Epidemiologa Sandra Cortés: “En Australia y Nueva Zelandia el control del Covid-19 se debe a una estrategia nacional"

La epidemióloga Sandra Cortés es médica veterinaria, magíster en Ciencias Ambientales y doctora en Salud Pública de la Universidad de Chile. En consideración de la gran cantidad de contagios de Covid-19 en India, producto de la presencia de una variante del virus, conversamos con ella con el fin de conocer más acerca de qué es una variante y cómo podemos mantenernos lejos de ellas. Más detalles sobre este tema, en la siguiente entrevista.

La llamada variante india y su peligrosidad

”Las variantes son una cuestión relativamente sencilla, en el sentido de que en el mundo de la ecología, de los seres vivos y los no vivos como los virus, los coronavirus suelen cambiar bastante. Son sólo una cadena de ARN que puede cambiar algunas secciones con cierta facilidad. Eso es lo que ha pasado con el Covid-19, cuando aparecieron los primeros casos del SARS-CoV-2, y no había prácticamente nada publicado.

Desde mi formación en las ciencias veterinarias, y que después continué en salud pública y salud ambiental, los coronavirus no son nuevos. Esta formación me permitió aprender de otras enfermedades vinculadas a los coronavirus previos. Revisamos lo publicado sobre el SARS1 y el MERS, que también son enfermedades zoonóticas, es decir, salieron del mundo de los animales silvestres, a otras especies intermediarias y de ahí a los seres humanos. Estos virus comparten su transmisión por aerosoles, sus opciones de cambios generando nuevas variantes, con diferentes niveles de infectividad, tal como pasó con SARS 1 y MERS, que se generaron en el Este Asiático.

Para muchos epidemiólogos, y también para los virólogos y otros expertos en biología molecular, era cosa de tiempo que aparecieran las variantes en nuestro país, siendo imperioso que el país cerrara las fronteras efectivamente y, sobre todo, con los países en los cuales ya habían casos y estaban llegando personas de vacaciones, principalmente desde Europa y Asia. En sus orígenes en China, el virus pasó desde Asia a Europa y se disemina gracias a los viajes turísticos y la globalización. En ese contexto era fundamental, para evitar esta catástrofe, cortar la cadena de transmisión desde un inicio.

Pero cortar la cadena de transmisión incluía, entre otras cosas, generar un aislamiento sectorizado del país, sobre todo considerando que geográficamente somos como una isla, rodeada por la cordillera, mar y desierto. Con la entrada de las variantes, que siguen siendo del mismo virus, es posible esperar que cada una tenga un comportamiento diferente, como una nueva enfermedad de la que no sabemos cómo se comportará en nuestra población.

Objetivamente, hay gran cantidad de información sobre las variantes, hay bancos de genomas que hacen una secuenciación completa y rápida. Con mucha rapidez, nos enteramos de las variantes presentes en Chile, pero también sabemos que pueden aparecer más, porque mientras más personas se infectan, más contacto hay entre personas y más posibilidades hay de que se generen nuevas variantes.

Hace poco surgió en conversaciones la posibilidad de una variante andina, que podría haberse generado en Perú o en Chile, eso no lo sabemos aún, mientras que lo que sí sabemos es que la frontera no se cerró hacía el exterior ni tampoco al interior. Ahora nos enfrentamos a enfermedades nuevas y no sabemos cómo va a impactar a nuestra población con una alta carga de enfermedades crónicas, inequidades de salud muy marcadas, que hace muy complejo su control. Por eso es tan importante lo que el país está intentando hacer, que es la vigilancia genómica, pero necesitamos ser más rápidos, vamos detrás del virus”.

Importancia de la vigilancia genómica

”En epidemiología en general, y en la teoría, cuando aparecen brotes de una enfermedad emergente como ésta se tienen que complementar los sistemas de información. Entonces, para ello se implementó la vigilancia epidemiológica, que está dada por el registro sistemático de los casos que aparecen y que se van reportando con un desfase de hasta diez días. Eso genera informes epidemiológicos que dan cuenta de cómo va aumentando el número de casos, expresado por test de PCR y por las definiciones que tenemos de casos sospechosos, confirmados por otras vías, como por sus características clínicas o nexos epidemiológicos. También se pueden contar los casos que se hospitalizaron, los que murieron, y sus características, lo que se llama vigilancia epidemiológica.

 

La vigilancia integral de una enfermedad nueva, también debe considerar, por ejemplo, la vigilancia del agente infeccioso en el entorno. En los países desarrollados, y en algunos proyectos que estamos llevando a cabo en Chile, se está haciendo la vigilancia del virus en las aguas residuales, ya que está demostrado que el virus SARS-CoV-2 entra al cuerpo, hace todo lo que tiene que hacer -que es un cuadro inflamatorio muy grave-, se inactiva en algún momento y se excreta partículas del virus en heces y orina.

En Europa, y en Chile también lo estamos haciendo en algunas investigaciones, hemos podido detectar y cuantificar el virus en un territorio pequeño y es posible evaluar cómo la carga del virus va aumentando o disminuyendo con una relación directa con la incidencia o el número de casos nuevos. Esa es una herramienta muy útil porque si a una comunidad la tuviéramos efectivamente aislada, si la cerráramos por 15 días o 20 días, podríamos vigilar la circulación del virus a través de las aguas residuales y podríamos identificar cuando va subiendo la carga viral o cuando va bajando, siendo un estimador de las personas que están cursando la enfermedad o bien personas asintomáticas.

Esa es la vigilancia ambiental, que en Chile todavía no se implementa a gran escala, pero que es muy útil, además de que es más barata.

Otro eje de la vigilancia integral en la salud pública es estar vigilando específicamente al patógeno, en este caso al virus. Ahora, con la abundante tecnología genómica que hay, es muy sencillo tomar muestras de personas positivas, o de aguas residuales para secuenciar completamente el genoma e identificar de manera preventiva y prospectiva las modificaciones que van ocurriendo en esa cadena de ARN”.

Es necesario señalar que la vigilancia genómica es más que mirar la cadena del ARN, es vigilar de manera estandarizada y analizar de manera sistemática en conjunto con la vigilancia ambiental y epidemiológica, que incluye la evolución de la mortalidad y morbilidad. Se trata de un sistema de información integrado y dinámico. Eso es lo que hacen los países desarrollados y se usa mucho para tomar decisiones, porque como hay tantos laboratorios de vigilancia genómica en el mundo -algo impensado hace diez años- hay bastante generosidad en el mundo científico, ofreciendo mucha información a través de los bancos de genomas que compilan las secuencias que van identificando y los cambios que se reportan en diferentes países.

Acciones exitosas en Australia y Nueva Zelandia

En realidad, el manejo de las epidemias dispone de herramientas sencillas y muy efectivas. De hecho, hay muchos ejemplos de países que han seguido la estrategia de #ZeroCovid, las que comenzaron con un aislamiento fuerte, corto, pero muy efectivo, con mucho apoyo social para cortar la cadena de transmisión y poder evitar que el virus se transmitieran a través de las comunidades. En el caso de Australia y Nueva Zelanda, están haciendo esta vigilancia integral, donde se hace la vigilancia epidemiológica, ambiental y genómica, apoyándose de cuarentenas cortas y restrictivas y apoyo social ante la ocurrencia de nuevos casos.

Estos países han gastado menos plata, han lamentado menos muertes y no solo estoy hablando de Nueva Zelanda que también es una isla, sino también de otros cuyo saldo final es de menos muertes. Han visto menos impactadas sus economías, han podido retomar sus actividades y en la medida en que van identificando estos brotes los cortan rápidamente. Todos hemos conocido historias de los neozelandeses que encuentran un caso y cierran una manzana, pero cierran la manzana con mucho apoyo social, económico y finalmente termina siendo una inversión en salud, no un gasto.

Nosotros por el contrario vamos detrás del virus. Antes del inicio de la pandemia, había muchísimos vuelos internacionales y nacionales, luego con la pandemia bajaron bastante los vuelos nacionales, pero después se mantuvieron. En la práctica, no hemos dejado de abrir el aeropuerto, lo que nos pone en riesgo por la entrada de nuevas variantes. Es posible identificar a las personas que viajan desde lugares con nuevas variantes, y es factible trazarlas y hacerles un seguimiento y aislamiento efectivo, pero en Chile estas acciones aún no son debidamente planificadas, ejecutadas y evaluadas”.

Contagios masivos: entre variantes peligrosas y bajos cuidados

”Hay decisiones que son estructurales y otras que son de tipo personal. Dentro de las decisiones estructurales, tiene que haber un diálogo abierto sobre si vamos a enfrentar esta pandemia estableciendo un número equis de personas fallecidas y conteniendo en lo que se pueda la atención en los hospitales, pero evidenciamos alta movilidad como si no pasara nada, las personas se desplazan sin dificultad, lo que hace que el virus se desplaza con las personas sin mayores dificultades.

Por lo tanto, tenemos que decidir si vamos a seguir haciendo lo mismo o si optamos por una estrategia de cero Covid que nos permita establecer metas, cumplirlas mediante acciones claras, junto a un soporte social a las personas que les asegure la posibilidad de quedarse en casa. Los que podemos hacer teletrabajo somos una minoría, por lo general tenemos buenos contratos y estabilidad. El 70% de las personas ha continuado desplazándose por razones laborales o cubrir deudas, dado que no tiene suficiente apoyo social. Entonces esta es una primera decisión que tenemos que tomar como país.

Esta es una definición estructural en donde tienen que involucrarse todos los actores, la academia, los investigadores independientes y las comunidades, porque sabemos que aunque muchos se puedan enfermar, también muchos se van a recuperar, pero lo que no se recuperan van a morir o quedar con secuelas de las que sabemos muy poco dado que el Covid-19 es una enfermedad muy variable.

Ante esa disyuntiva y ante la llegada de las variantes lo único que nos queda, mientras no tengamos esa definición y la transformemos en una nueva estrategia, lo que nos queda es protegernos. En este momento ya tenemos certeza de que este virus se transmite por gotículas y por aerosoles. Debemos considerar el acceso gratuito a mascarillas de buena calidad, certificadas, con programas donde enseñemos a las personas a usar mascarillas y hacer todos los esfuerzos para que se desarrollen las capacidades en las instalaciones para que ocurra una ventilación apropiada para reducir la transmisión del virus en espacios cerrados.

No se trata solo de abrir puertas o ventanas sino que habrá que revisar los sistemas de acondicionamiento y hacer los cambios necesarios que permitan la renovación del aire, o decidir si se usan filtros Hepa y decidir si es aplicable utilizar monitores de dióxido de carbono para verificar los aforos óptimos y no estar respirando el aire de otros.

Otros temas importantes son el regreso a las escuelas. Hemos visto fotos en las que se veía como en el año 1918 los niños recibían clases al aire libre y bien abrigados, porque el daño que se hace teniéndolos encerrados no ha sido bien ponderado, no hemos evaluado el impacto en salud mental. Mientras nos mantengamos haciendo lo mismo seguiremos observando aumento del número de casos y personas fallecidas en exceso.

Estas no son estadísticas que nos permitan decir si vamos mejor o peor que otro país, porque las estadísticas se tienen que entender en el contexto en el que ocurren y nosotros ya tenemos 34 mil muertos, que son 34 mil familias, son 34 mil personas en edad productiva o personas mayores, no sabemos cuántos niños se están quedando sin padres, cuántos hogares se están quedando sin quien sostenga esa casa. El problema es que no todas las personas tienen la misma concepción del riesgo porque no hay confianza en los interlocutores que nos están diciendo que va todo bien o no”.

Utilidad de asignar un origen geográfico a las variantes

”Creo que comunicacionalmente no aporta mucho ponerle un apellido a las variantes, porque ya tienen un indicador dado por la ciencia, ponerle un nombre de país indicando su “posible origen” podría ser casi discriminatorio. Las variantes van a aparecer con mayor velocidad y van a producir más contagios en donde haya mayor transmisión comunitaria y eso es donde hay mucha gente, personas que están compartiendo el aire, donde hay hacinamiento, donde no están usando bien la mascarilla y eso puede ser en cualquier país. Cualquier país que no lo está haciendo bien puede tener variantes, no tenemos cómo perseguirlas, eso es ir detrás del virus.

Al asignar un origen geográfico a las variantes comunicacionalmente, genera más confusión, más incertidumbre que certezas. El tema de los aerosoles es una certeza, está comprobado, por lo que sabemos de los otros coronavirus. También el uso de la mascarilla está comprobado, la ventilación apropiada está comprobada, hay muchas cosas que podemos hacer, no todas se las podemos pedir a la gente por igual.

Todo lo que hacen las personas está transversalizado, por lo que llamamos las determinantes sociales de la salud, eso quiere decir, quienes son más pobres, están menos educados o tienen trabajo más precario van a exponerse más porque obviamente tienen que solucionar necesidades verdaderamente básicas. Quienes tenemos esas necesidades básicas cubiertas podemos quedarnos en casa protegiéndonos. Habrán lugares donde son los más pobres los que mueren y eso ya lo decíamos hace un año atrás.

Siguiendo el análisis de las determinantes sociales hemos sabido que los pobres se enferman más y se mueren más y con el Covid está pasando lo mismo porque obviamente las personas que tienen más precarizadas sus vidas se van a exponer igual, de hecho, ni se hacen los PCR. Si uno mira los PCR por comuna, las comunas más ricas tienen mayor número de PCR, pero hay sectores en donde nadie se ha hecho un PCR y han salido a trabajar enfermos, eso lo hemos visto nosotros en trabajos a terreno hechos en pandemia”.

 

Por equipo Asia Pacífico: asiapacifico@bcn.cl