INSTRUCCIONES Y NORMATIVA TECNICA PERICIAL SOBRE AGRESIONES SEXUALES
(Resolución)
Núm. 710 exenta.- Santiago, 13 de julio de 1999.- Vistos: Lo dispuesto en los artículos 3º letra e) 11º y 22º del decreto con fuerza de ley Nº 196, de 25 de marzo de 1960, que fija el texto de la Ley Orgánica del Servicio Médico Legal; lo preceptuado en el artículo 145º bis, inciso segundo del Código de Procedimiento Penal; la resolución Nº 520, de 1996, de la Contraloría General de la República, y
Considerando:
1º.- La necesidad de contar con una reglamentación uniforme para ser aplicada por todos los profesionales de la salud que practiquen pericias médico legales en casos de agresión sexual.
2º.- Que los procedimientos técnicos practicados en dichas atenciones se deben ajustar a la normativa penal sustantiva y adjetiva vigente sobre delitos sexuales, atendida la importancia de los peritajes médico legales para garantizar la dignidad de la persona en cada uno de sus procedimientos, como asimismo el eficiente apoyo a la gestión judicial.
3º.- Que el artículo 145º bis del Código de Procedimiento Penal, establece en su inciso 1º:
''Tratándose de los delitos previstos en los artículos 361 a 367 bis y en el artículo 375 del Código Penal, los hospitales, clínicas y establecimientos de salud semejantes, sean públicos o privados, deberán practicar los reconocimientos, exámenes y pruebas biológicas conducentes a acreditar el cuerpo del delito y a identificar a los partícipes en su comisión, debiendo conservar las pruebas y muestras correspondientes''.
4º.- Que el artículo 22º de la Ley Orgánica del Servicio Médico Legal, me confiere facultades para dictar instrucciones generales con la normativa técnica que deben contener los informes de pericias médico legales expedidos por cualquier profesional, pertenezca o no al Servicio Médico Legal, que practique atenciones respecto de las cuales haya intervenido la justicia o atienda este tipo de pericias en los hospitales u otros establecimientos públicos o privados o en residencias particulares y la facultad para velar por el cumplimiento de estas normas.
R e s u e l v o:
1.- Apruébase la siguiente normativa para peritajes médico legales de agresiones sexuales para que se aplique por todos los profesionales de la salud que pertenezcan al Servicio Médico Legal, Hospitales, Clínicas y establecimientos de salud semejantes, sean públicos o privados:
INSTRUCCIONES Y NORMATIVA TECNICA PERICIAL SOBRE AGRESIONES SEXUALES
I.- Relación con el Servicio Médico Legal
Todo profesional, pertenezca o no al Servicio Médico Legal que practique atenciones respecto de las cuales haya intervenido o atienda pericias médico legales en los hospitales u otros establecimientos públicos o privados, deberá expedir los correspondientes informes con sujeción a las normas que rigen para los médicos legistas y las instrucciones generales que imparte el Director del Servicio Médico Legal, de conformidad al artículo 22 del D.F.L. Nº 196, de 1960, materia de este instructivo.
El Servicio Médico Legal en su calidad de servicio público destinado a practicar actuaciones o diligencias periciales de la especialidad que regula, avalada por la experiencia acumulada a través de los años, que tienen su sustento en las permanentes solicitudes de los Tribunales de Justicia que los requieren, en virtud de lo preceptuado en el artículo 221 del Código de Procedimiento Penal y lo dispuesto en el artículo 9º del D.F.L. Nº 196, de 1960, pone a disposición de la comunidad médica, los elementos médico legales indispensables en la práctica pericial médico legal, haciendo presente que en el desarrollo de las pericias por parte de los profesionales de la Salud correspondiente, podrán siempre consultar a expertos, por vía telefónica al Servicio Médico Legal de Santiago. Es dable, también, señalar que el Servicio Médico Legal de Santiago cuenta con un completo sistema y estructura para la atención continua de los peritajes sobre agresiones sexuales en conjunto con las entidades periciales de la 48ª Comisaría de Asuntos de la Familia de Carabineros de Chile, como asimismo una dependencia de la Brigada de Delitos Sexuales de la Policía de Investigaciones de Chile, donde se pueden formular tanto la denuncia como los peritajes necesarios para la verificación de las agresiones sexuales.
II.- De la denuncia
La denuncia de agresión sexual debe ser efectuada por la víctima o por sus padres, abuelos o guardadores, o por quien la tuviera a su cuidado. Si ésta se encontrara imposibilitada por edad o estado mental de efectuar por sí misma la denuncia ni tuviera padres, abuelos, guardadores o persona encargada de su cuidado o si teniéndolos estuvieren imposibilitados o implicados en el delito, la denuncia podrá ser efectuada por educadores, profesionales médicos u otras personas que tomen conocimiento del hecho en razón de su actividad o por el Ministerio Público actuando de oficio.
La denuncia se debe presentar a:
Carabineros de Chile Policía de Investigaciones Directamente en el Tribunal competente Dependencias del Ministerio Público
El médico debe poner en conocimiento de la víctima o de las demás personas antes señaladas, en su caso, la eventualidad que el hecho revistiere caracteres de delito y las posibilidades de presentar la denuncia.
Si media denuncia, el médico deberá seguir las siguientes instrucciones:
Presentar acta en duplicado de los reconocimientos de los exámenes realizados, una copia se entrega a la víctima y la otra deberá mantenerse en custodia y bajo estricta reserva en la Dirección del establecimiento, por un período no inferior a un año; junto con las muestras obtenidas y los resultados de los análisis y los exámenes practicados, deberán suscribirse por el Jefe del establecimiento o de la respectiva sección y por el o los profesionales que hubieran practicado la atención.
El peritaje debe consignarse en forma sistemática en una ficha específica escrita a máquina o procesador de texto, cuyos contenidos se proporcionarán a los Servicios de Salud por el Servicio Médico Legal. A falta de los medios indicados, podrá realizarse en forma manual con letra legible.
III.- De la anamnesis o reconocimiento
Dada la particular situación de las víctimas de atentados sexuales, el perito deberá procurar la mayor y mejor acogida y tiempo para la práctica de la pericia. Respecto de la anamnesis es importante establecer:
Nombre del Paciente
Cédula de Identidad o huellas deca-dactilares (los diez dedos de la mano) Edad Sexo Estado Civil Nivel educacional Actividad Domicilio Fecha y hora del examen Nombre del profesional que realiza el examen clínico Relato abreviado de las características de la agresión, sin entrar a calificarla jurídicamente; día y hora en que ocurrió, consignando circunstancias relevantes. Relación con el o los agresores (familiar, tipo de parentesco, etc.).
La anamnesis médica se complementa con los antecedentes médico-quirúrgicos y ginecológicos importantes (inicio de la menarquia, métodos anticonceptivos, paridad, relaciones sexuales anteriores).
IV.- Sobre el examen clínico o exámenes médicos
El examen clínico, también denominado ''exámenes médicos'' por el artículo 145º bis del Código de Procedimiento Penal, comprenderá:
Examen clínico general.
Examen segmentario.
El examen clínico debe realizarse conservando la privacidad del paciente y en compañía de un auxiliar de enfermería; siendo un niño, puede ser acompañado por uno de sus padres o su representante legal. Este examen debe ser voluntario y no traumático. En caso de tratarse de un niño con trastorno emocional que no permite ser examinado, debiera solicitarse apoyo a personal de pediatría, y si aún así no es posible examinarlo debe suspenderse el peritaje y explicar al magistrado su dificultad.
Es importante explicar con exactitud a la víctima y/o su representante legal si se tratara de un menor de edad, el tipo de examen al cual va a ser sometido y la importancia legal de éste. Además se indicará que una vez finalizado el procedimiento se entregará una copia del Acta.
Examen clínico general
Se deberá describir en forma pormenorizada, todas las lesiones que presente el paciente, desde la región cefálica hacia caudal (erosiones, escoriaciones, contusiones equimóticas, hematomas, heridas contusas o cortantes, quemaduras, fracturas, suturas, cicatrices, etc.). Además, deberán consignarse signos clínicos de patologías médicas pesquisadas, como asimismo la apreciación clínica acerca del estado de salud mental del periciado por el perito, desde la perspectiva del médico general, tales como estados angustiosos, de bloqueo emocional, de pánico, etc.
Examen segmentario
1) Cara y Cráneo: Describir la presencia de hematomas, escoriaciones, quemaduras y lesiones cortantes a nivel de piel y/o mucosas. Especial atención requiere la observación de lesiones a nivel bucal, considerando las nuevas disposiciones legales.
2) Tórax: Se realizará examen de mamas, consignándose las lesiones pesquisadas, éstas deberán describirse en forma anatómica (cuadrantes).
3) Examen de Abdomen:
Inspección: Descripción de lesiones traumáticas indicando la región anatómica. Se describirán patologías médicas o quirúrgicas, tumores, cicatrices, etc.
Palpación: Para búsqueda y descripción de órganos y lesiones (estómago, vesícula, útero, etc.).
En caso de sospecha de embarazo, por palpación de útero por vía abdominal, éste debe ser descartado en lo posible a través de ultrasonografía.
4) Examen Ginecológico:
Genitales Externos:
Inspección de la región vulvar: características del vello pubiano, labios mayores y menores, descripción de eventuales lesiones traumáticas en periné: clítoris, horquilla vulvar.
Determinar la presencia de erosiones, escoriaciones, equimosis, hematomas, heridas cortantes, desgarros.
Descripción del himen o sus restos, consignar su forma, las características de sus bordes, eventuales lesiones traumáticas recientes (erosiones, desgarros, etc.). Ubicarlos según los punteros del reloj.
Es importante considerar que el himen es un órgano relevante en el examen ginecológico Médico Legal, debiendo describir si se encuentra intacto o bien presenta lesiones recientes o antiguas ya cicatrizadas. En los desgarros himeneales sus bordes no cicatrizan juntándose, sino en forma separada. En aquellas pacientes que presentan himen complaciente, sus bordes se distienden ampliamente y permiten el acto sexual sin dañarse, lo que es de relativa frecuencia. Deberán consignarse las características genitales en pacientes multíparas (carúnculas mirtiformes o restos de himen).
En lo posible y sólo con el consentimiento del periciado o de su representante, el cual constará por escrito, deberá tomarse fotografías o videos en los servicios médicos que posean colposcopio, vulvoscopía y examen de himen bajo visión colposcópica.
Genitales Internos:
En la mujer con vida sexual activa, deberá realizarse el examen mediante especuloscopía examinando todas sus paredes, describiendo eventuales lesiones traumáticas, erosiones, escoriaciones, hematomas, desgarros, etc.; o su indemnidad. En este momento, se deberá tomar muestra de contenido vaginal mediante tórula estéril previamente humedecida en suero fisiológico para ser enviado a la brevedad al Laboratorio de la institución o al Servicio Médico Legal.
Una región importante a considerar es el lago seminal que se forma en el fondo del saco posterior de la vagina, donde es posible pesquisar semen o espermios hasta 5 a 7 días después, debiendo tener presente que mediante especuloscopía y técnica endocervical de Papanicolau es posible su pesquisa hasta 10 días después del acto sexual. Deberán describirse las características del cérvix en lo posible mediante colposcopía y realizar grabación en video previo consentimiento escrito del periciado y/o su representante, ya que puede constituir una prueba de gran importancia.
A través de la palpación por tacto vagino-abdominal es posible consignar las características de útero y anexos.
En caso de sospecha de embarazo, por presentar aumento de tamaño uterino, se realizará ultrasonografía abdominal o vía transvaginal. Si no se dispone del equipo, mediante palpación, se medirá la altura uterina, se buscarán latidos cardiofetales y se determinarán las características fetales (presentación, movilidad, vitalidad).
Es importante considerar que la especuloscopía vaginal en las niñas sólo está indicada en casos muy especiales y bajo anestesia, cuando existe sospecha de desgarros y deban ser suturados quirúrgicamente. En esta situación, es posible tomar exámenes para búsqueda de vulvovaginitis (hongos, tricomonas, cultivo de Thayer Martin y examen directo para búsqueda de gonococos).
5) Examen Genitourológico:
Deberán describirse anatómicamente: pene, prepucio, escroto y testículos, consignando eventuales lesiones traumáticas (erosiones, escoriaciones, equimosis, hematomas, etc.).
En caso de visualizar lesiones papulares o ulcerativas se deberán sospechar enfermedades de transmisión sexual, sífilis, condilomas acuminados, herpes genital. Si existiera flujo uretral se deberá sospechar gonorrea y tomar examen directo y cultivo en medio de Thayer Martin.
En lo posible tomar fotografía, video y realizar peneoscopía con el colposcopio previo consentimiento escrito del periciado y/o de su representante.
6) Examen Proctológico ambos sexos:
Se deberá realizar una inspección cuidadosa, en lo posible con uso de colposcopio buscando erosiones, escoriaciones, fisuras o desgarros, equimosis o hematomas o cicatrices antiguas. Se consignará la tonicidad del esfínter anal, que puede estar disminuida, con la salida de gases y materias fecales. En el caso de contar con servicio de Proctología y existiendo dudas sobre la tonicidad del esfínter anal, se recomienda realizar una manometría del esfínter o electromiografía, la que resulta de mayor facilidad en adultos.
En esta parte del examen, es posible tomar muestra del contenido ano-rectal, con tórula estéril humedecida con suero fisiológico para búsqueda de semen y espermios en caso de que la denuncia sea precoz, 24 a 48 horas.
Si existiera sospecha de lesión rectal, se debe realizar tacto rectal buscando posible rotura de recto o presencia de cuerpo extraño que requiera tratamiento quirúrgico de urgencia.
En presencia de lesiones papulares y ulcerativas solicitar examen de VDRL. Si hubiera tumoración papilomatosa pensar en condiloma acuminado.
V.- De los exámenes de laboratorio o pruebas biológicas posibles de solicitar en un peritaje de agresión sexual
El perito podrá requerir los siguientes exámenes de laboratorio:
Contenido vaginal, vulvar y perivulvar para búsqueda de semen y espermios.
Contenido rectal para búsqueda de semen y espermios. Contenido bucal (delante y detrás de incisivos superiores) para búsqueda de semen y espermios.
Flujo vaginal para examen bacteriológico y parasitario (hongos, tricomonas, gardnerella, gonococo, etc.).
Flujo uretral y/o anal sexo masculino o femenino, para examen bacteriológico, incluyendo gonococo y/o Chlamydia y parasitario.
Examen de ADN en espermios o medios biológicos (pelos, sangre, etc.).
Estudio de manchas en ropas (búsqueda de semen, espermios, sangre, estudio de ADN).
BHCG para diagnóstico de embarazo.
Ultrasonografía.
Colposcopía.
Estos dos últimos exámenes (ultrasonografía, colposcopía) son de gran valor pericial ya que permiten la obtención de testimonios gráficos probatorios frente a una denuncia.
En caso de acción carnal oral, debe tomarse la muestra de semen aplicando la tórula, en el espacio interincisal superior, cara vestibular y palatina.
Sólo con el consentimiento de la víctima se pueden tomar los siguientes exámenes que no son concluyentes en la determinación del delito de agresión sexual, pero que pueden constituir pruebas en la presentación de las denuncias por lesiones graves:
1) Muestras para búsqueda de VIH/SIDA.
2) Alcoholemia.
3) Muestra para búsqueda de drogas de abuso en orina y sangre (cocaína, marihuana, opiáceos, tranquilizantes, ansiolíticos, heroína, etc.).
VI.- De las condiciones de conservación y envío de muestras al Servicio Médico Legal
Todas las muestras encontradas en la víctima que puedan ser derivadas al Servicio Médico Legal deben ir claramente caratuladas, en cajas selladas (esto incluye prendas) adjuntando el informe médico legal y la orden judicial en tal sentido. Asimismo, se deben conservar prendas de vestir que tengan manchas susceptibles de corresponder a semen o sangre, las que deben ser secadas al aire, a fin de evitar la proliferación de hongos u otros microorganismos que interfieran en su análisis. Se deberán recolectar muestras separadas de contenido vaginal y rectal para estudio de semen o DNA.
Las tórulas deben estar embebidas en suero fisiológico (no sumergidas) y colocadas en un tubo de ensayo seco y rotulado que debe conservarse refrigerado. Cuando sea posible, hacer un extendido sobre un portaobjeto y secarlo al aire. El portaobjeto debe posteriormente envolverse en papel seco y colocar en una bolsa plástica rotulada.
Debe tenerse presente que para interpretar correctamente un análisis, el perito debe contar como mínimo con la siguiente información:
1) Indicio a analizar: contenido vaginal, mancha de semen, etc.
2) Muestra del sospechoso: enviar, siempre que se pueda, sangre del sospechoso a comparar, ya que la preparación de ADN a partir de semen, es una técnica más cara y compleja.
3) Muestra de sangre de la víctima: permite determinar si un patrón de ADN encontrado en el indicio proviene de un tercero o corresponde a células de la propia víctima (sangre, flujo vaginal).
Toda solicitud de examen enviada sin sus antecedentes o incompleto por falta de alguna muestra necesaria para su estudio, con muestras mal tomadas, mal rotuladas o que de alguna manera no sigan las normas anteriormente descritas, no serán procesadas. No obstante ello, serán adecuadamente almacenadas por un período no inferior a un año en espera de nuevos antecedentes o de la orden del Juez o Fiscal.
VII.- Conclusión del peritaje en el informe médico legal
Terminado el examen clínico y toma de muestra para laboratorio (incluyendo ropas de la víctima o del agresor), se deberán describir las lesiones propias de la agresión y todas aquellas lesiones corporales que se encuentren.
Especial importancia adquiere la descripción de lesiones en el aparato urogenital destacando la desfloración del himen, cuya visualización se facilita mediante la técnica de colposcopía (el himen cicatriza en 7 días completamente).
En caso de lesión anal, deberá consignarse la presencia de fisuras o desgarros.
Es importante que el perito consigne los resultados de los exámenes físico-clínico realizados y efectuar una apreciación en referencia al tipo de agresión sexual. El médico no afirma el delito ni lo califica; pero sí indicará su observación clínica al respecto realizando un pronóstico médico legal de ellas, incluyendo una estimación en término de días del tiempo de curación de las lesiones.
Dado que la ley describe aquellas conductas que han vulnerado la libertad sexual, es importante que la conclusión del peritaje esté dirigido a afirmar o negar la presencia de las conductas descritas en los delitos contemplados en la ley, en los términos siguientes:
En denuncia por violación: Determinar la presencia de acceso carnal: vaginal, anal o bucal y la ausencia de consentimiento de la víctima.
En denuncia por estupro: Tratándose en este caso de un menor de edad pero mayor de 12 años, deben existir vestigios de acceso carnal: vaginal, anal o bucal.
En denuncia por abusos sexuales: Acción de connotación sexual con o sin hallazgo físico detectable. Esto se determina especialmente a través de la anamnesis o reconocimiento a la víctima.
En denuncia por inducción a la prostitución infantil: Es importante consignar actividad sexual y actos referidos como inductivos.
VIII.- Obligaciones del establecimiento hospitalario y del perito
Se levantará acta, en duplicado, del reconocimiento y de los exámenes realizados, la que será suscrita por el jefe del establecimiento o de la respectiva sección y por los profesionales que los hubieren practicado. Una copia se entregará a la víctima o a quien la tuviera bajo su cuidado y la otra, así como las muestras obtenidas y los resultados de análisis y exámenes practicados, se mantendrán en custodia y bajo estricta reserva en la dirección del hospital, clínica o establecimiento de salud por un período no inferior a un año, para ser remitidos al tribunal correspondiente.
El perito debe tener presente:
Que su examen debe ser fidedigno: el examen médico debe ajustarse en forma rigurosa a los signos clínicos observados y a los hallazgos objetivos. El profesional médico deberá indicar su conclusión clínica, pero no está autorizado a afirmar ni a calificar el delito.
Prevaricación y sanciones:
Si el perito llamado a emitir su dictamen no es objetivo, falsea intencionalmente los resultados o comete irregularidades tendientes a inducir una torcida administración de justicia, es castigado por la ley como reo del delito de prevaricación contenido en el artículo 227 Nº 3 del Código Penal.
Por último, puede ser necesario asistir y respaldar su peritaje ante los Tribunales o ante el Fiscal del Ministerio Público.
2.- Ordénase la publicación de la presente resolución en el Diario Oficial, y el envío de copia del texto completo de esta resolución al Ministerio de Salud para su divulgación y entrega a los Hospitales, Clínicas y establecimientos de salud semejantes, sean públicos o privados.
Anótese y publíquese.- Jorge Rodríguez Díaz, Director Nacional Servicio Médico Legal.