IMPARTE INSTRUCCIONES A PRESTADORES DE SALUD E ISAPRES SOBRE REQUISITOS MÍNIMOS DE VERIFICACIÓN EN LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y AYUDAS TÉCNICAS GARANTIZADOS

 

    Núm. IF 419.- Santiago, 29 de diciembre de 2022.

     

    Esta Intendencia, en ejercicio de las facultades conferidas por la ley, en especial, las contenidas en los artículos 107, 110, 114 y 115, todos del DFL N°1, de 2005, del Ministerio de Salud, y en atención a lo dispuesto en los artículos 24 y 29 de la ley N°19.966, se imparten las siguientes instrucciones:

     

    I. INTRODUCCIÓN

     

    Como es de conocimiento, el artículo 29° de la ley N°19.966, señala que: "La Superintendencia de Salud establecerá los mecanismos o instrumentos que deberán implementar el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional para que éstos o los prestadores, cuando corresponda, dejen constancia e informen de, a lo menos, las siguientes materias en lo que se refiere a las Garantías Explícitas en Salud señaladas en el artículo 2° de esta ley: enfermedad o condición de salud consultada y prestación asociada; monto del pago que corresponda hacer al beneficiario; plazo dentro del cual deberá ser otorgada la prestación correspondiente; constancia del otorgamiento efectivo de la prestación o la causal por la que ella no se otorgó, con expresa mención de la razón de la negativa.(1) Asimismo, deberá regular los mecanismos que deberán implementar el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional, para cumplir con la Garantía Explícita de oportunidad prevista en esta ley en caso de que la prestación no hubiera sido otorgada a tiempo al beneficiario".

    Atendidas las amplias facultades regulatorias que la citada ley N°19.966 –en especial el artículo 29°– y, además, el decreto N°136, de 2005, del Minsal, que aprueba el reglamento que establece normas para el otorgamiento, efectividad y cobertura financiera adicional de las GES, le confieren a la Superintendencia de Salud para el cumplimiento de las Garantías Explícitas en Salud (GES), es que –en virtud del resultado de las fiscalizaciones realizadas– se instruyen en esta oportunidad obligaciones relacionadas con la implementación de medidas respecto a la dispensación de los medicamentos, ayudas técnicas e insumos garantizados y, especialmente, a la causal de no otorgamiento de ellos, dirigidas a las isapres y a los prestadores que suministran tales productos, dentro de los cuales están las farmacias en convenio, estas últimas en su calidad de prestadores de salud de acuerdo con lo establecido en la letra g), del artículo 1°, del decreto supremo N°72, de 2022, del Ministerio de Salud.

     

    II. OBJETIVO

     

    Disponer que las isapres y prestadores implementen y mantengan un medio clínico o administrativo que permita comprobar la dispensación de medicamentos, insumos y ayudas técnicas GES, de acuerdo a lo prescrito por el profesional tratante, estableciéndose parámetros mínimos que permitan verificar la entrega de ellos por los prestadores, así como también, la identidad de la persona beneficiaria que retira dichos productos.

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(1) El destacado es nuestro.

   

    III. MODIFICA LA CIRCULAR IF/N°77, DEL 25 DE JULIO DE 2008, QUE CONTIENE EL COMPENDIO DE NORMAS ADMINISTRATIVAS EN MATERIA DE BENEFICIOS

     

    1. En el Capítulo VI ''De Las Garantías Explícitas en Salud GES", Título III "Normas Especiales para las Isapres", numeral 3 "Procedimientos y Mecanismos para el otorgamiento de las Garantías Explícitas en Salud", reemplázase la letra c) por la siguiente:

     

    "c) Descripción detallada de los procedimientos y acciones que debe efectuar la persona beneficiaria y, por otra parte, la isapre, según corresponda, para realizar trámites asociados a las garantías, tales como adquirir las órdenes de atención, dispensación y/o retiro de los medicamentos, insumos y ayudas técnicas en las distintas situaciones previstas en el numeral 8, agendar las horas médicas, etc."

     

    2. En el Capítulo VI "De las Garantías Explícitas en Salud GES", Título III "Normas Especiales para las Isapres", agréganse los siguientes párrafos en su numeral 8 "Obligaciones de las Isapres en cuanto al Acceso y Cobertura de Medicamentos, Insumos y Ayudas Técnicas GES":

     

    "Las instituciones de salud previsional deberán desarrollar y mantener un procedimiento escrito que detalle el modelo de atención utilizado y, específicamente, las acciones y mecanismos (medios clínicos o administrativos) para certificar y dejar constancia de la entrega efectiva, a las personas beneficiarias, de los medicamentos, insumos y ayudas técnicas GES, en farmacias en convenio y prestadores, respectivamente, con el fin de asegurar la continuidad de sus tratamientos médicos, sin interrupciones que puedan afectar su estado de salud. Dichos procedimientos deben contemplar, además, el registro de la no entrega de los mismos, o bien, si ellos se entregaron de manera parcial, con expresa mención de la causa o razón de la negativa o entrega incompleta, en cumplimiento con lo establecido por el artículo 29 de la ley N°19.966.

    Tal procedimiento escrito deberá ser difundido por las isapres al personal y los funcionarios relacionados con este quehacer.

    En conformidad a los artículos 2, 24 y 42 de la ley 19.966, las isapres serán directamente responsables en caso de incumplimiento por parte de las farmacias del procedimiento escrito que aluden los párrafos precedentes.

    En virtud de las disposiciones anteriores y las obligaciones que de ellas se derivan, hacia las isapres y sus farmacias en convenio, se hace necesario que, como mínimo, el contenido relativo al procedimiento escrito para dispensar y certificar la entrega y no entrega de todos los productos ya citados, considere, al menos, los siguientes aspectos en cada caso en particular:

     

    i. Contar con un programa de acciones que se deben llevar a cabo con la farmacia en convenio, para la entrega de medicamentos GES, el cual debe ser difundido a las personas beneficiarias por todas las vías y canales idóneas para ello, como, por ejemplo, correo electrónico en caso de contar con certeza de la existencia y exactitud de las direcciones electrónicas, página web, sucursales, call center, etc. Cabe señalar, que deben existir medidas de coordinación entre la isapre y la farmacia en convenio a fin de conocer cómo se debe operar en la práctica y los posibles problemas o aspectos de mejora que puedan surgir para gestionarlos e incluirlas en su procedimiento, de corresponder, como nuevas cláusulas en los convenios.

    ii. Protocolos de información o medidas de entrega de información a las personas beneficiarias en lo que respecta a la dispensación de medicamentos, insumos y ayudas técnicas, en especial, las destinadas a promover la cadena de farmacia en convenio, direcciones asociadas y horarios de atención.

    iii. En el caso de contar con alguna plataforma en la que las personas beneficiarias puedan inscribirse para la entrega de medicamentos GES, se deberá difundir ampliamente por todas las vías y canales idóneas para ello (Por ejemplo, correo electrónico en caso de contar con certeza de la existencia y exactitud de las direcciones electrónicas, página web, sucursales, call center, etc.). Del mismo modo, se deberá indicar en forma clara y precisa los datos que debe llenar la persona afiliada en el momento de registrarse, así como si debe adjuntarse algún documento como la Notificación GES, certificado médico, cédula de identidad, receta médica, etc. o si dichos documentos se encuentran en línea, para que la persona beneficiaria no los incluya cuando se inscriba.

    iv. Lo anterior, sin perjuicio del deber de gestionar de las isapres respecto a las Garantías Explícitas en Salud, contenido en el Numeral 2, del Título III "Normas especiales para Isapres", Capítulo IV "de las Garantías Explícitas GES"; Compendio de Beneficios.

    v. Establecer un tratamiento, esto es, acciones concretas que deberá llevar a cabo la farmacia, con los respaldos de entrega que emita este tipo de prestador, en razón de la dispensación de medicamentos, entre otros, determinar el medio con que contarán estos prestadores para informarlos a la isapre y/o almacenarlos, además de los plazos para hacerlo.

    De acuerdo con lo anterior, la isapre siempre deberá estar en condición de acreditar las prescripciones médicas de los pacientes GES, disponiendo para ello de la digitalización de las respectivas recetas, así como también de los respaldos de entrega, que son generados por su farmacia en convenio. En ambos casos se debe velar por que la digitalización del documento sea óptima y se pueda visualizar legiblemente todo su contenido. La isapre deberá determinar tareas o gestiones concretas destinadas a monitorear este proceso.

    vi. Establecer algún tipo de medio por el cual se pueda dar cuenta de:

     

    a. Entrega efectiva de medicamentos o insumos

     

    La isapre deberá monitorear el funcionamiento de las medidas implementadas con su farmacia convenida, con la finalidad de que la institución siempre pueda acreditar la entrega efectiva de los productos despachados, contando para ello, con el respectivo respaldo de entrega (váucher, comprobante o documento afín), el que debe identificar claramente los productos dispensados y su cantidad, debiendo estos documentos contener, además, la fecha de la transacción, la identidad de la persona que retira dichos productos junto con su firma. Respecto a lo anterior, se deberá facilitar la compra del medicamento garantizado por terceras personas, distintas al paciente GES, debiendo solicitar, a lo más, un poder simple como documento suficiente para la representación o una copia de la cédula de identidad respectiva.

     

    b. Entrega parcial o no entrega de medicamentos o insumos

     

    - Instituir medidas específicas para que la isapre tome conocimiento y registre una entrega parcial o la falta de ésta. Establecer un sistema de coordinación directa con la farmacia, para tomar conocimiento y gestionar este tipo de casos, lo que implicará además una revisión y control periódico de los respaldos de entrega que obedezcan a esta categoría.

    - Instaurar medidas para asegurar la disponibilidad de los medicamentos o insumos, para evitar las faltas de stock y, en caso de que esto último suceda, las formas de solucionarlo, de manera de no afectar la continuidad de los tratamientos y sin que ello signifique demoras, trámites adicionales o mayores costos para las personas beneficiarias.

    De acuerdo a lo anterior, la isapre deberá implementar medidas de difusión, a través de sus canales de comunicación, para que ante la no entrega por parte de la farmacia en convenio de algún medicamento o insumo garantizado por las GES o esta no pueda solucionar en forma inmediata su requerimiento, ya sea por falta de stock o por despacho parcial del producto indicado, la persona beneficiaria informe a la brevedad de aquello a la isapre, con la finalidad que esta última realice todas las gestiones pertinentes, y se proceda con la entrega de aquellos, tal como se describe en el numeral 8.1 del Compendio de Normas Administrativas en Materia de Beneficios.

    También se deberá considerar la implementación de medidas concretas para que la persona beneficiaria comunique los cambios en las indicaciones médicas de manera que no se vea afectada la entrega.

     

    c. Rechazo de medicamentos o insumos

     

    En el caso de rechazo de algún medicamento o insumo por parte de la persona beneficiaria o su representante, deberá constar por algún tipo de medio, el registro del nombre del producto rechazado, nombre de la persona que rechaza, fecha, y firma respectiva.

     

    d. No dispensación por inasistencia

     

    Se deberá instaurar algún medio de registro y control, donde consten las inasistencias de las personas beneficiarias a la cita programada para el retiro de los medicamentos o insumos. Al respecto, para el tratamiento de las inasistencias, se deberán tener en consideración, las normas relacionadas con la "Excepción de Cumplimiento de una Garantía de Oportunidad" (Capítulo XI, Título I, del Compendio en Materia de Procedimientos).

    Se podrán considerar como medidas preventivas, avisos mediante llamadas, u otros medios dirigidos a la persona beneficiaria, a modo de recordatorio de su asistencia a la dispensación de medicamento.

    En general, la isapre deberá determinar acciones concretas destinadas a la revisión periódica de los respaldos de entrega, poniendo énfasis en los retiros parciales, váucher o comprobantes de rechazo e inasistencias.

     

    vii. Específicamente, en relación a los prestadores que entregan ayudas técnicas GES, se deberá disponer de un protocolo de acciones destinadas a la coordinación y entrega de información entre estos últimos, isapres y personas beneficiarias, así como la implementación de un medio de registro que dé cuenta de la entrega efectiva del producto (qué producto se entregó, cantidad e identificación de quien lo recibió junto con su firma); de la no entrega; entrega parcial; rechazo o inasistencia al retiro por parte de la persona beneficiaria o su representante. Al respecto, se deberá facilitar el retiro de ayudas técnicas garantizadas por medio de terceras personas, distintas al paciente GES, debiendo solicitar, a lo más, un poder simple como documento suficiente para la representación o una copia de la cédula de identidad respectiva.

    viii. Acciones destinadas a flexibilizar la dispensación de los medicamentos GES, accediendo a su entrega en forma anticipada, aun cuando la periodicidad no corresponda a la indicada en el decreto GES vigente, en especial, en los problemas de salud relacionados con enfermedades crónicas. Para ello se podrá establecer en los convenios con las farmacias que éstas dispongan todas las medidas a su alcance para programar las entregas de los productos de tal manera que la persona beneficiaria concurra solo una vez al mes a retirar todos los productos prescritos (en caso de canastas mensuales) y no sea necesario que el paciente concurra en más de una oportunidad -dentro de ese mes- a retirar los productos señalados en una misma receta.

     

    Cabe indicar que las isapres deberán estar siempre en condiciones de acreditar y mantener los respaldos de cada gestión efectuada y tomar todas las medidas de seguridad para la protección de los datos personales y sensibles que les corresponda administrar.

     

    3. En el Capítulo VI "De las Garantías Explícitas en Salud GES", Título IV "Normas Especiales para Prestadores", agrégase el siguiente número dos:

    2. De los prestadores institucionales, públicos o privados, que cuentan con unidades de entrega de medicamentos, insumos y/o ayudas técnicas

     

    Los prestadores institucionales –públicos o privados– que cuenten con unidades de entrega de medicamentos, insumos y/o ayudas técnicas, deberán desarrollar y mantener un procedimiento escrito que detalle el modelo de atención utilizado y, específicamente, las acciones y mecanismos (medios clínicos o administrativos) para certificar y dejar constancia de la entrega efectiva a las personas beneficiarias, de los medicamentos, insumos y ayudas técnicas GES, con el fin de asegurar la continuidad de sus tratamientos médicos, sin interrupciones que puedan afectar su estado de salud. Dichos procedimientos deben contemplar, además, el registro de la no entrega de los mismos, o bien, si ellos se entregaron de manera parcial, con expresa mención de la causa o razón de la negativa o entrega incompleta, en cumplimiento con lo establecido por el artículo 29 de la ley N°19.966.

    Tal procedimiento escrito deberá ser difundido por el establecimiento de salud al personal y los funcionarios relacionados con este quehacer.

    En virtud de las disposiciones anteriores y las obligaciones que de ellas se derivan hacia los establecimientos públicos de salud, se hace necesario que, como mínimo, el contenido relativo al procedimiento escrito para dispensar y certificar la entrega y no entrega de todos los productos ya citados, considere, al menos, los siguientes aspectos en cada caso en particular:

     

    i. Contar con un programa de acciones que se deben llevar a cabo con la unidad de farmacia o similar encargada de la entrega de medicamentos y/o insumos GES, el cual debe ser difundido a los pacientes por todas las vías y canales idóneas que se dispongan para ello. Cabe señalar que deben existir medidas de coordinación con la unidad dispensadora o farmacia a fin de conocer los posibles problemas o aspectos de mejora que puedan surgir para gestionarlos y, de corresponder, incluir las mejoras respectivas al procedimiento.

    ii. Protocolos de información o medidas de entrega de información a los pacientes en lo que respecta a la dispensación de medicamentos, insumos y ayudas técnicas, en especial días y horarios de atención.

    iii. En el caso de contar con alguna plataforma en la que las personas beneficiarias puedan inscribirse para entrega de medicamentos GES, se deberá difundir ampliamente por todas las vías y canales idóneas para ello. Del mismo modo, se deberá indicar en forma clara y precisa los datos que debe llenar el paciente en el momento de registrarse, así como la necesidad de adjuntar algún tipo de documento o si dichos documentos se encuentran en línea, para que la persona beneficiaria no los incluya cuando se inscriba.

    iv. Establecer un tratamiento, esto es, acciones concretas para el debido almacenamiento o archivo de los respaldos de entrega que se emitan, en razón de la dispensación de medicamentos.

    v. Establecer algún tipo de medio administrativo o clínico por el cual se pueda dar cuenta y/o registrar en él lo siguiente:

     

    a. Entrega efectiva de medicamentos o insumos: Acreditar la entrega efectiva de medicamentos o insumos, contando para ello, con el respectivo respaldo de entrega, medio clínico o administrativo afín, el que debe identificar claramente los productos dispensados y su cantidad, debiendo estos documentos contener la fecha de la transacción, la identidad de la persona que retira dichos productos junto con su firma. Respecto a lo anterior, se deberá facilitar el retiro de medicamentos garantizados por terceras personas, distintas al paciente GES, debiendo solicitar, a lo más, un poder simple como documento suficiente para la representación o una copia de la cédula de identidad respectiva.

    b. Entrega parcial o no entrega de medicamentos o insumos: Instituir medidas específicas para que se registre por algún medio, una entrega parcial o la falta de ésta.

    c. Rechazo de medicamentos o insumos: En el caso de rechazo de algún medicamento o insumo por parte del paciente o su representante, deberá constar por algún tipo de medio, el registro del nombre del producto rechazado, nombre de la persona que rechaza, fecha, y firma respectiva.

    d. No dispensación por inasistencia del paciente: Se deberá instaurar algún medio de registro y control, donde consten las inasistencias de los pacientes a la cita programada para el retiro de los medicamentos o insumos. Al respecto, para el tratamiento de las inasistencias, se deberá tener en consideración, las normas relacionadas con la "Excepción de Cumplimiento de una Garantía de Oportunidad" (Capítulo XI, Título I, del Compendio en materia de Procedimientos).

    Se podrán considerar como medidas preventivas, avisos mediante llamadas, u otros medios dirigidos al paciente con antelación, a modo de recordatorio de su asistencia a la dispensación de medicamento.

    En general, los establecimientos de salud deberán determinar acciones concretas destinadas a la revisión periódica de los respaldos de entrega, poniendo énfasis en los retiros parciales, rechazos e inasistencias.

     

    vi. Específicamente, en relación a la entrega de ayudas técnicas GES, se deberá disponer de un protocolo de acciones destinadas a la coordinación y entrega de información entre la unidad encargada y los pacientes, así como la implementación de un medio de registro que dé cuenta de la entrega efectiva del producto (qué producto se entregó, cantidad e identificación de quien lo recibió junto con su firma); de la no entrega; entrega parcial; rechazo o inasistencia al retiro por parte del paciente o su representante. Al respecto, se deberá facilitar el retiro de ayudas técnicas garantizadas por medio de terceras personas, distintas al paciente GES, debiendo solicitar, a lo más, un poder simple como documento suficiente para la representación o una copia de la cédula de identidad respectiva.

     

    Cabe indicar que los prestadores institucionales deberán estar siempre en condiciones de acreditar y mantener los respaldos de cada gestión efectuada y tomar todas las medidas de seguridad para la protección de los datos personales y sensibles que les corresponda administrar.

     

    IV. VIGENCIA

     

    La presente circular entrará en vigencia a contar de la fecha de su publicación en el Diario Oficial.-

    Sandra Armijo Quevedo, Intendenta de Fondos y Seguros Previsionales de Salud (S).