APRUEBA EL REGLAMENTO ORGANICO PARA LA APLICACIÓN DE LA LEY N° 6.174, SOBRE MEDICINA PREVENTIVA

    Núm. 360.- Santiago, 9 de Mayo de 1938.- Vista la necesidad de reglamentar la Ley N.o 6.174, de 31 de Enero del año en curso, y lo dispuesto en el artículo 72, N.o 2 de la Constitución Política de la República,

    DECRETO:

    Apruébase el siguiente Reglamento Orgánico para la aplicación de la Ley N.o 6.174, sobre Medicina Preventiva.

    I. - DISPOSICIONES GENERALES

    Artículo 1.o El presente Reglamento se aplicará a las Cajas de Previsión que a continuación se indican:

    Caja Nacional de Empleados Públicos.

    Caja Nacional de Periodistas.

    Caja de Previsión y Ahorro de los Empleados Municipales de Santiago.

    Caja de Previsión y Ahorro de los Jornaleros Municipales de Santiago.

    Caja de Previsión Social de los Empleados Municipales de Valparaíso.

    Caja de Seguro Obligatorio de Enfermedad e Invalidez.

    Caja de Previsión y Estímulo del Banco de Chile.

    Caja de Retiro y Previsión Social de los Empleados Municipales de la República.

    Caja de Previsión del Personal de la Marina Mercante Nacional.

    Caja de Retiro y Ahorro de los Empleados Municipales de Magallanes.

    Caja de Retiro y Previsión Social de los Empleados del Club Hípico de Santiago.

    Caja de Ahorro y Retiro de los Empleados del Hipódromo Chile.

    Caja de Retiro y Previsión de los Preparadores y Jinetes.

    Caja de Previsión de los Empleados Particulares.

    Sección Previsión del Banco Central de Chile.

    Sección Especial de Previsión para los empleados del Banco Francés e Italiano para la América del Sud.

    Caja de Retiro y Ahorro de los Empleados del Banco Hipotecario de Chile.

    Sección de Retiro y Ahorro de los Empleados del Banco Italiano.

    Sección de Retiro y Ahorro de los Empleados del Banco Hipotecario de Valparaíso.

    Sección de Previsión del Banco de A. Edwards y Cía.

    Sección de Retiro del Banco Alemán Transatlántico.

    Sección de Previsión del Banco de Talca.

    Caja de Previsión para los Empleados del Salitre.

    Sección de Retiro de los Empleados de Gildemeister y Cía.

    Sociedad de Previsión Social "La Inmobiliaria".

    Sección de Retiro de los Empleados de Hochschild y Cía.

    Sección de Previsión Social de los Empleados de la Compañía de Consumidores de Gas de Santiago.

    Sección Especial de Previsión para los empleados de la Compañía Cervecerías Unidas.

    Caja de Previsión de la Mutual de la Armada.

    Sección de Previsión de la Compañía Sud Americana de Vapores.

    Caja de Retiro y Previsión Social de los Empleados del Valparaíso Sporting Club.

    Caja de Retiro y Previsión Social de los Preparadores, Jinetes y Empleados de Corral del Club Hípico de Concepción.

    Caja de Ahorro y Retiro de los Empleados del Club Hípico de Concepción.

    Caja de Ahorro y Retiro de los Empleados del Club Hípico de Antofagasta.

    Caja de Ahorro y Retiro de los Preparadores, Jinetes y Empleados de Corral del Club Hípico de Antofagasta.

    Mutual de Carabineros.

    Caja de Previsión de los Carabineros de Chile.

    Caja de Retiro y Montepío de las Fuerzas de la Defensa Nacional.

    Caja de Retiro y Previsión Social de los Ferrocarriles del Estado.

    Departamento de Previsión de la Caja de Crédito Hipotecario.

    Departamento de Previsión del Personal de la Caja de Crédito Agrario.

    Caja de Previsión y Estímulo del Personal de la Caja Nacional de Ahorros.

    Caja de Ahorro y Retiro de los Empleados de la Sociedad Rural de Magallanes.

    Se aplicará, también, este Reglamento a las Instituciones de Previsión semejantes a las enumeradas, que se creen en el futuro.

    Para el mejor cumplimiento de las prescripciones sobre Medicina Preventiva, el Presidente de la República dictará reglamentos especiales para cada una de las cajas a fin de complementar las contenidas en el Reglamento Orgánico y desarrollar, de acuerdo con sus modalidades, las disposiciones necesarias para poner en práctica la Ley número 6.174.

    El Reglamento para la Caja de Empleados Particulares contendrá, también, las disposiciones especiales a que se ceñirán los organismos auxiliares para realizar las prestaciones de Medicina Preventiva a que se refieren la Ley y el presente Reglamento

    Art. 2.o Las Cajas que actualmente cubren el riesgo de enfermedad, organizarán las prestaciones médicas de manera que comprendan las que ha establecido la Ley número 6.174 sobre Medicina Preventiva y su Reglamento Orgánico.

    Las Cajas que no cubren el riesgo de enfermedad y las que sean de simple ahorro individual, deberán establecer servicios médicos para otorgar las prestaciones que les impone la citada Ley. Las Cajas podrán asociarse para estos fines, coordinar sus servicios y celebrar convenios entre ellas, con el objeto de hacer una atención más eficiente y abaratar su costo.

    La Asociación, coordinación o celebración de convenios entre las Cajas, con las que ya tengan establecidos Servicios Médicos, serán obligatorios en aquellas localidades en que el número de imponentes no justifique la creación de Servicios propios, a juicio del Ministerio de Salubridad y Asistencia Social.

    La organización que las Cajas acuerden dar a los Servicios de Medicina Preventiva y los convenios que celebren entre ellas, deberán, también, ser aprobados por el Ministerio.

    Art. 3.o Cuando a una Caja de Previsión no le resultare económico establecer los Servicios a que se refiere el artículo anterior cumplirá sus obligaciones de Medicina Preventiva, poniendo el 2 1/2% de sus entradas brutas a disposición del Ministerio de Salubridad, Previsión y Asistencia Social, el cual se encargará de contratar los servicios correspondientes en otra institución de previsión. El subsidio-reposo, correrá de cuenta de la Caja de la cual fuere el imponente.

    Art. 4.o Los Servicios de Medicina Preventiva de las Cajas deberán vigilar el estado de salud de sus imponentes y adoptar las medidas necesarias para descubrir y tratar oportunamente aquellas enfermedades cuya terapéutica precoz resulta más económica e impide el desarrollo de complicaciones irreversibles, que conducen a una invalidez prematura, como la tuberculosis y la sífilis, y aquéllas en que una adaptación del trabajo a la capacidad física del individuo permite prolongar la vida activa, como las afecciones cardiovasculares y las enfermedades profesionales.

    Art. 5.o Para satisfacer las necesidades derivadas de la aplicación de la Ley, las Cajas estarán autorizadas para destinar fondos, independientemente o asociadas, con el fin de construir o instalar: Casas de Reposo, Centros de Reeducación Profesional, Colonias Agrícolas, Centros de Recreación y Colonias de Veraneo y Descanso.

    Art. 6.o Las Cajas a que se refieren los incisos 2.o y 3.o del artículo 1.o de la Ley, utilizarán, para los fines de ésta, sin cargo para ellas, las enfermerías, laboratorios, instalaciones, establecimientos y personal sanitario que las instituciones afectas posean o mantengan.

    Las Jefaturas y funcionarios de las instituciones comprendidas en el inciso 2.o del artículo 1.o de la Ley, estarán obligadas a colaborar en la aplicación de las disposiciones sobre Medicina Preventiva, en la forma establecida por la Ley, su Reglamento y las instrucciones que los complementen.

    Art. 7.o El Examen de Salud y demás beneficios de carácter médico de que trata la Ley 6.174 y el presente Reglamento, podrán ser extendidos a los imponentes pasivos y a las familias de los imponentes en los casos y condiciones que se establezcan en el Reglamento Especial de cada Caja.

    Art. 8.o Los Servicios Médicos de Beneficencia y Asistencia Social y los dependientes de la Dirección General de Sanidad, colaborarán con los Servicios de Medicina Preventiva de las Cajas, especialmente, en lo que se refiere al examen y tratamiento de los miembros de la familia de los imponentes que presenten alguna afección tuberculosa o sifilítica y que no estén afectos a un régimen de previsión.

    Art. 9.o Para los efectos de la aplicación de las disposiciones sobre Medicina Preventiva, el Fisco, las Municipalidades y las empresas o servicios costeados con fondos fiscales o municipales, serán considerados como patrones o empleadores de los obreros o empleados que ocupen.

    Las disposiciones sobre Medicina Preventiva y el presente Reglamento se aplicarán a todos los imponentes de las Cajas de Previsión enumeradas en el artículo 1.o sin atenerse a la denominación o calidad especial que a ellos les asignen otras leyes o Reglamentos, quedando, por tanto, dichas personas, comprendidas en los términos genéricos de "obreros o empleados" que usa la Ley.

    II.- DEL EXAMEN DE SALUD, DE LOS EQUIPOS MEDICOS Y DE LAS COMISIONES DE MEDICINA PREVENTIVA

    Art. 10. El examen de salud es obligatorio y las Cajas adoptarán las medidas conducentes a realizar en forma sistemática el empadronamiento sanitario de la población afiliada.

    Art. 11. Las Cajas no darán curso a ninguna presentación, en que se solicite algunos de los beneficios facultativos que éstas otorgan, del imponente que no acreditare haberse sometido a examen. Para dicho efecto, los Servicios Médicos otorgarán un certificado al imponente examinado.

    Art. 12. El examen de salud deberá realizarse por lo menos una vez al año, pudiendo las Cajas disponer la repetición de este examen cuantas veces lo estimen conveniente.

    Los imponentes podrán solicitar, en cualquier momento, que el Servicio Médico de la Caja lo someta a un examen de salud, el cual sólo será gratuito en el caso que hubieren transcurrido más de seis meses del último examen.

    Art. 13. El examen de salud tiene por objeto principal la investigación de la tuberculosis, la sífilis, las afecciones cardiovasculares y las enfermedades profesionales y servirá para determinar las personas que deben acogerse al Reposo Preventivo.

    Art. 14. El examen de salud será realizado por Equipos Médicos en la forma que más adelante se establece.

    Art. 15. Los Equipos Médicos estarán autorizados para hacer los exámenes de salud en las fábricas, faenas, obras, establecimientos u oficinas donde se desempeñen los obreros o empleados y los patrones o empleadores estarán obligados a permitirles la entrada y prestarles la cooperación que soliciten. La resistencia a la labor de las comisiones indicadas, será sancionada de acuerdo con el artículo 13 de la Ley.

    Este examen deberá realizarse fuera de las horas de trabajo, salvo que se acordare otra cosa con el patrón, empleador o jefe de Repartición Pública.

    Art. 16. Los Equipos Médicos estarán constituídos por un Médico Jefe y el personal de ayudantes y auxiliares necesarios.

    Art. 17. El examen de salud consistirá en las siguientes pruebas como mínimum:

    a) Examen clínico somero, consistente en: peso, talla, inspección general, pulso, presión arterial y auscultación del tórax (corazón, pulmones);

    b) Examen radiológico del tórax;

    c) Reacción de Khan o Wassermann.

    Si el examen revelare alguna de las enfermedades a que se refiere el artículo 4.o el individuo será sometido de inmediato a tratamiento.

    En caso que el Equipo Médico estimare que el imponente requiere Reposo Preventivo total o parcial, enviará las informaciones necesarias a la Comisión de Medicina Preventiva correspondiente, la que determinará acerca del Reposo Preventivo y sus condiciones.

    Art. 18. Cuando el examen de salud revelare alguna afección que no se encuentre comprendida entre las mencionadas en el artículo 4.o del presente Reglamento, las Cajas que tengan Servicios Médicos procurarán al enfermo los medios necesarios para tratarse, en conformidad a las disposiciones que rijan en la respectiva Caja.

    Art. 19. Las Comisiones de Medicina Preventiva estarán constituídas, a lo menos, por tres médicos, de los cuales uno deberá ser especialista en tuberculosis.

    Art. 20. Las Comisiones de Medicina Preventiva y los Equipos Médicos serán establecidos y designados por los Consejos Directivos a propuesta de las Jefaturas Médicas de las respectivas Cajas, de acuerdo con las necesidades del servicio.

    Art. 21. Las Cajas de Previsión comprendidas en los incisos 2.o y 3.o del artículo 1.o de la Ley, designarán los Equipos Médicos de exámenes de salud y las Comisiones de Medicina Preventiva de entre el personal sanitario de las instituciones afectas, (Caja de Previsión de los Carabineros, Caja de Previsión de los Ferrocarriles del Estado, Caja de Retiro y Montepío de las Fuerzas de la Defensa Nacional), siempre que sea reconocido por las Cajas en calidad de técnico oficial de ellas, pudiendo integrarlas con un representante de la respectiva Caja.

    Art. 22. Las Comisiones de Medicina Preventiva y los Equipos Médicos podrán ser mixtos, esto es, podrán servir a dos o más Cajas y estar constituídos por personal perteneciente a diversos organismos de previsión, en conformidad a los acuerdos que celebren entre ellos.

    Art. 23. Las Comisiones de Medicina Preventiva, para dictaminar, formarán un expediente con los datos que les proporcione el respectivo Equipo Médico, a saber:

    a) Historia clínica y examen completo del enfermo, según las normas contenidas en las instrucciones;

    b) Encuesta social que comprenda el estudio individual y familiar; y

    c) Informe acerca de las condiciones en que se desarrolla su trabajo, la naturaleza de éste y las relaciones de la labor que desempeña con su estado de salud.

    Art. 24. Al expedir un dictamen deberá consignar:

    a) Opinión clínica;

    b) Probabilidades de recuperación del enfermo (total o parcial, transitoria o permanente);

    c) Si para su salud futura debe cambiar de actividades o podrá reintegrarse a sus labores habituales después de terminado el Reposo;

    d) Tratamiento y servicio donde debe concurrir para tratarse; y

    e) Si debe someterse a Reposo o no. En caso afirmativo, si es total o parcial, el tiempo que debe durar, si debe cumplirse en Casa de Salud o en clima especial, internado o no en un establecimiento.

    En caso de acordarle el Reposo Preventivo, deberá comunicarse su resolución al patrón, empleador o Jefe de Repartición Pública a que pertenezca el afectado, como, igualmente, a la Jefatura del Servicio Médico de la Caja.

    No debe incluirse en la comunicación destinada al patrón, empleador o Jefe de Repartición Pública, ningún dato referente a los resultados del examen o de la Encuesta Social.

    Art. 25. Las Jefaturas Médicas de las Cajas tendrán la dirección, supervigilancia y control de los Equipos Médicos y de las Comisiones de Medicina Preventiva y deberán impartir las órdenes necesarias para su mejor desempeño, de acuerdo con el Reglamento Orgánico, las instrucciones que dicte el Presidente de la República por intermedio del Ministerio de Salubridad, Previsión y Asistencia Social y el Reglamento particular de cada Caja.

    En caso de Comisiones Mixtas, las órdenes deberán impartirse, de acuerdo con el convenio que se haya celebrado entre las Cajas contratantes.

    Art. 26. El examen de salud obliga a las personas que padecen de sífilis a:

    a) Someterse al tratamiento indicado por el médico;

    b) Concurrir a los Servicios de tratamiento en los días y horas indicados; y

    c) Someterse a la vigilancia Médico Preventiva periódica.

    Esta última obligación regirá respecto a todas las personas que la Comisión, determine, cualquiera que sea su enfermedad y aun cuando no se le someta a Reposo Preventivo.

    El incumplimiento de cualquiera de estas obligaciones hará perder al imponente el derecho a gozar de los beneficios establecidos en la ley y su Reglamento, e incurrirá en la sanción contemplada en el artículo 11 del presente Reglamento.

    Los Médicos Tratantes, tendrán la obligación de denunciar a la Jefatura Médica de la Caja, la transgresión a lo dispuesto en este artículo.

    Art. 27. Los Médicos y demás personal, a quienes en razón de sus funciones les corresponde intervenir en el examen de Salud o en el otorgamiento de los Reposos Preventivos, estarán obligados a guardar el más estricto secreto, acerca de las afecciones de que padecen los interesados, tratamientos y detalles de la Encuesta Social.

    El incumplimiento de esta obligación será motivo suficiente para separarlo de su cargo, si dependiere directamente de la Caja. En caso contrario, la Caja deberá proceder a reemplazarlo, determinación que comunicará a los Jefes del infractor.

    Los reclamos que se produzcan por infracción a esta disposición serán conocidos por la Jefatura del servicio Médico de la Caja correspondiente, para la aplicación de la medida disciplinaria consultada en el inciso anterior.

    III. - DE LAS COMISIONES PROVINCIALES MEDICAS DE RECLAMOS

    Art. 28. Funcionará, en cada cabecera de provincia, una Comisión Provincial Médica de Reclamos, encargada de conocer y resolver los reclamos que los patrones o empleadores, los obreros o empleados afectados, entablen en contra de los acuerdos que adopten las Comisiones de Medicina Preventiva.

    Corresponderá a esta Comisión aplicar las multas a que se refiere el artículo 13 de la ley 6.174.

    El procedimiento será el indicado en el artículo V de este Reglamento.

    Art. 29. La Comisión Provincial se compondrá de tres médicos designados por las siguientes personas:

    Uno, por el Presidente de la República, que la presidirá;

    Uno, por los empleadores o patrones, y

    Uno, por los obreros y empleados.

    La designación del representante médico de los empleadores o patrones será hecha por los presidentes o sus delegados de todas las organizaciones patronales o de empleadores con personalidad jurídica, de la provincia, en la reunión que convocará el Intendente respectivo, para este objeto, resultando elegido el que obtenga mayoría de votos. Si dos o más obtuvieren igual número de votos, el Intendente resolverá el empate.

    En caso de no existir organizaciones patronales o de empleadores, la designación será hecha por el Presidente de la República.

    En la provincia de Santiago la convocación será hecha por el Ministro de Salubridad, Previsión y Asistencia Social.

    La designación del representante de los obreros y empleados se sujetará al mismo procedimiento de citación, convocándose para ello a los Presidentes de Sindicatos legalmente constituídos e Instituciones de empleados con personalidad jurídica, quienes comparecerán representados por el Presidente o su Delegado.

    Si no se produjera acuerdo, se hará votación, resultando elegido el que obtenga mayoría de votos. Si dos o más resultaren con el mismo número de votos el Intendente resolverá el empate.

    Si no existieran en la Provincia, Sindicatos o Instituciones de Empleados con personalidad jurídica, la designación la hará el Intendente.

    Art. 30. El Intendente comunicará al Ministerio de Salubridad, Previsión y Asistencia Social, los nombres de las personas designadas para el afecto de dictar un decreto que declare constituída la Comisión Provincial Médica de Reclamos correspondiente.

    Art. 31. Los miembros de estas Comisiones durarán tres años en sus funciones y podrán ser reelegidos.

    El cargo de miembro de la Comisión provincial Médica de Reclamos es incompatible con el de miembro de la Comisión de Medicina Preventiva.

    Art. 32. Estas Comisiones serán convocadas por su Presidente cada vez que tengan asuntos que tratar y se reunirán en una oficina de la Intendencia.

    Actuará de Secretario el que lo sea de la respectiva Intendencia, salvo en Santiago y Valparaíso, en donde será designado por el Presidente de la República.

    Art. 33. Podrá, por causas graves, el Presidente de la República declarar en reorganización las Comisiones Provinciales Médicas de Reclamos.

    En la nueva Comisión que se constituya no podrá figurar ninguna de las personas que formaban parte de la Comisión Reorganizada, salvo la designada por el Presidente de la República.

    IV. DEL REPOSO PREVENTIVO

    Art. 34. Reposo Preventivo es un derecho que la Ley concede a los imponentes activos de las Cajas de Previsión, que padecen una o varias de las enfermedades determinadas en el presente Reglamento, o que, por su estado deficiente de salud, están expuestos a contraerlas, siempre que la suspensión total o parcial del trabajo, sea parte de su tratamiento racional y que se encuentren en condiciones de ser recuperados o de prolongárseles la vida activa y la capacidad productora.

    Este derecho consiste en la facultad de reducir la jornada ordinaria de trabajo a la mitad o de suspenderla totalmente, por un período determinado conservándole, al afectado, su ocupación y teniendo derecho a gozar del subsidio reposo.

    En el primer caso, se llama Reposo Preventivo Parcial y, en el segundo, recibe el nombre de Reposo Preventivo Total.

    Para gozar de este derecho se necesita que sea declarado por la Comisión de Medicina Preventiva en la forma establecida por la Ley y Reglamento.

    Art. 35. Las normas técnicas que regirán el otorgamiento del Reposo Preventivo, Total o Parcial, serán fijadas en las instrucciones a que es refiere el Art. 25.

    Art. 36. La forma de Reposo Parcial, no deberá aplicarse en aquellas faenas donde la interrupción de la jornada de trabajo produzca perturbaciones; substituyéndose en tales casos por la jornada de Reposo Total.

    En caso de duda, deberá, antes de decretase, pedir informe a la Jefatura Médica de la Caja, la cual se encargará de hacer el estudio correspondiente y evacuar la consulta.

    Art. 37. Por Jornada Ordinaria de Trabajo se entiende, para los obreros y empleados afectos al Código del Trabajo, la definida en los artículos 24, 125 y 128 del mismo, y para las demás personas a que se refiere la Ley de Medicina Preventiva, la fijada por la Jefatura correspondiente, en conformidad a las disposiciones legales y reglamentarias que rijan en las instituciones en que se desempeñan.

    Art. 38. Las Comisiones de Medicina Preventiva estarán facultadas para determinar, en cada caso, la forma cómo las personas que desempeñan funciones que, por su naturaleza, no están sometidas a jornadas de trabajo, podrán cumplir el Reposo Preventivo.

    Art. 39. Subsidio-Reposo es la cantidad de dinero que la Caja de Previsión a que está afecto el obrero o empleado, abona a éste durante el tiempo que permanece en Reposo Preventivo Parcial o Total y equivale, en el primer caso, a la mitad, y en el segundo, al total de la suma sobre la cual el obrero o empleado impone en la Caja respectiva.

    Esta suma se determinará calculando el promedio de las cantidades sobre las cuales el obrero o empleado haya impuesto en los últimos tres meses.

    Respecto a los empleados públicos, esta cantidad será igual al monto del sueldo sobre el cual impone en la Caja respectiva, sumados los sobresueldos fijos y las gratificaciones establecidas por Ley, determinados en conformidad a la regla del inciso anterior.

    Art. 40. El Subsidio-Reposo que corresponda, se pagará directamente al interesado, en las mismas condiciones de tiempo en que se ajustaban sus emolumentos cuando estaba en trabajo activo, siempre que no tenga cargas de familia. En caso contrario, deberá repartirse esta suma de acuerdo con los resultados de la Encuesta Social y entregarse directamente a la o a las personas que correspondan, las cantidades necesarias, de acuerdo con las cargas de familia que se hubiesen determinado.

    Art. 41. Los Reposos Preventivos podrán otorgarse en cada provincia hasta concurrencia de los fondos disponibles para este objeto.

    Art. 42. El Reposo Preventivo, una vez acordado, produce los siguientes efectos:

    1.o Respecto del patrón o empleador:

    a) Respetar el tipo de Reposo Preventivo acordado;

    b) La obligación de conservarle el puesto al obrero o empleado por el tiempo que dure el Reposo Preventivo;

    c) No podrá despedirlo desde que inicie los trámites correspondientes, mientras permanezca en Reposo Preventivo y hasta que la Comisión de Medicina Preventiva lo dé de alta, salvo los casos previstos por el Art. 11 de la Ley, en relación con el Art. 49 de este Reglamento;

    d) Deberá colocar a media jornada de trabajo, al individuo sometido a Reposo Parcial, conservándole el goce del equivalente del 50% de la remuneración de jornada ordinaria de trabajo de que gozaba en el momento de ser puesto en Reposo, y

    e) Reponer en su puesto al obrero o empleado que haya terminado el período de Reposo.

    2.o Respecto del obrero o empleado:

    a) Reduce la jornada ordinaria de trabajo a la mitad o la suspende totalmente;

    b) Percibe la mitad de su remuneración de trabajo ordinario y el Subsidio-Reposo Parcial o el Subsidio-Reposo Total, según el caso, deducidos los descuentos autorizados por el presente Reglamento;

    c) No podrá desempeñar, en las horas destinadas a Reposo, ninguna otra clase de trabajo remunerado; y

    d) Deberá cumplir con las siguientes obligaciones:

    1) Someterse al tratamiento indicado por el Médico;

    2) Concurrir a los Servicios de tratamiento en las horas y día que le hayan sido fijados;

    3) Cumplir el Reposo en los sitios o establecimientos que le indiquen y someterse a los reglamentos internos de dichos establecimientos; y

    4) Las demás condiciones que se le fijen al otorgárseles el Reposo Preventivo.

    El incumplimiento de cualquiera de las obligaciones indicadas en la letra d) autorizará a la Comisión de Medicina Preventiva para suspender el régimen de reposo al rebelde.

    Art. 43 Las Cajas de Previsión, en relación con el Reposo Preventivo de los imponentes, deberán cumplir las siguientes obligaciones:

    a) Abonar el total o el cincuenta por ciento del Subsidio-Reposo que corresponda, deducidas las imposiciones y descuentos legales, las acordadas en los reglamentos especiales de cada Caja, de acuerdo con lo prescrito en el presente Reglamento.

    b) Abonar el total o el cincuenta por ciento de las imposiciones patronales actuales de los imponentes sometidos a Reposo Preventivo Total o Parcial;

    c) Dispensarle atención médica en conformidad al Reglamento Especial de cada Caja; y

    d) Proporcionarle gratuitamente los medicamentos necesarios para el tratamiento antiluético. Las Cajas podrán disponer franquicias para abaratarles a los imponentes la adquisición de otros medicamentos.

    Art. 44. El Reposo Preventivo durará el tiempo que determine la Comisión de Medicina Preventiva, no pudiendo otorgarse por períodos mayores de un año y podrá renovarse cuantas veces se estime necesario.

    Las renovaciones se sujetarán a las mismas normas y formalidades prescritas para otorgar el Reposo Preventivo, y los trámites correspondientes deberán iniciarse ocho días antes de vencido el plazo, a fin de que, el patrón, empleador o Jefe de Repartición Pública, sea notificado oportunamente.

    Art. 45. El Reposo Preventivo Parcial podrá ser sustituido por el simple cambio de labores en jornada ordinaria de trabajo, siempre que éstas sean compatibles con el estado de salud del afectado y la Comisión de Medicina Preventiva así lo resolviere, a propuesta del patrón o empleador.

    Art. 46. Las personas sometidas a Reposo Parcial o Total quedan bajo la vigilancia médico-preventiva del Servicio Médico de la Caja que corresponda.

    El médico a cargo de esta labor, o el médico tratante, estarán facultados para solicitar del Equipo Médico respectivo un nuevo examen gratuito del interesado, si se estimare que el individuo sometido a Reposo Preventivo Parcial debe ser favorecido con Reposo Total por convenir a su restablecimiento, dado el curso seguido por la afección.

    Iguales facultades tendrán en el caso en que las personas sometidas a Reposo Total experimente, antes del plazo establecido, una mejoría tal que permita colocarlo en Reposo Parcial o suprimir todo Reposo. Asimismo se procederá en el caso de Reposo Parcial, para los efectos de suprimirlo.

    Art. 47. Los Médicos tratantes o los Médicos a cargo de la vigilancia Médico Preventiva del imponente sometido a reposo, deberán dar cuenta a la Jefatura Médica de la Caja que corresponda y a la Comisión de Medicina Preventiva respectiva, cuando el afectado se niegue a observar las condiciones inherentes al reposo, a las cuales se refiere la letra d) del N.o 2 del Art. 42 para el efecto señalado en el inciso final de la citada disposición.

    Art. 48. El individuo sometido a Reposo Parcial, o dado de alta después de haber estado en Reposo Total, se considerará con aptitud física para la industria o faena en que labora, salvo que la Comisión de Medicina Preventiva declare lo contrario.

    Art. 49. Las obligaciones que la Ley impone al patrón o empleador en sus artículos 6.o y 11, en orden a respetar el Reposo Preventivo acordado, a mantener en su empleo al obrero o empleado y a reponerlo en su puesto, le impiden dar por terminado los servicios del asalariado desde el momento en que inicia el trámite, durante el Reposo Preventivo y hasta que la Comisión de Medicina Preventiva lo dé de alta, a menos que pueda invocar alguna de las causales de caducidad a que se refiere el citado Art. 11 de la Ley.

    Art. 50. El despido de un obrero o empleado efectuado en el lapso comprendido entre la iniciación de los trámites, durante el Reposo Preventivo y hasta que la Comisión de Medicina Preventiva lo dé de alta, no exonerará, al patrón o empleador de ninguna de las obligaciones que la Ley o el presente Reglamento le imponen, mientras la Comisión Provincial Médica de Reclamos no lo declare así en el mérito de sentencia firme del Tribunal competente que reconozca la legitimidad del despido conforme con lo dispuesto en los artículos 11 de la Ley, y 49 de este Reglamento.

    La negativa del patrón o empleador a reponer al obrero, o empleado despedido, a pagarle la remuneración correspondiente o a cumplir cualquiera de las demás obligaciones, facultará a la Comisión Provincial Médica de Reclamos para multar al infractor y reiterar las multas, mientras subsista su rebeldía, sin perjuicio del derecho de los interesados para ocurrir a los Tribunales del Trabajo, en la forma ordinaria.

    Art. 51. Se entenderán iniciados los trámites tendientes a obtener el Reposo Preventivo, desde el momento en que el Equipo Médico eleva a conocimiento de la respectiva Comisión de Medicina Preventiva, las informaciones a que alude el inciso tercero del artículo 17, circunstancia que deberá ser comunicada al patrón o empleador.

    Resuelto por la Comisión de Medicina Preventiva o por la Comisión Provincial Médica de Reclamos, en su caso, que el obrero o empleado debe someterse a Reposo Preventivo, los efectos de esta resolución se retrotraerán a la fecha del examen de salud y se entenderá que desde ese momento están iniciados los trámites de que trata el inciso 1.o de este artículo.

    Se entenderá dado de alta al obrero o empleado después de transcurridos quince días desde el vencimiento del plazo establecido en el artículo 53, a menos que la Comisión de Medicina Preventiva acuerde la prórroga del Reposo, en conformidad al inciso 2.o del artículo 44.

    Art. 52. Las personas no afectas al Código del Trabajo, en los casos contemplados en el artículo 5.o, sólo podrán ser despedidas de acuerdo con lo establecido al respecto en las leyes, estatutos o reglamentos orgánicos que rijan en las instituciones o Servicios en que se desempeñan, y siempre que se pueda invocar causal semejante a las indicadas respecto de los obreros o empleados particulares, u otra de igual o mayor gravedad, establecida con el mérito de Sumario Administrativo o en sentencia firme del Tribunal competente, sin perjuicio de las facultades constitucionales del Presidente de la República.

    Art. 53. El obrero o empleado deberá presentarse al patrón o empleador o Jefe de Repartición Pública dentro de los dos días siguientes a la terminación del plazo durante el cual hubiere estado gozando de Reposo Preventivo, con el objeto de reasumir sus actividades.

    El incumplimiento de esta obligación sin motivo justificado importará la causal de caducidad de los artículos 9 N.o 10 y 164 N.o 1 del Código del Trabajo.

    Art. 54. El tiempo durante el cual la persona esté sometida al Reposo Preventivo, se reputará tiempo trabajado para todos los efectos legales, a menos que la ley expresamente exija trabajo efectivo.

    Art. 55. Las Cajas deberán establecer en sus reglamentos particulares los casos y condiciones en que sus imponentes podrán utilizar las Casa de Reposo y demás establecimientos que habiliten o instalen para cumplir las finalidades de la Ley de Medicina Preventiva.

    También fijarán las tarifas de costo de la atención y estada en los establecimientos a que se refiere el inciso anterior y la cuota de ella con que el afectado deberá contribuir en proporción con el monto del Subsidio-Reposo que reciba.

    Esta cuota será descontada directamente del Subsidio Reposo.

    Iguales disposiciones regirán para todos los tratamientos no gratuitos.

    Art. 56. En caso de que el empleado u obrero sea imponente de dos o más Cajas de Previsión, la Comisión de Medicina Preventiva de la Caja en que impone por mayor sueldo será la competente para resolver sobre el reposo Preventivo y el Equipo Médico de ella se encargará del examen de salud.

    La resolución que adopte la Comisión competente será obligatoria para las otras Cajas en que el afectado imponga.

    Art. 57. En el caso contemplado en el artículo anterior, la Comisión de Medicina Preventiva comunicará a las demás Cajas y a todos los empleadores la resolución adoptada. Esta resolución tendrá carácter obligatorio para todos los patrones o empleadores y su infracción será sancionada en la forma establecida por la Ley y este Reglamento.

    Art. 58. Si se acordare Reposo Preventivo Parcial al imponente que desempeña dos o más cargos, la Comisión estará facultada para determinar cual será el trabajo que podrá seguir desempeñando el afectado, es decir determinará con cuál o cuáles empleadores podrá continuar trabajando.

    En el caso previsto, el afectado tendrá derecho a Subsidio-Reposo sólo sobre las rentas por las cuales impone en la Caja o Cajas de Previsión a que esté afecto.

    Para todos los empleadores rigen las disposiciones legales reglamentarias pertinentes.

    Art. 59. La licencia por enfermedad procederá en aquellos casos en que la naturaleza de la afección de que padece el imponente le impida ejercer su trabajo habitual y no esté comprendida entre las señaladas por la Ley y este Reglamento, o que, estándolo, no concurran las circunstancias determinadas en el artículo 34 para el otorgamiento del Reposo Preventivo.

    Respecto a los obreros se aplicarán las mismas normas ajustadas y las disposiciones que rigen los subsidios de enfermedad que les acuerda la Ley 4.054.

    V - DEL PROCEDIMIENTO EN LOS CASOS DE RECLAMOS Y DE INFRACCIONES

    Art. 60. Los reclamos en contra de las resoluciones de las Comisiones de Medicina Preventiva de que trata el artículo 3.o de la Ley, deberán ser interpuestos por escrito o verbalmente ante la Comisión Provincial Médica de Reclamos que corresponda, dentro de tercero día, contados desde la fecha en que se comunique la resolución a los interesados.

    Las resoluciones de la Comisión de Medicina Preventiva quedarán suspendidas hasta que la Comisión Provincial Médica de Reclamos dictamine.

    Art. 61. Recibido el reclamo, el Presidente lo trasmitirá a la Comisión de Medicina Preventiva afectada, para que informe a su tenor y remita todos los antecedentes que obren en su poder. La Comisión de Medicina Preventiva dispondrá del plazo de cinco días para evacuar dicho informe.

    Al mismo tiempo comunicará, por carta Certificada, el relamo al patrón o empleador, si fuere obrero o empleado el reclamante, o a éstos en el caso contrario, para que dentro del plazo de que dispone la Comisión de Medicina Preventiva aleguen lo que interese a su derecho y ofrezcan las pruebas que vieran convenirles.

    Art. 62. Si los interesados ofreciesen pruebas, la Comisión Provincial Médica de Reclamos les fijará un breve término para rendirlas, término que no excederá de cinco días.

    Con el mérito de lo informado por la Comisión reclamada y de la prueba que se produzca, se dictará resolución en el plazo de cinco días.

    Este plazo se contará desde que la Comisión de Medicina reclamada haya evacuado su informe o desde el vencimiento del término de prueba, en su caso.

    Art. 63. La resolución que se adopte será transcrita a la Comisión de Medicina Preventiva, a la Jefatura del Servicio Médico de la Caja y notificada por cédula a los interesados para su cumplimiento.

    Art. 64. La infracción por parte de los patrones o empleadores de cualquiera de las disposiciones de la Ley de Medicina Preventiva, o la resistencia de los mismos a cumplir las resoluciones de las Comisiones de Medicina Preventiva a que se refiere el artículo 13 de la Ley 6.174, será sancionada con la multa de cincuenta a quinientos pesos. En caso de reincidencia, la multa se elevará al doble.

    La facultad de imponer la multa corresponderá a la respectiva Comisión Provincial Médica de Reclamos.

    Art. 65. Estas infracciones podrán ser perseguidas de oficio o a requerimiento de parte interesada.

    Art. 66. La denuncia particular deberá ser presentada por escrito a la Comisión Provincial Médica de Reclamos que corresponda, con indicación del nombre, profesión y domicilio del denunciante y denunciado y de la exposición clara y detallada de los hechos y fundamentos en que se apoya.

    Art. 67. Recibida la denuncia, la Comisión citará al posible infractor, así como al denunciante, y examinará separadamente a los testigos y demás medios probatorios que se le presenten, o practicará oficiosamente las investigaciones necesarias para el esclarecimiento de los hechos denunciados.

    Art. 68. Cumplidos los trámites a que se refiere el artículo anterior, que no podrán durar más de ocho días, se tendrá por terminado el procedimiento y la Comisión dictará sentencia inmediatamente, o, a más tardar, dentro de tercero día.

    Art. 69. Las mismas reglas indicadas en los artículos anteriores se aplicarán cuando se proceda de oficio.

    Art. 70. Los infractores condenados a pagar multa deberán acreditar, ante la Comisión Provincial Médica de Reclamos respectiva, dentro del plazo de diez días, contados desde la notificación de la sentencia, el pago de la multa impuesta bajo el apercibimiento indicado en el artículo siguiente.

    El entero de la multa podrá verificarse directamente en la Caja de Previsión respectiva o en una Tesorería Comunal, en calidad de depósito a la orden de la Caja que corresponda.

    Este pago se acreditará, en toda caso, con el recibo de la respectiva Caja o el comprobante de depósito a la orden de ésta en la Tesorería Comunal.

    Art. 71. Transcurrido el plazo de diez días sin que el infractor acredite haber pagado, el Presidente de la Comisión Provincial Médica de Reclamos, comunicará ese hecho por oficio a la Caja a favor de quién ceda la multa, acompañándole copia, autorizada por el Secretario de la Sentencia, con certificación de estar ejecutoriada, para que proceda a su cobro.

    Esa copia tendrá mérito ejecutivo y habilitará a la Caja a quien aprovecha la multa para demandar su pago ante la justicia ordinaria, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 32 del Decreto con Fuerza de Ley N.o 148, de 6 de Mayo de 1931, y el procedimiento ejecutivo que esa Ley establece para el cobro judicial de las multas decretadas por autoridades administrativas.

    Art. 72. La sentencia que imponga multa se entenderá ejecutoriada una vez transcurrido el plazo de diez días señalado en el artículo 73, siempre que no se hubiese interpuesto reclamo en la forma indicada en el artículo siguiente o una vez fallado por sentencia firme.

    Art. 73. De las multas aplicadas por la Comisión Provincial Médica de Reclamos, podrá reclamarse ante el Juzgado del Trabajo que corresponda, dentro de los diez días siguientes a su notificación por cédula. El Juzgado tramitará las reclamaciones de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 472 al 476, inciso primero del Código del Trabajo, Decreto con Fuerza de Ley número 178.

    Para dar curso a la reclamación se exigirá que el infractor compruebe haber cumplido con lo dispuesto en el artículo 70.

    Art. 74. El patrón, empleador o Jefe de Repartición Pública y los funcionarios dependientes de las Cajas están obligados a denunciar, ante el Juzgado del Trabajo respectivo, las infracciones al artículo 12 de la Ley de que tomaren conocimiento.

    Art. 75. Las denuncias a que den origen las contravenciones al artículo 12 de la Ley serán resueltas por los Juzgados del Trabajo y se sujetarán al procedimiento indicado en los artículos 472 al 474 del Código del Trabajo, decreto con fuerza de ley número 178.

    La sentencia que se dicte acogiendo el denuncio, deberá ser transcrita a la Caja de Previsión a la cual esté afecto el infractor.

    Art. 76. Los Jefes directos de los empleados públicos serán los responsables de las infracciones a que se refiere el artículo 13 de la Ley. Igualmente, estos Jefes responderán personal y directamente de las multas que las Comisiones Provinciales Médicas de Reclamos les apliquen.

    Art. 77. Los Secretarios de las Comisiones de Medicina Preventiva, y de las Comisiones Provinciales Médicas de Reclamos, tendrán el carácter de Ministros de Fe para hacer las notificaciones de las resoluciones que pronuncien las respectivas Comisiones para todas las actuaciones inherentes a su cargo.

    Las notificaciones que sea menester practicar se podrán hacer, también, por algún otro empleado de la Comisión o personal de Carabineros a quien se encomendare la diligencia, quien procederá con sujeción a las instrucciones que se le impartan, dejando testimonio escrito de su actuación en la forma ordinaria.

    Art. 78. Las Comisiones Provinciales deberán remitir, trimestralmente, al Ministerio de Salubridad, Previsión y Asistencia Social, un estado de las multas que hubieren sido impuestas, con indicación de nombre y apellido, profesión y domicilio de los infractores y del denunciante, si lo hubiere.

    Deberán, igualmente, remitir un estado de los reclamos que se hubiesen presentado, con indicación de los motivos en que se fundaron y de las resoluciones adoptadas.

    VI.- DE LOS FONDOS DE MEDICINA PREVENTIVA

    Art. 79. Los fondos para financiar los gastos que origine el funcionamiento de la Ley N.o 6.174, sobre Medicina Preventiva se formarán en cada Caja con:

    a) El producto de la imposición patronal del uno por ciento (1%) sobre los sueldos y jornales. Esta imposición se cobrará sobre el monto de los sueldos y jornales por los cuales se impone en la Caja; salvo respecto de los empleados públicos que se hará sobre la suma determinada en el inciso 3.o del artículo 39.

    Deberá contabilizarse por Provincias y sólo podrá invertirse en la provincia donde ha sido recaudada para el pago de los Subsidios-Reposo de los obreros y empleados de la misma.

    También se cargará a este rubro el abono de las imposiciones patronales que deben hacer las Cajas a que se refiere el artículo 43, letra b);

    b) La suma que la Caja deberá destinar, en conformidad al inciso 3.o del Art. 8.o de la Ley, cuyo monto no podrá exceder del dos y medio por ciento (2.5%) de las entradas brutas.

    Entiéndese por entradas brutas todos los ingresos que perciben las Cajas, provenientes de los recursos que les acuerden las leyes Orgánicas respectivas para financiar las prestaciones y para constituir fondos individuales de retiro o de ahorro.

    Igualmente, son entradas brutas las que tienen su origen en la rentabilidad de capitales acumulados y en las comisiones que se perciban por cualquier clase de operaciones.

    c) Los fondos destinados a medicina  Preventiva que sobraren al término de cada año, se acumularán al mismo fondo para el ejercicio siguiente.

    Art. 80. Los imponentes voluntarios y, los que, como los Preparadores y Jinetes, no tienen empleadores, deberán aportar el uno por ciento (1%) a que se refiere el artículo 8.o de la Ley, al integrar en la respectiva Caja de Previsión las demás imposiciones que las Leyes pertinentes les obliguen.

    Art. 81. La imposición a que se refiere la letra a) del artículo 79, se pagará conjuntamente con las actuales imposiciones patronales y en la forma prevista para éstas.

    El Fisco consultará en la Ley de Presupuestos una Partida para el pago de las imposiciones patronales del uno por ciento (1%) que le corresponde de acuerdo con lo establecido en el artículo 8.o de la Ley 6.174.

    Art. 82. Las Cajas deberán someter, anualmente, antes de la iniciación del año contable a la aprobación del Ministerio de Salubridad, Provisión y Asistencia Social, el Presupuesto de Medicina Preventiva.

    Art. 83. Las Cajas podrán cargar a los fondos de Medicina Preventiva el interés del capital invertido en construcciones, instalaciones y demás gastos que signifiquen los establecimientos a que se refiere el artículo 5.o del presente Reglamento.

    Art. 84. Los gastos que demande a las Cajas la extensión de los beneficios a que se refieren los artículos 7.o y 18, no pondrán cargarse a los fondos de Medicina Preventiva.

    Art. 85. Las Municipalidades deberán consultar en sus Presupuestos, en el Rubro "Gastos Fijos" una Partida destinada a cubrir la imposición patronal del uno por ciento (1%) de los sueldos y jornales que, en conformidad al artículo 8.o de la Ley Nº 6.174, de 31 de Enero del año en curso, deben cancelar a la Caja de Previsión respectiva.

    Los Intendentes como subrogantes de las Asambleas Provinciales, al pronunciarse sobre los Presupuestos Municipales, deberán objetar aquellos Presupuestos en los cuales no se haya dado cumplimiento al citado artículo de la Ley.

    Artículos transitorios

    Artículo 1.o Las Cajas estarán obligadas a enviar al Ministerio de Salubridad, Previsión y Asistencia Social, dentro de los 30 días siguientes a la vigencia del presente Reglamento, el proyecto de Reglamento Particular a que se refiere el artículo primero y el proyecto de organización de los Servicios de Medicina Preventiva para los efectos de lo dispuesto en el inciso 4.o del Art. 2.o.

    Art. 2.o Las Comisiones de Medicina Preventiva deberán encontrarse designadas, a más tardar, cuarenta días después de entrar en vigor el presente Reglamento. Transcurrido dicho lapso, el Presidente de la República procederá a nombrarlas con cargo a la Caja respectiva.

    Art. 3.o Las Cajas deberán dentro de los 20 días siguientes a la vigencia del presente Reglamento, fijar la suma con que contribuirán a financiar los gastos de Medicina Preventiva a que se refiere la letra b) del artículo 79 por el año en curso, debiendo comunicar lo resuelto al Ministerio de Salubridad, Previsión y Asistencia Social. Transcurrido dicho lapso, será fijada por el Presidente de la República.

    Art. 4.o El presente Reglamento comenzará a regir desde su publicación en el Diario Oficial.

    Tómese razón, comuníquese, publíquese e insértese en el Boletín de las Leyes y Decretos del Gobierno.- ALESSANDRI.- E. Cruz Coke.- F. Garcés Gana.

INSTRUCCIONES PARA LA MEJOR APLICACION DE LA LEY N.o 6.174 DE 31 DE ENERO DE 1938, SOBRE MEDICINA PREVENTIVA

    Núm. 1.- Santiago, 6 de Junio de 1938.- En uso de la facultad que me confiere el Nº 2, del artículo 72, de la Constitución Política de la República, dicto las siguientes instrucciones para la aplicación de la Ley Nº 6.174, de 31 de Enero de 1938, sobre Medicina Preventiva.

    TITULO I

    INSTRUCCIONES GENERALES

    La morbilidad chilena revelada por encuestas realizadas en diferentes grupos sociales y por la estadística de hospitales y policlínicos, presenta caracteres peculiares que son los fundamentos de la actual política de salubridad que desarrolla el Gobierno.

    Estas características son:

    1º La de mantenerse largo tiempo oculta lo que hace acudir al enfermo al policlínico o al hospital en una época avanzada de su enfermedad.

    2º La de referirse sobre todo a tres tipos de afecciones: sífilis, tuberculosis pulmonar y afecciones cardio-vasculares, que por sí solas representan más del 50% del total de la morbilidad chilena exceptuando aquélla en relación con la mortalidad infantil.

    Fuera de éstas, alrededor de un 20% corresponde a las enfermedades infecciosas, representando el resto los demás grupos de afecciones (quirúrgicas, digestivas, endocrinas, de nutrición, etc.)

    Esta clasificación un tanto arbitraria tiene en vista la acción posible del Estado sobre la salubridad del país. En efecto, al grupo de las enfermedades infecciosas corresponde una política de medicina preventiva ambiental profiláctica basada en el saneamiento de las poblaciones (agua potable, alcantarillado, habitación, etc.) técnica epidemiológica (vacunación, aislamiento, etc.) y control (farmacológico, alimenticio, profesional, etc.)

    Con referencia al grupo de enfermedades que hemos mencionado como las que constituyen los principales factores de morbilidad y mortalidad, que se pueden evitar sólo parcialmente con la política anterior y que en su comienzo pueden ser curadas con relativa facilidad, corresponde al Estado su pesquisa oportuna. La Ley de Medicina Preventiva tiene que hacer pues, en primer lugar, con ellas. En efecto, al establecer el examen de salud sistemático de todos los asegurados, posibilita el descubrimiento y por lo tanto el tratamiento de estas afecciones, en cuanto puede significar curación, como en el caso de la lúes; gran probabilidad de mejoría en relación a la precocidad del diagnóstico como en el caso de la tuberculosis; y aumento de la probabilidad de vida media como en el caso de las afecciones cardio-vasculares.

    En cuanto al grupo constituído por las afecciones cuyo diagnóstico precoz no significa posibilidad de tratamiento eficaz, o representaría un costo excesivo en relación a la vida recuperada, no entra, por lo menos por el momento, en el espíritu de la Ley. Se comprende, por ejemplo, que la Ley no haya sido hecha ni para un Basedow ni para una diabetes.

CARACTERISTICAS QUE DEBE TENER EL EXAMEN DE SALUD

    Medicina Dirigida

    Estos antecedentes son importantes de considerar para establecer las normas a que debe sujetarse el examen de salud y que son:

    1º- No debe investigar lo que no se va poder detener.

    2º- No debe buscar lo que costaría muy caro por el momento, buscar y detener.

    El examen de salud deberá por lo tanto realizarse en vista principalmente de la investigación de la lúes, de la tuberculosis pulmonar incipiente y de las afecciones cardio-vasculares.

    El examen general y sumario del individuo revelará naturalmente además otras afecciones que requerirán tratamientos médicos diversos. Las Cajas que tengan servicios médicos deberán hacerse cargo de ellas, pues en todo caso les será más económico tratar a tiempo a los enfermos que demasiado tarde. Las Cajas que no los tengan deberán con el tiempo organizarlos, pero tratándose de afecciones que representan un porcentaje pequeño de morbilidad no deberá esto hoy día constituir preocupación principal para ellas.

    En cambio todas las Cajas deberán disponer desde luego de los medios para detener a tiempo los tres grupos de afecciones que constituyen el motivo principal de la Ley.

    Estas finalidades se obtendrán objetivando y simplificando al máximum el examen de salud estableciéndolo en tres tiempos:

    1.er tiempo.- Destinado a separar por medio de una pauta sencilla a los enfermos de los sanos por medio de:

    1º.-  El estudio radiológico del tórax (radioscopia; radiografía, sólo en el caso necesario).

    2º.- La reacción de Kahn o Wasserman.

    3º.- El estudio clínico orientado a la investigación de antecedentes de lúes, de tuberculosis y de afecciones capaces de producir lesiones cardiacas y a la constatación de alteraciones que indique un ataque de alguna de estas enfermedades.

    Este examen debe ser lo suficiente preciso y breve para juzgar sobre si el obrero o empleado requiere uno más fino con relación a lo pulmonar o cardio-vascular. Si el enfermo es encontrado luético se le aplicará, desde luego, el tratamiento respectivo de acuerdo con la pauta indicada en el Título III.

    Se insiste en que deben despreciarse en este primer examen todas aquellas investigaciones que vayan a molestar inútilmente al enfermo; sondaje, exploraciones uretrales, ginecológicas, etc., para no realizar sino el examen mínimo ya expuesto.

    2° tiempo. Si el enfermo es sospechoso o confirmado como pulmonar o cardio-vascular, se le aplicará algunas de las pautas indicadas en los Título IV y V de estas Instrucciones, con el objeto de decidir la conducta, la más eficaz y económica que debe seguirse con él, en vista de la recuperación de su vida activa.

    3.er tiempo. Si se considera que el enfermo requiere Reposo Preventivo pasará a ser juzgado de acuerdo con los antecedentes obtenidos en el segundo tiempo, por la Comisión de Medicina Preventiva.

    El examen de salud deberá permanecer estrictamente secreto.

    Se insiste sobre la objetividad del examen de salud a que nos hemos referido para que así sea permitido, no sólo su control sino también hacerlo comparable, en toda la República; y no sujeto al capricho ni al criterio particular  de cada funcionario.

    Con este objeto los médicos de las diferentes Cajas deberán ceñirse estrictamente a las pautas indicadas en estas Instrucciones.

    Además, los médicos de las diferentes Cajas deberán iniciar cursos breves de interpretación radiológica del tórax sobre todo en vista del diagnóstico diferencial de los diferentes tipos de tuberculosis incipientes para que cada destino terapéutico sea ajustado junto a la máxima probabilidad de curación, a la máxima economía. En efecto, corresponderá al médico, por lo menos a ciertos médicos calificados, decidir de un tratamiento ambulatorio con reposo parcial o de un tratamiento sanatorial con reposo total según un criterio que signifique cierta uniformidad.

MEDIDAS IMPUESTAS POR EL EXAMEN DE SALUD

    Criterio epidemiológico

    Los enfermos que revele el examen de salud y que pertenezcan a cualquiera de estos tres tipos de enfermedades serán así tratados:

    a) Los tuberculosos según la naturaleza, el período de su afección y su estado social, serán tratados en forma ambulatoria o en sanatorios de acuerdo con las normas establecidas y la pauta del Título IV.

    Para tratar la afección de acuerdo con un criterio epidemiológico, los servicios de Salubridad, Beneficencia y Asistencia Social se harán cargo preferentemente de los enfermos familiares del tuberculoso asegurado y que ha sido pesquisado. Para esto dicha Dirección establecerá una Central de declaración que irá calificando y solucionando los casos en la medida de sus posibilidades.

    b) Los luéticos serán enviados a los servicios organizados para su tratamiento. A su vez para tratar la lúes de acuerdo con un criterio epidemiológico, la Dirección General de Sanidad en relación con las declaraciones respectivas establecidas por los Servicios de las Cajas, se hará cargo de la profilaxia y del tratamiento familiar respectivo, cuando sea necesario.

    c) Los cardio-vasculares, según el caso, serán objeto de cambios de trabajo o de reposo preventivo parcial o total.

    El criterio con que debe procederse en este caso es objeto de la pauta indicada en el Título V.

    En cuanto a los enfermos que revele el examen de salud y que correspondan a otras afecciones, serán enviados a los Servicios médicos curativos que actualmente mantienen algunas Cajas o a los Servicios generales de Asistencia Social.

CRITERIO PARA OTORGAR EL REPOSO PREVENTIVO

    El Reposo Preventivo que representa la posibilidad de seguir gozando del sueldo íntegro durante la recuperación deberá de preferencia ser otorgado a los casos en los cuales esta recuperación se presenta como más probable y completa.

    El espíritu de la Ley de Medicina Preventiva es aumentar la probabilidad de vida activa de los enfermos precoces que la Medicina Preventiva ambiental no pudo impedir que se produjeren.

    Se insiste en  se trata de aumentar con ella la capacidad productora media del individuo chileno, de disminuir el número de pasivos que produce la no intervención de una oportuna acción eficaz en el comienzo de una enfermedad; de retardar la invalidez prematura que en Chile representa un porcentaje muy grande de pasividad para las Cajas.

    El Reposo Preventivo, uno de los instrumentos de esta Ley, tiene por objeto además, adaptar al individuo a su capacidad de trabajo. En el caso de las afecciones cardio-vasculares ya establecidas, aunque en su primer período, un Reposo Preventivo Parcial puede prolongar largo tiempo la vida activa del individuo. Representa económicamente un beneficio tanto para la Caja en que impone como para la colectividad en que vive, sobre la que de otro modo pesará un número muy grande de pasivos, lastre inútil y grave para una nación joven. En efecto, no hay que olvidar que todo activo aunque no tenga familia tiene cierto porcentaje de pasivos para quienes trabaja y que hay interés en disminuir.

    En resumen, la Ley deberá principiar a aplicarse imponiendo un examen de salud objetivo y simple, que tenga en vista principalmente las tres afecciones de anterior referencia y la acción posible sobre ellas. Es una ley que mira hacia la recuperación de vidas activas y con esto hacia el aumento de la capacidad productora más que hacia la prolongación pura y simple de vidas sin objeto.

FINANCIAMIENTO DEL EXAMEN DE SALUD Y DE LAS MEDIDAS QUE IMPONGA

    El financiamiento de la Ley da margen a muchas posibilidades.

    Las Cajas pueden disponer hasta del 2.5 por ciento de sus entradas brutas para el examen de salud.

    Para la Caja de Seguro Obligatorio representa una cifra suficiente para completar sus actuales servicios médicos de manera que este examen se realice en forma sistemática:

    1º- Fichando a los individuos en cada establecimiento o institución.

    2º- Aprovechando para realizar este fichaje, los enfermos que acuden por afecciones banales.

    Para las demás Cajas el 2.5% de las entradas brutas financiado a su vez con la posibilidad de rebajar en un 30% los intereses de los imponentes, es más que suficiente para un examen de salud.

    Tomando como ejemplo la Caja de Empleados Particulares, se puede ver cómo este 2.5% además de cubrir los intereses de inversiones en Sanatorios que haga la misma Caja, deja margen para financiar el tratamiento antiluético de los imponentes o enfermos y la estada en los Sanatorios de los imponentes con sueldos bajos, a los cuales la cuota de Reposo Preventivo deberá casi enteramente ser dejada a la familia.

    En la Caja de Seguro Obligatorio, que recibe imposiciones menores, que a la vez corresponden a salarios más bajos, el tratamiento antiluético está actualmente consultado en la organización médica coordinada con Sanidad de manera que no representa un nuevo gravamen.

    En cuanto al financiamiento de Sanatorios, corresponde a una política de coordinación con Beneficencia que se está estableciendo, según la cual la Asistencia Social pondrá a disposición de la Caja de Seguro Obligatorio, los Hospitales o Sanatorios que la Caja necesite. Esto en lo que toca al financiamiento del examen de salud del tratamiento antiluético y del tratamiento anti tuberculoso, para el enfermo precoz.

    La Ley no tiene por objeto financiar el tratamiento de tuberculoso incurable o que no se puede recuperar. Es cierto que el aislamiento de éste representa desde el punto de vista epidemiológico un elemento importante de prevención, pero esto corresponde a medidas de otra índole, con carácter de emergencia, que el Gobierno está estudiando con el objeto de aprovechar las actuales estructuras médicas.

    FINANCIAMIENTO DEL REPOSO PREVENTIVO

    El principal escollo con que se han encontrado los médicos para poder establecer una acción eficaz frente al problema de la tuberculosis incipiente, de los cardíacos y algunas otras enfermedades crónicas susceptibles de curación al comienzo con un reposo impuesto a tiempo, ha consistido en el hecho de que estos enfermos no se encuentran casi nunca, en condiciones económico-sociales tales que les permita curarse.

    En efecto, todos o casi todos tienen familia y prefieren agravarse antes de dejar a los suyos sin sustento, ya que el régimen actual de subsidios no representa casi nada en ese financiamiento cuando se trata de una afección larga. El Reposo Preventivo que impone la Ley contempla la posibilidad de otorgar Reposo Absoluto con sueldo íntegro al enfermo incipiente recuperable hasta que sea susceptible de volver a una vida de producción activa. Contempla, además, la obligación del patrón de ocuparlo de nuevo sin que en ningún momento el enfermo pierda sus derechos en relación con las leyes del trabajo. Este instrumento económico es decisivo para que la Ley dé los resultados que se esperan de ella.

    El Reposo Preventivo se financiará con el uno por ciento (1%) de los salarios, de manera que el patrón no está interesado en evitar la aplicación de la Ley en sus operarios, ya que fuera de este pequeño gravamen uniforme, no le significa ninguno más.

    La redacción primitiva de la Ley limitaba el número de plazas de Reposo Preventivo en cada establecimiento al cinco por ciento (5%) de los obreros o empleados que trabajaban en él.

    En la actual forma de la Ley esta limitación está reducida a un promedio inferior por los fondos a disposición del Reposo Preventivo.

    Podría suceder, sin embargo, que en ciertos casos, manteniéndose el promedio provincial bajo, pudieran subir en un determinado establecimiento o faena a una cuota mayor los individuos con este tipo nuevo de subsidio. Es necesario que esto no se produzca, y para conseguirlo, la repartición del Reposo debe hacerse teniendo presente que en ningún establecimiento o faena sobrepase este cinco por ciento (5%) de individuos colocados en reposo simultáneamente.

    Para evitar todo lo subjetivo que pudiera significar el otorgamiento del Reposo Preventivo de una manera caprichosa y de acuerdo con criterios personales muy respetables, pero que no tienen cabida en una ley que tiende a beneficiar con recursos limitados al mayor número, se establecen normas muy precisas sobre los requisitos objetivos necesarios para imponer dicho Reposo.

    TITULO II

    INSTRUCCIONES ESPECIALES AL MEDICO EXAMINADOR

    El primer tiempo del examen que se realiza a un imponente (asegurado) tiene por objeto determinar si el individuo es sano, si es sospechoso de tener una lúes, activa o latente, una tuberculosis, o es enfermo de su sistema cardio-vascular, o si tiene alguna enfermedad fácil de descubrir y que requiera tratamiento.

    Tanto el interrogatorio como el examen físico deben ser orientados en ese sentido, debiendo ponerse especial atención sobre los antecedentes o síntomas reveladores de alguna de las tres primeras enfermedades, y sólo considerar alteraciones de otra índole que aparezcan a un examen poco detenido.

    Del resultado de este examen dependerá que el médico examinador considere sano al imponente o que indique que debe ser examinado con mayor detención en uno de los sentidos señalados, y sometido al tratamiento correspondiente.

    Con respecto a sífilis deberá considerarse sus antecedentes personales y sus reacciones serológicas.

    Sólo se considerarán  antecedentes personales positivos los tres siguientes:

    a) Chanero seguido de manifestaciones secundarias.

    b) Diagnóstico anterior de lúes en un servicio especializado.

    c) Reacciones serológicas intensamente positivas realizadas en laboratorio responsable.

    Todo otro antecedente sospechoso de lúes se considerará dudoso.

    El resultado de las reacciones serológicas será interpretado así:

    Con respecto a las enfermedades cardiovasculares se interrogará acerca de los antecedentes de reumatismo articular agudo a corea que hayan podido originar una alteración cardíaca. Asimismo preguntará acerca de las condiciones de trabajo y los síntomas subjetivos que se presenten que solamente adquirirán todo su valor al ser declarados por el enfermo sin serle sugeridos. El dolor precordial sólo interesa cuando presenta los caracteres clínicos de un angor pectoris. La presencia de disnea en sus diferentes clases, de dolor precordial etc., deben discriminarse en relación a la capacidad física del sujeto, no solamente en los esfuerzos ligeros y comunes sino en aquellos un poco más severos que pueden esperarse del examinado, dadas sus condiciones de trabajo, edad y sexo.

    Si bien los datos de identificación serán llenados por un auxiliar; la clasificación del trabajo deberá ser hecha por el médico teniendo en cuenta no sólo el trabajo mismo sino su relación a las condicionas físicas del examinado.

    Los antecedentes de tuberculosis se investigarán en el sentido familiar y el personal. Se consideran antecedentes familiares intensos la convivencia con tuberculosos que pueden ser fuente de contagio masivo y solamente positivos el hecho de tener familiares enfermos o muertos de tuberculosis aunque sin esta convivencia manifiesta.

    Se considerarán antecedentes personales positivos el diagnóstico anterior de tuberculosis por médico o establecimiento responsable, el hecho de haber presentado en los últimos cinco años antecedentes de primo-infección (pleuresía, eritema nudoso, etc.), y la hemoptisis franca. Se evitará toda sugerencia al enfermo sobre todo acerca de los síntomas subjetivos y se tendrá presente, para eliminarla, toda posibilidad de simulación.

    En el examen físico es necesario estudiar el estado del corazón y del pulmón. Si el examen radiológico ha sido hecho con anticipación, bastará una simple auscultación.

    El pulso y la presión arterial deberán ser tomados en reposo y al final del examen, con el objeto de disminuir al máximo las posibilidades de alteración por el esfuerzo o por la emoción. La presión arterial deberá tomarse de preferencia con aparato de mercurio. En caso de no disponerse sino de un manómetro anaeroide, éste deberá ser controlado periódicamente con uno de mercurio.

    Se hará además una inspección general rápida y se anotará los síntomas que en ella se encuentren.

    La intención de este primer tiempo del examen es obtener el máximo de rendimiento posible compatible con una buena atención del candidato a examinar sin pretender agotar el diagnóstico, sino solamente reconocer su estado de salud actual en relación con las enfermedades más importantes, motivo de la Ley de Medicina Preventiva.

RECOMENDACIONES PARA EL EXAMEN RADIOLOGICO DEL TORAX

    En el examen radiológico del tórax deberá observarse sistemáticamente:

    a) En posición dorso ventral: diafragmas, su posición y movimientos; senos pleurales; hilios; pulmón derecho de vértice a base; izquierdo en iguales condiciones y comparación de ambos campos; sombra cardíaca; pedículo vascular (aspecto y densidad de la aorta).

    b) Rotación del tronco con las manos sobre la cabeza hasta posición trasversal. Estudiar la naturaleza de imágenes nodulares hiliares, espacio retrovascular,  sombras auriculares y de dilatación aórtica.

    El resultado del examen se anotará en la ficha siguiendo esta pauta:

    a) Sombra cardíaca: normal o aumentada. Aspecto del aumento.

    b) Aorta: ancho y densidad de la sombra.

    c) Senos pleurales: Libres u ocupados. Densidad del elemento que los ocupa, (línea, velo, sombra, masa) y su extensión (forma de la imagen a que da lugar).

    d) Hilios: visibles o no. Si son visibles: análogos o dispares. Elementos que los constituyen, (nódulos-sombras); tamaño, forma y número de los nódulos (¿son de volumen análogo?) (¿de densidad análoga?) ¿predominan elementos lineares o sombras? ¿son estas últimas homogéneas o no?

    e) Parenquima: Imágenes lineares de carácter patológico. Nódulos (finos, medianos o gruesos) velos, sombras, masas con o sin espacio claro, imágenes cavitarias o aéreas o hidroaéreas, otras imágenes.

    Será necesario tomar radiografías sólo en los casos siguientes:

    a) Imagen radioscópica dudosa;

    b) Imagen radioscópica positiva con elementos diversos de diferenciación parcial o imposible;

    c) Imagen radioscópica negativa en individuos con sospechas clínicas importantes, sí así lo pide el médico examinador.

CRITERIO PARA REALIZAR LA CLASIFICACION DEL INDIVIDUO

    1) Sano.- Se considerará todo individuo que no presente ni en los antecedentes ni en el examen motivo para un estudio posterior.

    2) Requiere un examen posterior y tratamiento con respecto a Sífilis:

    a) Todo aquel que tenga antecedentes positivos de lúes;

    b) Todo aquel que presente reacciones serológicas positivas o dudosas.

    3) Requiere un examen posterior y tratamiento con respecto a Tuberculosis:

    a) Todo aquel que tenga antecedentes personales de tuberculosis en los últimos cinco años;

    b) Todo aquel que tenga lesiones pulmonares sospechosas de tener origen bacilar, constatadas en la radioscopía o al examen clínico;

    c) Los que teniendo antecedentes familiares intensos (de contagio masivo) presenten síntomas generales sopechosos de impregnación bacilar, aun cuando la radioscopía y el examen clínico sean negativos.

    4) Requieren un examen posterior y tratamiento con respecto a su estado cardiovascular:

    a) Todo aquel que tenga antecedentes personales claros de Reumatismo articular agudo o corea;

    b) Todo aquel que tenga síntomas clínicos o radiológicos de alteración cardiovascular;

    c) Todo aquel que tenga presión arterial máxima superior a 15 cm. de mercurio con método auscultatorio o palpatorio (respectivamente 16 cm. con método oscilatorio) siempre que el ascenso de la presión no pueda ser atribuído al esfuerzo o a la emoción.

    5) Se enviará a Medicina Curativa, en las Cajas que dispongan de estos servicios, todo aquel que presente al examen clínico somero síntomas importantes de alguna lesión no especificada anteriormente y que requiera tratamiento.

    TITULO III

ESTUDIO Y CONDUCTA EN LOS ENFERMOS SIFILITICOS

    Frente a un probable luético descubierto por el primer tiempo del examen de salud pueden presentarse las siguientes situaciones, que obligan a una norma de conducta diversa:

    I Lúes primaria o secundaria florida.

    II Reacción serológica positiva i antecedentes positivos.

    III Reacción serológica positiva y ausencia de antecedentes.

    IV Reacción serológica negativa y antecedentes positivos.

    V Reacción serológica dudosa y antecedentes dudosos.

    Para este objeto se considerarán:

    Antecedentes positivos:

    a) Diagnóstico anterior de lúes, en algún servicio especializado.

    b) Chancro seguido de manifestaciones cutáneas generalizadas.

    c) Reacciones serológicas francamente positivas, realizadas por laboratorio responsable.

   

    CONDUCTA

    I Tratamiento específico intenso, de acuerdo con alguna de las dos pautas anexas.

    II A. Enfermo en tratamiento, continuarlo de acuerdo con la pauta.

    B. Lúes reciente, proceder en la misma forma que I; (pero comenzando en la segunda serie de arsenicales).

    C. Antiguas. Requieren un tratamiento continuado por varios años, con períodos de descanso, usando arsenicales cada vez que no haya alteraciones viscerales. Deberán tratarse de acuerdo con las características de cada caso.

    III. Repetición del examen haciendo a lo menos reacciones de Wassermann y Kahn.

    A. Si ambas resultan francamente positivas, proceder como en el II.

    B. Si resultan debilmente positivas o hay disociación entre las dos reacciones, el médico deberá agotar la investigación clínica (punciones ganglionares, ex. de líquido cefalorraquídeo, tratamiento de prueba, etc.)

    IV. A. Si de los antecedentes se desprende que se trata de una lúes indudable y reciente, proceder como en II.

    B. En caso contrario deberá realizarse una reactivación en la siguiente forma:

    Neo-Arsolán 0.15, 0.30 y 0.45, una inyección endovenosa cada cinco días. Cinco días después de la última inyección, practicar una primera reacción de Wassermann y de Kahn. Si persisten negativas, repetir los exámenes después de una semana. Si son nuevamente negativas, repetir los exámenes después de una semana. Si las reacciones resultaren positivas, se procederá como en el caso II B o C, según los casos.

    V. Se procederá como en el IV B.

    Vigilancia de la marcha del tratamiento antisifilítico

    Durante la marcha del tratamiento antisifilítico deberá realizarse una observación especial del paciente desde los siguientes puntos de vista:

    1.o Síntomas que siguen inmediatamente a una inyección de Neo.

    a) Micro-molestias: sensación de olor y sabor característicos, náuseas que pueden llegar al vómito.

    b) Crisis nitritoides ya sea en forma de fenómenos vasculares leves, congestión de la cara, estado lipotímico pasajero o con manifestaciones francas: estado lipotímico duradero, vaso-dilatación arterial, pulso rápido y filiforme.

    II. Síntomas que se presentan algunas horas después.

    Síntomas de "choc" hemoclásico (como el que puede seguir a cualquier inyección intravenosa), palidez, escalofrío, pulso filiforme y rápido, transpiración fría, enfriamiento de las extremidades, a veces cefaleas, fiebre, vómitos y diarrea.

    III. Síntomas tardíos que deben ser buscados:

    a) Erupciones cutáneas y lesiones mucosas

    Toda erupción cutánea que puede ser atribuida a Neo o Bismuto, exigirá el control del médico.

    Conviene recordar que las manifestaciones son de diverso orden, y pueden ser los llamados fenómenos de Biotropismo (herpes, foruncúlosis, líquenes, erisipela, etc.) o eritema del 9.o día (aspecto de cuadro infeccioso agudo con hiperfermia y erupción generalizada), reacciones congestivas locales, exantemas fijos, urticarianos, eczematosos o eritrodermia, etc., en el caso de ser debidas al arsénico; y eritrodermias benignas y eritemas variados, en el caso del bismuto.

    La mucosa bucal puede ser sitio de inflamaciones (estomatitis bisimútica o mercurial), las encías pueden presentar depósito de metal (ribete gingival bismútico). Ligeras erosiones en la mucosa bucal puede ser el primer síntoma de una agranulositosis (fórmula leucocitaria).

    La aparición de la estomatitis, puede evitarse en una proporción importante, realizando durante todo el tiempo del tratamiento un aseo cuidadoso de la boca.

    b) Compromiso hepático. Subictericia, ictericia franca (examen periódico de las conjuntivas).

    c) Compromiso renal. Albuminuria de más de 1% de albúmina verdadera acompañada de cilindruria (examen periódico de orina a este respecto).

    d) Compromiso del estado general. Enflaquecimiento, anemia; disminución de defensas (control quincenal de peso y observación general) cianosis de los labios.

    IV. Complicaciones graves, cuya sintomatología aparece claramente. Eritrodermia, atrofia amarilla aguda del hígado, agranulocitosis, púrpura celebri, melanodemias arsenicales.

    Conducta

    La presentación de cualquiera de estos trastornos obliga a una conducta diversa.

    I a) y II. Permiten, por lo general, proseguir el tratamiento, pero es necesario extremar las precauciones del caso. Algunos de estos incidentes pueden agravarse con las dosis siguientes o ser el anuncio de cuadros más serios. La supervigilancia y estudio de cada caso son, pues, de rigor.

    I b). La crisis nitritoide en cualquiera de sus formas exige la suspensión definitiva del tratamiento arsenical.

    III a). Toda aparición de manifestaciones cutánea obliga a la suspensión inmediata del tratamiento por el practicante y al envío del paciente al control del médico, quien deberá ordenar la forma de continuar el tratamiento, suspendiendo el medicamento causal.

    La estomatitis mercurial o bismútica obliga a la suspensión del medicamento responsable.

    La aparición de síntomas sospechosos  agrannlocitosis obliga a suspender el tratamiento y solamente se podrá continuar, bajo la responsabilidad del médico, después de conocidos los resultados del examen hematológico.

    III b) La aparición de una ictericia en el curso del tratamiento obligará a la suspensión del arsenical, salvo que claramente se trate de una hepatitis luética secundaria en que la ictericia se desarrolla al mismo tiempo que manifestaciones secundarias visibles.

    La cura arsenical que se ordene en una hepatitis luética debe ser en todo caso controlada por exámenes periódicos de la tasa la de bilirrubina en la sangre.

    III. c) Aunque este compromiso puede presentarse con cualquiera de los medicamentos, es necesario tener presente que es el mercurio el que ataca con mayor intensidad al riñón y que le siguen en orden de importancia decreciente el Bismuto y el Arsénico.

    Debe por consiguiente, en estos casos, continuarse el tratamiento suprimiendo en primer lugar el medicamento a que se atribuye.

    III. d) Entre los distintos medicamentos es el Bismuto el que ocasiona con mayor frecuencia trastornos del estado general. Su empleo debe hacerse con cautela y  aun suprimirse en caso que estos trastornos se presenten (cianosis de los labios).

    IV.- Estos casos indican la suspensión absoluta de la medicación responsable y el enfermo pasa a constituir un caso clínico. La reanudación del tratamiento debe ser consultada a un especialista en Sifilografía.

    Contraindicaciones en el tratamiento arsenical.

    1) Insuficiencia cardiaca.

    2) Lesiones vasculares avanzadas. En todo enfermo vascular deberá ser medicado el uso de este medicamento, y si se decide emplearlo será necesario controlar su estado general y la marcha del tratamiento con mayor rigurosidad que la habitual.

    3) Enfermedades infecciosas agudas y su convalecencia.

    4) Estados de miseria fisiológica.

    5) Enfermedades avanzadas de la nutrición y de las glándulas endocrinas, en especial hipertiroidismo e insuficiencia suprarrenal. En toda enfermedad de este grupo deberá procederse como en 2).

    6) Algunas formas de tuberculosis. El tratamiento antisifilítico de un tuberculoso deberá ser hecho por el fisiólogo, porque depende de las circunstancias de su enfermedad.

    7) Senilidad.

Contraindicaciones del tratamiento Bismútico y Mercurial

    1) Mal estado dentario. Antes de usar estos medicamentos el enfermo deberá tratarse todas las caries.

    2) Nefropatías agudas y crónicas.

    3) Tuberculosis. Vale la observación 6) del párrafo anterior.

    4) Estado de miseria fisiológica.

Precauciones que es necesario tomar para las inyecciones de medicamentos antisifilíticos

    A) Neo-Arsolán (vía intravenosa)

    1) La inyección debe practicarse a menos tres horas antes de una comida y una hora antes de ingerir alimentos.

    2) El paciente deberá estar en reposo, cómodamente sentado, al menos media hora antes de la colocación de la inyección.

    3) Inmediatamente antes de iniciar los preparativos de la inyección el enfermo debe recibir X gotas de solución de Clorhidrato de Adrenalina al 1% bajo la lengua.

    4) Durante la inyección, el enfermo debe estar en decúbito dorsal o a lo menos sentado cómodamente.

    5) El medicamento debe ser disuelto inmediatamente antes de su colocación, sin calentar el agua ni agitar violentamente. Está absolutamente prohibido preparar grupos de inyecciones para ser colocados a varios pacientes.

    6) La inyección debe hacerse lentamente. No debe demorarse menos de un minuto para las dosis bajas y no menos de dos minutos para las dosis altas.

    7) Terminada la inyección, el paciente beberá descansar cómodamente durante, al menos, diez minutos.

    B) Compuestos insolubles de Bismuto (vía intramuscular):

    1) La inyección debe realizarse en masas musculares importantes, de preferencia en la región glútea.

    2) La inyección debe realizarse profundamente y colocarse con lentitud.

    3) En los casos de individuos que realicen trabajos que los obliguen a estación prolongada de pie, marchas prolongadas, etc., conviene hacer la inyección después de terminado el trabajo, de manera que su reposo coincida con la primeras horas que siguen a la inyección.

Esquema de tratamiento discontinuo para la sífilis reciente, primaria y secundaria en un individuo normal menor de 45 años y mayor de 20, que no presenta contra indicaciones:

    Una vez terminado el tratamiento el enfermo deberá continuar sometido a observación clínica y serológica, que no deberá ser inferior a 3 años.

    Esta primera serie de Bismuto tiene por objeto de acelerar el blanqueo. Tiene, sin embargo, el inconveniente de enmascarar la arseno resistencia (muy rara). El Médico debe suprimirla si lo estima conveniente.

Esquema de Tratamiento discontinuo para la sífilis reciente, primaria y secundaria en un individuo normal menor de 45 años y mayor de 20, que no presente contra indicaciones.

    Lo mismo que para el tratamiento continuo, una vez éste terminado, el paciente deberá continuar sometido a una observación serológica y clínica que en ningún caso deberá ser inferior a 3 años.

    TITULO IV

    ESTUDIO Y CONDUCTA DE LOS TUBERCULOSOS

    El examen tisiológico se efectuará en todos aquellos individuos que el primer tiempo del examen de salud ha señalado como sospechosos de ser portadores de una lesión bacilar.

    El criterio orientador general debe tener por objeto precisar la existencia o no de la lesión sospechada y su estado de actividad o de evolutividad con miras a su terapéutica posible.

    Dada la importancia de los antecedentes en las afecciones tuberculosas se deberá interrogar a fondo sobre los antecedentes familiares relacionados con la afección. Con este objeto anotará el cuadro familiar de acuerdo con el siguiente esquema:

I) padre que murió a 76 años; II) madre de 62 años enferma, tuberculosa desde 1935, III) aborto; IV) hermana muerta a 40 años; V) hermano sano de 38; VI) asegurado objeto del examen; VII) mujer de 32 años sana: VIII) hermana de 29 años enferma; IX) niña muerta a los 3 años hija del asegurado; X) hijo sano de 6 años.

    Se investigará, asimismo, los datos de contagio diferencial o los masivos de los paucibacilares, los intrafamiliares de los extrafamiliares y los continuos de los discontinuos. Se indicará esquemáticamente en la ficha de acuerdo con la siguiente pauta, que facilita la lectura de los datos: ---contagio masivo continuo......contagio paucibacilar continuo: la inicial I, significa intrafamiiiar, la E, extrafamiliar -------masivo discontinuo:......o....... o..... paucibacilar discontinuo.

(Contagio intrafamiliar masivo continuo desde IV, 1929 a IX, 31: intrafamiliar discontinuo desde VIII, 31 a III, y masivo continuo desde XI, 31 a IV, 33; contagio extrafamiliar paucibacilar discontinuo desde VIII, 36 a IV, 38).

    Por último, se estudiará los antecedentes mórbidos personales, especialmente aquellos que puedan tener un origen bacilar, tanto de carácter ganglionar como broncopulmonar.

    Se investigará con detenimiento sobre la presencia de signos funcionales (enflaquecimiento, tos, taquicardia, disnea, expectoración, hemoptisis, etc.).

    Se practicará en todo sospechoso de tuberculosis una investigación de la alergia con la Reacción de Pirquet y si la prueba es negativa a las 48 horas, una Reacción de Mantoux.

    La baciloscopía estará indicada en aquellos casos en que el médico la juzgue necesaria, con el objeto de apreciar la existencia o no de evolutividad de una lesión, pues la comprobación de bacilos de Koch en un proceso activo obliga a considerar la lesión como evolutiva.

    Para la investigación se recurrirá a examen directo (no menos de 10 minutos de observación). Si resultare negativo, al cultivo y cuando sea posible a la inoculación. Si no existe esputo se hará la investigación en el contenido gástrico, con el mismo criterio.

    Después de practicados los exámenes radiológicos y físicos necesarios deberá pronunciarse sobre el grado de actividad o evolutividad de la lesión, con una discriminación del conjunto de datos obtenidos.

    El grado de actividad puede apreciarse por los siguientes síntomas:

    Funcionales: Enflaquecimiento, tos, temperatura, transpiración, taquicardia, expectoración, hemoptisis, disnea.

    A este respecto hay que recordar que la disnea (eliminando los procesos de fibrosis intensa y otras causas no tuberculosas de disminución de la hematosis) es un indicio de actividad. Que la tos puede ser debida a procesos inactivos y que su ausencia no excluye la posibilidad de una lesión activa. Que la hemoptisis franca es un signo de actividad y que la existencia de hemoptisis y disnea es un indicio de evolutividad.

    Pero debe considerarse que a pesar de que cada síntoma tiene una significación propia, es sólo el conjunto clínico el que permite formarse un juicio.

    Físicos: Soplos y ruidos agregados, eliminando otras causas patológicas o constitucionales que puedan producirlos.

    Radiológicos: Proceso de primoinfección en reabsorción parcial con imagen de tipo exudativo parenquimatosa o de localización hiliar; procesos de reinfección de tipo exudativo, homogéneos y localizados; procesos de tipo mixto, de tipo exudativo e indurado; procesos de tipo indurado extensos y densos de la zona ápico-clavicular.

    El grado de evolutividad puede apreciarse por la acentuación de los síntomas de actividad.

    CALIFICACION DE LOS CASOS

    1) Sanos: Individuos que en el primer examen, presentan antecedentes o signos sospechosos y que no se ven confirmados por este examen.

    2) Sospechosos: a) Individuos en los cuales no se encuentra nada al examen clínico completo, pero que actualmente conviven con tuberculoso.

    b) Individuos que a la radiología presentan procesos apicales (imágenes lineares densas con o sin imágenes de tipo exudativo o indurado asociadas).

    c) Individuos que presenten hiperergia tuberculínica.

    3) Confirmados: Todos aquellos en quienes se encuentra en este examen una lesión activa o evolutiva de origen bacilar.

    Distinguimos en ellos tres grados:

    Tipo I.- Formas activas de primoinfección.

    Formas induradas de reinfección sin síntomas clínicos de actividad.

    Tipo II A.- Formas induradas de reinfección con síntomas clínicos de actividad.

    Formas activas mixtas y exudativas de reinfección.

    Tipo II B. Formas evolutivas de primoinfección.

    Formas evolutivas iniciales de reinfección.

    Tipo III.- Formas evolutivas avanzadas de reinfección.

    CONDUCTA

    Sospechosos: Observación cada cuatro o seis meses (4-6 meses). Si después de un año de observación todos los exámenes de control son negativos, se considerarán sanos.

    Confirmados grado I. Cura activa sin reposo salvo casos muy calificados. Observación cada uno-dos meses (1-2 meses).

    Confirmados, grado II A. Reposo Preventivo Parcial por tres o cuatro meses (3-4 mesas), y cura activa.

    Renovación del reposo en caso necesario.

    Confirmados grado II B.- Reposo Preventivo Total y cura activa. En los casos de enfermos con formas iniciales evolutivas de reinfección que a pesar de este tratamiento no se hagan recuperables a los tres o cuatro meses (3-4 mesas) pasará a considerárselos como confirmados del Grado III, sometidos a las condiciones generales de la medicina curativa.

    Confirmados Grado III.- Cura activa en las condiciones generales de la medicina curativa. Si sus lesiones tienen tendencia franca a la mejoría pasarán a ser considerados Grado II B.

    TITULO V

    ESTUDIO Y CONDUCTA EN LOS ENFERMOS CARDIOVASCULARES

    Este examen especializado debe realizarse en todos aquellos individuos que el primer tiempo del Examen de Salud ha calificado como sospechosos de estar afectos de una enfermedad cardiovascular.- El criterio orientador general debe tener por objeto buscar y precisar la afección causal y su estado de desarrollo, y el estado actual de su función circulatoria, para recurrir a todos los medios que conduzcan al mayor ahorro de las fuerzas de reserva del corazón, para que el enfermo pueda sacar partido de dicha fuerza durante el mayor tiempo posible.

    Por consiguiente la ficha se ocupa solamente de aquellos pacientes que son capaces de desempeñar sus actividades en el sitio del trabajo.

    Se interrogará con detención acerca de los antecedentes de reumatismo articular agudo o corea, las fechas de aparición de las diversas crisis y el tratamiento efectuado en cada una de ellas; las infecciones focales capaces de producir o agravar una alteración cardíaca ya sean dentarias, amigdalianas o blenorrágicas, insistiendo en el número de focos, fecha de aparición, relaciones con la lesión cardiovascular, tratamiento, etc. Asimismo se investigarán las posibles relaciones de la afección presente con otras enfermedades infecciosas anteriores como el tifus y paratifus, escarlatina, difteria, etc.

    Los diversos síntomas en relación con las condiciones del trabajo que el paciente desarrolla y los síntomas subjetivos que él espontáneamente declare deberán ser discriminados por todos los medios posibles para evitar la simulación, incluso practicando alguna prueba de esfuerzo si se la considera necesaria.

    Una vez interrogado y examinado el enfermo el médico deberá, en lo posible, llegar a un diagnóstico del caso en sus tres aspectos fisiopatológico, anatómico y etiológico, según la clasificación que a continuación se expone:

    Diagnóstico fisiopatológico

    1) Trastornos del ritmo cardiaco.

    Arritmia sinusal (respiratoria o no).

    Arritmia extrasistólica, definida por la historia, auscultación y examen del pulso.

    Arritmia completa, paroxística o permanente, unidas siempre a signos de insuficiencia cardíaca a veces en grado mínimo. Se diagnostica por el examen del pulso.

    Taquicardia sinusal o paroxística. Se diagnóstica por la historia y el pulso.

    Bradicardia sinusal o por disociación aurículo-ventricular ya sea completa o incompleta.

    Pulso alternante (pronóstico malo próximo).

    2) Insuficiencia cardíaca (izquierda, derecha o total). Disnea, ortopnea, estertores de las bases pulmonares, cianosis, edemas, congestiones viscerales, oliguria, hidrotórax, etcétera.

    3) Sindroma anginoso. El diagnóstico se basa en la anamnesis del enfermo y en caso de sospechas de simulación se tratará de provocarla con una prueba de esfuerzo.

    4) Hipertensión arterial. Es esencial o sintomática.

    La presión arterial será medida estando el sujeto en reposo para que desaparezca toda fluctuación de tipo emotivo.

    Mientras no estemos en condiciones de saber con exactitud las medidas normales chilenas consideramos como tales las cifras clásicas.

    Cifras en un aparato de Hg: Mx normal 11 a 15, Mn normal 6 a 9, hipertensión diastólica sobre 10.

    (En un aparato de tipo Pachon-Gallavardin un cm. más).

    Existen casos normales con 16 cms. de presión Mx que se distinguen de la hipertensión esencial por tender esta última al aumento progresivo.

    Pueden presentarse tres casos diversos:

    1) Hipertensión sistólica e hipotensión diastólica de la insuficiencia aórtica y de la ectasia aórtica, hipertiroidismo, menopausa, disociación aurículo ventricular.

    2) Hipertensión sistólica e hipertensión diastólica de la hipertonía vascular, esencial o sintomática.

    3) Hipotensión sistólica relativa e hipertensión diastólica de la insuficiencia del miocardio provocada por una enfermedad, hipertensiva anterior.

    Diagnóstico anatómico

    1) Valvulopatías crónicas, diagnosticable por los soplos característicos y las variantes en el tamaño y forma del corazón; por las sensaciones táctiles en la estenosis aórtica y en la estenosis mitral.

    (Todo soplo diastólico es orgánico. El soplo sistólico de la base generalmente no tiene importancia, el de la punta es orgánico o funcional).

    2) Aortitis, con o sin dilatación. Kahn o Wassermann positivo. En la primera, aumento del área aórtica, ruido sistólico, segundo tono metálico, angina por esfuerzo, opresión, disnea paroxística. En la segunda dominan los síntomas funcionales. La primera puede preceder al Hodgson. Si el enfermo es sifilítico la aortisis debe ser considerada hasta que no sea excluída. Hay que tener presente que la sombra aórtica no está alterada muchas veces y existe una sintomatología indudable. Debe recordarse que la aortitis clásica sólo toma la porción suprasigmoidea y una pequeña parte del cayado de la aorta.

    3) Aneurisma de la aorta, con o sin insuficiencia aórtica, es decidido a la pantalla, proceda pulsaciones localizadas a la región aórtica, puede comprimir los bronquios, provoca, a veces, parálisis del recurrente, desigualdad de los pulsos y de la presión. Wassermann y Kahn positivos.

    4) Arterioesclerosis y otras afecciones arteriales.

    5) Miocardosis (consecuencia de procesos inflamatorios degenerativos y de trombosis coronaria arterioesclerótica). Produce primer tono apagado, corto, prolongado, desdoblado, arritmias de diversos tipos, ritmo de galope, alteraciones de la curva electrocardiográfica

    6) Hipertrofia cardiaca, unida a la hipertensión.

    7) Enfermedades del pericardio.

    Diagnóstico etiológico

    1) Enfermedad reumática que comprende la poliartritis reumática, el corea y las diversas valvulopatías reumáticas.

    2) Sífilis que provoca aortitis y aneurisma de la aorta.

    Consultar ficha de lúes.

    3) Arteriesclerosis que localizada al corazón provoca trombosis coronaria y miocaridosis.

    4) Hipertensión arterial esencial que provoca hipertrofia cardíaca con o sin dilatación y degeneración miocárdica.

    5) Nefritis que provoca hipertensión arterial e hipertrofia, dilatación y degeneración miocárdica.

    6) Afecciones del aparato respiratorio.

    7) Anemias y otras enfermedades de la sangre.

    8) Enfermedades del cuerpo tiroides que provocan taquicardia permanente o paroxística.

    9) Infecciones varias que producen valvulopatías, degeneraciones miocárdicas. En este grupo se comprenden las infecciones focales.

    10) Intoxicaciones habituales: tabaco y café, que pueden explicar extrasístoles y ataques de angina.

    11) Trabajos inadecuados forzados para el tipo constitucional del sujeto y sobreentrenamiento deportivo.

    12) Otros factores etiológicos (por especificar)

    Clasificación del caso

    Para los efectos de la conducta terapéutica los cardíacos se clasifican en: Sano, sospechoso, latente y confirmado.

    1) Sano.- Individuo que presentando síntomas sospechosos en el primer tiempo del examen exactamente examen especializado no los confirma.

    2) Cardíaco sospechoso.- Individuo que presenta síntomas o signos que habitualmente tienen los enfermos cardio-vasculares, pero en el cual el diagnóstico de afección cardiovascular es incierto.

    3) Cardíaco latente.- Individuo sin enfermedad circulatoria actual a quien es conveniente seguir observando porque figura en sus antecedentes un factor etiológico que da con frecuencia lugar a trastornos cardiovasculares (R.A.A. corea, lúes, nefritis crónica).

    4) Cardíaco confirmado.- Individuo en el cual no hay duda de que es portador de una afección cardiovascular. Distinguimos tres tipos de enfermos en este grupo.

    a) Grado I. Individuo sin limitación de su capacidad física, cuyo rendimiento es comparable a un sano.

    b) Grado II A. Individuo cuya capacidad física está ligeramente limitada por disnea, fatiga, dolor precordial y en ocasiones, pequeños síntomas evidentes de insuficiencia cardíaca o alteraciones funcionales importantes.

    c) Grado II B. Individuo cuya capacidad física está grandemente limitada de modo que una actividad física menor que la ordinaria causa la aparición de síntomas subjetivos cardiovasculares.

    d) Grado III. Individuos con insuficiencia cardíaca permanente en el cual los síntomas aparecen aún durante el reposo. Estos enfermos no son materia de que se ocupa la ley pero pueden llegar a serlo una vez que se han compensado y pasan al grupo II en cualquiera de sus formas.

    El criterio para la separación de los grados I y II es la actividad física que podría esperarse del paciente si tuviera un aparato circulatorio normal, tomando en consideración la edad, peso y hábitos de ejercicio (entrenamiento). No sólo los esfuerzos ligeros y comunes deben tomarse en cuenta para esta apreciación, sino especialmente aquellos esfuerzos más severos, que si no fuera por la presencia de la afección cardiovascular, podría esperarse que el paciente los ejecutaría sin ningún malestar.

    La constatación de congestiones viscerales avanzadas, edemas mecánicos persistentes o pulso alternante, indica que el paciente pertenece al Grupo III.

    CONDUCTA

    1) Cardíaco sospechoso.- Observarlo cada seis meses para precisar si es un verdadero cardíaco o no. Después de 2 exámenes de control negativos será considerado sano.

    2) Cardíaco latente.- Tratamiento etiológico correspondiente (saliciliado, antiluético, supresión de focos, etc.) Observación cada 6 meses o antes si se hace necesario.

    3) Cardíaco confirmado Grado I.- Tratamiento preventivo de la insuficiencia cardíaca que además del régimen higiénico-dietético comprende la adaptación del individuo a un trabajo de tipo liviano. Tratamiento etiológico. Observación cada 3 meses.

    4) Cardíaco confirmado Grado II A.- Cura a la de la insuficiencia cardíaca. Tratamiento etiológico. Reposo preventivo parcial o cambio de faenas. Observación cada mes, durante el primer tiempo.

    5) Cardíaco confirmado Grado II B.- Lo mismo que el anterior. Reposo preventivo total durante 1 mes. Si durante este plazo persistieran las congestiones viscerales o se viera que la lesión no evidencia ser recuperable será considerado como grado III y sometido a las normas generales de la Medicina Curativa.

    6) Cardíaco confirmado Grado III.- Para aquellos en que el diagnóstico de insuficiencia cardíaca se impone por sí solo, pasa a Medicina Curativa para hospitalización y cura activa.

    Anótese, comuníquese y publíquese.- ALESSANDRI.- E. Cruz Coke.