incluso con eficiencia se pueden compartir muchos objetivos de carácter moral y social, como es éste de la salud. En el sistema privado hoy deja mucho que desear; en el sistema público, también.
2.12. EXPOSICIÓN DE LA REPRESENTANTE EN CHILE DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, DOCTORA ANA CRISTINA NOGUEIRA.
La doctora Ana Cristina Nogueira (representante en Chile de la Organización Mundial de la Salud) expresó que para la Organización Panamericana de la Salud, constituye una oportunidad privilegiada participar de una instancia que permite reflexionar sobre un tema de gran significación. Por las características históricas del sistema de salud chileno, resulta relevante para el conjunto de países latinoamericanos que se la invite a emitir su parecer acerca de las isapres y la forma de garantizar el derecho de acceso de las personas a dicho sistema de salud.
Señaló que su institución no tiene una posición respecto de las isapres. Sin embargo, la Organización ha definido los siguientes objetivos para el sector de la salud en general:
Mayor equidad en la asignación de los servicios de salud a los diferentes grupos sociales.
Mayor eficiencia en la gestión de los recursos asignados al sector de la salud.
Mayor eficacia de las intervenciones sobre los problemas prioritarios de salud.
En los últimos años, se han conocido esfuerzos de reformas del Estado, en particular del sector de la salud, en diferentes partes del mundo. Los países de América no constituyen una excepción a este movimiento mundial.
La Organización Panamericana de la Salud ha definido como criterios rectores para las reformas sectoriales en salud la equidad, calidad, eficiencia, sustentabilidad y participación social.
A partir de este marco de criterios rectores, analizará la seguridad social como respuesta organizada de la sociedad.
Frente a las necesidades de salud de sus sociedades, los países han organizado diversos arreglos institucionales.
A partir de la actual situación de los sistemas de salud, la oficina europea de la OMS ha definido inicialmente cinco grandes categorías, que marcaron un hito conceptual de la formación de la seguridad social.
Una de estas categorías, llamada teórica conceptual que en muchos países se implementó políticamente son sistemas de salud basados en el modelo de Bismarck; es decir, seguros de salud con un sistema de financiamiento bien definido. Tenemos el caso de Alemania, Francia, Austria, Holanda y Suiza. Otra categoría, que se basa en este mismo modelo y que actualmente se encuentra en transición, es la que tienen Israel y Turquía.
Otro grupo de países tiene su sistema basado en el modelo de Beveridge. Estos están predominantemente basados en impuestos generales y con sistemas de financiamiento bien establecidos, como es el caso de Reino Unido, Dinamarca, Finlandia, Noruega y Suecia.
Una cuarta categoría de sistema se basa en esquemas de seguros; pero recientemente han cambiado al financiamiento mediante impuestos generales. Es el caso de España, Italia, Portugal y Grecia.
Una quinta categoría de algunos países de América Latina tiene sus sistemas basados históricamente en el modelo de Semashko, que es el socialismo de los países de Europa del Este, cuya planificación centralizada actualmente se encuentra en proceso de transición hacia sistemas basados en seguros.
Esto puede parecer muy académico y técnico; pero es extraordinariamente importante, porque si bien la clasificación de un país se hace sobre el arreglo institucional que predomina, en su legislación y consideración estatutaria, no existe un modelo puro. En el nivel mundial, es importante la discusión que está habiendo porque, desde el punto de vista técnico-conceptual y por experiencias conocidas, no existe un modelo puro que se pueda definir como el mejor. Los que existen actualmente están relacionados con funciones institucionales, estatales y también políticas en la correlación de fuerzas; se trata de cómo el Estado está organizado en materia de legislación.
El tema que nos ha convocado es el sistema de seguros en lo que respecta a las isapres del país.
Los sistemas de seguridad social tienen su base de origen en la organización de grupos de individuos que en forma voluntaria aportan dinero en fondos que les permitan tener alguna seguridad financiera frente a situaciones de desprotección.
La evolución de la seguridad social, a partir de las sociedades de ayuda mutua o sistemas corporativos de fines del siglo pasado, involucró el uso de cuatro mecanismos para asegurar la cobertura de la población y de los trabajadores, para los cuales los sistemas fueron organizados originalmente.
Primero, la distribución amplia del riesgo, haciendo obligatoria la seguridad social; segundo, la obligatoriedad de financiamiento parcial por parte de los empleadores; tercero, la provisión del seguro mediante instituciones públicas o instituciones cuasipúblicas sin fines de lucro y, por último, el establecimiento de mecanismos para hacer redistribución desde las personas con ingresos más altos a personas con menores ingresos.
Basada en esto, la primera legislación sobre seguro de salud obligatorio fue establecida en Alemania, en 1883. Para que vean que no hay muchas señales de esfuerzos, cada día tenemos una complejidad más grande frente a desafíos de importancia. Posteriormente, se fueron agregando legislaciones sobre seguros por accidentes, vejez, invalidez, sobrevivencia y desempleo, que no estaban contenidos en aquel seguro, lo que derivó en un proceso de desarrollo. También con los cambios hubo que introducir elementos de salud epidemiológicos, explosiones demográficas, cambios de población, riesgo de crecimiento de las ciudades y todos los factores que han influido en la salud. A partir de esta experiencia, los esquemas de seguridad social se fueron expandiendo no sólo a otros países europeos, sino también a otras regiones. Cabe recordar que la ley de seguro social en Chile data del año 1924; es decir, bastante contemporánea al contexto europeo, lo que le significó a Chile ser bastante pionero en este campo entre los países en vías de desarrollo.
Si bien los sistemas de salud estuvieron inspirados en los mismos principios y tenían el propósito de alcanzar similares fines, los arreglos institucionales en los diferentes países difieren entre sí. En todos los países europeos, por ejemplo, el seguro de salud obligatorio es parte de los sistemas de seguridad social, el cual incluye otros rubros de protección social, como pensiones y subsidios de cesantía, beneficios que ya están introduciendo a otros países. Sin embargo, las condiciones particulares son muy diferentes. Por ejemplo, en Francia, Alemania y Bélgica la ley de seguro de salud es parte del código de seguridad social y cubre otros rubros, tales como pensiones e invalidez, mientras que en otros países, como Holanda y Suiza, el seguro de salud constituye una ley aparte de otros rubros de la seguridad social.
En términos generales, los fondos de seguros de salud constituyen entidades independientes, con su propia administración, presupuesto y estatuto jurídico, lo cual, en cierto modo, busca proteger la independencia de estas entidades respecto del gobierno y del presupuesto gubernamental. Por ejemplo, en el caso de Francia, de acuerdo con el marco jurídico-administrativo, los fondos de seguros de salud son organizaciones privadas encargadas de la provisión de un servicio público con una supervisión bastante rigurosa y controles muy cercanos por parte del gobierno. En la práctica estas son organizaciones no gubernamentales cuasipúblicas.
En Alemania, estas instituciones son privadas sin fines de lucro, denominadas “corporaciones de derecho público”. En Suiza, son mutualidades de seguros sin fines de lucro.
En general, los fondos de seguros de salud son entidades independientes y están sometidas a una estrecha regulación por parte del gobierno. Es algo muy parecido al ejemplo de Estados Unidos. A pesar de que tiene un sector privado bastante amplio y una gran preparación, una de las diferencias es la autorregulación, que todavía está en proceso de legislarse y es un poco diferente de lo que pasa en Chile.
En términos numéricos, existe gran variación entre los países. Hay algunos con unos pocos proveedores de seguros de salud. Por ejemplo, Bélgica, con 6 compañías, o Francia, con 16, y otros, con una gran cantidad, como 200, en Suiza, y 11 mil, en Alemania.
En relación con la cobertura, debe señalarse que la mayoría de los países cubren a sus poblaciones, ya sea a través de sistemas obligatorios de seguros o bien a través de combinaciones entre éstos y los seguros privados.
En términos de contribuciones al financiamiento de los fondos de seguros de salud, en los países europeos las contribuciones, en general, se hacen sobre la base de un porcentaje parejo de ingreso y son compartidas entre empleados y empleadores. En algunos países se acepta que las cotizaciones puedan variar entre los seguros en función de los perfiles de riesgo.
De igual modo, los porcentajes de cotización (empleado más empleador) también varían entre países. Por ejemplo, de 5,6 por ciento a 8,5 por ciento del ingreso bruto en Austria o casi 20 por ciento en Francia (para las compañías de seguros más grandes).
Las isapres y su inserción en la seguridad social chilena.
A juicio de algunos investigadores, las isapres surgen en 1981 con el objetivo de hacer una contribución al ajuste estructural de la economía y la puesta en marcha de un nuevo modelo de desarrollo orientado “hacia afuera”. Se reconocen como componentes de la nueva concepción el principio de subsidiariedad, la implantación del mercado como asignador de recursos y el fortalecimiento de la propiedad privada.
Desde su creación las isapres fueron absorbiendo los grupos de más altos ingresos, quedando el sector público con los grupos de ingresos medianos y bajos. De este modo se introduce formalmente una inequidad en el sistema de salud chileno. La pérdida de los aportes de la población afiliada a las isapres redujo en forma significativa la capacidad redistributiva que antes había existido en el sistema nacional de salud y que le había valido a Chile ser reconocido como el modelo de sistema integrado para los países en vías de desarrollo.
El desarrollo del sistema de isapres fue estimulado a través de ciertas políticas, entre las cuales se señalan:
a)Aumento en la tasa de cotización legal, desde el 4 por ciento al momento de la creación del sistema al 5 por ciento en el primer semestre de 1984, y luego al 6 por ciento en el segundo semestre del mismo año, para alcanzar el 7 por ciento en 1986. Esto significa que en un período de dos años la tasa aumentó en el 75 por ciento.
b)Introducción de subsidios a grupos de población específica, entre los cuales se pueden mencionar el subsidio maternal y el 2 por ciento de cotización adicional para trabajadores de ingresos más bajos.
c)La expansión de la base poblacional a las que se aplican las cotizaciones de salud, básicamente determinada por el aumento de la base imponible para cotizaciones previsionales de los empleados públicos en 1988 y el incremento de la tasa de cotizaciones de los pensionados desde el 1,5 por ciento al 7 por ciento general.
En el período en que el sistema de isapres ha estado funcionando en Chile, el balance permite aventurar algunos elementos positivos y otros que son debilidades del sistema y respecto de los cuales es conveniente señalar algunas notas de alerta o precaución.
Entre los primeros se pueden mencionar el desarrollo y diversificación de diferentes mercados en salud, establecimientos para cotizar, mayores niveles de rendición de cuentas.
Entre las desventajas, se pueden mencionar deficiencias en el control de costos, débil poder negociador de los afiliados individuales y selección de riesgos en función del estado de salud.
La situación de selección de riesgos, a casi 20 años de la creación del sistema, aún se puede constatar. Al respecto, cabe mencionar que, al comparar los beneficiarios de los sistemas público y de isapres, se puede observar que los afiliados a isapres se reducen drásticamente al llegar a la tercera edad.
En efecto, en 1998, de un total de 1.296.097 personas de 60 o más años, sólo el 10,9 por ciento estaban afiliadas a isapres. En el mismo año, al comparar la estructura de la población afiliada por sexo, se podía constatar que del total de afiliados a isapres el 48,5 por ciento eran mujeres, mientras que en Fonasa eran el 55 por ciento. Al circunscribir el rango etario a las mujeres en edad fértil, el porcentaje de afiliación a isapres se reduce a 47,7 por ciento y el de Fonasa aumenta a 56,8 por ciento. (Minsal, 1999. Estudio de Red Asistencial)
La regulación del mercado de los seguros de salud.
El desarrollo del sector privado en Chile y particularmente el desarrollo de las isapres, que es el tema que analizamos, se inscribe en un contexto internacional más amplio, el que se ha caracterizado por un cambio en el papel del Estado, lo que a su vez ha afectado las relaciones entre los sectores público y privado en salud.
Después de la expansión de la seguridad social, particularmente en Europa, con posterioridad a la Segunda Guerra Mundial, en la década de los 80 comienzan a verse movimientos que presionaban por la contracción del Estado y la mayor participación del sector privado.
Algunos autores que han analizado la relación público-privada en salud como Bennet, McPake y Mills, describen tres marcos de racionalidad teórica en los cuales se sustentan las posturas de quienes promueven la reducción del tamaño del Estado: primero, el paradigma neoclásico que predice la optimización del bienestar en mercados perfectamente competitivos; segundo, la economía institucional que aboga por la propiedad privada para mejorar la eficiencia de los servicios debido a que el proveedor tendría los incentivos adecuados toda vez que mayores eficiencias redundarían en mayores utilidades, y, tercero, el enfoque de teoría política que sugiere que el fortalecimiento del pensamiento liberal ha reafirmado también los derechos de los individuos a intercambiar y comprar los bienes y servicios que ellos estimen como más prioritarios.
En este contexto de desarrollo de mercados en salud otro concepto que también ha ido adquiriendo creciente importancia es el de regulación. Es un hecho conocido que el mercado en salud adolece de una serie de imperfecciones o fallas, entre las cuales pueden señalarse la asimetría de información entre las partes, la existencia de monopolios, la heterogeneidad del producto y la incertidumbre respecto de la oportunidad de su consumo, y el hecho de que la demanda por atención de salud sólo sea una demanda derivada de la demanda por salud, es decir, por recuperar la calidad de vida afectada por la presencia de la enfermedad.
En este contexto, se plantea la regulación como un instrumento que busca corregir estas imperfecciones. En el informe de 1963, del Banco Mundial, se sugiere explícitamente como una de las intervenciones de los gobiernos en salud ejercer la regulación para compensar los problemas generados por la incertidumbre y las fallas de los mercados de los seguros de salud.
Si bien pareciera haber consenso sobre la necesidad de fortalecer el poder de regulación en los gobiernos, su ejercicio es una tarea extremadamente compleja, especialmente en los países en desarrollo, en los cuales los mecanismos y capacidades para ejercerla son mucho más débiles que en los países industrializados. De hecho, en los países en desarrollo, la regulación es probablemente el instrumento menos utilizado entre todos los instrumentos de acción pública disponibles.
Pueden señalarse dos tipos de dificultades para el ejercicio de la regulación. En primer lugar, existe asimetría de información entre el regulador y el regulado, pues la regulación requiere información y, en la práctica, los entes regulados tienen un mejor conocimiento de sus procesos de producción y de las condiciones de demanda que deben enfrentar. Más crucialmente, el grado en que la regulación pueda alcanzar las metas sociales dependerá de la información disponible para el regulador. En segundo lugar, también existen problemas de costos de transacción, los que pueden alcanzar dimensiones considerables. Al respecto, se han estimado estos costos de transacción en el 30 por ciento de los ingresos por primas en un mercado altamente regulado como el norteamericano y en el 25 por ciento en el caso chileno.
A pesar de las dificultades para su adecuado ejercicio, la regulación es una responsabilidad ineludible de los gobiernos. Dado el mayor grado de avance de la reforma de salud en Chile, el liderazgo histórico que ha ejercido en salud pública en el contexto latinoamericano y el nivel de madurez de la discusión política, cabe ahora enfrentar el desafío de definir los papeles rector y regulador que le competen al Estado en salud, de manera de contribuir desde el sector salud a reducir las brechas de inequidad y garantizar el derecho al acceso a los sistemas de salud en las condiciones de calidad y oportunidad que la ciudadanía hoy exige. Como ha señalado explícitamente la OMS, los gobiernos deben acompañar cualquier iniciativa de privatización con un fortalecimiento de los poderes reguladores de manera de no afectar los objetivos de sus políticas sociales, incluidas las políticas de salud.
Finalmente, enfatizó que, si hay algo que los estudios comparativos de los sistemas de salud nos enseñan es que no existen sistemas perfectos y que cada sociedad enfrenta el desafío particular de organizar del mejor modo posible la respuesta social a las demandas de salud de sus poblaciones. Las culturas, los contextos políticos, la historia de sus propios sistemas, son elementos que van condicionando la discusión y los procesos de toma de decisión. En ese sentido, Chile se encuentra en una situación privilegiada para enfrentar este desafío.
2.13. EXPOSICIÓN DEL ASESOR DE LA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, SEÑOR ÓSCAR ARTEAGA.
El señor Óscar Arteaga (asesor de la Organización Panamericana de la Salud) manifestó que, en primer lugar, la definición conceptual que hay sobre la inequidad en salud involucra el concepto de desigualdad con tres características: injusta, innecesaria y evitable.
Existen correlaciones bastante altas entre pobreza y daño en salud, lo que es válido para las poblaciones dentro de un país como también para la comparación entre países.
Respecto de la medición de satisfacción usuaria, existen mecanismos que son válidos para todos los estudios comparativos, que hay que realizarlos dentro de determinado contexto, porque la situación entre los distintos países es muy distinta.
Por ejemplo, en países como Ecuador, Colombia, existen vacíos de cobertura que superan el 30 por ciento. Hay gente que no tiene ningún tipo de acceso a los servicios de salud. Si les llega el más mínimo apoyo, les significa un grado muy alto de satisfacción.
Al comparar mediciones objetivas de inequidad con mediciones de percepción en los países europeos, las diferencias objetivas son mucho mayores que las percibidas. Por ello, cuando se realizan análisis de percepción de usuarios, es importante tenerlas en consideración.
En esta región, el Servicio de Salud de Valparaíso ha sido innovador, porque ha incorporado la metódica de evaluar la percepción de sus usuarios. Ha diseñado un cuestionario muy corto, de no más de cinco preguntas, lo cual permite que sea muy operativo y ha mostrado la misma correlación que los grandes cuestionarios difíciles de reproducir.
Respecto del modelo de salud francés, se inscribe dentro de lo que operó como reforma, básicamente en los sistemas europeos, desde inicio de los años 90, a partir del gobierno de Margaret Thatcher, que fue la separación de funciones, básicamente de la provisión y de la compra, sistema que fue exportado al resto de los países europeos, en los cuales se asentó.
En virtud de esta separación de funciones, los establecimientos que proveen atención de salud adquirieron grados crecientes de autonomía. Incluso, varios de ellos adquirieron el carácter de instituciones públicas autónomas.
Frente a esta situación, se plantea el tema de la responsabilidad, ya que, respecto de la autonomía, cabe preguntarse a quién le rinden cuenta los gerentes de esas instituciones. La solución fue la constitución de directorios, en los cuales participan los usuarios de esos servicios y algunos representantes de la comunidad de empresarios.
En lo que dice relación con la medición del PGB, hay que tener cuidado al hacer comparaciones. Es cierto lo señalado, en el sentido de que el mayor gasto en salud no implica mayor eficiencia. El ejemplo clásico para ilustrarlo es comparar el sistema norteamericano con el canadiense. Siempre pierde el norteamericano en términos de indicadores, en razón de que dicho sistema involucra mucho mayor gasto. El sistema norteamericano gasta más del 14 por ciento del PGB y sus indicadores de resultados son bastante más malos que los de otros países.
Respecto a qué indicadores demuestran mayor eficiencia en virtud del gasto, no hay una relación directa; pero los indicadores que clásicamente se ocupan son los de expectativa de vida, mortalidad infantil y años perdidos. Hay una batería de indicadores que normalmente se emplean en los estudios comparativos, pero que no necesariamente indican eficiencia. La medición con uso de indicadores más específicos es un tema complejo. Por ejemplo, si se desea otorgar el mismo aporte a distintas poblaciones, en función de su tamaño, se debe tener claro que las poblaciones no son iguales, desde el punto de vista de su necesidad de salud. La solución es distribuir los recursos en función de la necesidad.
El siguiente nivel consiste en constatar si los recursos que se distribuyen se traducen en servicios objetivos para la población. Pero no basta con que los recursos sean usados eficientemente, porque puede ocurrir que, aunque en un establecimiento estos recursos se estén usando al mayor nivel de eficiencia, se encuentren diferencias al momento de medir el uso que la población hace de ellos. Esa circunstancia ha dado origen a lo que se denomina la “ley de la inversión de la atención”, que es una constante en los distintos sistemas de salud del mundo y que consiste en que los recursos tienden a concentrarse en los lugares donde son menos necesarios. Expresó, finalmente, que el problema no es fácil de resolver. Existen distintos niveles de complejidad. Algunos autores han señalado que es importante que en la discusión respecto de la equidad, donde muchas veces se desatan pasiones, se precise bien cuál es la dimensión que se está tratando de medir, porque es muy distinto medir, por ejemplo, equidad asignativa que equidad en términos de la eficiencia del uso o del acceso.
2.14. EXPOSICIÓN DEL SEÑOR PEDRO BARRÍA, ABOGADO.
El señor Pedro Barría (Abogado especialista en litigios sobre materias de salud) manifestó ante la Comisión que su exposición es fruto de una experiencia personal de alrededor de seis años de ejercicio de la profesión de abogado defendiendo a afiliados a las isapres. Por ello, ha podido formarse una opinión bastante acuciosa respecto del sistema.
Añadió que las críticas al sistema de isapres no significan desconocer que éste tenga beneficios o virtudes. Efectivamente, las críticas que se puedan formular son tan profundas, que las virtudes, en definitiva, terminan opacadas. Esto ocurre porque se ha consolidado una situación de abuso, de discriminación y de desigualdad que tiene fundamento en la ley Nº 18.933, la que, a su juicio, contiene normas inconstitucionales.
Expuso, a continuación lo siguiente:
“El sistema de isapres, en la forma como está estructurado, provoca la violación de tres derechos constitucionales de los afiliados. El primero es el derecho a elegir el sistema de salud al que desean afiliarse: sistema público o sistema privado. El segundo, es el derecho a la igualdad ante la ley y a no ser víctima de discriminación o diferencia arbitraria. El tercero, es el derecho a la integridad física y psíquica de la persona. ¿Por qué se produce esta situación? En 1981 se introdujo en Chile un sistema de salud dual. O sea, al sistema de salud público, se agregó un sistema privado. Para que esto funcionara, era necesario que la Constitución Política consagrara el derecho de cada persona a elegir el sistema en que deseara estar: público o privado. Ese derecho es absoluto, por lo que se estableció la afiliación voluntaria del ingreso o retiro de cualquiera de los dos sistemas. Se trata de que sean decisiones libremente hechas. Este sistema no las garantiza, porque la ley Nº 18.933, que reguló el sistema privado de salud, estableció un sistema contractual profundamente desequilibrado y desigual en perjuicio de los afiliados a las isapres.
Por otra parte, se produce una situación bastante curiosa. La tendencia del derecho moderno es siempre equilibrar los desequilibrios. O sea, proteger a la parte débil del contrato, en este caso el afiliado. Por esa razón, existe un derecho al trabajo que protege al trabajador con remuneraciones mínimas; otro que protege a los menores, etcétera. En este caso, la ley Nº 18.933 protegió a la parte fuerte del contrato: las isapres. Esto es parte de la historia. Las reformas que se introdujeron en la ley de isapres en 1995, en virtud de la ley Nº 19.381, no modificaron en nada la situación de desmedro de los afiliados frente a las isapres.
¿Cuáles son los desequilibrios del sistema de isapres? Los abogados sostenemos que los hechos públicos y notorios no requieren prueba. Es un hecho público y notorio el desequilibrio y la desigualdad en la relación afiliadoisapre en los contratos de salud. Son diversos los factores que explican esta realidad. El primero son las disposiciones legales. El inciso tercero del artículo 38 de la ley Nº 18.933 otorga a las isapres facultad unilateral para revisar anualmente los contratos de salud de sus afiliados. Algunas personas han pretendido equilibrar esta facultad diciendo que estaría contrapesada, ya que los afiliados tendrían derecho a desahuciar el contrato; por lo tanto, estarían en igualdad de condiciones. Pero, ¿qué ocurre? Los afiliados que pueden desahuciar el contrato son quienes llevan menos de un año y que no tienen enfermedades, porque cualquier afiliado que lleve más de cinco años y tenga una enfermedad no puede desahuciarlo, porque ninguna isapre lo recibe, o bien, lo recibe a un costo tal, que se verá obligado a cambiarse al sistema público y su decisión de elegir el sistema privado quedó en nada. Es una aberración jurídica el hecho de que exista un contrato donde una de las partes tenga facultad unilateral para modificarlo. Imagínense que el empleador tuviera facultad unilateral para fijar la renta del trabajador una vez al año o si el arrendadorel dueño del inmueble tuviera facultad unilateral para fijar la renta del inmueble. La cantidad de abusos que se cometerían sería indescriptible.
¿Qué ocurre con estas facultades de las isapres? Las isapres no sólo revisan los contratos, lo que muchas veces consiste sólo en un alza de precios, sino que, en el caso de los afiliados gravososviejos o enfermos, utilizan esta facultad de manera pervertida, suprimiendo los planes de salud que esas personas tienen. Por ejemplo, si la persona tiene un plan de salud con seguro catastrófico hace diez años, se lo suprimen. ¿Con qué expediente? Simplemente, le dicen que el plan de salud tendrá cincuenta por ciento menos de beneficio al mismo precio o ni siquiera se le da la posibilidad de mantener el precio del plan con esos beneficios. En consecuencia, el primer factor de desequilibrio es el inciso tercero del artículo 38 de la ley Nº 18.933. Ese inciso, a mi juicio, es inconstitucional, porque consagra a un grupo privilegiado las isapres, situación que la Constitución prohíbe. Este grupo es privilegiado, porque tiene facultad unilateral para modificar los contratos de salud. Uno de los principios fundamentales de la teoría contractual es la conmutatividad. Es decir, que las prestaciones del contrato sean equivalentes, que haya reciprocidad. Por ende, no puede haber equivalencia ni reciprocidad si una de las partes tiene facultad unilateral para modificar el contrato.
Un segundo factor de desequilibrio es el tema de la información. En este punto urgen reformas legislativas. El afiliado carece de todo acceso a información por parte de su isapre. El inciso tercero del artículo Nº 38 de la ley 18.933 establece limitaciones para las revisiones anuales de los contratos. La isapre no puede discriminar entre los afiliados de un mismo plan. Por ejemplo, si la isapre Aetna está modificando un plan no puede reajustar a algunos afiliados el 20 por ciento; a otros, el 30; a otros, el 50 y a otros el 10 o suprimirles la mitad de los beneficios. Debe aplicar una política igual para todos. El afiliado no tiene cómo controlar esta situación, pues no tiene acceso a la información de Aetna. Por otra parte, en ningún momento la Superintendencia de Isapres oficia a Aetna para que le informe, por ejemplo, si efectivamente a los mil afiliados del plan equis se les está reajustando el diez por ciento o a todos se les están suprimiendo tales beneficios. Este problema es grave, pues el afiliado, impedido del acceso a la información de la isapre, está impedido de ejercer su derecho.
Como contrapartida, la isapre tiene una ventaja notable en materia de información, pues tiene la facultad de revisar una vez al año los contratos de los afiliados. Sabe cuántos fueron operados de cáncer en ese año; sabe cuántos afiliados se enfermaron de diabetes en ese año; sabe cuántas mujeres tuvieron hijos en ese año. Tiene la información completa de los afiliados. Por lo tanto, cualquier modificación de contrato o alza de precio va a estar vinculada al episodio médico que ocurrió el año anterior. Siempre ocurre lo mismo. La persona se opera e inmediatamente tiene un alza del plan de salud en el 30 ó 40 por ciento. La persona no puede controlar si esa alza se está aplicando a todos los afiliados que tienen el mismo plan, porque no tiene acceso a la información de la isapre.
Un tercer factor de desequilibrio y aquí el Congreso no tiene ningún poder de determinación es que las isapres son grandes empresas y, por lo tanto, tienen una notable diferencia en su organización, económica y de comunicación, con los afiliados. Las isapres están agrupadas en una Asociación de Isapres; en cambio, los afiliados están absolutamente desorganizados y no tienen mayor contacto unos con otros. Incluso, algunas medidas que la ley establece para beneficiar a los afiliados han terminado por perjudicarlos.
La medida de recurrir a la Superintendencia en contra de una isapre sin el patrocinio de un abogado se vuelve desfavorable para el afiliado, porque éste tiene que litigar con los experimentados departamentos legales de las isapres o los grandes estudios jurídicos externos que asesoran a esas instituciones de salud. Entonces, la medida de protección al afiliado no es de protección, sino que se transforma en la más grave desprotección. Este factor no es culpa de las isapres, ni del Parlamento, sino de los afiliados que no nos hemos organizado. Es una cosa que deberemos resolver en el corto plazo.
El cuarto factor de desigualdad es la completa falta de objetividad y de fundamentos del sistema de reajuste de precios de las isapres. Éstas aplican criterios totalmente subjetivos y arbitrarios a los reajustes de precios e, incluso, algunas argumentaciones rayan en lo absurdo. Últimamente, la isapre Aetna ha utilizado el argumento de la eliminación por la ley del cheque en garantía para alzar el precio del plan de salud, cuestión que, a su juicio, no tiene nada que ver con el aumento de las prestaciones de la isapre.
En materia de seguros catastróficos, la Asociación de Isapres informó que el valor del seguro catastrófico iba a fluctuar entre 1.000 y 1.500 pesos por beneficiario. Conozco casos de beneficiarios a los cuales les ha aumentado más de diez veces el valor plan de salud, aduciendo que se está incorporando un seguro catastrófico. Eso carece de argumentación.
La propuesta que ha hecho el Instituto de Administración de la Universidad de Chile de crear un IPC de la salud ha demostrado algo que era evidente, en cuanto a que no había un criterio de las isapres para alzar los precios de los planes de salud. Cuando señalan que los precios de las prestaciones médicas suben más que el IPC, sólo es una apreciación global sin ninguna cuantificación práctica, porque no existe.
Por últimoen este punto quiero llamar especialmente la atención de los señores diputados, las isapres son sociedades anónimas que legítimamente aspiran a obtener un lucro; pero se produce una situación que podría llevar a la desnaturalización del sistema. El artículo 22 de la ley Nº 18.933 establece como objetivo exclusivo de las isapres el otorgamiento de prestaciones y beneficios de salud, ya sea directamente o a través del financiamiento de las mismas. ¿Qué ha sucedido en el último tiempo? Es un hecho público y notorio que las isapres han comenzado a construir clínicas, centros médicos, adquirir equipamiento de laboratorio, etcétera. Si vinculamos este hecho con el argumento de que todas las isapres aumentan el valor de sus planes de salud año tras año, como producto de las inversiones en nuevas tecnologías, centros médicos y clínicas, es lícito preguntarse si esas inversiones están siendo financiadas con los propios recursos de las isapres, con aumentos de capital, con créditos bancarios o por sus afiliados con cargo al alza en los costos de los planes de salud. Si ello ocurre, se estaría produciendo la institución muy repudiada jurídicamente del enriquecimiento sin causa, porque, como afiliado de la isapre, no participo de los beneficios de ella.
Si mi isapre construye diez clínicas, en las cuales no sólo se atienden sus afiliados, sino que también a beneficiarios de otras instituciones de salud y con ello se obtienen ganancias, estoy asumiendo el costo sin recibir beneficio alguno. Este punto debe ser investigado y legislado.
Las isapres deben tener un fondo sagrado para cubrir las prestaciones de salud provenientes de sus afiliados y no puede ser destinado a otra cosa, porque, de lo contrario, se estaría pervirtiendo el propósito del artículo 22 de la ley Nº 18.933. Si las isapres quieren hacer inversiones, que lo hagan con los recursos de que disponen o con los que los accionistas determinen. Este punto no lo controla ni la Superintendencia de Isapres, a pesar de que tiene amplias facultades, ni la Superintendencia de Valores y Seguros.
Actualmente se está produciendo una situación extraordinariamente nociva. Hay aproximadamente 3 millones y medio de beneficiarios de isapres. En diez años más, el número en términos vegetativos, se va a mantener y probablemente aumentar, pero esta base de 3 millones y medio van a estar diez años más viejos y enfermos. Por lo tanto, si la legislación se mantiene tal como hoy, la tentación de las isapres de lanzar a la gente al sistema público sobre la base de alzas permanentes de los planes de salud, obligando al afiliado a llegar a una situación de alzas insostenible, va a significar que todas esas personas van a tener que irse al sistema público de salud. Sin embargo, muchas de ellas han tenido buenos planes de salud en las isapres y en su época de juventud han cotizado más del 7 por ciento. Entonces, van a entrar al sistema de salud público viejos y enfermos y sería absurdo que cotizaran más del 7 por ciento. Por lo tanto, el sistema público los va a tener que acoger obligatoriamente. En consecuencia, se va a transformar en un nuevo subsidio para las isapres. Este es un problema que requiere un accionar urgente, porque ya se esta dando, pero en diez años más va a ser bastante más grave.
Asimismo, sostiene que se ha producido una crisis de confianza entre los afiliados y las isapres, en la cual ellos no tienen ninguna responsabilidad. Toda la responsabilidad es de las isapres, por los procedimientos que están utilizando. La crisis de confianza se puede superar sobre la base de dos aspectos: reforma legislativa y cambio de actitud por parte de las isapres.
Como señalé a los dirigentes de la Asociación de Isapres, el cambio de actitud y la investigación de las denuncias que se hacen por parte de las isapres es muy importante. Es extraordinariamente bueno para el sistema. Además, sostuve que era bueno que hubiera dos sistemas de salud, porque al haber uno solo se alienta la ineficiencia. Pero el problema fundamental es cómo dictamos normas que permitan que los derechos de los afiliados no sean burlados. Es cierto que no estamos en presencia de un seguro de vida que pague un solo evento calculado desde antes, pero los gastos médicos pueden no tener límites en una enfermedad catastrófica. También es cierto que muchos seguros y en todo el mundo es así tienen topes. Sin embargo, el sistema sería mucho más adecuado si desde el comienzo se establecen las épocas y condiciones en las que el contrato va cambiando. Hoy, miles de personas afiliadas al sistema de isapres, sobre todo los ancianos y enfermos, viven angustiados una vez al año en espera de que les llegue la carta de reajuste. Es una situación que no puede darse, porque, en materia de salud, no puede haber una inestabilidad anual. Los planes deberían tener una duración mínima de tres o cinco años y no puede ser que todos los años se estén cambiando.
¿Qué reformas legales se proponen? Primero, el acceso de información por parte de los afiliados al sistema de isapres. De acuerdo con la ley Nº 19.628, sobre protección de la vida privada, tenemos derecho a acceder a la información propia, pero sólo la propia. No podemos saber quiénes son los otros miembros de mi plan de salud, ni siquiera puedo comunicarme telefónicamente para saber en cuánto me están reajustando o si, porque estoy enfermo, el reajuste es más que el de otro, etcétera. Este es un problema fundamental. La ley de isapres debe ser reformada, en el sentido de posibilitar el acceso de los afiliados a la información. No pido que los afiliados accedan a una información acerca de las negociaciones que pueda haber entre Banmédica y Cigna Salud. No, estamos hablando de una información relacionada con el plan. Hay que saber quiénes son los otros afiliados.
El segundo tema es esencial. Espero que el nuevo Superintendente de Isapres cambie la actitud que hasta ahora ha tenido la Superintendencia, es decir, una actitud de cero defensa de los afiliados al sistema de isapres. Es fundamental que las reclamaciones que se tramiten ante la Superintendencia tengan orden de no innovar obligatoria porque, de lo contrario, el afiliado no va a poder operar ni usar ninguna acción de salud, aunque sea necesaria para su integridad física o para recuperarla, si es que no sabe si será cubierta por el plan antiguo o por el plan reajustado.
La tercera proposición se refiere al respeto de los derechos de los afiliados en venta o fusiones de isapres. Hoy, existe una fuerte concentración en materia de isapres. Por ejemplo, la isapre Compensaciónen donde yo estaba originalmente fue absorbida por Banmédica, con garantías tanto de parte de Compensación como Banmédica, en el sentido de que se respetaban los planes de salud, pero ninguna de ellas las cumplió. Hoy, la isapre Banmédica está a punto de ser absorbida por una transnacional de la salud, Cigna. ¿Y qué ocurre? La operación ha sido declarada secreta por Banmédica. En consecuencia, ni el Superintendente de Isapres ni el de Valores y Seguros controlan esta operación.
En concreto, ¿qué propongo? Que se reforme la ley Nº 18.933, haciendo obligatorio para la Superintendencia de Isapres adoptar, por lo menos, estas tres medidas. Exigir a cualquier isapre que enfrente una venta o absorción que informe públicamente de estos hechos a la Superintendencia y a cada uno de sus afiliados. Segundo, exigir que entregue un estado de situación con sus planes de salud, número de afiliados en cada plan, precio y beneficios para controlar cualquier variación posterior. Tercero, establecimiento de garantías para que el adquirente asegure respetar el anterior estado de situación de los planes de salud.
Otra propuesta dice relación con el fin a la supresión o limitación de los planes de salud. La redacción del inciso tercero del artículo 38 de la ley de isapres remite a la isapre a revisar el plan de salud, y revisar no significa suprimir ni eliminar ni abolir ni abrogar, sino que modificar. Hay fallos notables de la Corte Suprema que le dicen a la isapre: “usted no puede eliminar un plan de salud con motivo de la revisión, sólo lo puede revisar”. Pues bien, en caso de planes con seguros catastróficos históricos, que vienen desde mucho tiempo, como por ejemplo en personas enfermas, las isapres están procediendo a suprimir los planes de salud, y como los suprimen, eliminan tal cantidad de beneficios que quedan como pálida sombra de lo que eran.
Proposición respecto del método de reajuste de los contratos de salud. Cualquiera que sea el período el cual duren estos contratos, nadie puede negarse a que los precios de los planes se reajusten. El problema es de procedimiento. Hay una institución encargada por leyel INE de elaborar durante todos los años el índice de inflación del país y perfectamente bien podría elaborar un índice de salud, que fuera uno de los elementos por considerar.
Reconozco que las isapres tienen razón cuando se niegan a ser comparadas con un seguro de salud, porque en verdad no son un seguro de salud puro, ya que, además, tienen un factor agregado que complica mucho el panorama y que son las licencias médicas. Ningún seguro de salud, en ningún país del mundo, paga licencias médicas, lo que distorsiona todo el problema. Por lo tanto, habría que buscar una fórmula de reajuste de los planes de salud que fuera más justa para la isapre y para los afiliados. Una fórmula de reajuste que sólo contemplara una variación de costo no sería justa para la isapre, porque no consideraría el factor de las licencias médicas. Pero, por otro lado, una forma de reajuste que privilegiara el tema de las licencias médicas, en cierta forma, podría ser poco justa para el afiliado.
Por último, propongo que se elimine la facultad unilateral de los contratos de salud. No quiero insistir en el tema, pero no se puede concebir un contrato con el argumento de que ha estado vigente tanto tiempo, porque una injusticia puede haber estado vigente mucho tiempo y no ha dejado de ser injusticia, ya que, en el momento en que podamos repararla, la reparamos. Segundo, creo que este tema hay que estudiarlo”.
Hizo presente que, cuando vivió en los Estados Unidos de América, le impactó la concepción del norteamericano medio sobre el seguro de salud. A él le interesa el seguro sólo para los grandes gastos médicos y no para los chicos. No le importaba pagar 50 ó 100 dólares por una consulta; en cambio, en nuestro país, hay una isapre, que se llama “Link Salud”, que anuncia hasta en los micros que los bonos y cualquier examen tienen un valor de mil quinientos pesos. La pregunta que habría que hacer es cuánto bonifica esa isapre en una operación, que es lo que verdaderamente importa y es para lo que ha sido creado el sistema.
Tal vez las isapres no debieran cubrir las consultas médicas, lo cual tendría un beneficio adicional, cual es que los médicos bajarían el valor de las consultas, porque al no estar cubiertos por las isapres, las personas pensarían mucho a qué médico visitar, si van o no a un especialista y diversas alternativas. En materia de consultas médicas, su experiencia personal es que el médico muchas veces reajusta las consultas a un valor que tiene que ver con el IPC, porque si alguien vuelve a los seis meses a la misma consulta, de cinco mil subió a diez mil, y en seis meses más va a otro chequeo, y cuesta treinta o treinta y cinco mil pesos. Es así y no tiene nada que ver con ninguna realidad.
Destacó el problema de la preexistencia. En la reforma del año 1995, se reguló el tema de la preexistencia. El inciso tercero del artículo 33 bis de la ley de isapres define las preexistencias como aquellas enfermedades o patologías que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación del beneficiario, en su caso. No se fija un límite de tiempo, ni tampoco se determina que la patología haya sido sanada y curada. Así ha ocurrido que algunas isapres, cuando han tenido que bonificar una operación muy grande, han hecho todo un proceso de investigación de las personas y han descubierto que hace diez años ya se había operado de la rodilla. Entonces, niegan la bonificación, porque se trata, según la isapre de una preexistencia no declarada, lo que es una violación de contrato. Incluso en algunos casos desahucian el contrato por incumplimiento de la obligación.
Añadió que la Corte Suprema sabiamente ha dicho que la preexistencia no puede considerarse un episodio médico anterior sanado, porque aunque haya sido conocido por el afiliado y diagnosticado, ya está sanado. Es decir, no puede considerarse que hay preexistencia si no se demuestra una relación entre el episodio médico anterior y el actual.
Según su parecer, la Corte Suprema ha hecho justicia. En consecuencia, dicha ley requiere ser reformada, porque, sin perjuicio de que una preexistencia es un episodio médico, habría que hacer algunas distinciones, incluso en los casos en que, por ejemplo, existe un cuadro de cáncer de por medio, porque puede ocurrir que una persona que haya sido dada de alta de un cáncer hace cinco años, después de diez o quince años puede contraer otro. Entonces, cabe preguntarse si necesariamente debe considerarse preexistencia el hecho de que alguna vez haya tenido dicha enfermedad. Ese es un problema que es necesario resolver.
Sería importante también estudiar otras reformas de la ley Nº 18.933, como son las siguientes:
Las isapres deberían cubrir todo adelanto médico que se produzca en Chile, esté o no esté incluido en el arancel Fonasa, porque las isapres surgieron con la pretensión de ser un sistema alternativo mejor que el Fonasa.
Se debe analizar a fondo la cobertura de alternativas de medicina no tradicional, como, por ejemplo, en técnicas de reflexología, de acupuntura, en la homeopatía, etcétera.
Otra materia importante es la que tiene que ver con la cobertura de técnicas de reproducción asistida en ciertas circunstancias. Al respecto, hay dos fallos de la Corte Suprema que son notables, porque aplican la concepción integral de salud de la OMS, la cual se refiere a ella como el estado general de bienestar de una persona.
Algunas isapres han negado reembolsos a técnicas de reproducción asistida, pero la Corte Suprema ha señalado que deben ser reembolsadas, debido a que las isapres están para restablecer la salud y porque en el concepto integral de ella se considera la reproducción y el hecho de ser madre o padre.
Habría que establecer precisiones en cuanto a exclusiones en materia de cuidados de enfermería o de cirugía plástica o estética que eviten los abusos por la interpretación excesivamente extensa que realizan las isapres.
De igual manera, la cirugía plástica por motivos de vanidad no puede ser cubierta; pero también se debe considerar que pueden existir razones psicológicas poderosas para someterse a ella.
Otra materia que se debe analizar es el derecho del afiliado a una respuesta breve, rápida y escrita sobre cualquier reclamo que suscriba. Hay que estudiar el tema de la atención dental y oftalmológica, y la agilización y simplificación de los mecanismos de reclamo ante la Superintendencia de Isapres.
El inciso tercero del artículo 38 de la ley Nº 18.933 es el más utilizado y es también el que presenta más problemas en cuanto a su técnica legislativa y por las contradicciones en su redacción.
La primera ley de isapres, dictada por la Junta Militar mediante el DFL Nº 3, tenía un aspecto muy positivo, pues prohibía la discriminación, no sólo por el estado de salud de la persona, sino también por su edad. Con el tiempo, eso se ha ido perdiendo, y hoy no se considera tal discriminación.
Una de las razones de la reforma efectuada en 1995 a la ley Nº 18.933 fue que, antiguamente, la revisión del plan sólo exigía a las isapres enviar una carta certificada al afiliado, sin importar si éste no la recibía, cualquiera fuera el motivo.
En la reforma efectuada, lo anterior fue modificado, estableciéndose el requisito de comunicar la revisión del plan del afiliado con dos meses de anticipación, acción quecomo su nombre lo indica involucra dos partes, una que envía y otra que recibe. Por lo tanto, si el afiliado no la recibe, no se produce la comunicación.
No obstante lo anterior, la Superintendencia de Isapres, a través de la circular 36que posteriormente transformó en la resolución 2.500, instruyó a las isapres que el requisito que establecía la ley de comunicar debían cumplirlo mediante el envío de una carta con 60 días de anticipación a la fecha de vencimiento del contrato. Es decir, las instruyó a continuar utilizando el derogado sistema de la expedición y no el de la recepción de la carta certificada, que es el único requisito de comunicar establecido por la reforma de 1995.
Lo ocurrido lo motivó a presentar un recurso de protección ante la Corte de Apelaciones, el que fue acogido y luego confirmado por la Corte Suprema.
Esta situación, que estimó gravísima, la hizo presente tanto al anterior Superintendente de Isapres como al actual.
Manifestó su intención de destacar dos consideraciones finales, sobre los seguros catastróficos y sobre el sistema de libre elección.
Al respecto, expresó lo siguiente:
“El cúmulo de intereses que hay en torno a las isapres es grande, tanto de la Asociación de Isapres, del Colegio Médico como de los afiliados.
Sin perjuicio de que es legítimo que existan tales intereses, personalmente no soy partidario ni contrario de la libre elección ni de los sistemas de atención cerrada. Sin embargo, quiero señalar un hecho que se ha estado produciendo en los recursos de protección que, como abogado, me ha correspondido ver.
En el sistema de libre elección, hay un problema que es muy importante. El médico es una especie de confesor del paciente. Dado que entre ambos existe una relación de extrema confianza, jamás el primero va a traicionar al segundo. Sin embargo, en los sistemas cerrados queda la duda de que ocurra así, porque el médico es un funcionario pagado y contratado por una isapre, motivo por el cual quizás debe a ésta una lealtad mayor que la de su calidad de profesional que atiende a un paciente.
Lo que señalo no forma parte de una lucubración personal, sino que puedo citar ejemplos concretos, como el de un profesional destacado que vivió durante muchos años en Europa y que, al regresar al país se afilió a un plan cerrado. Cuando concurrió al médico de la isapre, le diagnosticó estrés, para lo cual el profesional de la medicina le hizo un interrogatorio relativo a esa enfermedad y, como le encontró la presión alta, le preguntó si había tenido episodios anteriores de presión alta. El paciente le respondió que sí, porque cinco años atrás, en Barcelona, España, le habían tomado la presión y se la habían encontrado alta. El resultado fue que a los cinco días le llegó una carta de la isapre, a través de la que se le informaba el desahucio del contrato debido a una preexistencia no declarada de hipertensión. Ante eso, presentó un recurso de protección, el que fue ganado tanto en la Corte de Apelaciones como en la Corte Suprema.
Ese ejemplo es un llamado de alerta, porque si las isapres, por razones de costoque pueden ser comprensibles, para atender enfermedades catastróficas, van a tender a promover sistemas de atención cerrada, entonces éstos deben ser regulados en forma muy rigurosa, pues tocan aspectos como la ética médica, la relación pacienteprofesional y el control que debe efectuarse, porque no puede ser que las isapres lleven a cabo una regulación sin sentido”.
2.15. EXPOSICIÓN DEL MÉDICO TRAUMATÓLOGO DEL INSTITUTO DE SEGURIDAD DEL TRABAJO DOCTOR LEOPOLDO PARADA.
El doctor Leopoldo Parada (Médico Traumatólogo del Instituto de Seguridad del Trabajo) expresó que los médicos han sido testigos en los últimos años, de la aparición, bajo el alero de las isapre, de una nueva modalidad de administrar salud. De hecho, se trata de la lenta implantación en nuestro país del concepto atención de salud administrada conocido en los Estados Unidos con el nombre de Managed Care y que ha estado operando desde hace 30 años aproximadamente.
Las empresas más conocidas que llevan a cabo este sistema, son las Health Mantenaince Omanhotions o HMO. Estas entidades concentran elementos de aseguradoras y a la vez prestadoras de servicios de salud y nacieron para bajar los costos de las prestaciones médicas. Este objetivo se logró inicialmente, cuando, en los primeros años de la década de los 70 y en plena crisis del petróleo, redujeron los pagos a los proveedores de salud, hospitales y farmacias, y consiguieron contener el gasto rápidamente. En la actualidad, en cambio, los 150 millones de norteamericanos que son clientes de estos sistemas han visto incrementar sus costos de salud y las limitaciones del sistema.
En nuestro país se ha comenzado a implementar un sistema que no sólo copia los inicios de estas organizaciones de los Estados Unidos, sino que, además, ya tiene su nombre. Salumax HMO por ejemplo, empresa que ofrece convenios de la isapre Vida Tres y de Cigna.
Añadió que en otros casos, sin embargo, se aplica el concepto sin un intermediario tan evidente, como son los planes costo cero de otras isapres.
Así se llame de una forma u otra, en la mayoría de los casos, se trata de convenios de atención en redes “preferenciales” o establecimientos para atención médica integral, donde el paciente acude y es atendido por un bajo costo. Los convenios que realizan estas instituciones con los prestadores de atención médica, doctores, laboratorios, centros radiológicos, etc., implican el pago de un valor menor que el precio de mercado HMO por la misma prestación.
Si la idea es incorporar en nuestro país, en forma lenta y subrepticia, el concepto de HMO, puro o modificado “a la chilena”, se debería analizar la situación de estas organizaciones que en los Estados Unidos, tanto el público como los médicos y demás prestadores de atención de salud se resisten a su existencia en forma cada vez mayor, por los siguientes motivos:
1.El paciente pierde el derecho a elegir. En efecto las redes de atención obligan al paciente a ser visto por un médico de atención primaria que sea funcionario de estas redes y cuya misión es proteger los intereses de las HMO en la reducción de costos. Esto implica que la derivación a un especialista se efectúa en el momento en que este médico lo decide, arriesgando que sea ya tarde y siempre a especialistas de la red de atención. Si el paciente lo solicita precozmente sin autorización o quiere ser atendido por otro médico en particular que le merece más confianza, por ejemplo, debe pagar parte o el total de la atención. Esto implica un posible deterioro de la calidad de la salud de la población.
2.El paciente ve restringido su acceso a exámenes de laboratorio o radiológicos. Es enviado sólo a los laboratorios o centros de la red. La rehabilitación tiene un tope anual, previa autorización de los médicos de la HMO. Mas aún, en ciertos sistemas, el médico de atención primaria recibe incentivos monetarios por el ahorro de costos para la empresa.
3.El paciente debe usar medicamentos genéricos. Debe adquirirlos de acuerdo con una lista de compra en farmacias de la red de atención, siempre que se le haya autorizado por el médico de la HMO. Este sistema, algo modificado, ya se utiliza en nuestro país.
4.El paciente debe discriminar si su afección médica es una emergencia o una urgencia. En efecto, la HMO determina por teléfono si las molestias que padece el paciente ameritan una consulta a los servicios de emergencia o bien si puede ser resuelto posteriormente por su médico de atención primaria. Si el paciente aún cree que está sufriendo una emergencia, se le recomienda que busque en una lista de hospitales que estén dentro de la red de atención.
5.La atención de salud se rige por esquemas orientados más al ahorro para la HMO que al diagnóstico preciso y precoz. En múltiples publicaciones se hace referencia a juicios ganados por familiares de pacientes que han fallecido por una derivación a especialista o a cuidado médico de mayor complejidad con mucha demora por parte de las HMO.
6.Los planes son ofrecidos a través del empleador. El manejo de los costos de salud permite a estas HMO ofrecer diversos planes a los usuarios a través de sus empleadores, los que, evidentemente, siempre elegirán los más baratos, pero que son, a su vez, los que contienen mayores restricciones.
Por otra parte, los médicos se han visto obligados a incorporarse a estas redes de atención para no ser excluidos de un sistema al cual pertenece el 57% de la población en los Estados Unidos de América. Esto significa que han aceptado los honorarios fijos y sus variaciones por parte de las HMO en forma unilateral. Es de alto riesgo cambiar calidad por cantidad en estas circunstancias. Los médicos funcionarios de estas redes deben incorporar a su esquema mental de manejo de las diversas patologías el concepto de ahorro de costos. Es algo muy peligroso, sobre todo cuando el paciente requiere de exámenes de alto valor.
En nuestro país, estas instituciones han orientado su mercado hacia diversos grupos de ingresos económicos. El ofrecimiento de costo cero o de HMO Salumax de una consulta de urgencia en las clínicas de la red por sólo $ 5.000 pueden ser muy bien recibidas por las personas de más bajos ingresos económicos, comenzando así la captación de futuros clientes del sistema que pudiera ser cada vez más complejo y restrictivo. Más aún, la posibilidad, de que se comiencen a ofrecer los planes a través de los empleadores por convenios especiales limitaría aún más la libre elección.
Si la progresión de hechos es ésta, no cabe duda de que lo siguiente será la gran rebaja obligada a los costos de atención de la salud privada por parte de los prestadores si la otra parte, la HMO, controla a la gran mayoría de las isapres.
Finalizó señalando que el interés en exponer esta situación ante la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados es alertar sobre la instauración de un sistema de salud privada, copiada de otro que ha demostrado poseer fallas importantes en su país de origen y cuyas severas deficiencias ya han quedado de manifiesto claramente.
2.16. EXPOSICIÓN DEL PRESIDENTE DE INTEGRAMÉDICA SEÑOR JORGE GUERRERO.
El señor Jorge Guerrero (Presidente de Integramédica) fundamentalmente, se refirió al tema del laboratorio clínico y a las principales variables que influyen en su impacto en el nivel de la sociedad, agregando que el desarrollo tecnológico es un sector de la mayor importancia en el cual se ha apreciado un alto desarrollo de la medicina.
La entidad que representa entiende que el problema medular de los laboratorios clínicos es el de la confiabilidad. Dentro de ella, el volumen tiene una importancia relevante, por lo que implica en el aporte de tecnología y por el impacto que tiene en términos de precio, de manera tal de acercar la tecnología y los mejores niveles de exámenes a la gente.
En general, el sector de la salud se caracteriza por una interacción de cuatro entidades: los seguros, tanto público como privado, la interacción de los médicos, los pacientes y las empresas prestadoras. En este último caso, se pueden mencionar los grandes centros prestadores de salud o de los laboratorios clínicos.
El impacto y la interacción que se generan entre estos cuatro actores están caracterizados por una brecha de información muy grande entre médico y paciente. La brecha de información, el manejo, la relación que se da entre el médico y el paciente, implican una asimetría de información muy importante, lo que, de una u otra manera, genera que el médico influya en la demanda.
Por otro lado, se genera una asimetría y una brecha de información entre los seguros y los pacientes, en términos de que la complejidad del tema de la salud hace que ambos actores no tengan el mismo nivel de información.
Por último, las empresas prestadoras son las que se relacionan, por un lado, con los pacientes, con los médicos y con los seguros, de manera tal que ellas muchas veces son las que generan el aval para que el paciente elija o para que el médico asuma un nivel de seguridad determinado en los exámenes que está solicitando.
En el nivel de laboratorio, se desarrollan tres etapas: la toma de muestra; el proceso del examen y, por último, la transcripción y firma del examen. Esto tiene importancia, porque en estas tres etapas es donde se pueden producir los errores: en la toma de muestra, cuando se realizan los exámenes o cuando se transcriben. Y estos niveles de errores están dados, fundamentalmente, por el mayor o menor nivel de tecnología disponible.
La incorporación de tecnología les ha aportado a los laboratorios clínicos mayor rapidez, mayor sensibilidad y precisión, mayor calidad y confiabilidad, así como también menor costo.
Existen laboratorios automatizados, semiautomatizados y no automatizados. La diferencia es importante. Los laboratorios automatizados manejan grandes volúmenes. Para la gran cantidad de toma de muestra cuentan con enfermeras. Las normas de funcionamiento son más estrictas. En el manejo de las muestras no hay traspaso, de manera tal que los márgenes de error son menores. Estos laboratorios realizan gran variedad de exámenes. Por lo tanto, son capaces de satisfacerlo sin necesidad de apoyarse en otros laboratorios y la transcripción es absolutamente automática. Por último, la dedicación del médico responsable es mayor que en los laboratorios más pequeños.
La concentración de gran cantidad de exámenes en un solo laboratorio permite tener la tecnología automatizada; asumir el costo del control de calidad, lo que significa vigilar todos los procesos y disminuir el error en el examen; contar con los profesionales adecuados, e invertir en normas más exigentes, y ofrecer mejor precio, porque la economía a escala es importante.
Consideró importante que haya una entidad independiente con capacidad técnica para acreditar a todos los laboratorios, que pueda otorgar información a los pacientes. Existe una gran brecha de información entre el paciente y el laboratorio, porque el paciente no sabe cuándo un laboratorio es bueno o malo.
La calificación de máquinas, de tecnología de profesionales, de controles de la calidad, de transcripción de exámenes, de tiempo de entrega de resultados, de la calidad de los insumos, de normas y de procedimientos, o sea, todo lo que significa un buen laboratorio, tiene que ser de conocimiento de los pacientes y, tiene que haber coherencia entre el desarrollo y las nuevas formas de trabajo. Es decir, grandes volúmenes significan gran automatización, significan abaratar costos y significa calidad.
Finalizó expresando que hay una obligación, por parte de Fonasa y de las isapres, de resguardar el acceso a los afiliados a laboratorios calificados y automatizados. La libertad de elección debe ser compatibilizada con la calidad, con los costos y con una información adecuada. Por último, el objetivo social primario es contar con prestaciones seguras, confiables, informadas y accesibles para todo el mundo.
2.17. EXPOSICIÓN DEL DIRECTOR MÉDICO DE OMESA, FILIAL DE BANMÉDICA SEÑOR CARLOS BASTÍAS.
El señor Carlos Bastías (Director Médico de Omesa, Filial de Banmédica) manifestó ante la Comisión su interés por presentar la estructura del holding Banmédica.
Hay una relación de propiedad y una serie de empresas prestadoras de salud, más una isapre. Todas estas empresas son independientes y se genera una competencia entre ellas. No se produce integración vertical, en el sentido de que algunas estén influidas directamente por el ente asegurador, que en este caso es la isapre.
Más que una integración vertical, han propiciado la formación de una red integrada de servicios, que tienen objetivos muy claros e importantes en términos de rentabilidad social de su proyecto. Uno es el crecimiento en usuarios de bajos ingresos. Al tener una red integrada de servicios para atender al paciente, pueden lograr un incremento importante en los beneficiarios del sistema.
Es importante que la calidad de los servicios que otorgan sea realmente garantizada y que el usuario tenga seguridad de que se está dando la mejor opción por el dinero que está invirtiendo en esas empresas.
Les interesa promover las buenas conductas médicas, a pesar de que asumen que todos los médicos se portan bien, también saben que mucho del gasto en salud es provocado por inducción médica.
Las características de una red de servicio son muy parecidas a los de una red de servicio estatal. Hay una atención piramidal, porque el mayor gasto y el mayor número de prestaciones se concentran en el sector primario, que representa aproximadamente el 85 por ciento de las prestaciones. Esto incluye el tema de laboratorio, de radiología y de consultas de especialidad. Cuando se habla de una red integradora de servicios es importante producir un flujo expedito de pacientes, entre los distintos niveles que aseguren al paciente una satisfacción y una solución de su problema de salud.
Las ventajas de trabajar con los sistemas de redes integradas es que se comparten estrategias entre el asegurador y el prestador. Hoy existe mucha suspicacia entre el ente asegurador y el prestador; es decir, entre médicos e isapres. Al trabajar como red integrada esta suspicacia se vence, lo que necesariamente, influye en que el paciente no es “tramitado” innecesariamente. Se logra una atención mucho más económica. Se producen economías de escala importantes para el sistema de la red, al establecerse la unificación de los procesos administrativos. Esto incide directamente en la baja de precios para los usuarios.
Terminó destacando que la red integrada busca la garantía de la calidad del producto que se otorga al usuario.
2.18. EXPOSICIÓN DEL DIRECTOR DE SALUD DENTAL DE LA ISAPRE CONSALUD SEÑOR EDUARDO SOLER.
El señor Eduardo Soler (Director de Salud Dental de la isapre Consalud) señaló que en Chile, la salud odontológica está determinada por tres sectores.
En primer lugar, hay una parte de la población que se atiende en el sistema privado. Son alrededor de 4 millones de personas.
En segundo lugar, alrededor de 1 millón de personas se atiende en los sistemas de bienestar de las Fuerzas Armadas, de Carabineros, de Codelco, etcétera.
Por último, la población del país, que es de responsabilidad del sector público que corresponde a una cifra cercana a los 9 millones de personas. Según informes proporcionados por el Ministerio, tiene cobertura para atender sólo al 9 por ciento de esa población. Por lo tanto, podemos resumir que hay 8 millones de chilenos que no han ido nunca al dentista y que sólo asisten cuando tienen una urgencia y lo que reciben es una odontología absolutamente mutiladora: el resultado es que a los 30 años tenemos un promedio de diez piezas dentales perdidas por habitante.
A continuación, dio a conocer la siguiente estadística:
En 1990, en el sistema de isapres, el número de prestaciones alcanzaba a una cifra cercana al millón, y en 1998, alcanzaba a una cifra cercana a los tres millones de prestaciones.
En 1990, las isapres tenían una dotación cercana a los 400 dentistas, en tanto que en el sector público era de 1.200.
Hoy, el sistema de isapres tiene alrededor de 1.400 dentistas, y el sector público ha disminuido a una cifra cercana a los 1.040.
En 1990, el sistema público tenía un poco más de un dentista por cada diez mil beneficiarios, y el sector privado, una dotación cercana a los dos dentistas por cada diez mil beneficiarios.
En 1998, el sistema de isapre sube a 3,5 dentistas por cada diez mil beneficiarios, y el sector público, disminuye.
En resumen, el acceso de los chilenos a la atención odontológica es catastrófico.
Otro problema de la odontología es el epidemiológico. La medición se hace en niños de 12 años. Se mide la cantidad de piezas dañadas por caries. Se hizo un estudio epidemiológico en todo el país y el resultado es que nuestros niños, en el año 1960, tenían 2,8 piezas dentales dañadas a los 12 años. En 1991, esta cifra aumentó a 5,3 piezas dañadas; en 1995, el número de piezas dañadas sube a 6,7 caries por niño de igual edad.
Lejos de ir mejorando la salud odontológica de los chilenos, cada día se empeora. Las enfermedades de la boca son acumulativas. Cuando se tiene una carie, no hay manera de mejorarla; hay que restaurarla, hay que hacer una obturación.
La isapre Consalud, para resolver los problemas, consideró la forma en que actuaron otros países, como los Estados Unidos, Dinamarca, Finlandia, Suecia y Holanda, según informes proporcionados por la Organización Mundial de la Salud sobre niños de igual edad.
Consalud tomó como referencia lo que están haciendo los países señalados y lo aplicó en Chile. En 1997 se inició un plan piloto, el cual está ratificado, con rigor científico, por facultades de odontología chilenas y por la Facultad de Odontología de la Universidad de Gotemburgo. La fecha de inicio del programa piloto fue septiembre de 1997. Se seleccionó a un número de niños y se analizaron sus hábitos de higiene, sus conductas de consumo de azúcar, y se los clasificó en grupos de riesgo. ¿Qué significa eso? Un niño de alto riesgo desarrolla seis o siete caries en el año; un niño de bajo riesgo desarrolla dos, una o ninguna carie y un niño de mediano riesgo desarrollará aproximadamente cuatro caries en el año. El 47 por ciento de los niños que están en el programa son de alto riesgo. Si no estuvieran en el programa, esos niños tendrían siete caries en el año. El 44 por ciento está en moderado riesgo y sólo el 9 por ciento, en bajo riesgo.
Terminó destacando que el programa preventivo hoy, casi a tres años del inicio de este proyecto piloto, incorpora a 5.187 niños que no han desarrollado ni una sola carie. Existe una población de 5.187 niños sanos, lo cual mejora su calidad de vida y la de su familia, por cuanto es impresionante la reducción en los costos que normalmente tenían por concepto de atención odontológica.
2.19. EXPOSICIÓN DEL DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE SEÑOR JOSÉ MATTA.
El señor José Matta (Decano de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile) expresó que la población chilena tiene una salud bucal pésima. Está afectada por una serie de patologías, entre las cuales la más prevalente es la carie dental. El 87 por ciento de los niños chilenos de 12 años presenta problemas de caries. Además de este problema, están las alteraciones del desarrollo dentomaxilar, es decir, la necesidad de los frenillos por mala posición dentaria. El 70 por ciento de los niños tiene alteraciones de este tipo.
Por otro lado, las enfermedades de las encías afectan a los adultos en el 100 por ciento, y a los niños, en el 80 por ciento. Fuera de eso, hay patologías bucales de tipo traumatológico, tumoral y congénito.
No se ha logrado otorgar a la población de Chile una salud bucal adecuada, que le permita mantenerse saludable biológica, psicológica y socialmente. Desgraciadamente, esta situación no se ha alcanzado, en términos globales, en ninguna parte del mundo. Si bien es cierto que en Estados Unidos se ha logrado un control bastante interesante de caries, hay muchos problemas en enfermedades de las encías. Incluso, existe un grupo importante de la población que tampoco presenta dientes. Esto se debe a múltiples causas que, muchas veces, son incontrolables, entre ellas la gran prevalencia de estas enfermedades. Prácticamente, todo el mundo tiene, o ha tenido o tendrá alguna de estas afecciones.
Por otro lado, cuando la salud bucal se pierde, hay un alto porcentaje de la población que no tiene posibilidad de recuperarla, por el alto costo de la prestación odontológica.
La lógica indica que no se puede enfrentar el problema de salud bucal de la población como se está enfocando en la actualidad. Es importante dirigir los esfuerzos a disminuir los factores de riesgo.
Informó que la Facultad de Odontología tiene dos grandes quehaceres: otorgar el mejor producto posible en cuanto al recurso humano actual y plantear a la sociedad un cambio en el enfrentamiento de la odontología para lograr algún tipo de éxito. En esta situación, se contactó con la isapre Consalud, con la cual han trabajado relativamente juntos durante este período en dos factores. Primero, en buscar la calidad del producto, es decir, mantener al dentista en un nivel de atención bastante alto para que otorgue el mejor tipo de prestación a la población. En la actualidad, los cambios del conocimiento científico en el mundo están variando en forma muy acelerada. Se dice que cada cuatro o cinco años dicho conocimiento ha variado y, por ende, la tecnología que éste implica. Segundo, el profesional que, en los años 1948 ó 1950 obtenía un título profesional que le permitía trabajar toda su vida laboral y profesional por 30 ó 40 años, en la actualidad tiene la necesidad permanente de capacitarse y especialmente de actualizarse.
Con la isapre Consalud se ha realizado un programa que fue muy rechazado en un comienzo por los profesionales, que es hacer auditoría profesional a los servicios de salud, en este caso, a la isapre Consalud. La auditoría se hace a la infraestructura y a las prestaciones propiamente tales. Los académicos de la Facultad visitan los centros, analizan la infraestructura y las prestaciones realizadas. Finalizada la auditoría, se formulan las observaciones y se hacen las correcciones. Se obtiene así un producto bastante bueno.
Informó finalmente que, junto con las observaciones, estas auditorías han mostrado la necesidad de capacitación del personal profesional, técnico y auxiliar. Así es como, a través de la Facultad, se ha proporcionado capacitación a profesionales y a auxiliares.
2.20. EXPOSICIÓN DEL DIRECTOR EJECUTIVO DE LA ASOCIACIÓN DE ISAPRES, SEÑOR RAFAEL CAVIEDES.
El señor Rafael Caviedes (Director Ejecutivo de la Asociación de Isapres) recordó que hoy están cada vez más en boga los llamados planes cerrados o planes de salud administrada, que han sido atacados. El Colegio Médico manifestó su posición al respecto.
Estos planes funcionan básicamente sobre la base de redes de atención. Lo que hacen es canalizar el paciente a prestadores que de alguna forma garantizan, la calidad de la prestación que otorgan.
Lo que pretenden estos planes de salud administrada es dar al afiliado un copago conocido, de manera que el plan sea de absoluta transparencia y claridad.
El plan de salud administrada apunta a aumentar las coberturas, pero, sobre todo, a darles mayor transparencia. Para evitar la complejidad del uso del arancel, se garantiza un copago mínimo. A continuación presentó el siguiente ejemplo: “Si una intervención quirúrgica tiene un copago de 40 mil pesos, sea cual fuese la prestación, el seguro catastrófico que están empezando a aplicar las isapres, que en este momento funciona en base a un esquema de atención cerrada o salud administrada, garantiza una cobertura absoluta con el pago de un cierto deducible. Es decir, el afiliado paga nada más que el deducible establecido en el contrato. Por lo tanto, creo que el tema de la asimetría, a mi juicio, está siendo resuelto por estos planes de salud administrada que garantizan un copago conocido por el afiliado”.
ENCUESTAS DE OPINIÓN PÚBLICA SOBRE LOS SISTEMAS DE SALUD
La Comisión estimó necesario conocer el resultado de encuestas realizadas por organismos especializados que hubieren efectuado sondeos de opinión sobre los sistemas de salud tanto público como privado. Para concretar dicho acuerdo, se invitó a representantes del Ministerio Planificación y Cooperación, para que dieran a conocer la forma como se realizó la encuesta Casen y su resultado. De igual manera, se acordó invitar al Gerente General de Adimark, señor Roberto Méndez, cuya empresa también realizó sondeos de opinión sobre las isapres.
2.21. INTERVENCIÓN DE LA JEFA DEL DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS SOCIALES DEL MINISTERIO DE PLANIFICACIÓN Y COOPERACIÓN SEÑORA CONSUELO CORTÉS Y DE LA SECTORIALISTA DE SALUD DE ESA SECRETARÍA DE ESTADO SEÑORA SONIA ARAIZ.
La señora Consuelo Cortés (Jefa del Departamento de Estudios Sociales de Mideplan) informó a la Comisión sobre los resultados de la última encuesta Casen con relación al sistema de salud.
Dicha encuesta se realiza desde el año 1985. Se ha llevado a cabo en siete oportunidades: la primera vez, en 1985; luego, en 1987, y, a partir de 1990, cada dos años, con una metodología semejante, lo que permite su comparación a lo largo del tiempo.
Sus dos grandes objetivos son: caracterizar la situación socioeconómica de los hogares y de la población en temas como la educación, la salud, la vivienda, la ocupación y los ingresos, y evaluar el impacto de los principales programas sociales de alcance nacional en los ámbitos de la salud, de la educación, de la vivienda y de algunos programas laborales.
Esta evaluación de impacto y la encuesta permiten conocer, por medio de la distribución de beneficios de los principales programas sociales dentro de la población, su focalización, la cobertura de los mismos y, a través de la metodología que el Ministerio ha desarrollado, medir el impacto en su distribución, en una encuesta dividida en seis módulos: residentes, educación, salud, vivienda, ocupación e ingresos.
Esta es una encuesta a los hogares. La última, que se realizó entre noviembre y diciembre de 1998, abarcó un universo de 48 mil hogares. Sus resultados son representativos en los niveles nacional, regional y comunalabarcó las 196 comunas del país. También la encuesta tuvo representatividad urbana y rural.
En esta ocasión, se presentó a la Comisión una separata sobre los últimos resultados de ingresos, los resultados de la evaluación de los principales programas sociales de salud y de educación. En respuesta a una consulta añadió que la encuesta Casen de 1998 es representativa de las zonas rurales y urbanas, de las ciudades grandes y chicas, de todo el país. Abarcó 45 mil hogares, siendo su nivel de confianza del 95 por ciento, con un porcentaje de error del 3 por ciento en el plano nacional.
En términos estadísticos, el total de hogares encuestados de zona urbana fue de 33.714, y el de los de zona rural, de 14.393.
El porcentaje de población rural es de alrededor del 16 por ciento. Por lo tanto, comparativamente, la muestra de la zona rural es más alta.
Estas consideraciones fueron tenidas en cuenta en la encuesta, en la que participaron la Universidad de Chile, con la asesoría en términos estadísticos del INE, la Cepal y otras organizaciones internacionales que se dedican al estudio de estadísticas y de encuestas de hogares.
Finalmente, expresó que Mideplan es el organismo que define lo que se pregunta. Además, exige el cumplimiento de la calidad de la misma.
La señora Sonia Araiz (Sectorialista de Salud de Mideplan) señaló que no es el Gobierno el que levanta la encuesta. Es la Universidad de Chile, independientemente del Gobierno. Uno de los objetivos principales era determinar qué pasó con lo gastado en el área social; si es efectivo; si llega a los hogares; cómo llega, y qué efecto logra.
La primera pregunta se refiere al sistema previsional de salud; la segunda, al estado nutricional de los niños menores de seis años y las embarazadas; la tercera, a la entrega de alimentos Pnac; y al examen papanicolau. ¿Por qué PNAC y papanicolau? Porque estos últimos son programas específicos del Ministerio de Salud, de carácter preventivo.
Otra pregunta: ¿tuvo enfermedad o sufrió algún accidente? Esta pregunta pretendía medir la calidad de la atención.
En el caso de aquellas personas que tuvieron alguna enfermedad, pero que no fueron atendidas, se necesita saber por qué no las atendieron.
Otra pregunta: ¿recibió atención dental? ¿Fumó cigarrillos?
Otra pregunta: ¿ha notado mejoría en los establecimientos públicos? Esta es una consulta que dice relación con calidad. Se puede medir muy someramente en términos de calidad y percepción de las personas al respecto.
Luego, están las prestaciones, divididas en control de salud, atención general, atención de especialidad, cirugía, hospitalizaciones, etcétera. Se preguntó dónde se dio la prestación, qué tipo de pago se hizo, si se recetaron medicamentos y sobre la atención de parto.
Con estas preguntas se pueden identificar cuáles son las características de los beneficiarios de los sistemas previsionales de salud; la intensidad de uso de los establecimientos; la oportunidad de la atención y las características epidemiológicas de la población. Esto reducido sólo al estado nutricional y al hábito de fumar por características socioeconómicas y sistemas previsionales de salud.
2.22. EXPOSICIÓN DEL GERENTE GENERAL DE ADIMARK, SEÑOR ROBERTO MÉNDEZ.
El señor Roberto Méndez (Gerente General de Adimark) manifestó que su intención consiste en evidenciar el trabajo de Adimark en la investigación de la opinión pública en relación con los sistemas de salud, en especial, de las isapres.
Presentará algunos antecedentes de lo que se ha realizado en salud, un pequeño diagnóstico del planteamiento de la opinión pública ante las isapres y cómo han evolucionado en los últimos años y también una pequeña referencia al sistema público de salud, sobre todo por motivos comparativos y, finalmente, algunas conclusiones que pueden deducirse de la actual situación, tanto del sistema privado de salud esto es, las isapres como del sistema público, y lo que puede ocurrir en lo futuro.
Adimark es una empresa chilena de estudios de opinión, fundada en 1974. Durante la última década, ha realizado una extensa actividad de investigación de actitudes y satisfacción de usuarios en los diferentes sistemas de salud que operan en Chile. La salud no es su especialidad, por lo que le fue necesario efectuar una cantidad inmensa de estudios del sistema público de salud, Ministerio de Salud, servicios regionales, Superintendencia de Isapres, Fonasa, y a veces servicios específicos en algunos hospitales.
En el sector privado, en cambio, los trabajos han sido encargados fundamentalmente por clínicas, isapres y otros. Por tanto, la experiencia en los estudios de salud se refiere tanto al sector público como al privado.
Para dar una idea de la cantidad de investigación realizada, informó que sólo entre 1995 y 2000, es decir, en cuatro años, ha efectuado 54 estudios referidos al área de salud. Por ejemplo, el Servicio de Salud Metropolitano Oriente encargó un estudio muy interesante, relativo a la satisfacción de los usuarios de las distintas unidades de servicio de dicha institución. Este estudio mostró grandes diferencias entre algunos servicios, algunos con excelente satisfacción de sus usuarios y otros que lo consideraron deficientes, con el compromiso del Servicio de emprender acciones para mejorar la atención a sus usuarios.
Por otro lado, el Fonasa, en distintas ocasiones, en 1998 y 1999, encargó estudios de satisfacción de sus usuarios.
Por su parte, la Asociación de Isapres ha encargado estudios de imagen de los sistemas de salud.
De igual manera, las isapres encargan investigar las razones que motivan a los usuarios a abandonar el sistema. Como es sabido, cada año un número importante de personas ingresa a las isapres, mientras otras se van de ellas. Para las isapres, es muy interesante conocer las motivaciones de los usuarios para abandonar el sistema y así corregir sus deficiencias.
La Superintendencia de Isapres también ha sido un cliente habitual de Adimark. En 1997, se hizo un estudio de gastos de las familias en medicamentos. El último estudio de cotizantes se realizó en 1998. En esas circunstancias, se cuentan 54 estudios del planteamiento de los usuarios ante los sistemas de salud.
Cuando se estudió el sistema de las isapres, la primera conclusión es que la percepción de la población en cuanto a ellas como sistema se ha deteriorado notablemente en los dos últimos años, en especial en 1998 y 1999. Queda de manifiesto que la opinión pública, incluso los usuarios del sistema, lo señalan con un marcado deterioro que, de mantenerse, es bastante preocupante. De hecho, ha significado que se ha detenido el ingreso de cotizantes al sistema.
La evidencia en que se basa esta afirmación la da un informativo periódico del sistema de usuarios de isapres de aproximadamente 900 encuestas por año.
De todos los usuarios de isapres, en 1997, el 65 por ciento señaló al sistema como satisfactorio. Dicho porcentaje bajó a 58 por ciento en 1998, con una diferencia de 7 puntos. En 1999, bajó a 50 por ciento. Es decir, se puede constatar que en dos años se deterioró en 15 puntos porcentuales, llegando al 50,7 por ciento. Esto significa que la mitad de los usuarios de isapres encuentra que el sistema es satisfactorio y la otra mitad que no lo es.
Una primera evidencia que se debe tener en cuenta es que existe un proceso de deterioro en marcha, que se inicia en 1998 y se agudiza en 1999. Antes, en el año 1997, se habían observado niveles de satisfacción bastante altos, que llegaban al 65 por ciento, lo que se podría considerar como normal. En las isapres hay un fenómeno que en estos momentos no se puede identificar con respecto a lo que ha ocurrido en los últimos dos años, pero que está afectando la percepción pública de estas entidades.
La encuesta se realizó en la Región Metropolitana y en ciudades principales, tales como Antofagasta, Valparaíso, Viña del Mar, Concepción y Talcahuano.
En algunas situaciones el universo es distinto, especialmente en Santiago. En todo caso, la comparación siempre se realiza sobre la misma muestra comparativa. No es que se haya cambiado el universo. Las isapres están conscientes de esta situación y lo pueden apreciar cuantificadamente.
Con respecto a la percepción del sistema de isapres, no es tanto en la atención prestada a los beneficiarios donde se deteriora, sino en la cobertura que éstas otorgan a los usuarios. Apenas el 30 por ciento califica el sistema con nota de 5 a 7, y en 1999 era el 26 por ciento. O sea, una de cada cuatro personas dice que las isapres cubren satisfactoriamente las prestaciones y el resto las califica negativamente.
Se mide la calidad de la atención. Pero se cuenta con indicadores más precisos al respecto. La pregunta global es: ¿cómo cree que es la atención que otorgan las isapres a sus beneficiarios? Se cuantifica a través de un sistema de notas de 1 a 7.
Es muy importante, desde el punto de vista de la opinión pública, la siguiente pregunta: ¿cómo está evolucionando el sistema?
Los usuarios de isapres son ahora mucho más negativos con respecto a las perspectivas futuras. O sea, se ha implantado la visión de que el sistema está en proceso de debilitamiento o deterioro. Para un sistema que se basa en la confianza, esta percepción es extremadamente grave a futuro.
En la proyección del sistema de isapres vemos el porcentaje de usuarios que señalan si éste se debilitará algo o se debilitará fuertemente en el futuro. En 1997, sólo el 15 por ciento pensaba que el sistema se iba a debilitar; en 1998, dio un salto al 34 por ciento y en 1999 más de un tercio de la gente cree que el sistema está en decadencia.
Todo esto confirma que, en los últimos dos años, 98 y 99, ha habido un proceso de debilitamiento fuerte de la percepción de las isapres como sistema. Sin embargo, ocurre un fenómeno que realmente es digno de tratar de entender. Se trata de en qué medida lo que está pasando puede obedecer a la experiencia de la persona o a los efectos de la comunicación. La visión negativa sobre el “sistema de isapre” contrasta fuertemente con la satisfacción que tiene la gente con “su isapre” en particular. Cuando se les pregunta a las personas cuán satisfechos están de su isapre, en la escala de 1 a 7, el 67 por cientodos de cada tres la evalúa positivamente con nota de 5 a 7. Un 33 por ciento lo califica con nota 4 ó menos. Al respecto, el 4 podría ser razonable; pero dejémoslo como malo. O sea, dos tercios la evalúan positivamente y un tercio en forma negativa.
A pesar de que a veces se piensa que las personas relativamente más pobres son las más insatisfechas con las isapres, es así pero no en la medida en que se imagina. Por ejemplo, el nivel alto evalúa 72,5 positivamente a las isapres; baja a 62,9 en nivel medio, y luego sube en el nivel más bajo a 67,2. No existe una diferencia significativa entre hombres y mujeres, pero sí la hay por edad. Los más jóvenes, de 34 años o menos, son más positivos; los intermedios marcan un 69, y en los mayores de 45 años se registra un 53 por ciento. Es una evaluación bastante más positiva de “su isapre” en particular que la del sistema.
Es interesante este paralelo. Con el sistema de salud, ha ocurrido este divorcio, al crearse una especie de prejuicio contra el sistema, que no corresponde con la evaluación que hace la gente de su experiencia en particular. Este mismo fenómeno se repite en la salud pública. Cuando se pregunta cómo es, aun cuando la imagen es muy manejada por los medios de comunicación, la respuesta es horrible. Pero la experiencia que tienen las personas con la salud pública es mucho más positiva cuando se refieren a la realidad.
Con respecto a la satisfacción con los servicios y las isapres, se observa una amplia variedad. Se puede constatar que no hay relación entre el tamaño de la isapre con la satisfacción de los usuarios.
Por ejemplo, que la isapre Colmena tiene el 77,7 por ciento de sus afiliados muy satisfechos, en circunstancias que es relativamente pequeña, con sólo el 9,8 por ciento del mercado.
La segunda que tiene mejor evaluación es la isapre Consalud, que es muy grande, porque tiene el 23,9 por ciento de los afiliados; Aetna, que es chica, un poco menos. Más Vida, un poco menos; Banmédica, que es muy grande, está en la mitad; Vida Tres que es muy pequeña y orientada a segmentos altos, está abajo, y la que escapa un poco a la norma es una isapre pequeña, Promepart, que ha disminuido en tamaño y aparece con un menor nivel de satisfacción de sus usuarios con sólo el 51,4 por ciento. Pero si se deja fuera a Promepart, se ve que, en general, todas las isapres tienen niveles de satisfacción sobre el 65 por ciento o más, incluso a niveles tan buenos como el 78 por ciento de satisfacción en los usuarios de Colmena.
Lo interesante de esta lista es que hay isapres chicas que son bien evaluadas, como podrían ser Aetna o Colmena, pero hay isapres grandes que son bien evaluadas e isapres grandes que son relativamente mal evaluadas o están muy abajo en la lista, como es el caso de Cruz Blanca. Entonces, se ve que no es el segmento al que está orientada ni tampoco el tamaño lo que hace que una isapre tenga mejor evaluación y distinto nivel de satisfacción que otras.
La gente suele tener problemas con sus isapres, como los señores diputados saben muy bien. Sin embargo, es interesante ver cuáles son los problemas más frecuentes que los usuarios de las isapres dicen tener. Estos se refieren principalmente a limitaciones de cobertura y a licencias médicas.
Por ejemplo, si se toma cuatro isapres relativamente grandes, Banmédica, Colmena, Consalud y Cruz Blanca, y se le pregunta al usuario qué problema ha tenido con su actual isapre, se ve que un porcentaje grande, un 64,5 por ciento en Colmena, no ha tenido ningún problema; en Consalud, un 59,9 por ciento tampoco ha tenido problemas. Los problemas más comunes son la falta de coberturas catastróficas y el problema de las licencias médicas. El resto es información poco clara, cambio de los planes, burocracia, mala atención, problemas con los reembolsos, o aumento de la cotización. Incluso, esto último es lo más bajo en la lista, pese a que es un problema que aparece en la prensa con mucha frecuencia.
En general, se trata de problemas de cobertura y de licencias, cosa lógica que se produzca en la relación de las isapres con sus usuarios. La isapre trata de limitar los gastos y el usuario, de pasarlos a las isapres.
Sin embargo, a pesar de que hay reclamos, los usuarios de las isapres se cambian poco. La verdad es que se observa una altísima fidelidad de la gente para con su isapre.
Por ejemplo, se pregunta: ¿en cuántas isapres ha estado desde que ingresó al sistema? Hay que fijarse que el 40 por ciento de los usuarios ha estado solamente en una isapre y un 38 por ciento en dos. O sea, si se suman estas dos categorías, se tiene que casi el 80 por ciento ha estado en una o dos isapres, y el sistema tiene una antigüedad bastante grande. En promedio, los usuarios han estado en 1,9 isapres. O sea, una o dos isapres es lo normal. Es rara la persona que ha estado en más de tres isapres: apenas el 7 por ciento.
El sistema público comparable, Fonasa, uno de los detalles que se observa en los estudios realizados es un gran desconocimiento de la naturaleza del sistema. Mucha gente no sabe ni siquiera cómo se financia.
Por ejemplo, si se consulta: ¿de dónde cree usted que Fonasa recibe los fondos para funcionar?, la mitad dice que del Estado y del aporte de los afiliados; el 34 por ciento cree que esto es como una isapre que se financia exclusivamente del aporte de los afiliados, pero otro 5 por ciento piensa que sólo del Estado, una especie de beneficio gratuito. Entonces, se aprecia que se desconoce el Fonasa.
Existe, además, un problema muy complejo. Es lo que se podría denominar como cierta solidaridad de la gente sobre los beneficios del sistema público, que se da en alguna medida también en el sector privado, pero en este último no tan marcadamente. Se trata de lo siguiente: ¿Cuán de acuerdo está usted con la siguiente afirmación? “Si cada uno hace un buen uso del sistema de Fonasa, todos ganamos y nos beneficiamos”. En esto están todos de acuerdo. Pero también más de la mitad, está de acuerdo en que prestar la credencial de Fonasa, aunque sea ilegal, es bueno, porque así se ayuda a los que necesitan. Está la idea de que no se hace un daño; es ilegal, pero es bueno. Se aprecia que no siempre lo ilegal es malo. O sea, la gente piensa que hay cosas ilegales que son buenas, lo cual también se da, en alguna medida, en el sistema privado, pero no de la misma forma como en Fonasa, donde más de la mitad de los usuarios de Fonasa, haciendo un mal uso, pueden quebrar cualquier sistema.
En el sistema público de salud éste es un aporte importante que la investigación hizo al diagnóstico de salud, existe una visión bastante positiva del servicio otorgado. Esto no es lo que dicen normalmente los periodistas; pero, en general, el sistema público de salud tiene una buena percepción del servicio que presta, excepto por un factor: el acceso.
Por ejemplo, aquí tiene una evaluación hecha como parte del “estudio de satisfacción de usuarios de Fonasa”, de 1998. Se ven notas positivas en algunos aspectos específicos de los consultorios o policlínicos públicos colocadas por gente que se ha atendido y que es encuestada a la salida. La diferencia de esta medición es que no es hecha en la casa, pensando en la televisión, en los niños con mascarillas que suelen mostrar los noticiarios, sino en cómo les fue a ellos. Hay que fijarse en las respuestas que dan:
Trato o amabilidad de los médicos: el 86 por ciento sale contento, lo cual es una cosa extraordinaria; la calidad de profesionales de la salud que lo atendieron, enfermeras, etcétera, el 82 por ciento; la facilidad de acceder al consultorio, locomoción, ubicación, también es bastante buena; el tiempo dedicado por paciente, o sea, cuánto tiempo le dedicaron como persona, bastante bueno, sobre 60 por ciento; comodidad en la sala de espera, razonable; conveniencia en los horarios; trato amable; utilidad de la información del Servicio de Orientación Médica, Some, 56 por ciento. Pero lo que es muy malo es el tiempo de espera en ser atendido. O sea, el Ejecutivo está en lo correcto, porque, en definitiva, si lograra arreglar esto, se transformaría en un sistema realmente extraordinario.
Esta evaluación está hecha en un consultorio de atención primaria del sistema público municipal.
Así, en el momento de la atención, la persona está satisfecha. De lo que se queja amargamente es del tiempo que tuvo que esperar para ser atendida. Existe una concepción bastante positiva, excepto por este factor, que es el que genera un enorme problema.
Después de varios años de estudio, se ha llegado a la conclusión de que los dos sistemas de salud, público y privado, son valorados por sus respectivos usuarios.
Ese diagnóstico según el cual el problema de la salud pública es el acceso a ella se obtuvo de un estudio solicitado por el ex ministro de Salud, señor Carlos Massad.
Con relación a cómo los usuarios evalúan sus respectivos sistemas, un estudio hecho en 1998 arrojó las siguientes respuestas:
Por ejemplo, la calidad de la medicina a que se accede es mejor evaluada por los usuarios de isapres que por los de Fonasa. La cobertura en cuanto al número de oficinas y puntos de atención, la que podría llamarse accesibilidad física, es mejor evaluada en las isapres que en Fonasa. La calidad que dan los servicios es bastante mejor en las isapres. La rapidez de acceso a las prestaciones quirúrgicas es muy superiormente evaluada por el usuario de isapre que por el de Fonasa. La eficiencia en la gestión es muy parecida; el aporte a una mejor calidad de vida también.
El sistema público comienza a ganar en otros aspectos. Respecto de la disposición a solucionar problemas de las personas, en la isapre se aprecia una evaluación positiva del 69,2 por ciento de sus usuarios; en Fonasa, en cambio, es del 76,4 por ciento. La preocupación por el bienestar de sus beneficiarios es mejor evaluada en Fonasa que en las isapres. La cobertura en operaciones o enfermedades graves es mejor evaluado en Fonasa que en las isapres. Y el costo total del sistema para sus beneficiarios también es mejor evaluado en Fonasa que en las isapres.
En las isapres se tiene una percepción de que es un sistema bueno, con calidad de la medicina, buena cobertura, buen servicio, pero caro y con falencias de cobertura en enfermedades graves.
Las isapres tomaron este diagnóstico muy seriamente. De hecho, todo el esfuerzo que se ha hecho por incorporar planes catastróficos en los últimos años viene justamente de este diagnóstico, que es bastante malo para el sistema. Pero también es cierto que si logran mejorar este aspecto, la cobertura en enfermedades graves cosa que están haciendo al parecer bastante bien, el sistema como un todo quedaría bien evaluado.
En promedio, los dos sistemas son bien evaluados. Entonces, la conclusión que políticamente es difícil de vender es que, en general, los usuarios en Chile están satisfechos con su respectivo sistema salud, tanto público como privado, que ambos tienen falencias que pueden ser mejoradas y que son distintos, porque la gente que valoriza la calidad de la medicina, la cobertura, que la atención esté cerca de la casa, que las atiendan bien, preferirá que haya rapidez de acceso; toda esa gente preferirá la isapre. Pero aquellos que eligieron un sistema más barato, con mejor cobertura en casos gravesque es lo que creen ellos prefirieron el público. Evidentemente, los dos sistemas segmentan el mercado en forma muy distinta; sin embargo, ambos lo hacen bien y sus usuarios tienden a preferirlos a la alternativa de cambiarse del sistema público al privado o viceversa. Al final del año 1998, los dos sistemas estaban bastante equilibrados en cuanto al público al cual atendían.
Finalmente, respecto a la consulta sobre qué sistema de salud escogería la persona, suponiendo que ambos tuvieran igual costo y beneficio, el 64,2 por ciento que se encuentra en el sector privado dice que se quedaría allí. Solamente el 27,8 por ciento dice que se iría al público. Pero lo más interesante es que la mayoríano tan marcada, pero mayoría de los afiliados a Fonasa se quedaría ahí, porque valoriza lo que tiene. Un 34,6 por ciento se iría al sistema de isapres y el resto es indiferente.
2.23. EXPOSICIONES DE LA SUPERINTENDENTA DE SEGURIDAD SOCIAL, SEÑORA XIMENA RINCÓN; DE LA FISCAL DE LA SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL, SEÑORA CAROLINA VARGAS, Y DE LA JEFA DEL DEPARTAMENTO ACTUARIAL DE LA SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL, SEÑORA ELIANA QUIROGA.
La señora Ximena Rincón (Superintendenta de Seguridad Social), que fue invitada a la Comisión para conocer la opinión de dicho organismo sobre el problema de las licencias médicas en el sistema de isapres, expresó al respecto que la Superintendencia ejerce fiscalización sobre el subsidio por incapacidad laboral.
Dentro de las licencias médicas, se considera el seguro social de salud y el seguro social de la ley de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. A su vez, estos dos seguros consideran tres tipos de prestaciones: las preventivas, las médicas y las económicas.
En las prestaciones médicas están incluidas las licencias médicas, las que deben cumplir con ciertos requisitos, y las prestaciones económicas tienen incorporados los subsidios por incapacidad laboral. Sin embargo, no todas las prescripciones médicas que señalan que una persona requiere de tratamiento, reposo o medicamento necesariamente van acompañadas del subsidio por incapacidad laboral.
El seguro social de salud se financia con el aporte que los trabajadores hacen a través de la cotización básica de siete por ciento de salud, lo que permite financiar las prestaciones.
Esta Comisión planteó algunas dudas respecto de las licencias médicas y los problemas que afectan al mundo del trabajo a raíz de los rechazos que se producen en algunos casos en relación con los días de reposo, lo que origina problemas de salud y de trabajo. Al respecto, cabe tener presente que el seguro social contempla deducibles y está sujeto a contralorías médicas, para ver si una persona tiene o no tiene derecho al seguro, lo que trae como consecuencia el rechazo o la modificación de la licencia médica, mediante la reducción del plazo por el que se otorgó. En todo caso, esa determinación no corresponde al médico que otorga la licencia, que es uno de los actores que interviene en el acto administrativo de otorgar la licencia médica, sino que es una materia que corresponde analizar a las contralorías médicas de las isapres o a las contralorías médicas de los Servicios de Salud, es decir, las Compin. Si cumplen con los requisitos de antigüedad y de cotización, se autoriza el subsidio por incapacidad laboral.
En consecuencia, la salud, en el marco de la seguridad social, comprende tres aspectos básicos: la medicina preventiva, la curativa y las prestaciones pecuniarias.
Otra situación es la de los beneficiarios que, además de cotizar en Fonasa, están afiliados a una caja de compensación y a los que, cuando acuden al médico por una dolencia o debido a un accidente, este profesional les ayuda en la primera parte, que corresponde a llenar el formulario, el que con posterioridad es presentado al empleador para que, a su vez, llene la parte que le corresponde, certificado que luego es derivado a la caja de compensación, la cual recepciona la licencia y la deriva a la Compin, en donde se puede acoger y aceptar la licencia, tal como está emitida, o reducirla o rechazarla. La licencia vuelve a la caja. Si es acogida, se paga; si ha sido modificada o rechazada, el trabajador puede apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social, la que en definitiva puede confirmar o modificar lo obrado por la Compin.
En el caso de un trabajador no afiliado a una caja de compensación sino sólo a Fonasa, el procedimiento es exactamente el mismo: va al médico; éste le extiende una licencia que él presenta a su empleador, el cual la deriva a la Compin o al servicio, los cuales la recepcionan y proceden a aprobarla o rechazarle, según corresponda. Si se aprueba, la unidad de subsidio del sistema paga; si se rechaza, el trabajador puede apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social.
En el caso de las isapres, el trabajador concurre al médico, quien le extiende la licencia, que el trabajador presenta a su empleador. Éste llena los espacios que corresponden y presenta la licencia a la isapre. A su vez, ésta, mediante su contraloría médica, puede aprobarla o rechazarla. Si la aprueba, paga; si la rechaza, el trabajador puede recurrir a la Compin, la cual puede aprobar la apelación del trabajador caso en el cual se le paga o confirmar lo obrado por la contraloría de la isapre y en definitiva rechazar la licencia. De todos modos, el trabajador siempre tiene la posibilidad de apelar a la Superintendencia de Seguridad Social.
El subsidio por incapacidad laboral tiene por objeto mantener los ingresos del trabajador mientras dure su licencia, con un tope máximo de 60 unidades de fomento.
Los requisitos para obtener el subsidio por incapacidad laboral son: en el caso de enfermedad, seis meses de afiliación y tres meses de cotizaciones en los seis meses anteriores a la fecha en que se decretó la enfermedad; en caso de accidente no se requiere de antigüedad en el sistema. La base del cálculo se hace sobre el promedio de las tres últimas remuneraciones imponibles.
Este análisis sólo comprende lo relativo a enfermedades comunes, no los accidentes del trabajo, para los cuales el procedimiento es distinto.
El segundo seguro social es el de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. La ley de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales entró en vigencia en 1968. Existen tres instancias que administran los seguros: las mutualidades, las empresas con administración delegada y el Instituto de Normalización Previsional con el Servicio Nacional de Salud, que forman un binomio: el INP administra y el Servicio otorga las prestaciones médicas.
En el caso de la mutual, cuando el trabajador presenta una licencia y hay inconvenientes en su otorgamiento el trabajador puede reclamar ante la comisión médica. Si ésta resuelve rechazar la licencia, el trabajador puede apelar a la Superintendencia de Seguridad Social.
En el caso del INP, hay que distinguir entre obreros y empleados.
La señora Carolina Vargas (Fiscal de la Superintendencia de Seguridad Social) señaló que para los efectos de la administración del seguro, el INP mantiene la clasificación antigua de obreros y empleados, de acuerdo con una disposición transitoria del Código del Trabajo.
Los obreros reciben atención médica en la red hospitalaria de los servicios de salud. Por su parte, los empleados pueden atenderse en los servicios de salud o en otras instituciones con las cuales el INP haya suscrito algún convenio de prestaciones médicas, que pueden ser clínicas particulares o incluso mutualidades de empleadores.
En el caso de los obreros que se atienden en el sistema nacional de servicios de salud, el subsidio lo paga la unidad de subsidios del sistema. En el caso de los empleados atendidos en cualquiera de las entidades que tienen convenio con el INP, éste paga el subsidio y el empleado también puede acudir a los servicios de salud.
En caso de incapacidad temporal, dependiendo del sistema donde se genere el beneficio, el trabajador puede apelar del fallo directamente ante la Superintendencia de Seguridad Social o a través de la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (Compin) o la Comisión Médica de Reclamos (Comere).
Existen varias instituciones: el servicio de salud, las cajas de compensación, las isapres, las mutuales y, en el caso del INP como administrador de la ley, las Compin y Comeres.
Los problemas detectados son, en primer lugar, las diferencias de criterios médicos y jurídicos respecto de las procedencias de los beneficios en uno u otro sistema; el desconocimiento de las instancias existentes, porque en algunos casos existen dos y en otros tres para resolver la misma materia; los trabajadores no siempre tienen claro a dónde deben recurrir, cuáles son los plazos y dónde les corresponde realizar sus presentaciones; la posibilidad de fraude a través de licencias falsas e injustificadas y doble percepción de beneficios y el formulario de licencia médica, que no es un tema menor. Sin ahondar mucho en la materia, sólo considerando la licencia médica, el formulario existente da pie para que existan fraudes e irregularidades.
Finalmente, informó que existe la posibilidad de que personas que no son trabajadores perciban en forma indebida el subsidio por incapacidad laboral. Faltan recursos humanos, financieros, técnicos, de infraestructura y de equipamiento en los servicios públicos para ejercer un adecuado control y fiscalización. Hay demora en la tramitación de apelaciones y reclamos contra juicios para el trabajador. Falta establecer más fácil acceso a la Comisión Médica de Reclamo y a la Superintendencia de Seguridad Social para los trabajadores de regiones y existe pérdida no cuantificada de recursos públicos por posibles percepciones indebidas y dobles de subsidios.
La señora Eliana Quiroga (Jefa del Departamento Actuarial de la Superintendencia de Seguridad Social) informó que en 1999, de un total de un millón doscientas veinticinco mil licencias presentadas se autorizaron un millón ciento cuarenta y dos mil treinta y dos. De ésas, sin modificaciones, se autorizaron 1.020.742; con modificación de días, 121.290, y se rechazaron 83.575.
La primera cifra indica las licencias médicas autorizadas sin reclamos: las otras cifras se refieren a las licencias modificadas y rechazadas. Entre licencias rechazadas y modificadas, hay 18 por ciento.
En las rechazadas, había 83.575 y, con modificación 121 mil. De estas últimas se puede reclamar ante la Compin para revisar la resolución de la isapre. Por ejemplo, en 1999, se aprobaron 11.083 casos de las 78 mil personas que reclamaron. De dicho total, la resolución de la isapre fue revocada en 48.251 casos y el período autorizado fue modificado en 18.676 casos, o sea, de un total de 1.225.607 licencias tramitadas, se reclamaron 638.775.
En el primer semestre del 2000, tenemos un número de apelaciones de 29.887 licencias, de las cuales han sido acogidas en reclamo 24 mil y rechazadas 4.900.
En el caso de las personas afiliadas a Fonasa o a cajas de compensación y cuyas licencias las aprueba la Compin el año 1999 el 93,76 por ciento de ellas fueron autorizadas tal como fueron extendidas; al 1,25 por ciento se le amplió el número de días; al 3,80 por ciento se le redujo y fueron rechazadas el 1,19 por ciento. Estos datos fueron obtenidos de un estudio realizado en 19 servicios de salud.
En esta materia, el gasto en subsidios por incapacidad laboral en todo el sistema, el año 1999, fue de 256.563 millones de pesos. De esta cifra, por enfermedad y accidente común se destinó el 63,6 por ciento; en accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, el 9,1 por ciento; por hijo enfermo, enfermedad grave en hijo menor de un año, el 7,6 por ciento, y en reposo pre y postnatal, el 19,5 por ciento. En consecuencia, se pueden apreciar que el gasto está bajando en subsidio por incapacidad laboral por los distintos conceptos.
3. CONCLUSIONES Y PROPOSICIONES RECHAZADAS POR LA COMISIÓN.
3.1. TRANSPARENCIA DEL SISTEMA.
Proposiciones rechazadas
Del señor Olivares, don Carlos, sobre transparencia del sistema de isapres. Se fundamentó en razón de ser un tema objetado por diversas personas que concurrieron a la Comisión.
“Además, es necesario dejar establecido que la isapre tiene la facultad de modificar los precios de los planes cada año. Esta atribución está señalada en la letra d) del artículo 33. Lo razonable sería promover un cambio que permita a los afiliados contar con un plan de salud que tenga vigencia de al menos 3 años, lo que permitiría mayor seguridad en el plan de salud, tanto para el afiliado como para los beneficiarios”.
Del señor Palma, don Osvaldo:
“Para eliminar la posibilidad de modificar los planes de salud sin autorización de los afiliados por escrito.
Si no hay respuesta de aceptación del plan modificado, se entiende vigente el anterior”.
Su rechazo se fundamentó en que el consentimiento expreso y explícito del afiliado ocasionará el aumento de los costos de administración de los planes de salud. Se señaló que el alza de los planes debe ser justificada por el alza de los costos de las prestaciones. Para medir dicha alza se debe considerar la creación de un índice de precios de la salud.
3.2. INTEGRACIÓN VERTICAL ENTRE ISAPRES Y PRESTADORES DE SALUD.
Del diputado señor Palma, don Osvaldo:
“La integración vertical entre isapres y prestadores de salud sería posible homologando a los servicios públicos de salud que constituyen un sistema de integración vertical con el adecuado y debido control que evite las perversiones del sistema”.
El fundamento del rechazo fue que, para evitar los efectos negativos de la concentración en las isapres, existen los mecanismos de la ley antimonopolios.
3.3. LICENCIAS MÉDICAS.
Del diputado señor Melero, don Patricio. Se fundamenta en que la forma actual del aumento del gasto destinado al subsidio por incapacidad laboral implica disminuir el fondo disponible para prestaciones médicas, por lo que propone lo siguiente:
“Se recomienda estudiar la factibilidad y viabilidad de rediseñar el seguro de salud separando la cotización del 7% en dos: una, que financie exclusivamente el subsidio por incapacidad laboral SIL, y otra, para financiar las demás prestaciones asistenciales de salud”.
Del mismo señor diputado, las siguientes proposiciones:
“Considerando la conveniencia de que las instituciones de salud concentren sus recursos en el cumplimiento de sus tareas sustantivas, se recomienda estudiar la factibilidad de licitar el pago de subsidios a distintas entidades pagadoras”.
“Asimismo, se propone modificar el artículo 36 del decreto supremo Nº 3, del año 1984, para establecer que la comunicación de la licencia autorizada por correo sea obligatoria solo para el empleador y trabajadores independientes”.
Fundamentó esta última proposición en que ello permitiría disminuir el costo administrativo que implica hacer una doble comunicación, puesto que actualmente también debe enviarse la comunicación al trabajador.
4. CONCLUSIONES Y PROPOSICIONES APROBADAS POR LA COMISIÓN.
4.1. CONCLUSIÓN.
Cobertura del sistema de isapres
De la discriminación de la mujer y del adulto mayor
Un tema particular tiene que ver con la discriminación que se produce al interior de este sistema en relación con las primas que cobran y las coberturas que las isapres otorgan a las mujeres en edad fértil y a los adultos mayores.
Esto ocurre porque el modelo promueve una tendencia a la segmentación, es decir, a diferenciar a los individuos que, conforme a sus propias características, están más o menos propensos a sufrir un daño o deterioro en su salud que deba ser financiado total o parcialmente por la isapre, para asignarles a cada uno de ellos una prima diferente según su nivel de riesgos.
Esta característica de los seguros de salud afecta de manera notoria a los grupos de mayor riesgo en salud, dentro de los que se reconocen a las mujeres, especialmente en edad fértil, y también a los adultos mayores, situación que socialmente representa una discriminación hacia estos grupos.
Una de las formas de eliminar la discriminación que se produce entre la población activa a nivel del sistema de isapres estaría representada por la existencia de un plan referencial respecto del cual las instituciones no puedan establecer diferencias de precios entre hombres y mujeres, como en la actualidad se da en el sistema.
Además, la definición de un plan referencial supone limitar o eliminar las normas de la letra d) del artículo 33 de ley Nº 18.933, que permite a las isapres comercializar planes que no contemplen todas las prestaciones del arancel.
Ahora bien, el establecimiento de un plan referencial al que puedan acceder, en igualdad de condiciones, tanto hombres como mujeres, de ninguna manera supone desconocer la diferencia que se produce en el gasto en prestaciones y subsidios por incapacidad laboral que existen entre ambos sexos, razón por la cual resulta necesario avanzar en la definición de mecanismos que permitan hacerse cargo del impacto que dichas diferencias producen en el financiamiento. En efecto, el tema por definir es de qué manera se suplen las diferencias de gastos que, a nivel de grandes números, se producen entre hombres y mujeres.
PROPOSICIÓN
Para hacer frente a la discriminación que se produce entre la población activa y la pasiva, se requiere establecer mecanismos de solidaridad intergeneracionales que es necesario definir.
Estos mecanismos de solidaridad pueden ser:
a)Acumular recursos durante la juventud para financiar el plan de salud durante la etapa pasiva;
b)Crear mecanismos que permitan que los jóvenes financien el plan de salud del adulto mayor.
Las isapres, por ejemplo, están iniciando acciones de tipo a), generando fondos de reserva que permiten contribuir al financiamiento (acceder a un plan) como premio a la permanencia en la isapre y a condición de que el cotizante se someta a un sistema de control preventivo de su salud.
Además, se tendrá que definir el modelo de atención más adecuado para la realización de las acciones de salud y prevención que requiere el plan para la tercera edad.
4.2. CONCLUSIÓN.
Transparencia.
De las medidas tendentes a aumentar la transparencia del sistema de isapres.
Conviene recordar que la regulación debe estar orientada a crear las condiciones que permitan brindar protección a los usuariosafiliados y beneficiarios en el contexto de una actividad en que, reconocidamente, existen condiciones de contratación que no son simétricas en cuanto al poder de negociación, capacidad de manejo de la información, etcétera. Esta razón reafirma la necesidad de impulsar la promulgación de normas legales y reglamentarias que generen mayor protección a los usuarios en el contexto de una relación contractual en la que ellos son la parte más débil.
Uno de los aspectos más determinantes de la transparencia es el que dice relación con los contenidos del plan de salud. Al respecto, el artículo 33 de la ley Nº 18.933 establece lo siguiente:
“Artículo 33.- Para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud que norma esta ley, las personas indicadas en el artículo 29, deberán suscribir un contrato con la Institución de Salud previsional que elijan.
“En este contrato, las partes podrán convenir libremente el otorgamiento, forma, modalidad y condiciones de las prestaciones y beneficios de salud, debiendo estipular, en términos claros, al menos lo siguiente:
“d) Precio del plan y la unidad en que se pactará señalándose que el precio expresado en dicha unidad sólo podrá variar una vez cumplidos los respectivos períodos anuales. Asimismo, deberá indicarse el arancel o catálogo valorizado de prestaciones con sus respectivos topes que se considerará para determinar el financiamiento de los beneficios, la unidad en que estará expresado y la forma y oportunidad en que se reajustará. Dicho arancel de referencia contemplará, a lo menos, las prestaciones contenidas en el arancel del Fondo Nacional de Salud a que se refiere el artículo 28 de la ley Nº 18.469, o el que lo reemplace”.
De este modo, la norma legal en comento establece un parámetro de referencia para las instituciones del sistema, al señalar que el arancel de prestaciones de cada una debe comprender, a lo menos, las prestaciones contenidas en el arancel del Fonasa en la modalidad de libre elección.
Sin embargo, la norma no obliga a tener un catálogo único y común a todas las instituciones de salud, las que gozan de libertad para configurar sus aranceles, con la sola limitación de que éstos deben contemplar todas las prestaciones del Fonasa. Dicha libertad ha provocado variedad en la forma, contenido y valores entre los aranceles de las diversas isapres, con la agravante de que muchas de ellas han generado aranceles diferenciados paras sus distintas líneas de planes, lo que hace que al interior de una misma institución coexistan múltiples aranceles.
PROPOSICIÓN
Establecer, en la letra b) del artículo 33 de le ley Nº 18.933, un índice de precios de salud, como referencia para reajustar los precios de los planes de salud.
Cualquier reajuste por sobre dicho índice de referencia, deberá contar con la aprobación explícita de ambas partes.
Para dar más transparencia al sistema, debería modificarse el párrafo primero de la letra d), sustituyendo su texto desde el punto seguido (.) que sigue al vocablo “anuales” hasta el término “reemplace.” por el siguiente:
“Asimismo, deberá indicarse el arancel o catálogo valorizado de prestaciones con sus respectivos topes que se considerará para determinar el financiamiento de los beneficios. Dicho arancel de referencia será único por cada isapre, se expresará en unidades de fomento y contemplará, a lo menos, las prestaciones contenidas en el arancel del Fondo Nacional de Salud a que se refiere el artículo 28 de la ley Nº 18.469, o el que lo reemplace”.
En la letra g), del artículo 33, de la ley Nº 18.933, sustituir la oración que dice: “El arancel y los límites de prestaciones o beneficios, sólo podrán expresarse en la moneda de curso legal en el país o en unidades de fomento” por la siguiente: “El arancel y los límites de prestaciones o beneficios sólo podrán expresarse en unidades de fomento”.
Se acordó sugerir que las isapres no puedan ofrecer planes de salud que no contengan todas y cada una de las prestaciones contenidas en el arancel del Fondo Nacional de Salud, suprimiendo las normas del artículo 33 de la ley Nº 18.933, sobre la comercialización de dichos planes de salud, en el texto del siguiente tenor:
“Además, la definición de un plan referencial, supone limitar o eliminar las normas del artículo 33 de la ley Nº 18.933, que permite a la isapres comercializar planes que no contemplen todas las prestaciones del arancel y no podrá haber diferencias que importen disminución entre afiliados a un mismo plan”.
4.3. CONCLUSIÓN.
Integración vertical entre isapres y prestadores de salud.
“Se entiende por integración vertical aquella situación que se produce cuando el ente financiero, la isapre, juega también el papel de prestador de servicios.
Esta situación puede transformarse en un escenario complicado para los usuarios del sistema de salud previsional, sobre todo si consideramos el hecho que, frente a una posible integración vertical, las facultades de la Superintendencia están severamente limitadas, puesto que mientras controla una parte de la ofertalos planes no controla las relaciones de esta parte con la actividad integradalos prestadores.
Control de calidad de los prestadores.
El aumento en los costos del sistema de Instituciones de Salud Previsional privada ha traído como consecuencia la implementación de modalidades que orientan la atención de sus beneficiarios a determinados prestadores de servicios de salud cerrados o preferentes. Dichas modalidades suponen la celebración de convenios entre instituciones y prestadores con grados de integración vertical variables.
En la relación de prestaciones de las isapres con sus beneficiarios, dicha modalidad de atención supone que el efectivo cumplimiento del contrato de salud pasa por actos propios de los prestadores y no de las instituciones.
En este nuevo escenario, no totalmente desarrollado al momento de la dictación de la ley Nº 18.933, marzo de 1990, la efectiva protección de los derechos de los usuarios supone que la Superintendencia amplíe sus atribuciones hacía materias tales como la calidad de dichas atenciones.
Al respecto, el artículo 3º de la ley del ramo confiere facultades a la Superintendencia de Isapres, entre las que destacan: la de interpretar administrativamente, en materias de su competencia, las leyes, reglamentos y demás normas que rigen a las personas o entidades fiscalizadas; fiscalizar a las Instituciones de Salud Previsional en los aspectos jurídicos y financieros; impartir instrucciones de carácter general en materias contractuales y contables; efectuar publicaciones informativas del sistema de Instituciones de Salud Previsional y sus contratos con los afiliados, entre otras.
En particular, la norma en comento se hace insuficiente para que esta Superintendencia participe en el control de calidad de las prestaciones que otorgan los prestadores individualizados en planes cerrados o preferentes e intervengan en la determinación de la legalidad y procedencia de las modalidades convenidas entre la isapre y el prestador para el financiamiento de las prestaciones contratadas.
PROPOSICIÓN
“Se recomienda revisar la ampliación de las facultades otorgadas a la Superintendencia de Isapres en el artículo 3º de la ley Nº 18.933, sobre las materias que afectan a los prestadores de servicios de salud, en cuanto éstos se hallan individualizados como prestadores cerrados o preferentes, en los planes de salud comercializados por las isapres y, en consecuencia, constituyan parte importante de su oferta de prestaciones”.
“Se sugiere modificar el artículo 22 de la ley Nº 18.933, en el sentido de que las isapres solo actúen en el ámbito del financiamiento de la salud, excluyendo su papel prestador”.
4.4. CONCLUSIÓN.
Licencias médicas.
La licencia médica es un instrumento médico administrativo mediante el cual el médico tratante deja establecido el tiempo de reposo al que deberá atenerse el paciente para lograr el restablecimiento de su salud; por lo tanto, cabe afirmar categóricamente que la licencia médica es parte del tratamiento a que se somete un paciente.
El artículo 37 de la ley Nº 18.933 establece la posibilidad, por parte de la isapre, de rechazar o modificar la licencia médica, y en este caso el cotizante puede recurrir ante la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (Compin).
El decreto con fuerza de ley Nº 44, de 1978, establece un período de carencia de las licencias médicas, en que el Fonasa y las isapres están facultados para no pagar los tres primeros días de las licencias, cuando éstas son inferiores a 11 días.
En los últimos años se ha producido un aumento significativo en el otorgamiento de licencias médicas. Esta situación ha redundado en un perjuicio para el sistema de isapres, lo que conlleva a lesionar los intereses de los cotizantes (encarecimiento de planes).
PROPOSICIONES
1.Como la licencia es parte del tratamiento médico, ésta debe ser pagada íntegramente por la isapre, y en el caso en que se detecten o se presuman irregularidades, ésta tendrá la posibilidad de apelar ante la Compin. Para resolver esta situación, se debe modificar el
artículo 37 de la ley Nº 18.933 de la siguientes manera:
Sustitúyese el inciso tercero del artículo 37 de la ley Nº 18.933 por el siguiente:
“Si la institución detecta o presume irregularidades en el otorgamiento de la licencia médica, podrá recurrir ante la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez. El mismo derecho tendrá el empleador respecto de las licencias que haya autorizado la institución”.
Respecto de los tres días de carencia, se estima que ésta es una situación injusta, ya que, al ser parte del tratamiento de la enfermedad, no se debería producir una situación distinta respecto de aquel cotizante al que se le han otorgado 11 días o más de reposo.
Planteado el aumento significativo de licencias médicas, se proponen las siguientes medidas para un mejor control de este instrumento:
2.Encomendar la tuición del control ético a los Colegios Profesionales (médicos, cirujanos dentistas, matronas).
3.Establecer mayores sanciones contra quienes falsifiquen licencias médicas.
4.Elevar a la condición de especie valorada el formulario de licencia, lo que implicaría que la licencia tendría elementos de seguridad, tales como sellos de agua, tinta especial, etcétera.
5.Creación de un Registro Nacional Único de Licencias, que permita centralizar toda la información respecto de éstas.
6.Aumentar la capacidad supervisora de las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez para examinar pacientes y controlar los cumplimientos de los reposos indicados.
7.Realizar estudios de impacto para reorientar los incentivos y controles de oferta y demanda (licencias). Los controles a la demanda se orientan a evitar solicitudes de licencias que no correspondan a los objetivos del programa. Los controles a la oferta se orientan a verificar la existencia real del diagnóstico y su relación con la duración del reposo indicado.
8.Con el fin de facilitar la toma de decisiones en estrategias de prevención, control y evaluación, se recomienda la creación de un sistema de vigilancia epidemiológica diseñado para recoger información de los episodios de ausencia y su duración como de los trabajadores y sus lugares de trabajo. Dada la importancia que se le asigna al sistema de vigilancia epidemiológica, se propone asimismo considerarlo como un componente más de la matriz del programa.
9.Diseño, preparación e implantación de sistema de información computacional para gestión e interacción de distintos niveles de toma de decisiones.
10. Protocolizar las enfermedades o diagnósticos de mayor incidencia y prevalencia, que incorpore criterios de tiempo y condiciones de recuperabilidad según gravedad.
11. Teniendo presente la necesidad permanente de revisar los límites entre las llamadas enfermedades comunes y las relacionadas con el trabajo, se recomienda actualizar la nómina de enfermedades profesionales en base a criterios y condiciones organizacionales, tecnológicos, productivos y ambientales actuales.
12. Dada la importancia del componente licencias médicas en el Programa de Subsidios de Enfermedad y Medicina Curativa, se recomienda que el Ministerio de Salud genere, a nivel central, estructuras administrativas y técnicas que puedan cumplir las funciones de normalización, gestión y supervisión definidos en la matriz del programa.
Se señaló que algunas de estas proposiciones están contenidas en un estudio elaborado por la Dirección de Presupuestos del Ministerio de Salud que evacuó un informe sobre el Programa Subsidio de Enfermedad y Medicina Curativa, en conjunto con el Ministerio de Salud, Ministerio del Trabajo y Superintendencia de Seguridad Social, durante el año 1999.
13. Para solucionar uno de los problemas que se presenta con el pago de las licencias médicas de los trabajadores que tienen rentas variables, como los del comercio, los del sector pesquero y los temporeros, que ocasiona que muchas de estas personas se acojan a licencia médica cuando enfrentan un período de baja de remuneraciones o de falta de trabajo, se propone corregir esta anomalía modificando el artículo 8º del decreto con fuerza de ley Nº 44, de 1978, señalando que, para la base de cálculo de todos los subsidios por incapacidad laboral, se considerará el promedio de la remuneración mensual neta devengada en los seis meses anteriores a dicha licencia.
14. La siguiente proposición tiene por objeto sugerir la modificación del artículo 1º del decreto supremo Nº 3, de 1984, del Ministerio de Salud, a fin de establecer que la licencia médica es un beneficio esencialmente temporal y que, si el trabajador tiene una licencia superior a 180 días, debe contar con el visto bueno de la Compin o de la Comisión Médica de la Superintendencia de Administradores de Fondos de Pensiones, A.F.P., que indique que requiere de un plazo mayor.
El texto de la proposición es del siguiente tenor:
“Agregar un inciso segundo al artículo 1º del decreto supremo Nº 3, de 1984, del Ministerio de Salud, que señale “La licencia médica es un beneficio esencialmente temporal y cubre al trabajador, quien no puede permanecer por más de 180 días con licencia médica, salvo la determinación técnica de la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez o de la Comisión Médica de la Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones, A.F.P., que pronostique la recuperabilidad en un mayor plazo”.
4.5. CONCLUSIONES.
Seguro catastrófico.
“Este instrumento fue creado para enfrentar las enfermedades de costo catastrófico para los beneficiarios del sistema de isapres, entendiéndose por costo catastrófico aquel que no permite al cotizante solventarlo.
En la forma en la cual está diseñado, este beneficio no es sino un seguro adicional de las isapres para cubrir las enfermedades costosas y que solo afectan a uno de cada 5.000 beneficiarios al año, según declara la propia Asociación de Isapres.
De acuerdo con la lógica propia de los seguros, éste tendrá un costo adicional para el cotizante y conlleva algunas condiciones para el otorgamiento, tales como un deducible, atención en redes de prestaciones preferentes y estar limitado a una lista de enfermedades específicas, quedando fuera una serie de otras patologías, como, por ejemplo, el Sida y las enfermedades mentales y odontológicas.
Este seguro adicional, además, se beneficia particularmente con el subsidio implícito o reaseguro en el sector público de salud, por cuanto la mayoría de las enfermedades de costo catastrófico se atienden en los servicios de urgencias, maternidades, UCI, UTI y en los pensionados de los hospitales públicos. La ley de isapres permite la atención de dichos pacientes en esos servicios”.
4.6. CONCLUSIONES.
Aumento de facultades de la Superintendencia de Isapres.
Cualquier reforma del régimen legal que regula al sistema de Instituciones de Salud Previsional, contenido en la ley Nº 18.933, deberá abordar el potenciamiento de las funciones de supervigilancia y control de la Superintendencia de Isapres, desde el punto de vista del fortalecimiento de las actuales potestades de regulación hacia nuevos aspectos y actores en el otorgamiento de atenciones de salud a los beneficiarios de estas entidades.
En efecto, se requiere de nuevas herramientas y ámbitos de acción que permitan examinar la atención de salud y de su financiamiento como un fenómeno integral. Desde ya se vislumbran las siguientes materias como parte de una reforma legal.
a)Sanciones.
Si bien la Superintendencia de Isapres está facultada para aplicar sanciones a las entidades fiscalizadasamonestación o multas, el monto máximo de multa previsto en la ley resulta insuficiente. La experiencia fiscalizadora de la Superintendencia demuestra que la escala de multas de hasta 500 unidades de fomento, prevista en el artículo 45 de la ley Nº 18.933, no es suficiente para generar un efecto disuasivo en el sistema general y en cada entidad fiscalizada en particular, ya que aun la eventual aplicación de la sanción de máxima envergadura no constituye un desincentivo relevante para evitar que las entidades incurran en conductas infraccionales.
Paralelamente, los parámetros vigentes para otras entidades fiscalizadoras, tales como la Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones y la Superintendencia de Valores y Seguros, dan cuenta de sanciones que pueden llegar hasta 2.000 unidades de fomento, pudiendo incluso aumentarse en 5 veces su valor en caso de infracciones reiteradas de la misma naturaleza.
Surge, entonces, la conveniencia de perfeccionar la normativa en este aspecto, potenciando la capacidad sancionadora de la Superintendencia de Isapres.
PROPOSICIÓN
Para implementar esta reforma, debería modificarse el inciso segundo del artículo 45 de la ley Nº 18.933 en el siguiente sentido:
“Las multas a que se refiere el inciso anterior, no podrán exceder de mil unidades de fomento. En el caso de tratarse de infracciones reiteradas de la misma naturaleza, podrá aplicarse una multa de hasta cinco veces el monto máximo antes expresado”.
b)Gestión de isapre en riesgo y traspaso de cartera.
Conforme sus actuales atribuciones, ante una situación potencial de término o cesación de una isapre, la Superintendencia no tiene facultad legal explícita de intervención preventiva, estando reservada su actuación para la liquidación de su garantía, es decir, cuando el problema ya es irremediable y se han generado todos sus efectos perjudiciales para los beneficiarios.
De acuerdo con la ley Nº 18.933, frente a situaciones que pueden derivar en el término de gestión de una Institución de Salud Previsional, la Superintendencia sólo puede ejercer sus facultades habituales de supervigilancia y control, hasta que se configure alguna causa legal de cierre de registro que la obligue a dictar dicho acto administrativo para luego esperar a que éste se encuentre ejecutoriadolo que se produce cuando ya no existen recursos pendientes o estos han sido rechazados y proceder a liquidar la garantía de la entidad cerrada para pagar los créditos pendientes con sus ex afiliados. Así las cosas, en este esquema legal, la autoridad interviene cuando el problema resulta irreversible.
En estas circunstancias, resulta de toda evidencia la necesidad de contar con atribuciones para intervenir directamente en la gestión de una isapre y/o adoptar las medidas tendentes a la mejor solución para sus beneficiarios.
En virtud de lo expuesto, conviene revisar y actualizar el artículo 3º de la ley Nº 18.933, otorgándole facultades a la Superintendencia para intervenir en situaciones de riesgo de quiebra de una isapre.
c)Cobertura regional de la Superintendencia.
La Superintendencia de Isapres cuenta sólo con cobertura territorial en las regiones V, VII y XII, por lo que se hace urgente la determinación de las autoridades en orden a fortalecer el sistema regulatorio y fiscalizador en todo el país, toda vez que el adecuado ejercicio de las funciones delegadas por el legislador en la Superintendencia de Isapres guarda directa relación con su cobertura y con las posibilidades efectivas de otorgar protección. Así, la relación virtuosa entre ciudadanía y Estado sólo se logra en esta área, con la concreta posibilidad que tienen los usuarios de formular reclamos.
Acordado en sesión celebrada el día 10 de octubre de 2000, con la asistencia del diputado señor Olivares, don Carlos, y de las diputadas señoras Cristi, doña María Angélica, y Ovalle, doña María Victoria, y de los diputados señores Aguiló, don Sergio; Cornejo, don Patricio; Masferrer, don Juan; Melero, don Patricio; Ojeda, don Sergio; Palma, don Osvaldo, y Urrutia, don Salvador.
Se designó diputado informante al señor Olivares, don Carlos.
Sala de la Comisión, a 10 de octubre de 2000.
(Fdo.): HÉCTOR PIÑA DE LA FUENTE, Secretario de la Comisión”.
Moción de los diputados señores Krauss, Elgueta, Bustos y de la diputada señora Laura Soto.
Crea delito de administración societaria maliciosa o negligente. (boletín Nº 2614-07)
Nuestro Código Penal tiene una vigencia de más de 125 años, lo que explica que carezca de disposiciones que sancionen penalmente ciertas formas, especialmente abusivas, de administración societaria que no pueden ser correctamente captadas con las figuras tradicionales de la estafa o la apropiación indebida, sin un serio compromiso del principio de legalidad. Tales conductas no se observaban en la época de su dictación y han emergido en los últimos años en la realidad comercial y financiera del país y del mundo.
En efecto, en décadas recientes la opinión pública ha conocido de diversos escándalos financieros llevados a cabo al amparo de estructuras empresariales societarias. Ellos han generado largos juicios penales en los cuales se ha podido comprobar la manifiesta carencia que existe en nuestro medio de tipos penales que castiguen conductas que encierran una gran relevancia socioeconómica.
En el Derecho Comparado, en cambio, ya existe una abundante legislación sobre el particular. Así es como en Francia, por ejemplo, existen diversas figuras penales que castigan los abusos de bienes, los abusos de crédito o de poderes sociales en función de las diversas clases de sociedad de que se trate (art. 437.3 y 4 de la ley de 24 de julio de 1966 para sociedades anónimas; art. 425.4 y 5 de la misma ley para las sociedades de responsabilidad limitada y art. 24.3 y 4 de la ley de 31 de diciembre de 1970 para las sociedades civiles financiadas como ahorro público, entre otras). La legislación italiana, por su parte, castiga penalmente diversas fracciones societarias en el art. 2624 del Código Civil, posteriormente complementado por el art. 136 del Decreto Legislativo 358/1993, de 1º de septiembre, que contiene un delito específico de administración desleal de sociedades bancarias a de crédito. A su vez, el párrafo 266 del Código Penal Alemán contiene un delito genérico de administración desleal del patrimonio ajeno que se encuentra estructurado en dos tipos penales diversos (abuso de poder e infidelidad, respectivamente). Por último, el Código Penal Español de 1995 consagra diversos delitos societarios en los arts. 290 a 296.
Las diversas infracciones que configura el Derecho Comparado en materia de delitos societarios son considerables. Muchas de sus descripciones, sin embargo, ya se encuentran recogidas parcialmente en nuestra legislación (ley Nº 18.045 sobre Mercado de Valores, ley Nº 18.046 sobre Sociedades Anónimas, ley de Quiebras, entre otros, aun cuando en esta materia pueden advertirse todavía serios vacíos que el estudio de un nuevo Código Penal, como recientemente se ha anunciado por la autoridad, deberá tener necesariamente en cuenta.
De todas estas infracciones, sin embargo, hay una, la de administración desleal, que, por su importancia, resulta útil y urgente incorporarla mediante la inserción de un tipo nuevo dentro del Título IX del Libro II del Código Penal, que se refiere a los crímenes y simples delitos contra la propiedad. Esta infracción se comete por quienes tienen a su cargo, de hecho o de derecho, la administración de un patrimonio ajeno, disponiendo de él u obligándolo, con abierta infracción a la fidelidad con que deben velar por dichos intereses y causando un perjuicio a sus dueños o partícipes. El administrador desleal puede actuar, sea en beneficio propio, sea de un tercero, pero siempre lo hace con abuso de las funciones y facultades que emanan de su cargo. Así sucede, por ejemplo, con el Directorio de un Banco que aprueba créditos en favor de una sociedad manifiestamente insolvente, de propiedad del mismo grupo que controla el banco otorgante del crédito, el cual en definitiva no se paga. Una situación paradigmática como la descrita se presentó en diversas situaciones con ocasión de la intervención masiva de los bancos en el año 1980. Ella no cabe en el tipo de estafa, que necesariamente requiere de la concurrencia de una maquinación y de un error, lo que en estos casos no se dan. Tampoco resulta aplicable el tipo de apropiación indebida, que requiere la recepción de cosas muebles en virtud de un título que genera obligación de restituir o entregar, lo que no se da en el caso de la simple designación de una persona como miembro de un Directorio, por ejemplo. Además, en este delito debe haber siempre una apropiación, ya sea directa o por vía de distracción, lo que no calza con casos como el propuesto.
Todo lo anterior ha conducido a una jurisprudencia confusa y contradictoria. En los procesos bancarios en la mayoría de los casos ha procedido a absolverse en votación dividida. En los menos, se ha condenado por el tipo de estafa residual del art. 473 del Código Penal.
En consideración a lo anteriormente expuesto, proponemos la Cámara de Diputados la aprobación del siguiente:
PROYECTO DE LEY
Artículo único.- Apruébase la incorporación en el Código Penal del siguiente artículo nuevo:
Art. 468 bis.- “Incurrirá en las penas de presidio menor en cualquiera de sus grados y multa de 100 a 1.000 U.T.M., quien teniendo la administración o dirección de hecho o de derecho de una sociedad o empresa, cualquiera sea su naturaleza, esté constituida o en formación, ejecute maliciosamente actos o incurra en omisiones perjudicando económicamente a ellas, a sus socios o a terceros, a menos que constare su falta de participación o su oposición a tales hechos. La sentencia condenatoria deberá ser publicada en extracto en un diario de la localidad en que haya operado”.
Moción de los diputados señores Reyes y Olivares Sustituye artículo 19, ley Nº 19.284 sobre integración social de personas con discapacidad. (boletín Nº 2616-11)
Que la ley Nº 19.284, del año 1994, establece un conjunto de normas para la “plena integración social de personas con discapacidad”.
Que su Título VI “De la equiparación de oportunidades”, legisla sobre el acceso a la cultura, a la información, a las comunicaciones y al espacio físico.
Que el artículo 19, en particular, contiene la obligación del Consejo Nacional de Televisión de dictas normas para que el sistema nacional de televisión ponga en aplicación mecanismos de comunicación audiovisual que proporcione información a la población con discapacidad auditiva.
Que por Resolución de fecha 30 de junio de 1994, el Consejo Nacional de Televisión procedió a dictar las normas antes referidas para su cumplimiento por los servicios de radiodifusión televisiva que transmitan informativos de producción nacional, disponiendo que ellos deberán establecer mecanismos de comunicación audiovisual en a lo menos uno de sus programas informativos diarios, para que puedan acceder a ellos las personas con discapacidad auditiva (artículo 1º).
Que la misma resolución fijó un plazo para su aplicación (artículo 4º), las sanciones aplicables en caso de incumplimiento (artículo 6º) y señaló que ello regía desde su publicación en el Diario Oficial (artículo 7º).
Que en la práctica el sistema nacional de televisión no ha dado cumplimiento al mandato de la ley Nº 19.284 ni ha mostrado voluntad de hacerlo, salvo en situaciones excepcionales y muy limitadas.
Que el elevado número de personas sordas analfabetas del país hacen necesario que el sistema de comunicación que se utilice en los noticieros, no sólo privilegie el universo de los lectores, sino que considere también a quienes sólo entienden el lenguaje de señas.
Que el principio de igualdad de oportunidades debe hacerse efectivo en nuestra legislación positiva en forma clara, precisa y no sujeta a interpretaciones que lo limiten.
Venimos en proponer el siguiente proyecto de ley:
Artículo único: Sustitúyese el artículo 19 de la ley Nº 19.284, por el siguiente:
“Artículo 19.- Los canales de televisión que transmitan informativos de producción nacional deberán incluir, en a lo menos uno de sus programas informativos diarios, sistemas de comunicación que permitan acceso a la información a la población afectada con discapacidad auditiva.
Corresponderá al Consejo Nacional de Televisión dictar las normas correspondientes para la aplicación de la obligación antes señalada”.
Moción del diputado señor Orpis.
Aumenta atribuciones de la Comisión encargada de determinar la procedencia de una acusación constitucional. (boletín Nº 2615-07)
1.La acusación constitucional es un mecanismo de control de la constitucionalidad de los actos de determinadas autoridades públicas, taxativamente enumeradas en la Constitución, y que de acuerdo a la historia fidedigna del establecimiento de la Carta de 1980 “persigue la sanción de infracciones de naturaleza política, (...) no necesariamente de índole penal”.
2.Este mecanismo, inspirado en el impeachment o juicio político establecido en la Constitución de Filadelfia, tiene por finalidad que el Congreso sanciones, hasta con la destitución de su cargo, a las autoridades que hubieren incurrido en alguna de las acciones ilícitas prescritas en las causales del artículo 48 de la Constitución.
3.El sistema consiste en la acusación que no menos de diez miembros de la Cámara de Diputados formula a alguna de las autoridades que la Constitución controla por esta vía. Por medio de la adecuada investigación, dicha Corporación estudia loa hechos objeto de la acusación y determina si procede o no el juicio político por parte del Senado, el que para estos efectos actúa como tribunal jurídico-político.
4.Este modelo de acusación sólo tiene sentido si en él se permite que las autoridades señaladas en la Carta, las más altas del sistema constitucional, puedan efectivamente ser investigadas adecuadamente por la Comisión señalada por los artículos 37 y siguientes de la ley Nº 18.981 del Congreso Nacional.
5.En la actualidad tal exigencia no se cumple. Las autoridades públicas no sólo no están obligadas a aportar antecedentes en el juicio político, sino que ni siquiera están obligadas a comparecer a las audiencias de la comisión constituida al efecto.
6.Tal circunstancia afecta gravemente el orden institucional, pues no existe mecanismo alguno que permita a la Comisión obtener los antecedentes mínimos para llegar al convencimiento necesario para poder determinar en su mérito si las causales de acusación constitucional se han acreditado o no.
7.En consecuencia, la Cámara de Diputados y por ende el Congreso Nacional son incapaces de efectuar la razonable evaluación jurídico-política a la cual están obligadas por mandato constitucional, pues tal evaluación depende de la exclusiva voluntad de los funcionarios públicos, pues ellos deciden si comparecen o no ante la Comisión y luego si aportan los antecedentes necesarios mínimos para un adecuado pronunciamiento.
PROYECTO DE LEY:
“Artículo único.- Agrégase un nuevo inciso segundo, tercero, cuarto y quinto al artículo 41 de la ley Nº 18.918, Orgánica Constitucional del Congreso, del siguiente tenor:
“Los funcionarios de la Administración del Estado, comprendidos en el artículo 1º de la ley Nº 18.575, los magistrados y funcionarios del Poder Judicial pertenecientes al escalafón primario y secundario a que se refiere el Título X del Código Orgánico de Tribunales, y los funcionarios del Congreso Nacional integrantes de las plantas de personal establecidas en el artículo 2º de la ley Nº 18.918 y en los Reglamentos Internos de la Cámara de Diputados y el Senado, estarán obligados a concurrir y declarar ante esta Comisión si fueren citados.
Asimismo, los funcionarios mencionados en el inciso anterior estarán obligados a exhibir y entregar todos los papeles, documentos, y demás antecedentes que la Comisión les solicite y que resulten indispensables para su buen desempeño, con la sola excepción de aquellos que por ley tengan la calidad de secretos o reservados.
Los funcionarios que no concurran a la Comisión el día en que fueren citados, que se rehúsen a prestar declaración ante ella o que no exhiban o entreguen los documentos solicitados, serán sancionados con multas de hasta cinco sueldos vitales o arresto hasta de dos meses, determinados prudencialmente por el tribunal competente en un procedimiento breve y sumario.
El Consejo de Defensa del Estado, notificado por la Cámara de Diputados de la infracción a la obligación establecida en los incisos anteriores, estará obligado a iniciar las acciones destinadas a hacer efectiva esa responsabilidad”.