APRUEBA GUÍA PARA LA LECTURA DE IMÁGENES RADIOGRÁFICAS DE TÓRAX ANÁLOGAS Y DIGITALES SEGÚN NORMA DE LA ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL DEL TRABAJO, ELABORADA POR EL DEPARTAMENTO SALUD OCUPACIONAL DEL INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DE CHILE

    Núm. 2.443 exenta.- Santiago, 13 de noviembre de 2012.- Vistos estos antecedentes: La providencia núm. 3.038, de 8 de noviembre de 2012, de la Dirección de este Instituto; el memorándum núm. 537, de 6 de noviembre de 2011, del Departamento Salud Ocupacional; la "Guía para la lectura de imágenes radiográficas de tórax análogas y digitales según norma de la Organización Internacional del Trabajo", elaborada por el Departamento Salud Ocupacional;

    Considerando:

    Primero: Que, desde el año 2007, Chile se encuentra comprometido para desarrollar una estrategia país para la erradicación de la Silicosis al año 2030, la cual ha sido suscrita por los Ministerios de Salud y del Trabajo y Previsión Social, enmarcado en el Programa Global para la Erradicación de la Silicosis que ha implementado la OMS/OIT (Organización Mundial de la Salud y Organización Internacional del Trabajo). En este contexto nace el Plan Nacional de Erradicación de la Silicosis (PLANESI) destinado a armonizar el trabajo nacional tendiente a erradicar el problema;
    Segundo: Que, para cumplir con éxito lo planeado es necesario generar información de calidad que permita estimar en forma clara la prevalencia de Silicosis, condición fundamental para priorizar las intervenciones y actividades del plan y evaluar el impacto de dichas acciones en el tiempo;
    Tercero: Que, para apoyar el mencionado plan, el Instituto de Salud Pública de Chile, ha desarrollado un programa de calidad denominado Programa de Evaluación Externa de la Calidad de los Exámenes Médicos Relacionados con la Silicosis (PEECASI), destinado a mantener un adecuado estándar de calidad para la obtención de datos en los procesos de vigilancia y evaluación médico legal (EML) de neumoconiosis en trabajadores que han estado expuestos ocupacionalmente a sílice. El programa se basa en la interpretación de las imágenes según el estándar OIT;
    Cuarto: Que, el desarrollo actual de nuevas tecnologías en imagenología ha generado la necesidad de una revisión tanto de protocolos como de las guías existentes en el uso del estándar de la Organización Internacional del Trabajo de acuerdo a dichos avances. Por ello, la Organización Internacional del Trabajo ha incluido la tecnología digital como método de evaluación en su Guía para el uso de la Clasificación Internacional de Radiografías con Neumoconiosis, edición 2011, donde se entregan las pautas para asegurar la adecuada lectura de radiografías tanto análogas como digitales;
    Quinto: Que, producto del avance que ha tenido el desarrollo de nuevas tecnologías para el diagnóstico imagenológico, específicamente la tecnología digital, y las ventajas que estas nuevas técnicas presentan -entre las cuales se encuentran el menor costo a largo plazo, la disminución de la exposición a radiaciones para el paciente, la facilidad para la lectura de imágenes a distancia y el menor impacto ambiental que presentan- su uso se ha incrementado enormemente. Estas y otras características representan una oportunidad para ampliar las coberturas de la vigilancia médica de los trabajadores ocupacionalmente expuestos al riesgo de neumoconiosis;
    Sexto: Que, pese a las ventajas observadas, el uso de la tecnología digital se ha visto limitado en el diagnóstico de neumoconiosis dentro del ámbito ocupacional debido a que hasta ahora no se encontraba disponible una forma de lectura válida para imágenes digitales.
    Séptimo: Que al Instituto de Salud Pública de Chile, en su carácter de laboratorio nacional y de referencia en imagenología y salud ocupacional, le corresponde, entre otras materias, establecer los métodos de análisis, procedimientos de muestreo y técnicas de medición que deberán emplearse en estas materias, de modo tal que, en ejercicio de dicha facultad, ha desarrollado la "Guía para la lectura de imágenes radiográficas de tórax análogas y digitales según norma de la Organización Internacional del Trabajo" con el objeto de entregar una guía técnica adecuada destinada a la interpretación de imágenes, sean éstas digitales o análogas, según los estándares de la mencionada organización internacional; y

    Teniendo presente las necesidades del Servicio y las facultades que me concede el DFL Nº 1, de 2005; el decreto supremo Núm. 594 de 1999 del Ministerio de Salud; artículos 2º y 4º letra a), y 10º letras a) y b) del decreto supremo Núm. 1.222, de 1996, del Ministerio de Salud; la resolución Nº 1.600, de la Contraloría General de la República; y en uso de las facultades que me otorga el decreto supremo Nº 122, de 28 de diciembre de 2010, de la misma Secretaría de Estado, dicto la siguiente:

    Resolución:

    Uno. Apruébase la siguiente "Guía para la lectura de imágenes radiográficas de tórax análogas y digitales según norma de la Organización Internacional del Trabajo", elaborada por el Departamento de Salud Ocupacional del Instituto de Salud Pública de Chile.

A.  Glosario de términos. Para efectos de esta guía, se entenderá por:
    1)  Salud Ocupacional: Disciplina que tiene por
          finalidad promover y mantener el más alto grado
          de bienestar físico, mental y social de los
          trabajadores en todas las profesiones; evitar el
          deterioro de la salud causado por las
          condiciones de trabajo; protegerlos en sus
          ocupaciones de los riesgos resultantes de los
          agentes nocivos; ubicar y mantener a los
          trabajadores de manera adecuada a sus aptitudes
          fisiológicas y sicológicas; y, en suma, adaptar
          el trabajo al hombre y cada hombre a su trabajo.
    2)  Enfermedad profesional: La causada de una manera
          directa por el ejercicio de la profesión o el
          trabajo que realice una persona y que le
          produzca incapacidad o muerte (Art. 7º, ley
          16.744).
    3)  Neumoconiosis: Acumulación de polvo en los
          pulmones y la reacción tisular patológica ante
          su presencia.
    4)  Silicosis: Variedad de neumoconiosis
          fibrinogénica muy frecuente en trabajadores
          expuestos a polvos de roca, que provoca
          incapacidad por fibrosis pulmonar e
          insuficiencia respiratoria.
    5)  NIOSH: National Institute for Occupational
          Safety and Health.
    6)  OIT: Organización Internacional del Trabajo.
          Institución mundial responsable de la
          elaboración y supervisión de las Normas
          Internacionales del Trabajo.
    7)  PLANESI: Plan Nacional para la Erradicación de
          la Silicosis.
    8)  PEECASI: Programa de Evaluación Externa de la
          Calidad de los Exámenes Médicos Relacionados con
          la Silicosis.
    9)  Radiografía: Obtención de una imagen impresa en
          una película radiográfica luego que un haz de
          radiación ionizante X atraviesa una estructura
          impresionando sobre la placa una imagen latente.
          Esta imagen se transforma en visible a través
          del proceso químico de revelado.
    10)  Radiografía de tórax: Representación
          radiográfica del tórax que evidencia estructuras
          anatómicas como pulmón; corazón; grandes vasos;
          parrilla costal, diafragmas; y estructuras óseas
          del esqueleto.
    11)  Radiografía análoga (convencional): Imagen
          impresa en una película radiográfica, luego del
          revelado de esta.
    12)  Radiografía digital: Imagen obtenida en un
          formato digital, cuando un haz de rayos X
          atraviesa una estructura siendo captado por un
          receptor de imagen, presentando la imagen en un
          monitor de computación.
    13)  Radiografía digitalizada: Placa radiográfica
          análoga que se transforma en digital a través de
          un digitalizador.
    14)  Receptor de imagen: Dispositivo para la captura
          de fotones emitidos por el equipo de rayos X
          destinado a la formación de una imagen digital.
          Este receptor puede ser para radiografía
          indirecta (placa de fósforo que se debe leer en
          un dispositivo fuera del estativo) o de
          radiografía directa (captura de los fotones
          directamente en el receptor incluido en el
          estativo por tecnología CCD o en un Flat-Panel).
    15)  Estativo: Estructura que forma parte del equipo
          de rayos X para la realización de imágenes en
          bipedestación.
    16)  Ánodo rotatorio: Parte del tubo de rayos X de
          carga positiva cuya función es recibir los
          electrones emitidos por el cátodo para la
          emisión de fotones.
    17)  Punto focal: Lugar específico del ánodo donde
          impactan los electrones para la producción de
          fotones útiles para la generación de la imagen.
    18)  Chasis: Dispositivo de estructura sólida que
          contiene en su interior la placa radiográfica o
          el plate de fósforo destinado para la captura de
          fotones.
    19)  Colimador luminoso: Parte del equipo de rayos X
          ubicado a la salida de la ventana del tubo
          emisor de fotones, destinado a limitar el haz de
          radiación mediante el cierre o apertura de las
          placas plomo localizadas en su interior. El
          proceso es facilitado por un haz de luz visible
          alineado con el haz de radiación.
    20)  Lux: Unidad que determina el nivel de
          iluminación, como medida de la iluminancia, lo
          que equivale a un lumen/m2 (incidencia de luz en
          una superficie).
    21)  Candela: Intensidad luminosa en una dirección
          dada (luminancia), de una fuente que emite una
          radiación.
B.  Objetivo. La presente guía tiene por finalidad entregar la información y los elementos técnicos actualizados para la lectura de imágenes radiográficas mediante la clasificación OIT para la evaluación de imágenes mediante sistemas análogo y digital con un estándar de calidad aceptable.
C.  Alcance. La presente guía se encuentra dirigida a profesionales y técnicos relacionados con la lectura radiográfica en el ámbito ocupacional. Sin perjuicio de lo anterior, se encontrará a libre disposición del público en general.
D.  Consideraciones generales para la lectura de radiografías con técnica OIT. Al utilizar la clasificación OIT de toma y lectura de imágenes radiológicas para neumoconiosis, se deben tener en cuenta las siguientes premisas:
    1)  No existe una imagen radiológica patognomónica
          de la patología por exposición a polvo, pudiendo
          encontrarse otras enfermedades pulmonares
          similares en la radiografía,
    2)  La calidad de la radiografía de tórax tiene un
          marcado impacto en la imagen radiológica de las
          lesiones neumoconióticas. Una imagen de buena
          calidad se relaciona directamente con un
          adecuado diagnóstico, clasificación y
          calificación, y
    3)  Una adecuada calidad en la utilización de la
          clasificación OIT facilita la evaluación y el
          seguimiento de poblaciones expuestas.
E.  Técnica de clasificación de la Organización Internacional del Trabajo. La revisión desarrollada durante el año 2011 de la clasificación OIT para la lectura de imágenes radiológicas en neumoconiosis por sílice no presenta cambios en relación a lo publicado en años anteriores. Se mantiene:
    1)  La identificación de la calidad.
    2)  La descripción de anormalidades del parénquima
          pulmonar: Pequeñas y grandes.
    3)  La observación anormalidades pleurales.
    4)  El registro de otras anormalidades de la placa
          no relacionadas con neumoconiosis, mediante la
          utilización de simbología OIT.

    La correcta utilización de la clasificación OIT se expone claramente en el punto 3 y 4 de la Guía OIT disponible en el siguiente link:
    http://www.ilo.org/safework/info/publica-tions/WCMS 168260/lang-en/index.htm
F.  De las condiciones de calidad para un buen diagnóstico. Para obtener una lectura conforme a lo estipulado por la Organización Internacional del Trabajo, se requiere el cumplimiento de ciertas condiciones técnicas y ambientales durante la toma radiográfica, el revelado y la lectura de la placa. Estos requerimientos son:
    1)  Personal técnicamente preparado para la toma y
          para la interpretación de las imágenes.
          a)  Profesionales encargados del control de
              calidad del proceso de toma radiográfica:
              Deberán rendir una evaluación
              correspondiente para certificar las
              competencias necesarias en el área según
              los estándares señalados por el Instituto
              de Salud Pública de Chile.
          b)  Médicos lectores: Podrán interpretar
              imágenes radiográficas análogas y digitales
              al aprobar la capacitación de lectura
              radiográfica que actualmente imparte el
              Instituto de Salud Pública de Chile o la
              que este organismo señale como válida,
              teniendo en cuenta las consideraciones de
              evaluación expuestas más adelante en
              relación a la lectura digital.
    2)  Equipamiento adecuado para el cumplimiento de
          los estándares mínimos en todas las fases de
          proceso:
          a) Equipo radiológico:
            à  Ánodo rotatorio.
            à  Punto focal de 1mm y no más de 2mm.
            à  El generador debe tener 300 mA como
                mínimo, 125 kvp., y 35KW.
            à  Colimador luminoso.
          b) Sistema de Captura (CR o DR):
            à  Software de imágenes con licencia de
                aprobación y certificación conforme a la
                normativa vigente.
            à  Cumplir con las normas y especificaciones
                del fabricante; ver documentación de
                rendimiento del equipo.
          c) Imagen de Hardware y Software de Captura:
            à  Tamaño del chasis 35x43 cm.
            à  Tamaño máximo del pixel 200 micras.
            à  Tamaño de la matriz mínimo de 3.75 MP.
            à  Profundidad mínima de 10 bits.
            à  Resolución espacial debe ser de al menos
                2.5 pares de líneas por mm en ambas
                direcciones (H y V).
    3)  Sala de lectura con los siguientes requisitos:
          a) Tanto para lecturas digitales como análogas,
            el acondicionamiento de las salas debe:
            à  Controlar la luz ambiental, procurando
                que no sobrepase los 50 Lux.
            à  No proyectar luz directa sobre las
                pantallas de visualización o el
                negatoscopio, ya sea natural o
                artificial.
            à  La sala debe ser apacible, confortable y
                libre de distracciones.
          b) El observador deberá encontrarse a una
            distancia de 250 mm frente a las placas o
            pantallas.
          c) Los negatoscopios deben tener iluminación
            uniforme en su superficie.
          d) Se recomienda la utilización de, al menos,
            dos pantallas o cuerpos de negatoscopios para
            la visualización de imágenes, siendo óptimo
            contar con un número de tres de éstos,
            permitiendo una adecuada comparación de
            imágenes.
    4)  Procedimientos para la evaluación de imágenes.
          Cada centro debe contar con los procedimientos
          que expliciten los procesos propios para la
          obtención y lectura de imágenes (ej.:
          Procedimiento para mantención de equipos,
          procedimiento para la lectura, entre otros).
G.  Sobre la lectura radiográfica digital. Para implementar la técnica OIT de lectura convencional para interpretación de imágenes radiográficas digitales es preciso contar con un elemento primordial: Un estándar de comparación. Estos estándares han sido publicados recientemente en un set digitalizado de las placas patrón de la clasificación OIT 2000, disponible como ILO Standard Digital Images (OIT 2011-D).
    La manera de interpretar la radiografía digital es idéntica al sistema análogo de lectura. Sin embargo, se deben tener en cuenta algunas consideraciones importantes al momento de la visualización:
    a)  Cuando se realice una lectura radiográfica
          digital en una placa fílmica, el patrón de
          comparación válido es el estándar OIT 2000. Se
          deberá tener en cuenta que:
          à  No se podrán imprimir las imágenes de
              lectura en papel de ningún tipo.
          à  La imagen debe ser impresa en película
              radiográfica de tamaño 35 cms x 43 cms.
    b)  Cuando se esté clasificando una imagen en
          formato digital el patrón a utilizar será el OIT
          2011-D. Tanto la imagen del caso a evaluar como
          la imagen estándar deberán ser desplegadas en
          monitores con pantallas adecuadas para la
          visualización con fines diagnósticos en
          radiología. Ambas imágenes deben ser desplegadas
          al mismo tiempo, una al lado de la otra,
          teniendo en consideración que ambos monitores
          deben ser de iguales características.
    c)  Las pantallas de visualización deben contar con
          las siguientes especificaciones mínimas:
          à  Por lo menos, 21 pulgadas de sección
              diagonal (54 cms. por imagen).
          à  Luminancia de al menos 50 y hasta un máximo
              de 250 candelas por m².
          à  Tamaño de pixel no mayor a 210 m y con una
              resolución de por lo menos 2.5 pares de
              líneas por mm.
    Para ambos casos, tanto en la lectura digital como en la análoga, no es correcto realizar clasificaciones con un estándar distinto al definido para cada técnica. Esto es, utilizando el estándar digital al interpretar una placa impresa o interpretando una imagen digital con el estándar en impreso en placa radiográfica. Anexamente, en ningún caso se podrán visualizar las imágenes a evaluar en dispositivos distintos a las pantallas de diagnóstico antes mencionadas (ej. en pantallas de computadores personales).

H.  Otras consideraciones técnicas referentes a la imagen digital. El tratamiento de las imágenes digitales (adquisición, almacenamiento, etc.) debe ser realizado mediante la más reciente versión de la Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM), o mediante algún otro formato comparable al antes nombrado (por ejemplo, Medicom EN12052).

I.  Referencias.
    1)  Plan Nacional para la Erradicación de la
          Silicosis. Ministerio de Salud - Ministerio del
          Trabajo y Previsión Social. Gobierno de Chile,
          2008.
    2)  Circular B2 Nº 32. Instruye sobre el Diagnóstico
          y Evaluación Médico legal de Silicosis.
          Ministerio de Salud. Gobierno de Chile 2005.
    3)  Guidelines for the use of the ILO International
          Classification of Radiographs of Pneumoconioses.
          Revised edition 2011. Geneva, International
          Labour Office, 2011.
    4)  Guidelines for the use of the ILO International
          Classification of Radiographs of Pneumoconioses.
          2000 Edition. Geneva, International Labour
          Office, 2002 (Occupational Safety and Health
          series. Nº 22 (rev. 2000).
    5)  Application of Digital Radiography for the
          Detection and Classification of Pneumoconioses.
          DHHS (NIOSH) Publication Nº 2011-198. August
          2011.
    6)  Application of the ILO International
          Classification of Radiographs of Pneumoconioses
          to Digital Chest Radiographic Images.
          Proceedings of a NIOSH Scientific Workshop.
          Cincinnati, OH: U.S. Department of Health and
          Human Services, Public Health Service, Centers
          for Disease Control and Prevention, National
          Institute for Occupational Safety and Health.
          DHHS (NIOSH) Publication Nº 2008-139.
    7)  NIOSH Safety and Health Topic: Chest
          Radiography. The NIOSH B Reader Program.
          http://www.cdc.gov/niosh/top-
          ics/chestradiography/breader.html.
          Dos. Publíquese la presente resolución en la
          página web institucional www.ispch.cl link
          Laboratorios de Referencia / Salud Laboral.

    Anótese, comuníquese y publíquese en el Diario Oficial.- María Teresa Valenzuela Bravo, Directora.