Decreto 74 EXENTO APRUEBA NORMA TÉCNICA N° 238 PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA MODALIDAD DE COBERTURA COMPLEMENTARIA (MCC) DEL FONDO NACIONAL DE SALUD

    TÍTULO I. DEFINICIONES

   

    Para la aplicación de la presente norma regirán las definiciones siguientes:

   

1.  Decreto 22 EXENTO,
SALUD
N° 1 A. b)
D.O. 05.04.2025Ajuste de Tecnología. Terapias, procedimientos o dispositivos de alta complejidad y de alto costo utilizados en el tratamiento del paciente durante el episodio de hospitalización, que se encuentran detallados en el Listado de Ajustes de Tecnología de la resoluciónDecreto 22 EXENTO,
SALUD
N° 1 A. a)
D.O. 05.04.2025 que aprueba el arancel MCC.

2.  Atención Cerrada: Atención de salud que requiere de internación en un Establecimiento de salud para su otorgamiento, siendo esta mayor a 24 horas. La internación de pacientes que requieren de hospitalización se diferenciará según su complejidad (riesgo y dependencia) en camas básicas, camas de cuidados medios y camas críticas (dependientes del Área de Atención Crítica del Establecimiento). El otorgamiento de este tipo de atención deberá cumplir con los criterios establecidos en el decreto exento Nº 60 de 2022, que aprueba la Norma Técnica Nº 225 sobre Programas de Prevención y Control de las Infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS) del Ministerio de Salud.

3.  Arancel de la MCC:  Documento que agrupa y define la cartera total de prestaciones de salud que cuentan con cobertura financiera. El arancel incluye un catálogo de prestaciones y el conjunto de prestaciones de salud descritas en el Libro II del DFL N° 1 de 2005, las cuales están clasificadas, codificadas y valoradas conforme a lo establecido en la resolución exenta dictada por el Ministerio de Salud y visada por el Ministerio de Hacienda.

4.  Asegurado inscrito en la MCC: Persona afiliada a Fonasa que se ha inscrito voluntariamente en la MCC y que conviene con una compañía de seguro el pago de una prima voluntaria adicional a la cotización obligatoria de salud, para acceder a las prestaciones aranceladas en la red de prestadores fijada para tales efectos para la MCC. La compañía de seguros, en virtud de la póliza convenida, otorgará una cobertura financiera complementaria a la otorgada por Fonasa y al copago al cual debe concurrir este último, si correspondiere. La cobertura financiera complementaria otorgada por las compañías de seguro tendrá un tope anual en los términos que se establezcan en la póliza. Corresponde al asegurado inscrito en la MCC el pago de la prima por sí y por cada persona inscrita de su grupo familiar, de acuerdo con lo dispuesto en el inciso segundo, del artículo 144 quinquies de la Ley N° 21.674.

5.  Atención Abierta o Ambulatoria: Atención a pacientes que requiere de asistencia especializada o de referencia, que incorpora diversas especialidades y tecnologías que permiten resolver en forma ambulatoria un mayor número de patologías con procedimientos mínimamente invasivos.

6.  Atención Electiva o Programada: Atención de salud que se realiza en la fecha y hora que el prestador de salud acuerde con el beneficiario, y que puede ser postergada, sin afectar la evolución o estado de un paciente. Las prestaciones electivas o programadas no recibirán recargo, aunque se efectúen fuera de horario hábil.

7.  Atención Integral: Conjunto de acciones diagnósticas y terapéuticas realizadas por un equipo clínico y orientadas al mantenimiento o mejoramiento de la salud del paciente. Lo anterior conlleva a una resolución integral del evento por el cual el paciente está siendo atendido e incluye la atención de patologías agudas o crónicas que estén presente al ingreso o se manifiesten durante el transcurso de la hospitalización.

8.  Bilateralidad: Presencia o afectación en ambos lados del cuerpo o de una estructura corporal específica, por ejemplo: rodillas, ojos, mamas, etc.

9.  Bono de Atención de Salud o BAS: Documento nominado con nombre y RUN (Rol único Nacional) del beneficiario/a y del prestador de salud, que contiene el código de prestaciones y valores, otorgado a través de los canales emisión vigentes que el Fonasa determine, que constituye el único medio de pago para el otorgamiento de las prestaciones.

10.  Categoría Diagnóstica Mayor o CDM: Corresponde a cada uno de los grupos mutuamente excluyentes en que se clasifican los GRD. Los diagnósticos de cada categoría corresponden a un determinado sistema.

11.  Cartera dDecreto 22 EXENTO,
SALUD
N° 1 A. a)
D.O. 05.04.2025e Prestaciones: Corresponde al conjunto de prestaciones de salud que conforman los servicios y productos que provee un establecimiento, los cuales son puestos a disposición del usuario por parte de un prestador de salud en convenio con la MCC.

12.  Cirugía Mayor Ambulatoria o CMA: Corresponde a todo acto quirúrgico mayor, que se realiza en un pabellón ambulatorio o central, luego del cual el paciente, pasado un período de recuperación, vuelve a su domicilio el mismo día o en menos de 24 horas.

13.  Conjunto Mínimo Básico de Datos o CMBD: Conjunto de datos clínicos, demográficos y administrativos que proceden de la historia clínica de un paciente, y que permiten construir las agrupaciones por tipos de casos de GRD. Estos se obtienen al momento del egreso y deben ser registrados de forma completa, oportuna y correcta en el sistema de registro GRD.

14.  Consulta Médica Integral: Atención otorgada por un prestador de salud en un lugar destinado para dichos fines, incluyendo el control médico realizado por un médico general o de especialidad. La consulta médica integral incluye: anamnesis, examen físico, hipótesis diagnóstica, con o sin prescripción de exámenes o medidas terapéuticas y algunos procedimientos mínimos y habituales tales como medición de presión arterial, otoscopía, antropometría (medición de peso y talla). Dicha atención deberá quedar registrada en la respectiva ficha clínica del paciente.

15.  Decreto 22 EXENTO,
SALUD
N° 1 A. a)
D.O. 05.04.2025Contraloría de Cuentas de Fonasa: Procedimiento mediante el cual se realiza la revisión del total o parte de la cuenta hospitalaria de una beneficiaria/o, a solicitud propia o de oficio por el Fondo Nacional de Salud. Tendrá como propósito principal, verificar la correcta entrega y cobro de prestaciones, respecto del contexto de la hospitalización para la Modalidad de Cobertura Complementaria.

16.  DFL 1, de 2005:  Decreto con fuerza de ley Nº1 del 2005, del Ministerio de Salud, que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto ley N° 2.763, de 1979 y de las leyes N° 18.933 y N° 18.469.

17.  Decreto 22 EXENTO,
SALUD
N° 1 A. a)
D.O. 05.04.2025Egreso hospitalario: Retiro de los servicios de hospitalización de un paciente que ha ocupado una cama del hospital. El egreso puede darse por alta médica, traslado a otro establecimiento, defunción, retiro voluntario del paciente u otro.

18.  Ficha Clínica: La ficha clínica es el instrumento obligatorio en el que se registra el conjunto de antecedentes relativos a las diferentes áreas relacionadas con la salud de las personas, que tiene como finalidad la integración de la información necesaria en el proceso asistencial de cada paciente.

    Podrá configurarse de manera electrónica, en papel o en cualquier otro soporte, siempre que los registros sean completos y se asegure el oportuno acceso, conservación y confidencialidad de los datos, así como la autenticidad de su contenido y de los cambios efectuados en ella.

19.  Fonasa: Fondo Nacional de Salud.

20.  Grupos Relacionados por el Diagnóstico o GRD: Sistema de clasificación de pacientes que establece una relación entre los distintos tipos de pacientes atendidos en un hospital y el costo o consumo de recursos asociado a su atención. Los pacientes (atenciones) se clasifican en un determinado número de grupos (GRD) en base a similares características diagnósticas, terapéuticas y de consumo de recursos similares.

21.  Inscripción del afiliado Fonasa a la MCC (afiliado inscrito en la MCC): Acto voluntario en el cual una persona que cumpla con los requisitos establecidos por la normativa vigente se inscribe en la MCC para acceder a las condiciones y beneficios definidos en dicha modalidad, conforme a las disposiciones legales y normativas que la regulan. El afiliado podrá inscribirse en la MCC por sí y también a su grupo familiar.

22.  Inscripción del prestador a la MCC: Acto voluntario mediante el cual un prestador individual o institucional, que cumpla con los requisitos establecidos por Fonasa y la normativa vigente, se inscribe en la MCC paDecreto 22 EXENTO,
SALUD
N° 1 A. b)
D.O. 05.04.2025ra integrar la red de prestadores de la Modalidad

23.  INLIERS: Casos con estadías que se encuentran entre el punto de corte inferior y punto de corte superior, de acuerdo con la norma GRD vigente.

24.  IR-GRD: Grupos Relacionados por el Diagnóstico Internacionales y Refinados, tipo de GRD implementado en Chile, compatibles con la clasificación internacional de Enfermedades CIE 10 para diagnósticos y su eje principal es el procedimiento CIE 9.

25.  Laboratorio Clínico: Servicio, unidad o establecimiento público o privado que tiene por objeto la ejecución de exámenes o análisis de apoyo clínico y diagnóstico en salud humana, tales como exámenes hematológicos, bioquímicos, hormonales, genéticos, inmunológicos, microbiológicos, parasitológicos, virológicos, citológicos, histopatológicos y toxicológicos, con fines de prevención, diagnóstico o control de tratamiento de las enfermedades, estados fisiológicos u otras condiciones. Estos podrán ser unidades o servicios adosados o establecimientos independientes.

26.  Lógica Sanitaria: Considera la asignación de códigos para el pago de prestaciones y acciones de salud en forma desagregada, asociando el pago a una resolución integral de un problema de salud o de una intervención necesaria en un procedimiento diagnóstico. En este sentido, la utilización de este término pretende asegurar que las personas inscritas en la MCC, que lo requieran reciban el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos adecuados para resolver un problema o afección de salud sin tener que realizar pagos adicionales por una descomposición de acciones en el proceso productivo.

27.  Mecanismo de Pago GRD: Corresponde a un mecanismo de financiamiento que genera un pago al prestador, reconociendo la complejidad de los casos atendidos. En Chile el mecanismo se utiliza para financiar egresos hospitalarios y atenciones de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA), que se agrupan en un determinado GRD, por lo que finalmente al prestador se le paga una cantidad fija por ese episodio, monto que resulta de la ponderación del Peso Relativo de dicho GRD por un precio base.

28.  Minsal: Ministerio de Salud.

29.  Modalidad de Cobertura Complementaria o MCC: Modalidad de atención en virtud de la cual las personas afiliadas que se encuentren en los grupos B, C y D de Fonasa se inscriben voluntariamente para efectos de obtener acceso y protección financiera para las prestaciones de salud ambulatorias y hospitalarias en una red de prestadores privados determinada y bajo un arancel asociado, obligándose al pago de una prima adicional por la cual recibirán una cobertura financiera complementaria a la otorgada por Fonasa.

30.  Modalidad Libre Elección o MLE: Modalidad de atención en virtud de la cual los profesionales o entidades del sector público o privado inscritos para el efecto y elegidos libremente por el afiliado, ejecutan las prestaciones que con este objeto se señalan en el arancel, por la retribución que en el mismo se determine.

    Los afiliados/as y los beneficiarios/as que de ellos dependan podrán optar por atenderse de acuerdo con la Modalidad de Libre Elección, caso en el cual podrán elegir al profesional o a la entidad pública o privada que, conforme a dicha modalidad, otorgue la prestación requerida.

31.  Opción de Modalidad MLE o MCC: Es la voluntad escrita de la persona inscrita y asegurada en la MCC o de la persona que lo represente, de elegir atenderse bajo las modalidades de Libre Elección o de Cobertura Complementaria. En ambos casos, podrán elegir al prestador de salud o esquema que, conforme a la modalidad respectiva, otorgue la prestación requerida.

32.  OUTLIERS INFERIOR: Casos con estadía menor a la establecida en el punto de corte inferior del GRD.

33.  OUTLIERS SUPERIOR: Casos con estadía superior a la establecida en el punto de corte superior del GRD.

34.  Programa de Atención de Salud PAS: Es el documento emitido y valorizado por el Fondo Nacional de Salud o por un tercero en convenio (entidad delegada o prestador de libre elección), que registra el total de las prestaciones de salud del arancel de la modalidad de libre elección, otorgadas a un beneficiario, en un tiempo determinado.

35.  Peso Relativo: Medida relativa de la intensidad en el consumo de recursos en el manejo de un GRD, para efectos de la MCC. Corresponde al factor por el cual se multiplicará el precio base para la obtención del precio de un GRD específico. Esta medida es obtenida del sistema informático de codificación de GRD.

36.  Decreto 22 EXENTO,
SALUD
N° 1 A. a)
D.O. 05.04.2025Póliza MCC: Documento que contienen las condiciones del contrato entre el asegurado inscrito en la MCC y las compañías aseguradoras. Considera 1) Póliza con contratante único Fonasa; y 2) Póliza con contratante empleador y entidades, las cuales se encuentran inscritas en la CMF.

37.Decreto 22 EXENTO,
SALUD
N° 1 A. a)
D.O. 05.04.2025  Planta Profesional. Profesionales de salud que, independiente de la calidad contractual que mantengan con el prestador institucional, otorgan las prestaciones asociadas al Arancel vigente de la Modalidad de Cobertura Complementaria convenidas por dicho prestador.

38.  POA Present on Admission: Aquellas condiciones de salud presentes en el paciente al momento de ser internado en un hospital.

39.  Prestador de Salud: Persona natural o jurídica, privada, cuya actividad es el otorgamiento de atenciones de salud. El prestador de salud se clasifica en individual o Institucional.

40.  Prestador individual: Persona natural que, de forma independiente, como parte de un prestador institucional o mediante un convenio con este, brinda directamente prestaciones de salud a los usuarios o colabora, ya sea de manera directa o indirecta, en su ejecución. Se considera prestador individual a los profesionales de la salud mencionados en el Libro V del Código Sanitario, inscritos en el Registro Individual de Prestadores de la Superintendencia de Salud.

41.  Prestador Institucional: Persona jurídica cuyo objeto principal de constitución, es otorgar prestaciones de salud, las que se organizan y gestionan en establecimientos asistenciales que cuentan con los recursos humanos, materiales y tecnológicos necesarios para brindar esas prestaciones. Estos establecimientos tienen una identidad propia y funcionan bajo una dirección o administración, independientemente de su naturaleza o nivel de complejidad y se encuentran sujetos al cumplimiento de las normativas sanitarias dictadas por el Minsal.

42.  Procedimiento: Corresponde a un conjunto de acciones de salud, identificadas por prestaciones unitarias o grupos de prestaciones, que se otorgan a un paciente para efectos diagnósticos o terapéuticos, pudiendo ser realizados en atención cerrada y/o ambulatoria, según el tipo de paciente, requerimiento de equipamientos e insumos y del lugar en el cual se deba realizar.

43.  Programa de Atención en Salud o PAS: Documento emitido y valorizado por Fonasa a través de los canales de emisión vigente, que contiene el registro del total de las prestaciones de salud del arancel de la MCC, otorgadas a un beneficiario, en un tiempo determinado.

44.  Punto de Corte Inferior: Estadía del GRD por debajo de la cual se considera caso Outlier Inferior según la Norma Minsal IR-GRD.

45.  Punto de Corte Superior: Estadía del GRD por encima de la cual se considera caso Outlier Superior, según la Norma Minsal IR-GRD.

46.  Rol: Corresponde a la nómina de Profesionales y entidades o establecimientos inscritos a que se refiere el artículo 143 del Libro II del DFL N° 1, de 2005.

47.  Salas de Procedimientos: Locales o recintos de establecimientos de salud destinados a efectuar procedimientos de salud, de diagnóstico o terapéuticos, en pacientes ambulatorios, y que no requieren de hospitalización.  Las salas de procedimiento deberán formar parte de un establecimiento de salud o ser dependencia anexa a consultas de profesionales, quienes podrán realizar procedimientos de tipo invasivo y no invasivo y deberán contar con la respectiva autorización de funcionamiento emitida por la SEREMI de Salud.

48.  Sala Externa de Toma de Muestra: Recinto que tiene por objeto exclusivo recolectar o recibir muestras de pacientes para ser procesadas en laboratorio clínico, siempre que ellas cumplan los requisitos normativos y dependan o se sometan mediante convenio a la supervisión técnica de un Laboratorio clínico autorizado.

49.  Salud Digital: Estrategia centrada en la persona que permite, con sustento en las tecnologías de información y comunicaciones, apoyar al sistema sanitario en sus procesos asistenciales.

50.  SEREMI de Salud: Secretaría Regional Ministerial de Salud.

51.  Unilateralidad: Se utiliza para describir condiciones que afectan a una parte del cuerpo.