Ley Chile - Resolución 181 Exenta (09-feb-2023) M. del Trabajo y Previsión Social; Subsecretaría de Previsión Social; Superintendencia de Pensiones - Biblioteca del Congreso Nacional de Chile

ACTUALIZA LA NORMA TÉCNICA PARA CERTIFICACIÓN DE ENFERMO TERMINAL DE LA LEY N° 21.309 Y DEJA SIN EFECTO RESOLUCIÓN N° 958 EXENTA, DE FECHA 22 DE JUNIO DE 2021

Núm. 181 exenta.- Santiago, 27 de enero de 2023.

Vistos:

a) La Ley N° 21.309 que establece beneficio que indica para los afiliados y pensionados calificados como enfermos terminales; b) Las atribuciones conferidas a esta Superintendencia, contenidas en el artículo 70 bis del DL N° 3.500 de 1980, artículo 3°, letra t) del DFL N° 101 de 1980, y artículo 47, número 6, de la Ley N° 20.255; c) la resolución exenta N° 958 de esta Superintendencia, de 22 de junio de 2021; y c) el decreto supremo N° 40, de 6 de mayo de 2022, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.

Considerando:

1. Que, la Ley N° 21.309 introdujo en el DL N° 3.500, de 1980, a continuación del actual artículo 70, los artículos 70 bis y 70 ter, nuevos.

2. Que, inciso décimo segundo del artículo 70 bis del DL N° 3.500, de 1980, dispone que "Los criterios para acreditar la condición de enfermo terminal estarán contenidos en una norma técnica elaborada por la Superintendencia de Pensiones".

3. Que, el mismo cuerpo legal antes citado dispone en sus artículos 70 bis y 70 ter que el Consejo Médico debe determinar la certificación de enfermo terminal del afiliado solicitante y el Consejo Médico de Apelación debe resolver respecto a las reclamaciones que impugnen las decisiones del Consejo Médico.

4. Que, mediante la Resolución Exenta N° 958, de fecha 22 de junio de 2021, de esta Superintendencia, se aprobó "Normas Técnicas para Certificación de Enfermo Terminal, conforme a la Ley N° 21.309".

5. Que, esta Superintendencia ha considerado necesario actualizar la Norma Técnica vigente, la cual sirve de fundamento para los Consejos Médicos en sus determinaciones.

Resuelvo:

1. Déjese sin efecto la Resolución Exenta N° 958, de fecha 22 de junio de 2021, de esta Superintendencia.

2. Apruébese el documento denominado Normas Técnicas para la Certificación de Enfermo Terminal, que se acompaña a la presente Resolución.

3. La presente Resolución entrará en vigencia el día 1 de julio de 2023.

4. Publíquese la presente Resolución en el Diario Oficial y en el Sitio Web de la Superintendencia de Pensiones, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 48, letra a) de la Ley N° 19.880.

Anótese, comuníquese, publíquese, regístrese y archívese.- Osvaldo Macías Muñoz, Superintendente de Pensiones.

Norma Técnica para la Certificación de Enfermo Terminal conforme a la Ley N°21.309

2da edición, 2022

Contenido

1 INTRODUCCIÓN

2 ANTECEDENTES GENERALES

3 CRITERIOS DE EVALUACIÓN

3.1 Criterios Generales de Exclusión

3.2 Criterios por Especialidad Clínica

3.2.1 Enfermedades Oncológicas

3.2.2 Enfermedades del Sistema Cardiovascular

3.2.3 Enfermedades del Sistema Respiratorio

3.2.4 Enfermedades y condiciones terminales en Personas Mayores

3.2.5 Enfermedades del Sistema Nervioso

3.2.6 Enfermedades Hepáticas

3.2.7 Enfermedades Renales

3.3 Criterios Generales de Aprobación

4 EXPERTOS/AS

5 ANEXOS

6 BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

El 1 de febrero de 2021 se publicó en el Diario Oficial la Ley N° 21.309, que modificó el decreto ley N° 3.500 de 1980 estableciendo un nuevo beneficio para afiliados/as activos/as y pensionados/as, que consiste en que todo/a afiliado/a que tenga fondos en su cuenta de capitalización individual y sea certificado/a como enfermo/a terminal con una expectativa de vida menor a un año, tendrá derecho a percibir una pensión calculada como una renta temporal a doce meses, con cargo al saldo de su cuenta, una vez reservado el capital necesario para pagar pensiones de sobrevivencia y la cuota mortuoria, cuando corresponda.

Se entenderá como enfermo/a terminal, según la citada ley, a "toda persona con una enfermedad o condición patológica grave que haya sido diagnosticada, de carácter progresivo e irreversible, sin tratamiento específico curativo o que permita modificar su sobrevida, o bien cuando los recursos terapéuticos utilizados han dejado de ser eficaces, y con una expectativa de vida inferior a 12 meses".

El mismo cuerpo legal dispone en el artículo 70 bis, en el inciso 12 "Los criterios para acreditar la condición de enfermo terminal estarán contenidos en una norma técnica elaborada por la Superintendencia de Pensiones".

Conforme a lo dispuesto en los artículos 70 bis y 70 ter, el Consejo Médico debe determinar si corresponde o no la certificación de enfermo terminal y el Consejo Médico de Apelación debe resolver respecto a las reclamaciones que impugnen las decisiones del Consejo Médico, debiendo ambas instancias ceñirse a las presentes normas.

Estas Normas Técnicas procuran establecer criterios objetivos que permitan la evaluación expedita, clara y transparente de las solicitudes de certificación realizadas por las personas que requieran acceder al beneficio establecido por la Ley N° 21.309, teniendo presente que, conforme a la revisión de literatura nacional e internacional, no se conoce la existencia de una normativa explícita sobre criterios para acreditar una expectativa de vida menor a un año.

A un año de la entrada en vigencia del periodo permanente de la Ley N° 21.309, la Superintendencia de Pensiones realiza, en conjunto con los médicos de los Consejos Médicos, una correlación entre los criterios para certificar como enfermo/a terminal contenidos en la Norma Técnica vigente, con la realidad de la sobrevida estimada de los casos presentados. Producto de este análisis se encontraron brechas necesarias de subsanar en relación a los criterios para la certificación como enfermo/a terminal de cinco capítulos: Oncología, Sistema Respiratorio (Broncopulmonar), Sistema Nervioso (Neurología), Hepatología y Criterios Generales, quedando para una futura edición la actualización de los capítulos: Sistema Circulatorio (Cardiología), Geriatría y Nefrología.

ANTECEDENTES GENERALES

Dado que la mencionada ley exige como requisito excluyente que la persona tenga una expectativa de vida no mayor a 12 meses para ser considerada como enferma terminal, uno de los principales desafíos para elaborar estas Normas Técnicas radica en establecer parámetros objetivos para llevar a cabo el proceso de certificación, teniendo presente que se trata de una determinación dicotómica que no tolera estados intermedios.

Para tal efecto, por una parte, se solicitó la colaboración de profesionales especializados/as en distintas áreas del ejercicio clínico quienes colaboraron en forma desinteresada, conformando fructíferos paneles de expertos/as de trabajo colaborativo, con aporte de literatura científica relacionada y por otra, se realizó una revisión exhaustiva de más literatura complementaria sobre la materia desde diversas fuentes.

Se entiende que la mayor parte de las personas declaradas como enfermas terminales según la definición utilizada para esta ley, presentan manifestaciones sintomáticas y signos clínicos graves junto con compromiso importante de la funcionalidad, para los cuales se encuentran bajo tratamiento especializado y complejo, lo que es verificable y concordante con su historia médica, características clínicas y los antecedentes e informes que acompañan.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

En esta sección, se presentan los criterios establecidos para realizar la evaluación de las solicitudes de certificación, divididos en tres categorías:

- Criterios Generales de Exclusión

- Criterios por Especialidad Clínica

- Criterios Generales de Aprobación

Para determinar la pertinencia o no de la certificación de enfermo/a terminal, la condición de salud del/la solicitante, en primer término, debe superar los "Criterios Generales de Exclusión", es decir, no estar afecto/a a ninguno de ellos. Posteriormente, corresponde aplicar los "Criterios por Especialidad Clínica" según la patología predominante en el/la solicitante. En caso de que dicha condición clínica no se ajuste a ninguna especialidad en particular el Consejo Médico, mediante el análisis clínico de todos los antecedentes disponibles, deberá evaluar la solicitud según los "Criterios Generales de Aprobación", pronunciándose fundadamente con los argumentos técnicos correspondientes.

Criterios Generales de Exclusión

Una solicitud de certificación debe ser rechazada si existe evidencia irrefutable que indique que:

- La patología del/la solicitante aún se encuentra en estudio sin tener un diagnóstico claro establecido.

- El/la solicitante se encuentra en tratamiento curativo o sin tratamiento óptimo según medicina basada en evidencia o las guías nacionales de tratamientos específicos.

- Se trata de una patología sin riesgo conocido de mortalidad previsible en un corto plazo (a 5 años o más).

Criterios por Especialidad Clínica

En esta sección se detallan los criterios que debe cumplir una solicitud para que se otorgue la certificación de enfermo/a terminal. Para la primera edición de la Norma Técnica, estos fueron definidos por profesionales expertos/as en cada especialidad en base a su experiencia, a la evidencia científica disponible al momento de su elaboración y adaptando algunos de los factores pronósticos desde el instrumento NECesidades PALiativas (NECPAL) (1), validado en Chile (2) (Anexo 1).

El instrumento NECPAL fue elaborado por el Observatorio Qualy/Centro Colaborador de la OMS para Programas Públicos de Cuidados Paliativos del Instituto Catalán de Oncología, por lo que su designación oficial es NECPAL CCOMS-ICO©. Consiste en una evaluación cuanti-cualitativa, multifactorial, indicativa y no dicotómica que permite la identificación de las personas con enfermedades crónicas avanzadas y necesidad de atención paliativa. El instrumento se basa en la experiencia del Prognostic Indicator Guidance (PIG) y el Supportive & Palliative Care Indicators Tool (SPICT), de Inglaterra y Escocia, los que fueron adaptados al entorno y terminología utilizada en el medio del Instituto Catalán de Oncología. Se compone por catorce ítems de respuesta dicotómica (Sí/No), estructurados en cuatro dimensiones: pregunta sorpresa (PS), elección o demanda de cuidados paliativos, indicadores generales de severidad y progresión, junto con indicadores específicos. Se considera NECPAL positivo, es decir, con necesidad de atención paliativa, al/la paciente que cumple con la PS y un ítem extra positivo (3).

Al tener como objetivo identificar en forma precoz a pacientes con necesidades de atención paliativa y pronóstico de vida relativamente limitado, el instrumento NECPAL constituye un insumo muy relevante al momento de elaborar criterios que permitan certificar si un/a solicitante es enfermo/a terminal con expectativa de vida menor a un año (4).

Existen numerosos estudios y revisiones sobre los distintos factores de riesgo y criterios que son utilizados para evaluar las diversas patologías que pueden afectar a una persona y su pronóstico de evolución a mediano y largo plazo (5,6), con o sin las terapias pertinentes, por lo que, en la elaboración de la segunda edición de la Norma Técnica, se consideraron modelos pronósticos validados para nuestro país, evidencia existente en la literatura disponible que identifica variables con valor pronóstico y la experiencia de los/las profesionales del consenso de expertos/as.

La actualización de criterios de la Norma Técnica estuvo basada en una revisión de la evidencia científica sobre factores pronósticos de mortalidad generales para enfermedades crónicas avanzadas y específicas de enfermedad; esto último incluyó la definición de patologías de mal pronóstico. Después del análisis de la literatura disponible, se realizó un consenso por un panel de expertos/as integrado por un grupo de profesionales médicos de destacado desempeño en distintas especialidades, miembros de sociedades científicas, afiliados/as a centros de salud públicos y privados de las zonas Norte, Centro y Sur del país.

El consenso fue realizado mediante una metodología de consulta utilizando plataformas telemáticas vía Zoom y/o online vía SurveyMonkey, donde fueron evaluados la pertinencia de cada nuevo criterio y de la agrupación de estos para determinar una sobrevida menor a doce meses. Finalmente, posterior a las consultas, se analizaron los resultados, realizándose adaptaciones pertinentes a la Norma Técnica.

Dado que el enfoque analítico para cada grupo de enfermedades tiene características propias, la forma de evaluar aspectos relevantes es particular de cada una de ellas, definiéndose diferentes categorías de criterios: "Siempre presentes", correspondiente a aquellos que toda solicitud debe cumplir necesariamente para ser certificada; "Primarios", correspondiente a aquellos considerados como indicadores clave de la gravedad o mal pronóstico de una patología; y "Secundarios", que si bien por sí mismos no permiten asegurar que una patología tendrá una expectativa de vida menor a un año, si se combinan con otros criterios, podrían contribuir suficientemente para obtener esta certificación.

El/la solicitante debe ser evaluado/a según los criterios definidos para cada especialidad y combinarse de acuerdo a la tabla incluida en cada sección, determinando así si se encuentra en condición de enfermo/a terminal o no.

Cada solicitud de certificación será evaluada por los Consejos Médicos en base a los documentos tenidos a la vista, como: certificado médico obligatorio de enfermo terminal realizado por el médico tratante del/la solicitante, documentos anexos a la solicitud y/o antecedentes médicos adicionales solicitados a la institución de salud y/o los obtenidos a través de la evaluación del/la profesional de apoyo adscrito/a a la Superintendencia de Pensiones.

Enfermedades Oncológicas

En esta sección se describen criterios pronósticos que permiten estimar una expectativa de vida menor a doce meses en una persona con diagnóstico de enfermedad oncológica, ya sea hemato-oncológica o tumor sólido, basados en la historia médica, características clínicas, anatomía patológica, exámenes de laboratorio e imágenes y procedimientos de apoyo terapéutico paliativo, criterios que, de manera conjunta y en diferentes combinaciones, permitirán certificar a una persona como terminal.

Cada solicitud de certificación será evaluada en base a los documentos tenidos a la vista como el certificado médico obligatorio de enfermo terminal realizado por el médico tratante del/la solicitante, los documentos anexos a esta primera solicitud, los antecedentes médicos adicionales solicitados a la institución de salud y/o los obtenidos a través de la evaluación del/la profesional de apoyo adscrito/a a la Superintendencia de Pensiones. En base a los antecedentes aportados por estos documentos y el juicio de los profesionales que componen los Consejos Médicos que aplican esta Norma, será evaluado el cumplimiento de los argumentos técnicos para certificar como enfermo/a terminal, teniendo como imperativo resguardar la especificidad que la propia ley señala.

Para esto, se debe/n considerar todo/s aquel/aquellos antecedente/s que fundamente/n que el/la solicitante se encuentra en condición terminal y que permitan evaluarlo/a en base a los criterios establecidos para este grupo de enfermedades, tales como: informes de comités oncológicos, informes de cuidados paliativos, epicrisis de urgencias u hospitalizaciones en servicios clínicos de atención cerrada o domiciliarios, informes de exámenes imagenológicos, resultados de anatomía patológica como biopsias, inmunohistoquímica o test de biología molecular y exámenes de laboratorio.

Dentro del grupo de enfermedades oncológicas, son relevantes los criterios pronósticos específicos de severidad y progresión de la enfermedad incluido tipo de histología, biomarcadores de mal pronóstico, presencia y sitios de enfermedad metastásica destacando el compromiso visceral, linfangitis carcinomatosa, metástasis cerebrales múltiples y algunas complicaciones de la enfermedad asociadas a peor sobrevida tales como obstrucción intestinal secundaria a carcinomatosis peritoneal (excluido cáncer ovárico), síndrome de vena cava superior recurrente, colangitis tumoral recurrente y hemorragia visceral (8).

La expectativa de vida menor a un año en estas enfermedades, incluyendo todo cáncer avanzado o terminal, suele estar asociada al ingreso a Unidades de Cuidados Paliativos (UCP) o al aumento de la demanda o intensidad de tales cuidados (9), por lo que tal antecedente resulta muy útil para el objetivo de esta Norma Técnica.

Los indicadores dinámicos de deterioro clínico revelan los cambios en la trayectoria del curso de la enfermedad y son cruciales al momento de definir qué personas requieren de cuidados paliativos, entre los que destacan: funcionalidad, estatus nutricional y presencia de síntomas persistentes, mal controlados o refractarios asociados a un cáncer (10); para lo cual existen diversos instrumentos de evaluación como Índice de Katz (Anexo 2), Escala de Estado Funcional de Karnofsky (Anexo 3), ECOG (Anexo 4), Performance Status (Anexo 5), Escala de Disnea mMRC (Anexo 6), Escala Visual Analógica (EVA) del dolor (Anexo 7), entre otros. Estos factores también han sido asociados en forma consistente con una menor expectativa de vida en poblaciones con otras condiciones y enfermedades avanzadas (4).

Otros factores pronósticos con capacidad predictiva de mortalidad son la multimorbilidad y asociación con insuficiencias orgánicas avanzadas (11), excluyendo de esta última a la insuficiencia renal en terapia sustitutiva tal como diálisis crónica y peritoneodiálisis, debido a que estas intervenciones mejoran significativamente la expectativa de vida de estas personas (12).

Asociado al aumento de la complejidad clínica del enfermo/a está el consecuente aumento en el uso de recursos sanitarios como: hospitalizaciones no planificadas, intensificación de intervenciones de cuidados y necesidad de apoyo por personal sanitario continuado, esto último incluye hospitalizaciones domiciliarias o en instituciones sanitarias; siendo estos reconocidos factores pronósticos de sobrevida en forma transversal a través de diferentes enfermedades crónicas avanzadas (13).

Por otra parte, están consideradas aquellas enfermedades que, por sus características clínicas, histológicas y/o biomoleculares se configuran como un cáncer de mal pronóstico, patologías en las cuales la evidencia científica muestra resultados de supervivencia global cercano o menor a doce meses y tasas de sobrevida al año menores al 50%(1), que acorde a lo determinado por el consenso de expertos/as, por sí mismas ya son suficiente argumento técnico para certificar a la persona como terminal.

Este consenso consideró en la definición de patologías de mal pronóstico, las terapias sistémicas antineoplásicas incluidas en los esquemas autorizados por el Ministerio de Salud de Chile(2) y el Comité de Drogas de Alto Costo (DAC)(3). Sin embargo, los continuos avances en medicina de precisión junto a los esfuerzos por incluir nuevas drogas en los esquemas nacionales podrían eventualmente hacer necesaria una revisión y actualización de este listado de patologías ante la modificación en la expectativa de vida de las personas con estos diagnósticos.

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(1) Oficio Interno, "Informe de Revisión de Criterios Oncológicos de la Norma Técnica Ley 21.309", confeccionado por el Consejo Médico de Apelación y presentado a la Superintendencia de Pensiones en marzo de 2022.

(2) Protocolos Cáncer del Adulto, Subsecretaría de Salud Pública, División de Prevención y Control de Enfermedades, Departamento Manejo Integral del Cáncer y otros Tumores; 2013-2014.

(3) Listado de Drogas de Alto Costo (DAC), Resolución exenta N° 1.269; Santiago, 6 de diciembre del 2021.

Cabe destacar que las personas con enfermedades hemato-oncológicas, a diferencia de aquellos tumores sólidos, pueden tener una trayectoria de vida menos predecible (14), esto debido a que las tasas de curabilidad son porcentualmente más bajas en la medida que se avanza de una línea de tratamiento antineoplásica a otra, pero en estas enfermedades la curabilidad representa un escenario posible aún en líneas sucesivas. Esta disyuntiva hace que el concepto de terapia antineoplásica curativa versus paliativa sea más difícil de establecer en estas enfermedades y, por lo tanto, la falta de definición de tratamiento paliativo no deberá ser motivo de exclusión para la evaluación del caso.

A continuación, se describen aquellas enfermedades hemato-oncológicas y oncológicas que se encuentran consideradas en el listado de patologías de mal pronóstico de la Norma Técnica:

Enfermedades oncológicas primarias de mal pronóstico

1. Glioblastoma cerebral en progresión

2. Meduloblastoma cerebral en progresión

3. Meningitis carcinomatosa en tumores sólidos y hemato-oncológicos

4. Sarcoma metastásico en progresión a tratamiento

5. Osteosarcoma metastásico en progresión a tratamiento sistémico

6. Melanoma metastásico en progresión a tratamiento sistémico

7. Cáncer epitelial de páncreas metastásico

8. Cáncer de vesícula biliar metastásico

9. Cáncer de origen desconocido metastásico sistémico

10. Cáncer gástrico o de la unión gastroesofágica metastásico

11. Cáncer de esófago metastásico

12. Cáncer de colon y recto metastásico en segunda línea de terapia sistémica paliativa

13. Cáncer de células pequeñas de pulmón con enfermedad extendida(4)

14. Cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásico, subgrupo EGFR no mutado o desconocido, en segunda línea de terapia sistémica paliativa

15. Cáncer cervicouterino metastásico

16. Cáncer de ovario metastásico platino-resistente

17. Cáncer de próstata metastásico resistente a la castración en segunda línea de terapia sistémica paliativa tras progresión a Docetaxel(5)

18. Cáncer de mama metastásico, ductal infiltrante, subgrupo triple negativo, en segunda línea de terapia sistémica paliativa

19. Cáncer de mama metastásico, subgrupo HER2 amplificado, en tercera línea de terapia sistémica paliativa

20. Leucemia linfoma de células T del adulto

21. Leucemia mieloide aguda en mayores de 60 años

22. Leucemia mieloide aguda en menores de 60 años en recaída/refractario sin opción a Trasplante de Médula Ósea (TMO)

23. Leucemias de células plasmáticas al momento del diagnóstico

24. Leucemia linfática aguda en recaída/refractario sin opción a TMO

25. Linfoma cerebral primario o recaída del linfoma con compromiso del sistema nervioso central

26. Linfoma de células T periférico refractario sin opción a TMO

27. Mieloma múltiple refractario a doble clase de terapia sistémica(6)

Los criterios de severidad por patología oncológica establecidos para determinar que un/una solicitante sea certificado/a como enfermo/a terminal al asociarse con una expectativa de vida menor a un año son los siguientes:

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(4) Se entiende como "enfermedad extendida" una enfermedad metastásica.

(5) Se refiere a aquellos pacientes que no responden a Docetaxel y presentan progresión clínica demostrada con el uso de este fármaco. Debe ser verificado con imágenes y no sólo elevaciones aisladas del antígeno prostático específico (APE).

(6) Mieloma múltiple refractario a doble clase de terapia se refiere aquellos pacientes que han recibido varias líneas de tratamiento con uso de inhibidores de proteosomas (ej: Bortezomib) más inmunomoduladores (ej: Lenalidomida, Talidomida) y ha existido progresión a estos esquemas.

De los criterios anteriores, las combinaciones necesarias para lograr la certificación como enfermo/a terminal son las siguientes:

- Siempre presente + 1 criterio primario.

- Siempre presente + 3 criterios secundarios.

Enfermedades del Sistema Cardiovascular

En esta sección se describen criterios pronósticos que permiten estimar una expectativa de vida menor a doce meses en una persona con diagnóstico de enfermedad cardiovascular, basados en la historia médica, características clínicas, anatomía patológica, exámenes de laboratorio e imágenes y procedimientos de apoyo terapéutico paliativo, criterios que, de manera conjunta y en diferentes combinaciones, permitirán certificar a la persona como terminal.

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(7) La terapia sistémica curativa versus paliativa puede ser difícil de establecer en enfermedades hemato - oncológicas y, por lo tanto, la falta de definición de tratamiento paliativo no es motivo de exclusión para la evaluación en estos pacientes. En tumores sólidos, se entiende como "tratamiento oncológico paliativo": quimioterapia/inmunoterapia paliativa, radioterapia paliativa y cuidados paliativos exclusivos.

(8) Se refiere a paciente sin opciones de continuar con tratamiento antineoplásico, siendo atendido o derivado para atención exclusiva por la Unidad de Cuidados Paliativos.

(9) Metástasis múltiples en un mismo órgano (ej. metástasis pulmonares) son considerados como un único sitio. Las metástasis ganglionares a distancia son consideradas, en conjunto, como un único sitio. En esta Norma, las metástasis óseas son consideradas como enfermedad visceral.

(10) Se excluyen pacientes con enfermedad renal terminal en terapia sustitutiva renal crónica, tales como hemodiálisis o peritoneodiálisis crónica.

(11) Carcinomatosis peritoneal de origen no ovárico.

(12) Se definen como cuidados paliativos en paciente institucionalizado, en hospital, clínica, residencia de cuidados mayores o en casa (hospitalización domiciliaria).

(13) Colostomía e ileostomía solo se consideran cuando se utilizan como intervenciones de salvataje en pacientes con pronóstico de vida limitado.

Dentro del grupo de enfermedades cardiovasculares, la insuficiencia cardíaca (IC) ha sido identificada como la principal causa de morbimortalidad en Chile. La IC es un síndrome complejo que resulta de cualquier anormalidad estructural o funcional que compromete el llene o la eyección ventricular, como alteraciones del pericardio, del miocardio, de los vasos coronarios, de las válvulas, de los grandes vasos o de ciertas anormalidades metabólicas. Clínicamente se presenta con síntomas y signos típicos que resultan de las anormalidades mencionadas (15).

La IC avanzada se define por cuatro criterios principales (16), todos los cuales se deben cumplir:

1. Existencia de una severa y persistente sintomatología de IC (New York Heart Association clase III o IV).

2. Disfunción cardíaca severa definida por una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) ≤ insuficiencia aislada del ventrículo derecho, o anormalidades valvulares severas inoperables, o anormalidades congénitas, o péptido natriurético cerebral (BNP) persistentemente elevado (o en aumento), o valores de péptidos natriuréticos NT-proBNP(14) y datos de disfunción diastólica severa, o anormalidades estructurales del ventrículo derecho de acuerdo a la definición de la Sociedad Europea de "Cardiología de Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada" e "Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida".

3. Episodios de congestión pulmonar o sistémica que requieren de altas dosis de diuréticos intravenosos (o combinación de diuréticos) o episodios de bajo débito requirente de inótropos o drogas vasoactivas o arritmias malignas que causen más de una visita no planificada u hospitalización en el último año.

4. Disminución grave de la capacidad de ejercicio con incapacidad de ejercitarse o bajo desempeño en el test de marcha de 6 minutos (<300m) o pVO2 (<12-14 mL/kg/min), que se estime de origen cardíaco.

Existen múltiples y variados marcadores de riesgo que pueden ser utilizados para analizar el pronóstico de una persona con IC avanzada, sin embargo, presentan limitaciones y consideraciones que deben ser tomadas en cuenta al momento de utilizarlos, como el hecho de que no son necesariamente extensibles a la población general y que no fueron derivados del estudio de cohortes de pacientes con IC avanzada (16), por lo que los marcadores o parámetros a utilizar requieren de un cuidadoso análisis (17).

Otros criterios usados para la determinación de una expectativa de vida menor a un año en solicitantes con IC son aquellos que evalúan las necesidades de cuidados paliativos en estas personas. Para esto, existen las siguientes escalas: Integrated Palliative Care Outcome Scale (IPOS/POS), Needs Assessment Tools Progressive Disease - Heart Failure (NAT:PD-HF) y NECPAL. De las mencionadas, IPOS/POS y NAT:PD-HF son las herramientas más validadas en el contexto de cuidados paliativos en IC crónica avanzada (16), las que en conjunto con los criterios contenidos en NECPAL, permiten realizar una evaluación adecuada de la expectativa de vida en personas con IC avanzada.

Como se mencionó en un comienzo, uno de los aspectos importantes a considerar para que la evaluación para certificar como enfermo/a terminal sea pertinente, es que el/la solicitante esté recibiendo tratamiento óptimo para su enfermedad. A continuación, se presenta un extracto de las Guías Clínicas de Insuficiencia Cardíaca del Ministerio de Salud (MINSAL) (15) las cuales establecen los tratamientos recomendados según los distintos estadios de la enfermedad.

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(14) Porción N-terminal del pro-péptido natriurético tipo B.

Recomendaciones de tratamiento de la IC con fracción de eyección reducida estadio D (15)

Los criterios de severidad para enfermedades cardiovasculares establecidos para determinar que un/una solicitante sea certificado/a como enfermo/a terminal al asociarse con una expectativa de vida menor a un año son los siguientes:

De los criterios anteriores, las combinaciones necesarias para lograr la certificación como enfermo/a terminal son las siguientes:

- Siempre presentes + 2 criterios primarios

- Siempre presentes + 1 criterio primario y 3 secundarios

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(15) Es una comorbilidad que afecta entre 10-39% de los pacientes con insuficiencia cardíaca y ocurre más típicamente en etapas avanzadas de la enfermedad y cuyo pronóstico es malo, alcanzando cifras de mortalidad del 50% a 18 meses. Sus causas son multifactoriales: nutricionales, metabólicas, hemodinámicas, inflamatorias y neuro-hormonales. Definición operacional: 1. Criterio principal: pérdida de peso no intencional, no edematosa de ≥6% dentro de los últimos 6-12 meses. 2. Criterio alternativo: en los casos en que la historia de peso no esté disponible, la presencia de un IMC <20 puede ser usada para establecer el diagnóstico. Recomendable que incluya criterios menores, tales como (al menos 2 de los siguientes): fatiga, anorexia (incapacidad para una ingesta adecuada), pérdida de la masa y fuerza muscular, anormalidades inflamatorias y nutricionales.

Enfermedades del Sistema Respiratorio

En esta sección se describen criterios pronósticos que permiten estimar una expectativa de vida menor a doce meses en una persona con diagnóstico de enfermedad del sistema respiratorio, basados en la historia médica, características clínicas, anatomía patológica, exámenes de laboratorio e imágenes y procedimientos de apoyo terapéutico paliativo, criterios que, de manera conjunta y en diferentes combinaciones, permitirán certificar a la persona como terminal.

Para esto, se debe/n considerar todo/s aquel/aquellos antecedente/s que fundamente/n que el/la solicitante se encuentra en condición terminal y que permitan evaluarlo/a en base a los criterios establecidos para este grupo de enfermedades, tales como: informes de epicrisis, resultados de exámenes de laboratorio, informes de espirometrías, informes de exámenes imagenológicos, certificado de ingreso a oxigenoterapia, entre otros.

La mayor parte de las enfermedades que afectan al sistema respiratorio se pueden dividir en tres categorías: enfermedades obstructivas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedades restrictivas como las enfermedades intersticiales (fibrosis pulmonar en particular) y anomalías vasculares como la hipertensión pulmonar. A estas categorías principales, se pueden añadir comorbilidades, complicaciones como la hemoptisis, procesos infecciosos y/o neoplásicos que también afectan las funciones de este sistema (18-21). Las afecciones neoplásicas que afectan este sistema son evaluadas en el capítulo de oncología.

La EPOC es una de las principales causas de mortalidad por motivos respiratorios en el mundo y se estima que está aumentando (22). En EPOC severo, asociado a falla respiratoria crónica, 1/3 de las personas fallecen a consecuencia de la enfermedad misma, mientras que los 2/3 restantes mueren debido a la asociación de comorbilidades (cardiovasculares, infección pulmonar, embolia pulmonar, cáncer pulmonar y otros cánceres). El pronóstico en estas personas se encuentra directamente relacionado con: severidad de la enfermedad, frecuencia de las exacerbaciones agudas, especialmente aquellas que requieren hospitalización, desarrollo de cáncer pulmonar, enfermedades cardiovasculares y desnutrición, independientemente del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) (23-27).

Los/as pacientes con enfermedades fibrosantes, en especial cuando son refractarias al tratamiento, tienen pronóstico ominoso, siendo la Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI) la que presenta peor pronóstico. Entre los factores que afectan negativamente la sobrevida en este tipo de patologías, se encuentra: asociación con comorbilidades cardiovasculares y cáncer pulmonar, función pulmonar disminuida y velocidad de deterioro de ésta, disminución de la capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO), deterioro de la respuesta en el test de marcha y caída de la saturación de oxígeno durante el ejercicio (25, 28-31).

Los criterios de severidad por patología respiratoria establecidos para determinar que un/una solicitante sea certificado/a como enfermo/a terminal al asociarse con una expectativa de vida menor a un año son los siguientes:

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(16) Capacidad Vital Forzada.

De los criterios anteriores, las combinaciones necesarias para lograr la certificación como enfermo/a terminal son las siguientes:

- 2 criterios primarios

- 1 criterio primario + 2 secundarios

Enfermedades y condiciones terminales en Personas Mayores

En esta sección se describen criterios pronósticos que permiten estimar una expectativa de vida menor a doce meses en una persona mayor, basados en la historia médica, características clínicas, anatomía patológica, exámenes de laboratorio e imágenes y procedimientos de apoyo terapéutico paliativo, criterios que, de manera conjunta y en diferentes combinaciones, permitirán certificar a la persona como terminal.

Para esto, se debe/n considerar todo/s aquel/aquellos antecedente/s que fundamente/n que el/la solicitante se encuentra en condición terminal y que permitan evaluarlo/a en base a los criterios establecidos para este grupo de enfermedades, tales como: informes de epicrisis, resultados de evaluaciones funcionales como Índice de Barthel (Anexo 9), Índice de Katz (Anexo 2), Escala Visual de Fragilidad (Anexo 10), visitas domiciliarias por médico y/u otros profesionales de salud, entre otros.

A lo largo del estudio de las personas mayores de 65 años y sus características, se han identificado varias condiciones que permiten evaluar su expectativa de vida, siendo relevantes: enfermedad cardíaca congestiva, demencia, falla renal, cáncer metastásico y pérdida de peso, por nombrar las que se han identificado con mayor peso relativo en el estudio de distintos índices de clasificación de comorbilidades (32-37).

Otro factor importante a considerar son las condiciones médicas o patologías que han afectado a la persona en los últimos doce meses, donde neumonías por aspiración, infecciones a repetición con impacto sistémico, lesiones por presión y delirium, suelen estar presentes en personas con una expectativa de vida menor a un año (38, 39).

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(17) Insuficiencia cardíaca, arritmias, cardiopatía coronaria, tromboembolismo venoso, enfermedad cerebro vascular, HTA, HTP.

(18) Presión parcial de dióxido de carbono (CO 2).

Estos criterios incluyen aquellos factores pronósticos que los/las integrantes del panel de expertos/as han considerado que poseen una mayor especificidad para certificar que un/a persona tendrá una sobrevida menor a un año. En la definición se realizó un análisis en base a las patologías más prevalentes en personas mayores con fragilidad y dependencia, definiendo aquellos factores que permiten un análisis objetivo del pronóstico de expectativa de vida.

Para efectos de esta Norma Técnica, se establece que estos criterios deben ser utilizados para la evaluación de solicitudes de certificación de todo/a solicitante mayor de 80 años y aquellos/as entre 65 y 79 años que se encuentren en condición de dependencia severa. Luego, si corresponde, se puede continuar la evaluación por los criterios específicos de especialidad y finalmente por los criterios generales de aprobación.

Los criterios de severidad establecidos para determinar que un/una solicitante de 65 años o más sea certificado/a como enfermo/a terminal al asociarse con una expectativa de vida menor a un año son los siguientes:

Todos los criterios antes señalados deben estar presentes para lograr la certificación como enfermo/a terminal desde el ámbito geriátrico.

Enfermedades del Sistema Nervioso

En esta sección se describen criterios pronósticos que permiten estimar una expectativa de vida menor a doce meses en una persona con diagnóstico de enfermedad del sistema nervioso(19), basados en la historia médica, características clínicas, anatomía patológica, exámenes de laboratorio e imágenes y procedimientos de apoyo terapéutico paliativo, criterios que, de manera conjunta y en diferentes combinaciones, permitirán certificar a la persona como terminal.

Para esto, se debe/n considerar todo/s aquel/aquellos antecedente/s que fundamente/n que el/la solicitante se encuentra en condición terminal y que permitan evaluarlo/a en base a los criterios establecidos para este grupo de enfermedades, tales como: informes de epicrisis, resultados de exámenes de laboratorio, informes de exámenes imagenológicos, resultados de evaluaciones funcionales, aplicación de escalas estandarizadas, entre otros.

Las enfermedades neurodegenerativas, los accidentes cerebrovasculares (ACV) y los traumatismos encéfalocraneanos (TEC) representan las principales causas de muerte por enfermedades del sistema nervioso. En el caso de las primeras, para definir su pronóstico se han utilizado instrumentos como NECPAL, que permite evaluar en forma integral la condición de la persona y determinar su requerimiento de cuidados paliativos. En relación a los ACV y los TEC, la edad, la presencia de comorbilidades y la severidad de los síntomas neurológicos han sido analizados como predictores de mortalidad (40-45). También es posible considerar de forma global la existencia de indicadores clínicos de progresión y gravedad como: persistencia de convulsiones, infecciones recurrentes, declive nutricional, necesidad de apoyo ventilatorio o existencia de un trastorno de deglución severo, como parámetros que permiten evaluar la expectativa de vida de las personas (46).

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(19) Las patologías neurooncológicas son evaluadas en el capítulo de oncología.

Los criterios consideran elementos de la historia clínica como: tiempo de evolución, tratamientos realizados y presencia de complicaciones. Se han agrupado en una primera sección que incluye patologías de mal pronóstico neurológico tales como: Enfermedad de Creutzfeldt Jacob (47), Leucoencefalopatía multifocal progresiva (48), esclerosis lateral amiotrófica (49), enfermedad neurológica vascular o traumática aguda y demencias (50).

En una segunda sección se incluyen criterios para evaluar otras enfermedades neurodegenerativas, vasculares y/o traumáticas.

Los criterios de severidad por enfermedades del sistema nervioso establecidos para determinar que un/una solicitante sea certificado/a como enfermo/a terminal al asociarse con una expectativa de vida menor a un año son los siguientes:

De los criterios anteriores, las combinaciones necesarias para lograr la certificación como enfermo/a terminal son las siguientes:

- 1 criterio directo

- 1 criterio primario + 2 secundarios

- 3 criterios secundarios

Enfermedades Hepáticas

En esta sección se describen criterios pronósticos que permiten estimar una expectativa de vida menor a doce meses en una persona con diagnóstico de enfermedad hepatológica, basados en la historia médica, características clínicas, anatomía patológica, exámenes de laboratorio e imágenes y procedimientos de apoyo terapéutico paliativo, criterios que, de manera conjunta y en diferentes combinaciones, permitirán certificar a la persona como terminal.

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(20) ≥2 episodios

(21) Incluye la presencia de disautonomía en parkinsonismos atípicos.

Para esto, se debe/n considerar todo/s aquel/aquellos antecedente/s que fundamente/n que el/la solicitante se encuentra en condición terminal y que permitan evaluarlo/a en base a los criterios establecidos para este grupo de enfermedades, tales como: informes de epicrisis, informes de exámenes imagenológicos, resultados de evaluaciones funcionales, aplicación de escalas estandarizadas, informes de Comité de Trasplante, entre otros.

El trasplante hepático es el principal avance terapéutico para personas con falla hepática terminal aguda o crónica, ya que tienen riesgo de muerte inminente, especialmente en aquellas con insuficiencia hepática fulminante que postrasplante presenten fallo primario de injerto hepático o trombosis de la arteria hepática, así como aquellas anhepáticas (51-53).

En portadores/as de cirrosis hepática con hipertensión portal, se han asociado a una peor sobrevida ciertas complicaciones o enfermedades concomitantes, por lo que las guías técnicas nacionales recomiendan referirlos/as a un centro de trasplante para su evaluación. Dichas complicaciones o enfermedades asociadas son: encefalopatía hepática, ascitis, hemorragia variceal, hipertensión portopulmonar, síndrome hepatopulmonar, hepatocarcinoma o colangiocarcinoma, y han sido consideradas por los/las profesionales del panel de expertos/as para su adaptación y uso en relación al objetivo de esta Norma Técnica (53-56).

Para determinar el pronóstico, tradicionalmente se ha utilizado la clasificación de Child-Pugh que permite, a través de cinco variables, evaluar el grado de insuficiencia hepática que presentan estas personas. Otro método es la escala "Model for End stage Liver Disease" (MELD) que considera tres variables objetivas que la hacen más práctica y confiable, siendo el método de elección para la selección de pacientes candidatos/as a trasplante. Ambos instrumentos han demostrado, en diferentes estudios, una buena correlación entre mayor puntuación y mortalidad (52, 57-59).

Cabe señalar que múltiples estudios han mostrado que un valor de sodio sérico inferior a 130mEq/l es un factor predictivo negativo de supervivencia en la cirrosis hepática, siendo el riesgo relativo de mortalidad de los/as pacientes en lista de espera con cirrosis descompensada e hiponatremia entre 5,9 y 16,5 veces superior al de aquellos/as con cirrosis descompensada sin hiponatremia. Por este motivo, se diseñó una fórmula modificada para el MELD que incorpora la variable natremia (MELD-Na) (59) (Anexo 13).

En relación con lo anterior, tanto la escala MELD-Na como la clasificación Child-Pugh (Anexo 14), han sido consideradas por los/las profesionales del panel de expertos/as para su adaptación y uso en relación al objetivo de esta Norma Técnica (52, 57-60).

Los criterios de severidad por patología hepatológica establecidos para determinar que un/una solicitante sea certificado/a como enfermo/a terminal al asociarse con una expectativa de vida menor a un año son los siguientes:

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(22) Se incluyen dentro de las ascitis refractarias aquellas tratadas con catéter peritoneal para drenaje ascítico.

De los criterios anteriores, las combinaciones necesarias para lograr la certificación como enfermo/a terminal son las siguientes:

- El criterio N°1 por sí solo

- 2 criterios primarios

- 1 criterio primario + 2 secundarios

- 3 criterios secundarios

Enfermedades Renales

En esta sección se describen criterios pronósticos que permiten estimar una expectativa de vida menor a doce meses en una persona con diagnóstico de enfermedad renal, basados en la historia médica, características clínicas, anatomía patológica, exámenes de laboratorio e imágenes y procedimientos de apoyo terapéutico paliativo, criterios que, de manera conjunta y en diferentes combinaciones, permitirán certificar a la persona como terminal.

Para esto, se debe/n considerar todo/s aquel/aquellos antecedente/s que fundamente/n que el/la solicitante se encuentra en condición terminal y que permitan evaluarlo/a en base a los criterios establecidos para este grupo de enfermedades, tales como: informes de epicrisis, informes de exámenes imagenológicos, resultados de evaluaciones funcionales, aplicación de escalas estandarizadas, informes de diálisis, certificado o solicitud de limitación de esfuerzo terapéutico, entre otros.

La enfermedad renal crónica (ERC) es una patología que, en etapas iniciales y tardías, aumenta considerablemente la morbimortalidad, siendo la enfermedad cardiovascular la principal causa de muerte, lo que se explica por la alta prevalencia de factores de riesgo en esta población (diabetes, hipertensión arterial y obesidad), además del deterioro renal. En personas que se encuentran en hemodiálisis, la mortalidad cardiovascular puede ser hasta quince veces mayor que la de la población general (61), estimándose que más del 10% de estas personas fallecen dentro de los primeros tres meses de diálisis (62,63).

Es importante considerar que, si bien las terapias de sustitución renal pueden prolongar la vida de los/as pacientes con ERC, existe un grupo significativo de estos/as en los/as que su utilización no resulta beneficiosa, sobre todo si se consideran aspectos psicosociales, éticos, afectivos, emocionales y espirituales de las personas con ERC avanzada (64). El tratamiento conservador no dialítico es una opción destinada a personas con ERC avanzada con comorbilidades invalidantes, donde la diálisis está contraindicada, es de riesgo por condiciones físicas irreversibles o no ofrece mejor calidad ni expectativa de vida, ya que no cura la enfermedad sistémica subyacente responsable de la enfermedad renal, la cual habitualmente continúa progresando y afectando a otros órganos y sistemas (64).

Dentro de los factores que se han estudiado para establecer un pronóstico de expectativa de vida en personas con ERC se encuentran: edad, niveles de albúmina, funcionalidad, variabilidad de la hemoglobina, fósforo y hormona paratiroidea, los que se combinan con el estudio de las comorbilidades del/la paciente, para mejorar la capacidad de discriminación entre los distintos niveles de riesgo existentes (65). Otros estudios han evaluado el nivel de filtración glomerular, la historia de hospitalizaciones en los últimos meses, las comorbilidades cardíacas y neoplásicas (26), así como diferentes escalas de estratificación de riesgo para personas en diálisis (65,66), sin embargo, se debe tener en consideración que la mayor parte de estos estudios se han efectuado en poblaciones con características específicas que dificultan extrapolar sus resultados a la población general, siendo relevante el aporte de la experiencia clínica de los/las profesionales del panel de expertos/as para su adaptación al objetivo de esta Norma Técnica.

Los criterios de severidad por patología renal establecidos para determinar que un/una solicitante sea certificado/a como enfermo/a terminal al asociarse con una expectativa de vida menor a un año son los siguientes:

De los criterios anteriores, las combinaciones necesarias para lograr la certificación como enfermo/a terminal son las siguientes:

- 2 criterios primarios.

- 1 criterio primario + 1 secundario.

Criterios Generales de Aprobación

Los criterios generales de aprobación tienen como finalidad permitir que los Consejos Médicos revisen las solicitudes de certificación que por sus características no pueden ser evaluadas utilizando los criterios por especialidad clínica descritos anteriormente, ya sea porque en los criterios por especialidades no se encuentran aspectos que, a juicio de los Consejos Médicos, son relevantes para el pronóstico del/la solicitante, o porque las características de la/s enfermedad/es que lo/a afectan no permiten enmarcarlas en un grupo de enfermedades específico.

En esta sección se describen criterios pronósticos que permiten estimar, mediante el análisis de parámetros generales de la evolución de la/s enfermedad/es, una expectativa de vida menor a doce meses en una persona con patología unitaria o múltiple, basados en la historia médica, características clínicas, anatomía patológica, exámenes de laboratorio e imágenes y procedimientos de apoyo terapéutico paliativo, criterios que, de manera conjunta y en diferentes combinaciones, permitirán certificar a la persona como terminal.

Además, en esta sección serán analizadas aquellas enfermedades o condiciones consideradas como raras, definidas por la Organización Mundial de la Salud como patologías que tienen una incidencia menor a 5 casos por cada 10 mil personas(24), y que se encuentran asociadas a una expectativa de vida menor a 1 año. Estas enfermedades o condiciones deberán ser certificadas en base a antecedentes médicos que permitan sustentar su carácter de demostrable y que el pronóstico de vida limitado sea avalado por la práctica médica basada en evidencia científica.

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(23) El tratamiento conservador no dialítico es una opción destinada a personas con ERC avanzada con comorbilidades invalidantes, donde la terapia de diálisis no ofrece mejor calidad ni expectativa de vida o bien ella está contraindicada y es de riesgo por condiciones clínicas irreversibles, tales como: enfermedades neurológicas con secuelas motoras y cognitivas severas e irreversibles, insuficiencia cardíaca avanzada asociada a infarto del miocardio, enfermedad terminal de causa no renal fuera de alcance terapéutico, paciente anciano en condición de fragilidad irreversible, demencia avanzada o trastorno psiquiátrico grave (condición que contraindica y/o aumenta el riesgo del procedimiento de diálisis).

(24) Descripción operativa de las enfermedades raras, la cual es parte del Memorando de Entendimiento entre la Organización Rare Disease International (RDI) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) revisada a través del sitio: https://www.rarediseasesinternational.org/es/definicion-operativa-de-las-enfermedades-raras/

El instrumento NECPAL mencionado en el apartado introductorio tiene por objetivo identificar precozmente a personas con necesidad de atención paliativa y pronóstico de vida relativamente limitado. Un estudio observacional demostró que el instrumento original tenía una alta sensibilidad y valor predictivo negativo, pero limitada especificidad para determinar mortalidad a 24 meses en una cohorte de pacientes con enfermedades crónicas avanzadas (67).

En estudios posteriores se analizó la capacidad del instrumento de predecir el riesgo de mortalidad al agrupar los ítems del NECPAL en tres categorías, determinándose que existía una clara asociación entre las curvas de sobrevivencia y el número de categorías afectadas (68). Considerando estos hallazgos, se llevó a cabo una selección de las variables del instrumento, a través de una revisión de la literatura y consenso de expertos, basada en la posible capacidad predictiva de mortalidad de cada variable, siendo luego incluidas en el desarrollo y validación de un modelo pronóstico de mortalidad para personas con enfermedades crónicas avanzadas (4).

El modelo pronóstico resultante, NECPAL versión 4.0, incluye: edad, identificación de la necesidad de cuidados paliativos por médico y/o enfermera, declive funcional, declive nutricional, multimorbilidad, uso de recursos sanitarios y presencia de indicadores específicos de ciertas enfermedades; cada una de estas variables se asoció en forma independiente con el riesgo de mortalidad a 24 meses en esta población. El rendimiento del modelo, en general, fue bueno; teniendo la utilidad de estratificar el riesgo en tres grupos al agregar el número de factores pronósticos en 1-2, 3-4 y 5-6 mostrando medianas de supervivencias de 38, 17,2 y 3,6 meses, respectivamente (69).

Cabe destacar que variables como la disnea, el delirium y las lesiones por presión también han demostrado ser posibles factores pronósticos de mortalidad y podrían contribuir en la evaluación del riesgo de mortalidad en personas con enfermedades crónicas avanzadas, pese a que no fueron estudiadas en el modelo citado anteriormente (4).

De esta manera, en base la evidencia analizada y a la opinión de los integrantes del panel de expertos/as, se definieron los siguientes criterios generales de aprobación:

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(25) Las enfermedades raras incluyen, pero no se limitan a, enfermedades genéticas. También pueden ser cánceres, enfermedades infecciosas, envenenamientos, enfermedades relacionadas con el sistema inmunitario, enfermedades idiopáticas y condiciones indeterminadas raras.

(26) Colostomía e ileostomía solo se consideran cuando se utilizan como intervenciones de salvataje en pacientes con pronóstico de vida limitado.

(27) Se definen como cuidados paliativos en paciente institucionalizado, en hospital, clínica, residencia de cuidados mayores o en casa (hospitalización domiciliaria).

De los criterios anteriores, la combinación necesaria para lograr la certificación como enfermo/a terminal es la siguiente:

- Siempre presente + 1 criterio primario

- Siempre presente + 3 criterios secundarios

EXPERTOS/AS

El presente documento contó con la invaluable cooperación de los siguientes profesionales:

Dr. Alfredo Jalilie Elías, Médico Broncopulmonar. Médico Jefe Unidad de Enfermedades Respiratorias y Broncoscopía, Clínica Santa María. Profesor Asistente Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Instituto Nacional del Tórax.

Dr. Álvaro Undurraga Pereira, Médico Broncopulmonar. Médico Staff, Hospital del Tórax. Médico Staff, Clínica Las Condes. Presidente Comisión Médica Regional Metropolitana de Santiago Sede Centro, Superintendencia de Pensiones.

Dr. Andrés Vargas Mondaca, Médico Oncólogo Radioterapeuta. Clínica Instituto de Radiomedicina (IRAM).

Dr. Benjamín Walbaum García, Médico Oncólogo. Hospital Clínico Universidad Católica de Chile.

Dr. Carlos Rojas García, Médico Oncólogo. Director Ejecutivo, Centro de Investigación Bradford Hill.

Dra. Christina Adaniel, Médico Oncólogo. Médico Staff, Clínica Puerto Varas.

Dra. Christine Rojas Hopkins, Médico Hematólogo. Referente Unidad de Hematología, Hospital Doctor Gustavo Fricke, Viña del Mar. Miembro Sociedad Chilena de Hematología.

Dr. Christopher Joseph Tabilo Heavey, Médico Hematólogo-Oncólogo. Médico Jefe Servicio de Hematología y Oncología, Redsalud Vitacura.

Dra. Claudia Cid González, Médico Cirujano. Presidente Coordinador Consejos Médicos Ley 21.309, Superintendencia de Pensiones. Director Médico, Gestión de Salud. Director Innovación y Nuevos Mercados, Grupo Cetep.

Dra. Claudia Muñoz Henríquez, Médico Familiar - Medicina Paliativa del Adulto. Unidad de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos, Hospital Las Higueras, Talcahuano. Médico Integrante Consejo Médico Ley 21.309, Superintendencia de Pensiones.

Dr. Cristián Neira Osses, Médico Neurólogo. Médico Jefe Programa Demencias y Cefalea-Neuralgias Craneofaciales, Hospital Metropolitano de La Florida, Dra. Eloísa Díaz lnsunza. Médico Staff, Nueva Clínica Cordillera.

Dra. Emi Sujima Miranda, Médico Neurólogo. Médico Staff, Servicio Neurología, Residente Unidad Paciente Crítico, Clínica Alemana de Santiago.

Dr. Erwin Buckel González, Médico Cirujano especialista en cirugía general. Médico Jefe Departamento Cirugía, Clínica Las Condes. Médico Jefe Programa de Trasplantes, Clínica Las Condes. Docente Universidad de Chile.

Dr. Fernando Javier Óscar Descalzi Muñoz, Médico Broncopulmonar. Clínica Alemana de Santiago.

Dr. Fernando Maldonado Higuera, Médico Neurólogo. Servicio de Salud del Reloncaví. Médico Integrante Consejo Médico Ley 21.309, Superintendencia de Pensiones.

Dr. Fernando Molt Cancino, Médico Neurólogo. Master en Sueño & Neuroinmunología. Servicio de Neurología, Hospital San Pablo de Coquimbo. Jefe Unidad de Neurofisiología, Hospital San Pablo de Coquimbo. Profesor Universidad Católica del Norte.

Dr. Francisco Arancibia Hernández, Médico Broncopulmonar. Jefe Servicio de Medicina Respiratoria, Instituto Nacional del Tórax. Médico Staff, Clínica Santa María. Presidente Asociación Latinoamericana de Tórax.

Dra. Françoise Iraçabal Vidal, Médico Anestesiólogo. Hospital San Juan de Dios de Los Andes. Médico Staff, Clínica Santa María. Profesor Adjunto Medicina, Universidad de Valparaíso. Médico Integrante Consejo Médico Ley 21.309, Superintendencia de Pensiones.

Dr. Hernán Patricio Cabello Araya, Médico Broncopulmonar. Médico Staff, Clínica Alemana. Past President Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. Médico Interconsultor Comisiones Médicas, Superintendencia de Pensiones.

Dra. Ingiborg Araya Calero, Médico Oncólogo. Diplomado en Salud Pública. Instituto Nacional del Cáncer. Director Grupo Oncológico Cooperativo Chileno de Investigación (GOCCHI).

Dr. Irving Santos Carquín, Médico Neurólogo. Magíster en Administración y Gestión de Salud. Hospital de Urgencia Asistencia Pública. Departamento de Neurología y Neurocirugía Norte Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Departamento de Enfermedades no Transmisibles, División de Prevención y Control de Enfermedades, Subsecretaría de Salud Púbica, Ministerio de Salud.

Dra. Ivonne Zamorano Valdebenito, Médico Neurólogo. Diplomado en Neurofisiología Clínica. Departamento de Neurología y Neurocirugía, Hospital Clínico Universidad de Chile. Neurología clínica, neurofisiología y enfermedades neuromusculares, Hospital Dr. Eduardo Schutz, Puerto Montt.

Dr. Jaime Poniachik Teller, Médico Gastroenterólogo. Médico Jefe Sección Gastroenterología, Hospital Clínico Universidad de Chile.

Dr. Javier Brahm Barril, Médico Gastroenterólogo-Hepatólogo. Clínica Las Condes. Director Fundación Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado (ALEH). Profesor de Medicina, Universidad de Chile.

Dr. Javier Quilodrán Peredo, Médico internista, subespecialista en Medicina Paliativa del Adulto y Oncología Médica. Hospital del Salvador. Clínica Alemana de Santiago.

Dra. Javiera Donoso Pineda, Médico Hematólogo. Médico Jefe Servicio de Hematología, Clínica Alemana de Santiago.

Dr. Joel Melo Tanner, Médico Broncopulmonar. Unidad de Trasplante Pulmonar, Instituto Nacional del Tórax. Coordinador Programa Fibrosis Quística, Instituto Nacional del Tórax.

Dr. José Ribalta Salgado, Médico Gastroenterólogo. Clínica Santa María.

Dr. José Tomás González González, Médico Hematólogo. Hospital San Juan de Dios.

Dr. Juan Carlos Mariño Sánchez, Médico Oncólogo. Máster en Oncología Molecular en la Universidad del Rey Juan Carlos de Madrid y Máster en Senología de la Universidad de Barcelona. Hospital Ernesto Torres Galdames, Iquique. Médico Integrante Consejo Médico de Apelación Ley 21.309, Superintendencia de Pensiones. Socio fundador y Jefe Unidad Oncología Médica, Centro Oncoreumatológico Evolutivo.

Dr. Juan Pablo Miranda Olivares, Médico Oncólogo. Magíster en Bioestadística. Médico Jefe Oncología, Hematología y Cuidados Paliativos, Hospital FACH. Médico Staff Oncología, Instituto Nacional del Cáncer. Médico Staff, Clínica Redsalud Vitacura.

Dra. Maite Oyonarte Weldt, Médico Broncopulmonar. Instituto Nacional del Tórax. Profesor Asistente Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Dra. Marcela Figueroa Solís, Médico Neurólogo-Neurofisiólogo. Hospital Félix Bulnes Cerda. Médico Staff, Clínica Las Condes.

Dr. Marcelo José Rodríguez Pérez, Médico Neurólogo Neuromuscular. Hospital Clínico Metropolitano de La Florida, Dra. Eloísa Díaz Insunza. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Dra. María Carolina Guerra Camus, Médico Hematólogo. Médico Staff Servicio de Hematología-Oncología, Instituto Oncológico Fundación Arturo López Pérez (FALP). Coordinador Programa de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos del Adulto, Instituto Oncológico FALP.

Dra. María Cecilia Vidal de Bernardis, Médico Gastroenterólogo. Médico Asesor Comisiones Médicas, Superintendencia de Pensiones. Médico Integrante Consejo Médico Ley 21.309, Superintendencia de Pensiones.

Dra. María Guacolda Benavides Guerrero, Médico Broncopulmonar. Médico Jefe Unidad de Cesación Tabaquismo, Instituto Nacional del Tórax. Médico Staff, Clínica Universidad de Los Andes.

Dra. Mariana Sinning Opazo, Médico Neurólogo. Médico Jefe Unidad de Neurooncología, Clínica Alemana de Santiago.

Dra. Marilin Martínez Díaz, Médico Oncólogo. Hospital Dr. Ernesto Torres Galdames, Iquique.

Dra. Mary Ann Stevens Pinochet, Médico Oncólogo. Hospital del Salvador. Clínica Alemana, Santiago. Profesor Adjunto, Universidad de Chile.

Dr. Matías Sánchez del Villar, Médico Hematólogo. Clínica Alemana de Santiago.

Dr. Mauricio Césped Guzmán, Médico Broncopulmonar. Hospital San Borja Arriarán. Parte del Directorio de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (SER).

Dr. Mauricio Riquelme Oyarzún, Médico Broncopulmonar. Unidad de Respiratorio, Hospital Base Puerto Montt.

Dr. Miguel Alejandro Aguayo Castillo, Médico Broncopulmonar. Médico Jefe Servicio de Medicina Interna, Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción. Profesor Asistente, Universidad de Concepción.

Dra. Mónica Romero Riquelme, Médico Hematólogo. Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción.

Dra. Mónica María Zagolin Blancaire, Médico Broncopulmonar. Universidad de Chile. Instituto Nacional del Tórax. Clínica Santa María.

Dra. Natalia Aránguiz García, Médico Hematólogo. Médico Staff, Clínica Alemana de Santiago.

Dra. Olga Benavides Canales, Médico Neurólogo. Especialista en trastornos del movimiento, Hospital Clínico Metropolitano de La Florida, Dra. Eloísa Díaz Insunza. Instituto Oncológico Fundación Arturo López Pérez (FALP).

Dr. Pablo Andrés Venegas Francke, Médico Neurólogo. Unidad de Trastornos del Movimiento, Hospital Clínico Universidad de Chile.

Dra. Pamela Turrillas Villagra, Médico Internista. Master en Cuidados Paliativos del King's College de Londres. Presidente Consejo Médico de Apelación Ley 21.309, Superintendencia de Pensiones. Investigador en enfermedades crónicas avanzadas y pronóstico. Médico Staff, Clínica Alemana de Santiago.

Dra. Rocío Osorio Paredes, Médico Hematólogo. Médico Jefe Unidad de Hematología y CR Laboratorio, Hospital Dr. Juan Noé Crevani, Arica.

Dr. Rodrigo Torres-Quevedo Quevedo, MD, MSc, PhD. Médico Cirujano Digestivo, subespecialista en cirugía hepatopancreática, biliar y trasplante hepático. Médico Jefe Unidad Cirugía Hígado, Páncreas y Vías Biliares, Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción. Colaborador Docente, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción.

Dr. Rodrigo Zapata Larraín, Médico Hepatólogo. Médico Staff, Unidad de Gastroenterología, Clínica Alemana de Santiago. Profesor Titular de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo.

Dra. Rosa María Feijoo, Médico Inmunólogo Clínico. Instituto Nacional del Tórax. Profesor Asistente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Dra. Sofía Guerrero Bonnet, Médico Neurólogo. Hospital de Castro.

Dra. Valeska Vega Ruiz, Médico Hematólogo. CR Hemato-Oncología, Hospital San Juan de Dios.

Dr. Víctor Navia González, Médico Neurólogo. Médico Jefe Unidad de Neurología, Hospital Padre Hurtado. Facultad de Medicina, Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo.

Dr. Víctor Vera Ojeda, Médico Hematólogo-Oncólogo. Servicio de Hematología-Oncología y Cuidados Paliativo, Hospital Puerto Montt.

ANEXOS

A continuación, se exponen escalas, índices y otros instrumentos estandarizados utilizados en la presente Norma Técnica.

Anexo 1

NECPAL (2)

¿Cómo interpretar el resultado?

El instrumento es positivo, es decir, su paciente necesita atención paliativa, si tiene la PS+ más al menos un parámetro de +1 a +9.

A continuación, se presenta un grupo de enfermedades por sistema. Si su paciente presenta indicadores de severidad/progresión (segunda columna) considere positivo el ítem 9, independiente que no cuente con todos los estudios que se mencionan.

- Usar instrumentos validados de severidad y/o pronóstico en función experiencia y evidencia.

- En todos los casos, valorar también distrés emocional o impacto funcional severos en paciente (y/o impacto familia) como criterio de necesidades paliativas.

- En todos los casos, valorar dilemas éticos en toma decisiones.

- Valorar siempre combinación con multimorbilidad.

Anexo 2

ÍNDICE DE KATZ (70,71)

Medición cuantitativa estandarizada usada en la evaluación, tratamiento, pronóstico y cambio en la funcionalidad de personas mayores con enfermedades crónicas en un contexto de institucionalización. Evalúa nivel de dependencia de un paciente para las actividades de la vida diaria básicas.

El Índice de Katz se puede puntuar de dos formas: considerando los ítems individualmente, de manera que se den 0 puntos cuando la actividad es realizada de forma independiente y 1 punto si la actividad se realiza con ayuda o no se realiza, o considerando los ítems agrupados para obtener grados A, B, C, D, E, F o G de independencia.

Nivel de dependencia según grados

Nivel de dependencia según puntaje

Anexo 3

ESCALA DE VALORACIÓN FUNCIONAL DE KARNOFSKY (IK O KPS) (72)

Escala de valoración funcional de pacientes con cáncer. Evalúa diferentes dimensiones de un individuo, como nivel de actividad, capacidad de trabajo, nivel de cuidados requeridos, gravedad y progresión de la enfermedad y necesidad de hospitalización.

Anexo 4

ESCALA FUNCIONAL DEL EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGY GROUP (ECOG-OMS) (72)

Escala utilizada para medir la calidad de vida de un paciente exclusivamente con cáncer u oncológico, cuyas expectativas de vida cambian en el transcurso de meses, semanas e incluso días.

Anexo 5

PALLIATIVE PERFORMANCE STATUS (PPS) (73)

Escala de medición de la capacidad funcional específicamente diseñada para pacientes incluidos en programas de cuidados paliativos. Es un instrumento que permite medir o valorar el declinar progresivo de los pacientes paliativos, al detectar de forma adecuada la transición hacia la muerte, graduando la condición general del paciente en 11 categorías descendentes desde 100% (situación de normalidad o salud) hasta 0% (muerte). Es una modificación de la escala de Karnofsky (KPS).

Anexo 6

ESCALA DE DISNEA mMRC (74)

Anexo 7

ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) (75)

Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas del dolor. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros. Será leve hasta 4 cm, Moderada de 5-7cm y severa si es mayor de 7cm.

Anexo 8

ÍNDICE DE CHARLSON (76)

Índice que define diversas condiciones clínicas que predicen la mortalidad al año, consta de 19 comorbilidades predefinidas a las que se asigna un valor.