Artículo 1º.- Apruébase el siguiente formato para el Acta de Donación de órganos entre vivos que deberá ser utilizada en todos los establecimientos asistenciales, públicos y privados, autorizados para la realización de extracciones de órganos con fines de trasplantes, de conformidad a la ley Nº 19.451.
ACTA
DONACION DE ORGANOS ENTRE VIVOS
En (lugar)..., a...(fecha), ante mí, D. ... (nombre y
RUT)... Director de... (nombre del establecimiento en el
cual se efectúa la extracción)..., comparece D. ...
(nombre, RUT), nacido en... (lugar)..., el...
(fecha)... y domiciliado en (lugar)..., calle... Nº...,
quien en calidad de donante, declara:
Primero: Que siendo una persona legalmente capaz y en pleno uso de sus facultades mentales consiente libremente en donar a D. ... (nombre y RUT)..., su... (órgano)..., con el fin de que le sea trasplantado, de manera de contribuir a la recuperación de su salud.
Segundo: Que ha sido informado por los Dres. D. ... (nombre y RUT) y D. ... (nombre y RUT)..., acerca de que posee la aptitud física necesaria para materializar esta donación y por el Dr. ... (nombre y RUT)..., acerca de los riesgos que conlleva una intervención quirúrgica de esta naturaleza y, en especial, sobre las consecuencias que de la privación del órgano que dona pueden derivar para su salud física y en el orden psicológico, en cuanto al menoscabo, perturbación o aprensión que pudiere generarle esta situación.
Tercero: Que bajo fe de juramento, señala que no ha percibido ni percibirá compensación ni beneficio pecuniario o material alguno, con motivo de esta donación, ni por parte del receptor ni de terceros y que la causa de la donación que realiza se encuentra fundada solamente en su deseo de colaborar con la mejoría del receptor, a quien le une un vínculo... (afectivo o familiar, según corresponda).
Se deja constancia que los profesionales a que se alude en el punto segundo de esta acta, no participarán en los procedimientos de extracción del órgano donado ni en su implante al receptor.
La presente acta que consta de dos páginas, se lee en este acto, de viva voz, ante todos cuantos figuran suscribiéndola, quienes lo hacen a continuación en mi presencia.
D... (nombre) Dr.... (nombre)...
Donante (informante de las consecuencias físicas y
psicológicas que puede generar la extracción del órgano que dona)
Dr. ... (nombre) Dr. ... (nombre)
(Informantes de la aptitud física del donante)
Doy Fe
Dr. ... (nombre Director del Establecimiento)
Ministro de Fe
(Titular o delegado designado al efecto)
Revocación: Doy fe que con esta fecha el donante ha comparecido ante mí para revocar la donación precedente.
... (Lugar)..., (fecha)...
... (nombre del revocante) Dr. ... (nombre
Director del establecimiento)
Ministro de Fe
(Titular o delegado designado al efecto)