APRUEBA LAS RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA: SERIE BLANCA, ROJA Y PLAQUETARIA, ELABORADA POR EL DEPARTAMENTO LABORATORIO BIOMÉDICO NACIONAL Y DE REFERENCIA DEL INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DE CHILE
    Núm. 2.865 exenta.- Santiago, 28 de septiembre de 2017.
    Vistos:
    La providencia interna núm. 852, de 25 de abril de 2017, de la Jefatura de Asesoría Jurídica; la providencia núm. 840, de 21 de abril de 2017, de la Dirección de este Instituto; el memorando núm. 204, de 10 de abril de 2017, de la Jefatura del Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia; las Recomendaciones para la Interpretación del Hemograma: Serie Blanca, Roja y Plaquetaria, elaborado por el Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia; y
    Considerando:
    Primero: Que, el decreto supremo N° 20, de 2011, en su artículo 23°, establece: "Los laboratorios clínicos deberán diseñar sistemas de control interno para verificar que la calidad alcanzada es la especificada y deberán participar en programas de control externo de calidad de la etapa analítica, de las áreas de laboratorio en las que otorguen prestaciones y que se encuentren disponibles".
    Segundo: Que, en relación con la norma citada precedentemente, el Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia, desarrolla en la actualidad el Programa de Evaluación Externa de la Calidad (PEEC), el cual incluye las áreas de Bacteriología, Hematología, Inmunohematología, Inmunología, Parasitología, Química Clínica y Virología. El objetivo del Programa es promover, entre otras, la mejora continua en la calidad analítica entre los laboratorios de salud del país, obtener información actualizada y objetiva de los métodos analíticos, instructivos y reactivos de diagnóstico empleados en Chile, a fin de contribuir al mejor desempeño de los Laboratorios y por ende obtener un beneficio en la salud de la población.
    Tercero: Que, tomando en consideración lo expuesto, el Laboratorio Nacional de Referencia de Hematología del Instituto de Salud Pública de Chile, en conjunto con el Comité de Expertos en Morfología Sanguínea, elaboraron "Las Recomendaciones para la Interpretación del Hemograma: Serie Blanca, Roja y Plaquetaria", la cual tendrá como eje central otorgar recomendaciones a los Tecnólogos Médicos y Médicos Hematólogos que desarrollan la especialidad y realizan la prestación de hemograma en instituciones públicas o privadas de la Red Nacional de Laboratorios Clínicos, y establecer un ordenamiento simple y universal en la realización del informe del frotis sanguíneo del hemograma, uniformando de esta manera los distintos y variados criterios usados en la actualidad en nuestro país.
    Cuarto: Que, en consecuencia, en mérito de lo expuesto; y
 
    Teniendo presente:
    Lo dispuesto en la Ley Orgánica Constitucional de Bases Generales de la Administración del Estado; en la Ley Núm. 19.880, que establece bases de los procedimientos administrativos que rigen los actos de los órganos de la Administración del Estado; en los artículos 60 y 61 letra a) del decreto con Fuerza de Ley Núm. 1, de 2005, que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto Ley Núm. 2.763, de 1979, y de las leyes Núm. 18.933 y Núm. 18.469; en el artículo 10 letra a) del decreto supremo Núm. 1.222, de 1996, de la misma Secretaría de Estado, que aprueba el Reglamento del Instituto de Salud Pública de Chile; en el decreto supremo N° 20, de 2011, del Ministerio de Salud, que aprueba el Reglamento de Laboratorios Clínicos; en el decreto supremo N° 18, de 2009, del Ministerio de Salud, que aprueba el "Estándar General para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada y el Estándar General para Prestadores Institucionales de Atención Abierta"; el decreto supremo Núm. 1, de 2017, del Ministerio de Salud; así como lo establecido en la resolución Núm. 1.600, de 2008, de la Contraloría General de la República; dicto la siguiente:
    Resolución:
    1° Apruébase las "Recomendaciones para la Interpretación del Hemograma: Serie Blanca, Roja y Plaquetaria", elaborada por el Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia del Instituto de Salud Pública de Chile, cuyo tenor es el siguiente:
    "RECOMENDACIONES PARA LA INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA: SERIE BLANCA, ROJA Y PLAQUETARIA"
    AUTOR
    T.M. Eduardo Retamales Castelletto. Jefe Sección Hematología e Inmunohematología. Subdepartamento Enfermedades No Transmisibles. Departamento Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile.
    REVISORES INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA
    BQ. Hugo Moscoso Espinoza. Jefe Subdepto Enfermedades No Transmisibles. Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile.
    Dra. Verónica Ramírez Muñoz. Jefe Subdepto Coordinación Externa. Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile.
    REVISORES EXTERNOS
    Comité de Expertos PEEC Morfología Sanguínea
    Dr. Pablo Bertín Cortéz-Monroy. Médico Jefe de Laboratorio de especialidad de Hematología. Pontificia Universidad Católica de Chile.
    Dra. María Elena Cabrera Contreras. Médico Jefe de Sección Hematología. Jefe del Laboratorio de Referencia Nacional de Citometría de Flujo. Profesor Titular, Universidad de Chile, Hospital del Salvador.
    T.M. Mg Cs José Díaz Garrote. Profesor e Investigador      Asociado Centro de Tecnologías para el Cáncer. Instituto de Ciencias Biomédicas, Programa de Biología celular y Molecular. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
    T.M. Silvia Labra Jéldres. Tecnólogo Médico Jefe de Unidad de Apoyo de la Sección de Hematología y T.M. a cargo del Laboratorio Hematología especialidad. Hospital del Salvador.
    T.M. Marta Maffioletti Benítez. Tecnólogo Médico Coordinadora del Laboratorio de especialidad de hematología. Pontificia Universidad Católica de Chile.
    T.M. Ivette Pape Larré. Tecnólogo Médico Encargada de la Sección de Morfología. Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.
    T.M. Marta Romero Meza. Tecnólogo Médico Laboratorio de Urgencia del CDT. Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.
    Dra. María Soledad Undurraga Sutton. Hematólogo Jefe de Laboratorio de Referencia Nacional de Citogenética Adultos. Hospital del Salvador.
    1. RESUMEN
    Este documento contiene las recomendaciones para la interpretación del hemograma de la serie blanca, roja y plaquetaria, está dirigido a los profesionales del laboratorio de hematología que realizan prestaciones que incluyen la morfología hematológica. El objetivo es establecer un ordenamiento simple y universal para redactar la descripción morfológica en el informe de frotis sanguíneo, orientado a las series eritrocitaria, leucocitaria y plaquetaria. Estas recomendaciones fueron obtenidas por consenso tripartito constituido por el Comité de Expertos en Morfología Sanguínea del PEEC, Tecnólogos Médicos Sección Hematología e Inmunohematología del Instituto de Salud Pública de Chile y profesionales especialistas de laboratorios participantes en el PEEC del Subprograma de Morfología Sanguínea. El instrumento de recolección de la información ha sido a través de los Talleres Nacionales de Hematología PEEC, realizados durante el segundo semestre de cada año. La aplicabilidad de las descripciones morfológicas que contienen estas recomendaciones permitirá informar el hemograma bajo una conceptualización estandarizada a nivel nacional, para lo cual este documento entrega la terminología y nomenclatura a utilizar.
    ALCANCE
    Estas recomendaciones están dirigidas a los tecnólogos médicos y médicos con especialidad en hematología. Comprende la forma en que se deben informar los resultados del Subprograma de Morfología Sanguínea y las directrices para informar el frotis sanguíneo en exámenes de rutina y especialidad, uso e interpretación cualitativa y cuantitativa.
    INTRODUCCIÓN
    El Laboratorio Nacional de Referencia de Hematología del Instituto de Salud Pública de Chile, en un trabajo conjunto con el Comité de Expertos en Morfología Sanguínea presenta la versión 2017 de las recomendaciones para la interpretación del hemograma. Estas recomendaciones están dirigidas a los Tecnólogos Médicos y Médicos Hematólogos que desarrollan la especialidad y realizan la prestación de hemograma en instituciones públicas o privadas de la Red Nacional de Laboratorios Clínicos. Al mismo tiempo este trabajo permite establecer un ordenamiento simple y universal en la realización del informe del frotis sanguíneo del hemograma, uniformando de esta manera, los distintos y variados criterios usados en la actualidad en nuestro país. Estas recomendaciones para la interpretación del hemograma son susceptibles de mejorar, por lo que esta proposición no es definitiva y se aceptan nuevas evidencias que puedan aportar en el mejoramiento continuo de este documento técnico.
    DESARROLLO
    El subprograma de Morfología Sanguínea funciona en forma regular desde el año 2001 con 50 laboratorios participantes, ampliándose a 100 laboratorios clínicos públicos el año 2002, actualmente están adscritos 299 laboratorios clínicos tanto públicos como privados. El material de control es seleccionado desde un grupo de casos clínicos con diagnóstico hematológico y de laboratorio confirmado. La selección de cada caso es realizada por los integrantes del Comité de Expertos. El caso seleccionado es preparado y verificado en el laboratorio nacional y de referencia de hematología. Los frotis teñidos por el método de referencia May Grünwald Giemsa son montados, seleccionados y enviados a los laboratorios participantes. Paralelamente, integrantes del Comité de Expertos en Morfología Sanguínea reportan sus resultados para definir el hemograma patrón en sesión ordinaria, con esta información se evalúa el desempeño de cada laboratorio adscrito. El proceso culmina con un taller anual donde se resumen los resultados obtenidos de los participantes con retroalimentación de los usuarios adscritos al programa.
    El trabajo del subprograma de morfología sanguínea, más las actividades de análisis entre el Comité de Expertos y Talleres Nacionales de Morfología Hematológica dan origen a las diversas versiones de documentos técnicos de difusión nacional como el actual "Recomendaciones para la interpretación del hemograma de la serie roja, blanca y plaquetaria."
    En este sentido la aplicabilidad de la descripción morfológica que contienen estas recomendaciones no sólo permitirá informar el subprograma de morfología sanguínea sino que es del todo aplicable a la interpretación del hemograma en Chile.
    El Instituto de Salud Pública de Chile realiza cada año una amplia difusión de las recomendaciones hacia los usuarios, servicios de salud y de estos a cada laboratorio clínico del país. La difusión de las recomendaciones a clínicos hematólogos deberá ser por sensibilización a través de reuniones que el laboratorio local mantenga y programe con los usuarios internos.
    RECOMENDACIONES PARA LA SERIE ROJA
    Relación de la Interpretación cuantitativa y cualitativa:
    Equivalencia entre simbología de cruces: RECOMENDACIÓN CONSENSUADA
    .

    Se recomiendan el informe tipo A realizado con lente de inmersión (100x) en término de cruces: una cruz (+), dos cruces (++), tres cruces (+++); no se recomienda el uso de más menos (±) o cuatro cruces. El informe tipo B es referencial a través del cual se obtiene el informe A; el informe C es sólo conceptual.
    Si el análisis morfológico de la serie eritrocitaria con objetivo inmersión es de 7 codocitos promedio por campo de inmersión (++), 5 eliptocitos promedio por campo de inmersión (++), 3 dacriocitos promedio por campo de inmersión (+). La suma de los poiquilocitos es 15 implica que la poiquilocitosis es de tres cruces (+++). El informe de la serie eritrocitaria queda representado:
    Ej: poiquilocitosis +++, codocitos ++, dacriocitos +, eliptocitos ++
    En relación al informe de las características de la serie eritrocitaria se recomienda el siguiente orden. Informar las variaciones de tamaño (anisocitosis), luego tamaño predominante (microcitosis y/o macrocitosis), cromía (normocromía, hipocromía, anisocromía o policromatofilia), poiquilocitosis relevantes (generalmente no más de tres), inclusiones eritrocitarias y hemoparásitos.
    En relación a los eritroblastos, éstos se cuantifican de acuerdo al número encontrado al realizar el recuento diferencial y no es necesario realizar la identificación madurativa en torno a su estado proliferativo, es decir, informa el número total independiente de su estadío de maduración. La corrección del recuento de leucocitos (realizado a través de contadores hematológicos) frente a la presencia de eritroblastos en el frotis sanguíneo, se recomienda a partir de 10 o más eritroblastos encontrados en 100 células contadas.
    Por ejemplo, el recuento de leucocitos que reporta el contador hematológico es de 5,0 x K/µL, al analizar el frotis sanguíneo y realizar el recuento diferencial se encuentra 35 eritroblastos. La corrección del recuento de leucocitos quedará expresada según el siguiente planteamiento:
    Recuento de leucocitos corregido = (recuento de leucocitos X 100) / (N° de eritroblastos + 100) Recuento de leucocitos corregido = 3.704 /µL ó 3,70 K/ µL ó 3,70 X 10³ /µL.
    Tabla, Grupo y subtipo:
    Tabla: División mayor con números romanos que incluye a los grupos y subtipos. Por Ej: la Tabla I.
    Grupo: División intermedia designada con letras imprenta mayúscula que incluye a los subtipos. Por ej: el Grupo A cromatina Inmadura presenta dos subtipos, el número 1 y 2.
    Subtipos: División final de una tabla que corresponde al calificativo que debe usar el profesional mención en Hematología durante la lectura del frotis sanguíneo.
    Nomenclatura: Terminología utilizada para informar hallazgos morfológicos del frotis sanguíneo. Están determinados como consenso o recomendado, los equivalentes son de uso histórico y que actualmente no son recomendados.
    Cuadros hematológicos: Ejemplos de la patología en la que es posible encontrar la nomenclatura de consenso.
    SERIE ERITROCITARIA

    .

    Se recomiendan el informe tipo B realizado con lente de inmersión (100x) respecto a la serie representada en aquellos casos en que el hallazgo morfológico sea relevante, por ejemplo: blastos, linfocitos reactivo, etc. El informe A equivalente en cruces al informe B quedará representado en una cruz (+), dos cruces (++) y tres cruces (+++). Este tipo de informe se recomienda para hallazgos morfológicos semicuantificables, por ejemplo granulación tóxica, Pelger Hüet o Gümprecht. Para la cuantificación del informe A necesariamente se requerirá el uso del informe B. No se recomienda el uso de más menos de (±) o cuatro cruces (++++).
    Ej: granulación tóxica (++) (informe tipo A).
    linfocitos reactivos 18 % (corresponde a 100 linfocitos contados).
    En relación al informe de las características de la serie leucocitaria se recomienda el siguiente orden:
    1. Primero las características de los neutrófilos segmentados y luego de los linfocitos.
    2. Células con características morfológicas significativas se deben describir utilizando la presente guía.
    En el caso de blastos - proporción en que se presenta la célula, tamaño (pequeño mediano y grande), relación núcleo citoplasma, forma nuclear, tipo de cromatina, números de nucleólos y basofilia. Idealmente se deben entregar tres características.
    Caso específico de leucemia linfoblástica aguda (L2): Se observan 72% de blastos pequeños (++) y mediano (+++), relación núcleo citoplasma baja (+++), núcleo plegado (+++), cromatina laxa (+++), 0 a 2 nucleólos y basofilia moderada (+++).
    Tabla, Grupo y subtipo:
    Tabla: División mayor con números romanos que incluye a los grupos y subtipos. Por Ej: la Tabla I.
    Grupo: División intermedia designada con letras imprenta mayúscula que incluye a los subtipos. Por ej: el Grupo A cromatina Inmadura presenta dos subtipos, el número 1 y 2.
    Subtipos: División final de una tabla que corresponde al calificativo que debe usar el profesional mención en Hematología durante la lectura del frotis sanguíneo.
    Nomenclatura: Terminología utilizada para informar hallazgos morfológicos del frotis sanguíneo. Están determinados como consenso o recomendado, los equivalentes son de uso histórico y no recomendado.
    Cuadros hematológicos: Ejemplos de la patología en la que es posible encontrar la nomenclatura de consenso.
    SERIE LEUCOCITARIA

    .

    Idealmente se deberían tomar tres; las más significativas que se detecta en la población neoplásica.
    Dentro de las que son concluyentes tenemos:
    Primera característica:
    a) Tamaño celular es concluyente porque nos orienta hacia qué tamaño de blastos es el hallazgo. Es un muy buen dato porque indica si es tipo linfoblasto, mieloblasto o monoblasto.
    Segunda característica:
    b) Núcleo plegado nos orienta hacia los mieloblasto o núcleo irregular en el caso de los linfoblastos.
    c) Cromatina laxa nos indica que estamos en presencia de un precursor celular, en conjunto con a).
    d) Citoplasma agranular nos indica tipo linfoblasto; en su defecto granular tipo mieloblasto.

    Tercera característica:
    e) N° de nucleólos, no es fácil contarlos, indica si es blasto linfoide, mieloide o megacariocitoide; si la característica poblacional en la observación del frotis sanguíneo no está clara, se omite.
    f) Relación núcleo/ citoplasma que caracteriza a la serie linfoide como alta y la mieloide como baja.
    g) Basofilia que es propia de las células inmaduras (intensa), aunque en el inmunoblasto es característico.
    h) Inclusión que es clave cuando el hallazgo es bastón de Auer en la LMA. Pseudo Chediak Higashi en t(8;21) o en M2.
    Cabe mencionar que más de tres características confunde al clínico.
    La tendencia general de la red es a describirlas todas pero el subprograma recomienda tres, las más significativas.
    RECOMENDACIONES PARA LA SERIE PLAQUETARIA
    Relación de la Interpretación cuantitativa y cualitativa:
    Equivalencia entre simbología de cruces y adjetivos: RECOMENDACIÓN CONSENSUADA

    .

    Se recomiendan dos tipos de Informes: A y B realizados con lente de inmersión (100x). Es necesario aclarar que la orientación del Comité de Expertos en los frotis con características morfológicas destacables es tender a informar con el tipo de Informe A.
    Ej: macroplaquetas +
        microplaquetas ++
    SERIE PLAQUETARIA

    .

    AGRADECIMIENTOS
    El Laboratorio Nacional y de Referencia de Hematología del Instituto de Salud Pública de Chile, reconoce a los profesionales T.M. Tamara Palma Fuenzalida, Dr. Federico Liendo Palma, T.M. Rogelio Merino Gutiérrez, T.M. Ana María Quiroz Mardones y Dr. Carlos Regonesi Longeri, que dejaron de ser parte del Comité de Expertos en Morfología Sanguínea en el periodo de su redacción, pero se ha mantenido su legado entre las páginas de este documento. Además, mencionar los interesantes aportes del profesor Dr. Raúl Etcheverri Barucchi. A todos ellos y los actuales integrantes de la comisión se agradece su tiempo dedicado a esta tarea.
    REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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    2. Palomo I, Pereira J, Palma J. Hematología Fisiopatología y Diagnóstico. Ed. Universidad de Talca, 2005.
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    5. Glassy, E.; Agosti, S.; College of American Pathologists. Color atlas of hematology: an illustrated field guide based on proficiency testing. Universidad de Michigan, 2008.
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    10. Orkin, S.; Nathan, D.; Ginsburg, D.; Look, A.; Fisher, D.; Lux IV, S. Nathan and Oski's: Hematology of Infancy and Childhood, Seventh edition, Elsevier Health Sciences, 2008.
    11. Hoffbrand, V.; Catovsky, D.; Tuddenham, E.; Green, A. Postgraduate Hematology, 6th edition, Wiley-Blackwell, 2010.
    12. Retamales, E. Cromía: Resultados, conclusiones y recomendaciones del Taller de Hematología PEEC. Revista Chilena Tecnología Médica 31 (2) 1656- 1661, 2011."
    2° Autorízase al Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia, a efectuar la publicación del protocolo, en los formatos que estime pertinentes, siempre y cuando, su contenido se encuentre en concordancia con el texto indicado en el presente acto administrativo.
    3° Publíquese la presente resolución en la página web institucional www.ispch.cl link biomédicos, y en el Diario Oficial de la República.
    Anótese, comuníquese y publíquese.- Alex Figueroa Muñoz, Director, Instituto de Salud Pública de Chile.