En la publicación del 1 de marzo de 2012 del Diario Oficial de las "Normas Para la Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez de los Trabajadores Afiliados al Nuevo Sistema Previsional - Sexta Edición", vigentes a contar del 1 de julio de 2012, efectúense las siguientes modificaciones:
1. En Capítulo Introducción, séptimo párrafo, donde dice: "...definir los cuatro estados...", debe decir: "...definir los cinco estados...".
2. Reemplácese el Capítulo III Sistema Respiratorio, por el que se inserta a continuación:
CAPÍTULO III
SISTEMA RESPIRATORIO
Introducción
Estas Normas proporcionan los criterios para evaluar y calificar los Impedimentos Respiratorios, su configuración y el Menoscabo Laboral Permanente en la capacidad general de trabajo expresado en las interferencias que producen sobre las áreas esenciales, domésticas y de desplazamiento en la vida diaria.
La principal función del Sistema Respiratorio es la mantención del intercambio alveolo-capilar que asegura el aporte adecuado de Oxígeno a los tejidos y la eliminación del exceso de Dióxido de Carbono procedente de la combustión interna tisular. Se define a la Insuficiencia Respiratoria como la incapacidad del Sistema Respiratorio de mantener una PO2 arterial de a lo menos 60 mmHg, pudiendo agregarse una elevación de la PCO2 arterial sobre 45 mmHg. El Impedimento Respiratorio estará configurado cuando se encuentre estabilizado, alejado de un episodio agudo o recurrente, las pruebas funcionales se hayan efectuado distantes de una crisis, a lo menos 2 meses y que se encuentren agotados los recursos terapéuticos según los protocolos actuales de la especialidad, durante un período mínimo de seis meses. En patologías con cobertura GES, deberán considerarse las terapias de los protocolos respectivos y las condiciones reales en que estas garantías se verifican para cada solicitante.
Especial interés adopta en este capítulo la naturaleza común o profesional del Impedimento, el origen accidental común o laboral deberá ser informado por el médico asignado, por el interconsultor o por el médico asesor, cuando corresponda. La cobertura es distinta y existen incompatibilidades legales que hacen necesario indagar las circunstancias predisponentes y desencadenantes de la incapacidad. El especialista deberá informar a la Comisión Médica y ésta derivar los antecedentes al organismo competente para discernir.
Evaluación
Se debe realizar Anamnesis próxima y remota, examen físico completo, pruebas funcionales, imágenes y gasometría arterial, según corresponda, con especial referencia a síntomas y signos derivados del Sistema Cardio-Respiratorio, su influencia en la capacidad laboral y las actividades de la vida diaria. Se deben consignar las terapias empleadas, con dosis y tiempos de uso. Así mismo señalar la frecuencia y características de las exacerbaciones y si ha ocurrido hospitalización por causa respiratoria. Especial interés tiene la evaluación del grado de Disnea, es relevante si está correlacionada con las pruebas espirométricas, de no ser así, su valor es subjetivo. Por tanto, en tales casos se debe recurrir a otros exámenes tales como test de marcha y test de saturación de oxígeno.
Se puede categorizar del modo siguiente:
Los procedimientos de evaluación del Impedimento Respiratorio incluirán según el análisis del especialista y/o del médico asignado, los siguientes:
1. Radiografías de Tórax AP y lateral, tomadas en inspiración profunda.
2. Espirometría basal y con broncodilatadores.
3. Oximetría de Pulso (reposo, ejercicios, nocturna).
4. Tomografía Axial Computada.
5. Test de provocación bronquial.
6. Gases Arteriales (reposo y ejercicios).
7. Electrocardiograma.
8. Hemograma.
9. Hemoglobina.
10. Prueba de capacidad de trabajo estandarizada (Test de 12 minutos).
11. Polisomnografía.
12. Test de latencia múltiple del sueño.
13. Test de marcha de seis minutos.
14. Test de difusión de CO.
15. Test cardiopulmonar.
16. Otros exámenes determinados por el especialista.
La selección de los procedimientos y la interpretación de los resultados deberán ser explícitamente señaladas en el informe del especialista interconsultor. Los valores espirométricos serán los nacionales propuestos y estandarizados por la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias.
Menoscabo Laboral Permanente por Impedimentos del Sistema Respiratorio
La magnitud de la disnea o la frecuencia de los síntomas deben utilizarse para seleccionar el rango al interior de la clase.
El período de tratamiento necesario para configurar algunos impedimentos respiratorios variará de acuerdo a la naturaleza de los mismos.
Es así como aquellas condiciones irrecuperables se pueden configurar al diagnóstico, como es el caso de la EPOC y la Fibrosis pulmonar idiopática, asignando el menoscabo de acuerdo a la clase y rango que corresponda.
Para el Asma se requiere un período de tratamiento mínimo de seis meses.
Las eventuales secuelas por Tuberculosis pulmonar se podrán configurar una vez completado el tratamiento.
El resto de los cuadros clínicos pueden configurarse transcurridos 6 meses de tratamiento.
En la tabla Nº 1 se exponen los parámetros a evaluar para considerar el menoscabo en pacientes con EPOC, Enfisema pulmonar, Bronquitis crónica, LCFA y Enfermedades restrictivas.
Tabla Nº 1: Evaluación del menoscabo laboral en las enfermedades respiratorias:
VEF 1 : volumen espiratorio forzado en el primer
segundo, post broncodilatador (*)
CVF : capacidad vital forzada post broncodilatador (*)
DLCO : capacidad de difusión del monóxido de carbono (*)
(* Estas tres medidas como % del teórico)
PaO2 : presión arterial de oxígeno en mmHg.
PaCO2 : presión arterial de anhídrido carbónico en mmHg.
Para identificar la Clase que se asignará a un sujeto, considerar el examen que presente la mayor alteración según la Tabla 1. Si se requiere mayor rigurosidad, se puede considerar lo siguiente:
En lugares con altura < 900 m sobre el nivel del mar, 60 mmHg.
En lugares con altura > 900 m y < 1.800 m sobre el nivel del mar, 55 mmHg.
En lugares con altura > 1.800 m sobre el nivel del mar, 50 mmHg.
Así, en Santiago a una persona portadora de EPOC con VEF 1= 68% y CVF= 73%; PaO2= 54 mmHg y desaturación en el test de marcha= 8%, se debe asignar Clase V.
La clase está determinada por la intensidad del compromiso funcional respiratorio, sus síntomas y signos; el rango al interior de la clase por la frecuencia de compromiso sobre las actividades de la vida diaria. De acuerdo a la Tabla 1, las Clases son:
Clase I: Menoscabo Laboral Permanente 1%-14%
Disnea: en grado I.
Espirometría: CVF o VEF1 superior al 80% de lo normal con broncodilatador.
Imagenología: cambios radiológicos menores o sin cambios.
Clase II: Menoscabo Laboral Permanente 15%-34%
Disnea: en grado II.
Espirometría: CVF de 75 a 80% y VEF1 de 66 a 80% de lo normal con broncodilatador.
Gases en sangre de reposo y ejercicio normales.
Difusión de CO > 60% de lo normal.
Imagenología: cambios radiológicos variables.
Clase III: Menoscabo Laboral Permanente 35%-49%
Disnea: en grado III.
Espirometría: CVF de 65 a 74% y VEF1 de 56 a 65% de lo normal.
Difusión de CO de 51 a 60% de lo normal.
Desaturación en test de marcha ≤ 10%
No hay Hipercapnia.
Imagenología: cambios radiológicos variables.
Clase IV: Menoscabo Laboral Permanente 50%-66%
Disnea: en grado IV.
Espirometría: CVF de 60 a 64% y VEF1 de 50 a 55% de lo normal con broncodilatador.
Difusión de CO de 40 a 50% de lo normal.
Desaturación en test de marcha > 10%.
Hipercapnia de Reposo > 45 mmHg.
Imagenología: Suele haber cambios radiológicos importantes.
Clase V: Menoscabo Laboral Permanente 67% o más
Disnea: en grado V.
Espirometría: CVF < 60%, VEF1 < 50% de lo normal con broncodilatador.
Difusión de CO < 40% de lo normal.
Hipoxemia de Reposo < 60 mmHg.
Hipercapnia de Reposo.
Oxígeno dependientes.
Imagenología: Suele haber cambios radiológicos importantes.
MENOSCABO LABORAL PERMANENTE EN ALGUNOS IMPEDIMENTOS RESPIRATORIOS
Limitación Crónica del Flujo Aéreo (LCFA).
Asma Bronquial, Bronquitis Crónica, Enfisema Pulmonar.
El Asma Bronquial se clasificará según el consenso realizado por la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias.
Asma Grado I: Síntomas leves e intermitentes menores de
una vez por mes, asintomático entre
episodios, VEF1 superior al 80% de lo
normal.
Asma Grado II: Síntomas persistentes leves, mayores de una
vez por mes, pero menores de una vez por
semana. Asma nocturna menor de una vez por
mes. Asintomático entre episodios, VEF1
superior al 80% de lo normal.
Asma Grado III: Síntomas persistentes moderados, mayores de
una vez por semana, pero menores de una vez
por día. Asma nocturna mayor de tres veces
por mes. Sueño y actividad alterados. Uso de
B2 Agonistas diariamente. VEF1 superior al
60% de lo normal.
Asma Grado IV: Síntomas persistentes graves de ocurrencia
diaria. Asma nocturna frecuente, sueño y
actividad alterados. VEF1 inferior al 60% de
lo normal.
La clasificación del Asma Bronquial no puede basarse exclusivamente en la Espirometría por tener grandes variaciones en estos enfermos y resulta más adecuada la presencia sintomática y su frecuencia. En todos los casos, la calificación sólo podrá efectuarse sobre impedimentos configurados a lo menos con seis meses de tratamiento de acuerdo al grado del Asma y protocolos de la especialidad. La frecuencia e intensidad de las crisis deben objetivarse mediante peritaje sociolaboral, informe de revisión de ficha clínica, boletines de atención en Servicios de Urgencia y otros medios que acrediten tal condición.
Los grados del Asma se correlacionan a las clases de menoscabo por impedimentos del Sistema Respiratorio. El Asma grado III corresponde a clase III y el Asma grado IV como menoscabo global de la personal superior al 67%.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
La asignación de Menoscabo se efectuará conforme a las clases de Impedimentos del Sistema Respiratorio. En casos seleccionados se usarán los Gases Arteriales. La Capacidad Inspiratoria y la medición de Fuerza Muscular Inspiratoria y Espiratoria (PIM y PEM) puede ayudar a aclarar las discrepancias Espirometría - Disnea. El VEF1 es el índice que mejor da cuenta del grado de incapacidad en EPOC. Para determinar la clase, deben utilizarse los parámetros de la tabla 1, considerándose la disnea para precisar el rango.
Bronquiectasias
Deberán considerarse adicionalmente a la clase asignada, el volumen de la Broncorrea diaria, el carácter y frecuencia de las Hemoptisis. Broncorreas mayores de 50 ml, purulentos en período mayor de seis meses, fracasado tratamiento médico y/o quirúrgico, asignar menoscabo mayor a 67%. Similares condiciones para las Fístulas Pleurocutáneas.
Enfermedad Pulmonar Difusa
Se evalúa según la clasificación del menoscabo por impedimentos del Sistema Respiratorio. La Oximetría de pulso puede ser suficiente en vez de los Gases Arteriales. Caídas mayores a 10 mmHg en la Presión Arterial de Oxígeno en ejercicio corresponden a Menoscabo mayor al 50%.
Cuando se usa saturación por Oximetría de pulso, es considerado anormal saturación bajo 90-92 en reposo y caídas mayores de 4% de saturación en ejercicio son significativas. En caso de Fibrosis Pulmonar Idiopática, debe considerarse que es una condición para la que no existe terapia conocida actualmente.
Tuberculosis Pulmonar
La evaluación debe realizarse al término de la terapia específica, según los protocolos de la especialidad actualizados, a menos que se trate de Enfermedad TBC polirresistente a diferentes drogas anti TBC y sin posibilidades ciertas de Quimioterapia. Estos casos se consideran con Menoscabo superior al 67%.
Las anomalías anatómicas resultantes de secuelas TBC deberán calificarse según el compromiso de la capacidad funcional.
Cor Pulmonale
Su detección definida en términos de Presión Arterial Pulmonar Sistólica, PAPS, igual o mayor de 50 mmHg y características del ventrículo derecho (dilatación o hipertrofia o disfunción sistólica), agregado a impedimento respiratorio, asigna un 67% de Menoscabo Laboral Permanente.
Síndrome Apnea Obstructiva del Sueño
Su evaluación puede objetivarse por Oximetría continua nocturna o Polisomnografía. La interpretación de los resultados corresponde al especialista.
Para la configuración de este Impedimento es necesario evaluar transcurridos tres meses con uso nocturno de CPAP. Este instrumento de elevado costo deberá probarse como accesible por el trabajador mediante peritaje socio-laboral.
Excepcionalmente calificará con 67% si probadamente no existe acceso a CPAP o éste fracase, con índice apnea e hipopnea sobre 40, hipersomnolencia grave diurna (evaluada por especialista) o repercusiones significativas como hipertensión pulmonar, compromiso gasométrico (ver tabla 1) o compromiso cognitivo evaluable según normas con severa interferencia en las actividades habituales, representando riesgo para sí mismo o para terceros.
Los Síndromes de Apnea - Hipopnea del sueño que presentan eventos sólo en decúbito dorsal se consideran no configurados, ya que son tratables por terapia postural.
Trasplante Pulmonar
Este método quirúrgico por sus limitaciones y elevado índice de morbilidad y mortalidad, asignará Menoscabo Laboral Permanente superior a 67%.
Estenosis Traqueal y Traqueostomizados
La severidad de la estenosis se cuantificará por TAC Traqueal y curvas Flujo-volumen, y calificará con menoscabo laboral de acuerdo a clases generales de impedimentos respiratorios, siempre que se encuentre descartada su corrección quirúrgica.
En Traqueostomizados por diferentes patologías no Neoplásicas, portadores de Prótesis traqueales o del Bronquio fuente se califica con Menoscabo Laboral Permanente de 50% por este impedimento, debiendo considerarse además el trastorno del lenguaje secundario, a ponderar de acuerdo al capítulo X de Audición, Equilibrio y Fonación, efectuándose suma combinada.
Parálisis Diafragmática Uni o Bilateral
Se asigna Menoscabo según compromiso de función respiratoria y gases arteriales consignados en las clases correspondientes a los Impedimentos del Sistema Respiratorio en este capítulo.
Neumonectomías
Esta condición deberá evaluarse de acuerdo a clases generales de impedimentos respiratorios según la causa originaria y considerando rendimiento en el test de marcha de 6 minutos y otras pruebas funcionales.