APRUEBA NORMA GENERAL TECNICA Nº 43 SOBRE
''RACIONALIZACION DEL USO DE ANTIMICROBIANOS EN ATENCION CLINICA''
Núm. 2.170 exenta.- Santiago, 6 de diciembre de 1999.- Visto: lo dispuesto en los artículos 4º y 6º del decreto ley Nº 2.763 de 1979; en el artículo 9º del decreto Nº 395 de 1979, del Ministerio de Salud; en la ley Nº 18.469; en la resolución Nº 520 de 1996 de la Contraloría General de la República, y
Considerando:
- La importancia de propender al uso racional de medicamentos antimicrobianos, dado el alto costo que ellos representan en el gasto de farmacia de los Servicios de Salud y a que la frecuencia de su empleo se asocia a la aparición de resistencia de los microorganismos.
- La necesidad de establecer normas que apoyen a los profesionales que los prescriben, que les faciliten su labor y tiendan al uso racional de los mismos.
- La conveniencia de proporcionar a los establecimientos de salud indicaciones para la evaluación y mejoramiento del empleo de estos medicamentos, dicto la siguiente:
R e s o l u c i ó n :
1º.- Fíjase, a contar de la fecha de la presente resolución, el texto de la Norma General Técnica Nº 43 sobre ''Racionalización del Uso de Antimicrobianos en la Atención Clínica''.
2º.- La norma técnica, que se aprueba en virtud de este acto administrativo, se expresa en un documento de 13 páginas, incluidos 2 anexos, cuyo original, visado por el Subsecretario de Salud, se mantendrá en poder del jefe de la División de Salud de las Personas de este Ministerio.
Todas las copias de la norma en referencia deberán guardar estricta concordancia con el texto original.
3º.- Remítase un ejemplar de la Norma General Técnica Nº 43 a los Servicios de Salud y a las Secretarías Regionales Ministeriales del país.
Anótese y publíquese.- Alex Figueroa Muñoz, Ministro de Salud.
NORMATIVA PARA LA RACIONALIZACION DEL USO DE
ANTIMICROBIANOS EN ATENCION CLINICA
I. Antecedentes
1. Introducción
Los antimicrobianos constituyen una importante parte del gasto de farmacia en los hospitales. Dependiendo de la complejidad de los establecimientos, sobre el 25% del gasto en fármacos puede corresponder a antimicrobianos.
El uso de antimicrobianos ha sido motivo de preocupación dado que es frecuente, caro, se asocia a la aparición de resistencia de los microorganismos y se ha documentado gran variabilidad en sus indicaciones. Un estudio de prevalencia en un hospital complejo demostró que hasta 40% del total de pacientes hospitalizados se encuentra usando algún antimicrobiano, 28% de ellos por profilaxis quirúrgica y 51% por tratamiento empírico de infecciones1. Otro estudio de prevalencia realizado en dos hospitales complejos de la Región Metropolitana demostró que 50,8% de los pacientes estaban usando algún antimicrobiano y que en 10,8% se utilizaba una combinación de más de dos agentes(*). La sensibilidad a los antimicrobianos de microorganismos de relevancia hospitalaria demuestra una importante proporción de resistencia a antimicrobianos tradicionalmente considerados de primera elección2 (Tabla 1) con variaciones locales. En relación a las prácticas de indicación, se ha documentado en el país que los especialistas tienen distintos criterios de indicación de antimicrobianos para cuadros clínicos similares, al menos en pacientes adultos hospitalizados3.
Tabla 1. Sensibilidad a los antimicrobianos de
microorganismos aislados de infecciones intra
hospitalarias, según prevalencia de dos meses
anuales, Chile 1994 - 1996.
Microorganismo Antimicrobiano Nº de cepas % sensible
estudiadas
S. aureus oxacilina 2512 51,6
ciprofloxacino 2519 60,0
trimetroprim-
sulfametoxazol 2519 78,0
P. aeruginosa gentamicina 670 57,0
amikacina 681 82,8
ceftazidima 518 89,2
K. pneumoniae gentamicina 744 50,4
amikacina 591 90,0
ciprofloxacino 604 83,2
cefotaxima 351 65,5
A. baumannii amikacina 527 34,6
ciprofloxacino 441 18,4
sulbactam-ampicilina 430 89,5
2. Uso de antimicrobianos y la emergencia de la resistencia
La generación de resistencia puede ser por distintos mecanismos: mutaciones cromosomales de los microorganismos, expresión de resistencia cromosomal latente o la adquisición de material genético que confiere resistencia por intercambio de plasmidios (conjugación), por acción de bacteriófagos (transducción) o adquisición de ADN por transformación.
El material genético adquirido permite que la bacteria desarrolle resistencia por alguno de los siguientes principales mecanismos: producción de enzimas que inactiven o destruyan el antimicrobiano; alteración del sitio de acción del antimicrobiano de modo que no se afecta con la presencia del antimicrobiano o por disminución de la permeabilidad evitando que el antimicrobiano acceda al sitio de acción. Algunos microorganismos adquieren resistencia por más de un mecanismo.
La relación entre el uso de antimicrobianos y la emergencia de resistencia no es claramente causal, pues se ha descrito emergencia de resistencia aun cuando no se utilice un determinado antimicrobiano4. El estudio de esta relación es compleja pues, para cada par antimicrobiano-microorganismo, pueden operar mecanismos distintos5. No obstante, existe evidencia indirecta que, en algunos casos, existe una asociación causal, posiblemente por adquisición de resistencia, expresión de resistencia cromosomal latente o la selección de subpoblaciones resistentes de bacterias.
Las evidencias indirectas más sugerentes sobre existencia de una asociación causal entre el uso de antimicrobianos y la resistencia provienen de estudios de correlación y son6,7:
* aumento de la resistencia que sigue a la introducción o aumento del uso de ciertos antimicrobianos.
* disminución de la prevalencia de la resistencia cuando se ha discontinuado el uso de algunos antimicrobianos.
* la resistencia a los antimicrobianos es más frecuente y extendida en los microorganismos hospitalarios que los de la comunidad.
* en epidemias, los pacientes infectados con cepas resistentes (casos) han sido expuestos previamente a los antimicrobianos con mayor frecuencia que los no infectados con estas cepas (controles).
* los servicios de los hospitales con mayor tasa de infecciones por microorganismos resistentes son los mismos en que se utilizan más antimicrobianos.
* la mayor duración de tratamiento con antimicrobiano aumenta la posibilidad de colonización con microorganismos resistentes en estos pacientes.
3. Diseminación de la resistencia en el hospital
La diseminación de bacterias resistentes guarda relación con su introducción al hospital (desde otra institución o la comunidad) o aparición por alguno de los mecanismos mencionados y su posterior diseminación por una cadena de transmisiones cruzadas. La diseminación con frecuencia pasa desapercibida o es difícil de identificar por la presencia de pacientes que se colonizan sin tener infecciones propiamente tales que hagan evidente que han adquirido el microorganismo.
El hecho que la emergencia y diseminación de resistencia no sean únicamente consecuencia del uso de antimicrobianos hace compleja la evaluación de impacto de las medidas destinadas a disminuir las infecciones por cepas resistentes.
4. Racionalización del uso de antimicrobianos y disminución de la resistencia(*)
Se entiende por ''racionalización del uso de antimicrobianos'' a los procesos para asegurar que el antimicrobiano, dosis, vía de administración y duración del uso sea el más beneficioso y seguro para los pacientes y la comunidad.
Se han recomendado las siguientes formas de racionalizar los antimicrobianos:
a) Optimización del uso con guías clínicas y protocolos o consulta con especialistas en los que se establecen los esquemas de uso para cada caso. Estos programas no han sido efectivos por sí solos en la disminución de resistencia8 aun cuando son necesarios para otras actividades.
b) Control, restricción o remoción selectiva de algunos antimicrobianos o grupos de ellos. Se ha documentado reducción de la resistencia con estas medidas8,9,10. La mayoría de los estudios se refieren a restricción de uso de gentamicina.
c) Uso rotativo o cíclico de ciertos antimicrobianos, en que por períodos de tiempo (meses, años) algunos antimicrobianos no se pueden usar en el hospital y debe utilizarse una alternativa establecida. Esta estrategia ha dado resultados contradictorios y ha sido principalmente utilizada para controlar la resistencia a aminoglicósidos. Si bien la resistencia a gentamicina disminuye durante el período en que no se utiliza, ésta reaparece con su reintroducción11. Se ha observado aparición de resistencia a los aminoglicósidos alternativos (amikacina) con esta estrategia12.
d) Uso de terapia antimicrobiana combinada. Tiene por objetivo eliminar tanto la cepa predominante como las subpoblaciones microbianas resistentes. No hay suficientes evidencias sobre el impacto de esta estrategia que se ha propuesto fundamentada en el éxito de las terapias combinadas en el tratamiento de tuberculosis.
La evidencia existente ha demostrado que la racionalización del uso de antimicrobianos ha sido efectiva para disminuir la resistencia en algunos casos.
Un buen programa de racionalización de uso de antimicrobianos podría prevenir la aparición de cepas resistentes en algunos pacientes, pero en un servicio clínico u hospital con deficiente control de infecciones o con gran cantidad de pacientes colonizados asintomáticos podría no haber impacto evidente en la incidencia de infecciones por estas cepas. Es razonable que las estrategias para control de la resistencia incluyan, además de la racionalización del uso de antimicrobianos, al menos, un sistema de vigilancia de resistencia de antimicrobianos, un programa efectivo de control de infecciones con sistemas de aislamiento que prevengan la transmisión incluso en pacientes colonizados sin evidencias de infección.
II. Propósito y objetivos de la racionalización de uso de antimicrobianos
La racionalización del uso de antimicrobianos tiene los propósitos de proporcionar terapias efectivas a los pacientes de mínimo riesgo y al menor costo individual y colectivo. La racionalización del uso de antimicrobianos tiene por objetivos:
1. Aumentar la eficiencia al usar antimicrobianos efectivos, con menos efectos adversos y menos caros por el tiempo necesario para curar o prevenir infecciones.
2. Contribuir a las estrategias de disminuir la resistencia de ciertos microorganismos a antimicrobianos específicos disminuyendo la emergencia de cepas resistentes.
3. Disminuir los costos por concepto de uso inadecuado de antimicrobianos en los hospitales.
PROGRAMA DE RACIONALIZACION DEL USO DE ANTIMICROBIANOS
Objetivos estratégicos:
Es difícil racionalizar el uso de todos los antimicrobianos, por lo que se recomienda realizarlo de acuerdo a ciertos objetivos estratégicos basados en donde se espera mayor impacto.
1. Racionalización del uso de antibioprofilaxis en cirugía y obstetricia
Consiste en determinar las intervenciones quirúrgicas u obstétricas más frecuentes que se realizan en el establecimiento, que se benefician con el uso de antibioprofilaxis de acuerdo a evidencia científica o experiencia documentada local, y establecer los esquemas de antibioprofilaxis más adecuados para cada una.
2. Racionalización del uso empírico de antimicrobianos
Consiste en determinar los síndromes clínicos de mayor frecuencia local que requieren tratamiento antimicrobiano empírico. Para cada uno de estos síndromes se elaboran e implantan protocolos de diagnóstico y manejo que incluyan: requisitos de estudio microbiológico, terapia inicial y cambios de ella una vez conocidos los resultados de los cultivos y antibiograma.
3. Racionalización del uso de antimicrobianos específicos
Consiste en establecer las condiciones clínicas y de laboratorio que deben cumplirse para el uso de antimicrobianos que tienen el potencial de inducir resistencia, que son la última alternativa de tratamiento en infecciones severas, que requieren antimicrobianos caros o con efectos adversos importantes, fundamentados en evidencia científica publicada o experiencia local documentada.
4. Racionalización del uso de antimicrobianos en infecciones frecuentes
Consiste en determinar las enfermedades infecciosas de mayor frecuencia local que requieren tratamiento antimicrobiano y definir esquemas de antimicrobianos de elección y alternativos fundamentados en evidencia científica o experiencia local fundamentada.
III. Estrategias
No existe consenso ni evidencias epidemiológicas sobre cual es la forma más efectiva para racionalizar el uso de antimicrobianos. Se han propuesto las siguientes estrategias, todas las cuales requieren capacitación del equipo médico y desarrollo de normas locales:
1. Esquema ''predeterminado'':
Principalmente utilizado en antibioprofilaxis quirúrgica y obstétrica, consiste en que los esquemas (antimicrobiano, vía, dosis) se aplican a cada paciente que tiene la indicación quirúrgica determinada y no se prolonga sin justificación médica específica.
2. ''Visación'':
Principalmente utilizada en la racionalización de uso de antimicrobianos específicos y en tratamientos empíricos, consiste en la evaluación, por un médico previamente designado distinto al tratante, del cumplimiento de las condiciones clínicas y de laboratorio para autorizar la indicación. Este sistema requiere los procedimientos a seguir durante los días en que los médicos que autorizan el uso no se encuentran disponibles, tales como autorizar el tratamiento (número de dosis) hasta que el médico ''visador'' evalúe la indicación.
3. ''Restricción'':
Principalmente utilizada en la racionalización de antimicrobianos reservados para el manejo de enfermedades específicas, consiste en que el esquema sólo es despachado contra la presentación de documentación clínica y de laboratorio de la enfermedad específica.
Cualquiera de estas u otras medidas que se adopten deben ser evaluadas localmente. Se recomienda que las decisiones, tanto de los esquemas a utilizar como de los procedimientos para establecerlos y selección de indicadores de evaluación, sean tomadas con la participación de los grupos de profesionales involucrados y Farmacia.
V. Normativa:
A fin de racionalizar el uso de antimicrobianos, se deberán cumplir las siguientes normas en todos los hospitales:
1. Establecer un sistema de evaluación y mejoría del uso de antimicrobianos.
1.1. Definir objetivos estratégicos locales.
1.2. Asignar la responsabilidad de la evaluación y mejoría del uso a médicos y químicos-farmacéuticos capacitados con tiempo adecuado para estas funciones. La organización local podrá asignar esta función a Comités de Farmacia, crear comités especiales de evaluación del uso de antimicrobianos o asignar la tarea a grupos establecidos de evaluación de la gestión clínica siempre que esta función se encuentre asignada explícitamente.
2. Evaluar trimestralmente el uso de antimicrobianos. Realizar esta evaluación por médicos representativos de los servicios clínicos en que se utilizan antimicrobianos y profesionales de farmacia. Incluir en la evaluación, para los antimicrobianos considerados dentro de los objetivos estratégicos locales, al menos los siguientes aspectos (puntos 2.1 al 2.3):
2.1. La indicación médica de antimicrobianos (medicamento, dosis, vía, criterio clínico) de acuerdo al conocimiento científico actual que demuestra que el/la paciente se beneficiará con éste.
* antimicrobiano(s) a utilizar, considerando la información epidemiológica y microbiológica local, efectividad del antimicrobiano, posibilidad de uso vía oral y costo de los esquemas en la decisión local así como la necesidad de cumplir con ciertas condiciones clínicas, cultivos y antibiograma, entre otros.
* antimicrobiano(s) de primera elección y alternativos y condiciones en que se pueden o deben preferir.
* dosis y vía de administración de cada antimicrobiano, en particular considerar su uso vía oral si es posible, que generalmente es mejor tolerado por los pacientes.
* criterios sobre la oportunidad para el inicio, duración y suspensión del esquema
Comentario: La evaluación de la indicación de antimicrobianos supone la existencia de guías clínicas y criterios médicos escritos y aceptados localmente que serán utilizados como referencia. Las guías clínicas deben definir los esquemas de uso de antimicrobianos para cada uno de los objetivos estratégicos. Se recomienda que se elaboren con participación de los médicos que deberán indicarlos y de químicos-farmacéuticos. Los esquemas deben estar escritos, difundidos a los profesionales que los indicarán.
Algunos criterios sobre indicación adecuada que pueden utilizarse son, por ejemplo en uso de vancomicina, adaptados de las recomendaciones HICPAC13:
El paciente que recibe vancomicina cumple con alguno de los siguientes:
* infección grave documentada con cultivo y antibiograma por un microorganismo sensible sólo a vancomicina.
* infección grave por un microorganismo desconocido en que la evidencia epidemiológica local haga sospechar que se trata de un agente sensible sólo a vancomicina.
* tratamiento de infección por microorganismo Gram (+) en paciente con alergia a antimicrobianos beta-lactámicos.
* profilaxis quirúrgica en cirugía que considere instalación de implantes en instituciones con altas tasas de infecciones por S. epiderrnidis o S. aureus multirresistente. Una dosis única inmediatamente antes de la operación es suficiente a no ser que la intervención se prolongue más de 6 horas.
Se considerará inadecuado el uso de vancomicina * como profilaxis quirúrgica en situaciones distintas a la descrita anteriormente
* como profilaxis en uso de catéteres vasculares de cualquier tipo
* en casos de infecciones superficiales
* en casos de infecciones graves con agente etiológico conocido en que existan alternativas eficaces de tratamiento.
2.2. Los procesos para la seguridad del uso. Estos comprenden, entre otros, el estudio previo de función renal o hepática si el agente tiene esta toxicidad y los antecedentes de hipersensibilidad.
2.3. Las reacciones adversas más frecuentes descritas en la bibliografía para cada antimicrobiano que será evaluado.
3. Revisar y evaluar sistemáticamente todas las indicaciones de antimicrobianos consideradas dentro de los objetivos estratégicos.
Comentario: En aquellos establecimientos en que el uso de antimicrobianos es muy frecuente, es posible que se decida revisar sólo parte de las indicaciones. En estos casos se debe propender a revisar muestras representativas que incluyan todos los antimicrobianos y servicios o unidades clínicas. Si se detectan aspectos que se pueden mejorar o fallas graves, particularmente si se sospecha que pueda existir una tendencia a una falla, deberá extenderse la revisión a la totalidad de las indicaciones del antimicrobiano o del servicio o unidad clínica a fin de aumentar la precisión de la observación. En términos generales, se espera que al menos se revisen sobre 5% de las indicaciones, sobre 30 casos si el 5% es menor que 30 y todos los casos si éstos son menos de 30. En el anexo 1 se explican los principios de las técnicas de muestreo.
Además de los casos revisados por la técnica de muestreo, pueden definirse criterios de selección específicos que frecuentemente se asocian a problemas, por ejemplo:
* todas las indicaciones de vancomicina
* todas las asociaciones de más de dos agentes
* todos los tratamientos que se prolongan más de una
semana
3.1. Establecer por escrito y en conocimiento de todo el cuerpo médico los procedimientos para indicar antimicrobianos. Incluir, al menos, que la solicitud sea escrita por un médico que conozca el caso clínico en forma directa y que la indicación se encuentra justificada por escrito en la historia clínica del paciente.
3.2. Establecer por escrito los procedimientos para la revisión que incluyan los responsables de realizarlos.
Atenerse a los criterios establecidos a fin de identificar variaciones de las prácticas que puedan ser mejoradas.
Comentario: Las variaciones pueden diferir de acuerdo al indicador en uso. Por ejemplo, se puede considerar adecuado que se cumplan con los siguientes criterios:
* sobre 95% de las indicaciones de vancomicina cumplen con los criterios establecidos.
* en sobre 80% de las indicaciones de antimicrobianos empírico la indicación se acompaña del inicio del estudio microbiológico adecuado.
* en sobre 80% de las neumonías intrahospitalarias el estudio microbiológico adecuado se ha realizado antes o dentro de 6 horas desde el comienzo del tratamiento.
* sobre 70% de los tratamientos se inician dentro de 2 horas de la indicación médica.
* sobre 90% de las profilaxis quirúrgicas se realizan de acuerdo a los esquemas locales.
* en sobre 50% de los pacientes en tratamiento con aminoglucósidos se ha estudiado la función renal y se ha ajustado la dosis si corresponde.
Comentario: En el análisis de las variaciones de las indicaciones de los criterios establecidos debe considerarse que pueden existir casos especiales en que los criterios pueden no aplicarse. Estos casos deben ser analizados cuidadosamente a fin de identificar posibles excepciones y no a establecer justificaciones rutinarias a prácticas inadecuadas. Este es uno de los aspectos más delicados de la evaluación del uso de antimicrobianos, por lo que la participación y acuerdo del equipo médico sobre los criterios de uso adecuado y su difusión debe haber sido realizado con antelación, apoyados en fundamentos científicos y con transparencia. La definición de los ''umbrales de cumplimiento'' mencionados en el punto 3.2. debe considerar la frecuencia esperada de estos casos individuales y ser acordados por consenso local.
4. Mantener registros escritos de los procesos de revisión de la calidad del uso de antimicrobianos, las conclusiones, recomendaciones, acciones que se tomaron y los resultados de las acciones.
Comentarios: La evaluación de las actividades de racionalización del uso de antimicrobianos debe referirse a los objetivos de éstas, e incluir aspectos relacionados con:
* el impacto en los procesos de mejoría del uso medido por el cumplimiento esperado de las guías clínicas locales.
* el impacto en la emergencia de microorganismos resistentes, en particular la aparición de cepas resistentes en un período de tiempo -y no sólo la incidencia de pacientes infectados con éstas- dado que en la diseminación de cepas resistentes hay otros factores que también pueden participar, tales como deficiencias del aislamiento de pacientes.
* el impacto en el consumo global del hospital y por servicio clínico de antimicrobianos medido por dosis diarias definidas (DDD) por 100 días-cama-ocupada y costo. Ver Anexo 2.
5. Realizar acciones correctivas cada vez que se observan variaciones sobre lo esperado de acuerdo a los criterios establecidos.
Comentarios: Las acciones correctivas pueden incluir la publicación de guías clínicas, capacitación del equipo de salud, sistemas de consultoría clínica, sistemas de ''visación'', ''restricción'' o establecimiento de ''esquemas predeterminados'' y establecimiento de metas por servicio clínico, entre otras. Se recomienda que las acciones correctivas se apliquen sobre la totalidad del servicio que requiere mejorar y no sobre personas individuales.
6. Documentar los resultados de la evaluación del uso de antimicrobianos en la memoria anual del establecimiento.
inc. Anexo 1: Técnicas de muestreo
Anexo 2: Cálculo de DDDs y DDDs de referencia
Anexo 3: Referencias bibliográficas
ANEXO 1
TECNICAS DE MUESTREO
Una muestra es un grupo que se obtiene de una población mayor. El motivo para estudiar muestras y no la totalidad de la población es disminuir los costos. Si se desea hacer inferencias sobre la población de la que se obtiene la muestra, ésta debe ser representativa. La representatividad guarda relación con la forma de obtener la muestra y no con su tamaño, que sólo influye en la certeza de los resultados, expresados por el intervalo de confianza. Este anexo resumirá algunos de los principios que deben ser considerados para el uso de muestras de casos. Para mayores detalles sobre tamaño de muestras u otros temas debe recurrirse a estadísticos profesionales. A fin de obtener una muestra representativa pueden utilizarse técnicas probabilísticas o no probabilísticas. Al margen de la técnica de muestreo que se utilice, deben considerarse las ventajas, limitaciones y lo que se asume antes de elegir el método.
Muestreos Probabilísticos
Las técnicas de muestreo probabilístico permiten al investigador sacar conclusiones sobre la totalidad de la población de la que se obtiene la muestra. Para este fin, cada caso de la población debe tener la misma e independiente probabilidad de ser escogido para el estudio. Todos los sistemas de muestreo probabilístico requieren que se cuente con un listado de todos los casos de la población de la que se obtendrá la muestra.
Muestreo aleatorio simple
Se selecciona un número de casos (determinado por el tamaño de muestra requerido para cierta certeza de los resultados) de una lista del total de la población. Los casos se seleccionan de acuerdo a una tabla de números aleatorios u otro sistema equivalente, de modo que todos los casos de la población total tienen la misma posibilidad de ser elegidos.
Muestreo estratificado
La población se divide en grupos (''estratos'') basados en características comunes conocidas, tales como diagnóstico, sexo, grupo de edad o servicio clínico. Se obtiene una muestra de tamaño determinado de cada estrato.
Muestreo sistemático
Se selecciona al azar un caso de una lista y luego se seleccionan los siguientes de acuerdo a intervalos iguales predeterminados, por ejemplo: cada diez casos.
Este sistema es más fácil de realizar que el muestreo aleatorio simple y, en la práctica, si se asume razonablemente que no hay un patrón recurrente de cierto tipo de casos, puede considerarse aleatorio.
Muestreos no probabilísticos
Estas técnicas requieren un juicio cualitativo del investigador respecto del problema que se estudiará, en que existen motivos para pensar que es un problema frecuente, diseminado y se asume que el estudio de unos pocos casos reflejará la situación de todos. También se asume que el problema es uniforme y que los casos son uniformes en la mayoría de las características relevantes.
Los muestreos no probabilísticos permiten la selección de un número menor de casos que son ''típicos'', sino totalmente representativos, de la población de la que provienen. Sin embargo, se debe cauteloso en las inferencias que se realicen sobre el total de la población pues muestras que dan la impresión de ser representativas pueden resultar muy distintas a la población si se analizan con más detalle.
Muestreo por conveniencia
Se seleccionan todos los casos de una población a los que es más fácil acceder. Por ejemplo: todos los casos de un mes. En este ejemplo, aunque parezcan representativos, es posible que los antimicrobianos utilizados en un mes tengan características distintas a los de otro por las variaciones estacionales de ciertas patologías electivas y de urgencia.
Muestreo intencionado
Se seleccionan los casos para propósitos específicos de acuerdo a criterios predeterminados, por ejemplo: pacientes adultos con neumonía intrahospitalaria asociada a ventilación mecánica. En este caso, los resultados se aplicarán sólo a este grupo de pacientes.
Muestreo por cuoteo
Se seleccionan los casos en cantidades especificadas de categorías definidas, por ejemplo: 10% de los pacientes que reciben antimicrobianos en cada servicio clínico. En este caso, los servicios clínicos en que se utilizan menos antimicrobianos pueden no representar a la totalidad de los pacientes del servicio porque aumentan las probabilidades de escoger al azar pacientes no ''típicos'' que tendrán mayor peso relativo sobre el total.
En términos generales y para aumentar la eficiencia de los muestreos, es preferible analizar el número más pequeño de casos manteniendo la certeza deseada. Sin embargo, se recomienda no sacrificar la representatividad por la eficiencia, pues las inferencias sobre la población total pueden ser más limitadas o incluso equivocadas.
ANEXO 2
EVALUACION DE LAS DOSIS DIARIAS DEFINIDAS POR
100 DIAS CAMA
Las Dosis Diarias Definidas (DDD) por 100 días paciente (densidad del uso), en este caso equivalente a días-cama-ocupada, es uno de los indicadores más utilizados para la evaluación de uso de medicamentos, en este caso antimicrobianos. Su cálculo requiere de las siguientes etapas:
* Establecimiento de la DDD, que es la dosis óptima efectiva para un antimicrobiano para un paciente adulto tipo sin considerar los ajustes individuales que pueden ser necesarios en casos particulares, expresada en gramos, miligramos o unidades internacionales diarias, dependiendo de la presentación farmacológica de los antimicrobianos. Siempre debe mencionarse el valor de DDD utilizada en los estudios. En la Tabla 2 se presentan algunas de las DDD que pueden utilizarse de referencia.
* Cálculo del total de DDD, que se realiza sumando el total de gramos, miligramos o unidades internacionales realmente utilizados en un período de tiempo y dividido por la DDD.
* Cálculo de los días-cama-ocupada que se obtiene de la sumatoria del total de días de hospitalización en el mismo período.
La fórmula para calcular la densidad del uso de antimicrobianos es
total DDD en el servicio clínico (u hospital) en el
período A
X 100
total días-cama-ocupada en el servicio clínico (u
hospital) en el período A
Este indicador no tiene una interpretación clínica y su aplicación es para comparar el uso de medicamentos en distintos períodos, servicios y hospitales.
Ejemplo:
Densidad del uso de cefotaxima en el hospital en 1997
componente fuente de datos valor
a dosis diaria definida (DDD) bibliografía14 6 g
para cefotaxima
b total cefotaxima utilizada estadística de
en el hospital en 1997 farmacia 2512 g
c total DDD de cefotaxima b / a 419
d total días cama ocupada estadística del
1997 hospital 3629
e densidad del uso c / d x 100 11,5
Tabla 2. Recomendaciones para las Dosis Diarias
Definidas
de algunos antimicrobianos (todas las DDDs de
acuerdo a la referencia14 excepto que se
indique
que provienen de5)
grupo antimicrobiano DDD
Penicilinas Penicilina G5 12 x 106
U
Penicilina Benzatina5 2,4 x 106
U
Ampicilinas Ampicilina parenteral 2g
Ampicilina oral 2g
Sulbactam - ampicilina5 6g
Amoxicilina oral 1g
Penicilinas
antiestafiloccócicas Oxacilina 2g
Cloxacilina oral 2g
Dicloxacilina oral 2g
Penicilinas
antipseudomonas Ticarcilina 15g
Cefalosporinas
1ª generación Cefazolina 3g
Cefalotina 4g
Cefalosporinas
2ª generación Cefoxitina 6g
Cefalosporinas
3ª generación Cefotaxima 6g
Ceftazidima 6g
Ceftriaxona 2g
Cefoperazona 6g
Otros ß -lactámicos Imipenem-cilastina5 2g
Aztreonam 4g
Glicopéptidos Vancomicina parenteral 2g
Fluoroquinolonas Ciprofloxacino parentera 0,5g
Ciprofloxacino oral 1g
Norfloxacino oral 0,8g
Aminoglicósidos Gentamicina 0,24g
Amikacina 1g
Amfenicoles Cloramfenicol 3g
%FIN_TABLA
NOTA: Estos valores son recomendaciones basados en las referencias citadas. Para efectos de las evaluaciones locales pueden cambiarse de acuerdo a otras fuentes bibliográficas y es perentorio que se deje constancia de la DDD utilizada para efectos de comparación local. En todo caso, es preferible usar la referencia14 que es la de mayor uso a nivel mundial.
ANEXO 3
Referencias bibliográficas
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10 Young EJ et cols. Antibiotic resistance patterns during aminoglycoside restriction. Am J Med Sci 1985;290:223-227.
11 King JW et cols. Alterations in the microbial flora and in the incidence of bacteremia at a university hospital after adoption of amikacin as the sole formulary aminoglycoside. Clin Infect Dis 1992;14:908-915.
12 Hammond JMJ et cols. Influence of amikacin as the primary aminoglycoside on bacterial isolates in the intensive care unit. Crit Care Med 1990;18:607-610.
13 HICPAC, DHHS, PHS, CDC. Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance:
Recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1995;23:87-94.
14 WHO. Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classification index including Defined Daily Doses (DDDs) for plain substances. Jan 1996
Lo que transcribo a Ud. para su conocimiento.- Saluda a Ud., Alvaro Erazo Latorre, Subsecretario de Salud.