Labor Parlamentaria

“Honorable Cámara.

Vuestra Comisión Especial Investigadora encargada de analizar las causas que han motivado el incumplimiento de las garantías de acceso y oportunidad al Plan Auge, en los establecimientos de salud del país, pasa a informaros sobre la materia del epígrafe.

I. COMPETENCIA DE LA COMISIÓN, AL TENOR DEL ACUERDO DE LA CÁMARA DE DIPUTADOS QUE ORDENÓ SU CREACIÓN.

La Cámara de Diputados, en su sesión 73ª celebrada el 5 de septiembre de 2007, ante la petición formulada por cuarenta y ocho Diputados y Diputadas, de conformidad con lo preceptuado en la letra c) del número 1 del artículo 52 de la Constitución Política de la República acordó “la creación de una Comisión Especial Investigadora, con el objeto de que, en un plazo de treinta días, establezca las causas que han motivado los incumplimientos en las garantías de oportunidad y acceso al Plan Auge, en todos los establecimientos de salud pública y de atención primaria del país, estableciendo asimismo los casos de incumplimiento, tanto a nivel nacional y regional, determinando las responsabilidades políticas que se generen por esta situación.”.

II. ANTECEDENTES GENERALES.

La ley N° 19.966, de 2004, que establece un Régimen General de Garantías en Salud, lo define como un instrumento de regulación sanitaria que forma parte integrante del Régimen de Prestaciones en Salud, elaborado de acuerdo al Plan Nacional de Salud y a los recursos de que disponga el país. Debe establecer las prestaciones de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, y los programas que el Fondo Nacional de Salud deba cubrir a sus respectivos beneficiarios, en su modalidad de atención institucional.

Dicho Régimen General de Garantías contiene, además, Garantías Explícitas en Salud (GES), relativas al acceso, oportunidad, calidad y protección financiera con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades y condiciones de salud que señale el decreto correspondiente, todas las cuales deben ser aseguradas en su entrega por el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y las Instituciones de Salud Previsional (Isapres) a sus respectivos beneficiarios.

La misma ley N° 19.966, en su artículo 4° define lo que debe entenderse por garantía explícita de acceso, de oportunidad, de calidad y de protección financiera.

Acceso: Obligación de otorgar las prestaciones de salud garantizadas.

Oportunidad: Obligación de entregar la prestación dentro del plazo máximo determinado por el decreto respectivo, en la forma y condiciones que allí se señalen.

Calidad: Otorgamiento de prestaciones garantizadas por prestador registrado o acreditado.

Protección Financiera: Contribución que debe efectuar el afiliado o beneficiario del sistema, hasta un 20% del valor de la prestación. Sin embargo, en los casos de los grupos A y B, pertenecientes a Fonasa, se debe cubrir el valor total de la prestación, y para los grupos C y D, se puede ofrecer una cobertura financiera superior al 80%.

Quién y cómo se determinan las patologías Ges.

El artículo 11 dispone que las patologías garantizadas explícitamente en salud (Ges) serán determinadas por el Ministerio de Salud, de conformidad con el procedimiento establecido en la ley y en el reglamento respectivo, y aprobadas por decreto supremo, suscrito por los Ministros de Salud y de Hacienda.

Hasta el momento, se han dictado los decretos supremos N° 170 (de 2005), 228 (de 2006) y 44 (de 2007).

El decreto supremo N° 170 determinó las primeras 25 patologías cubiertas por el Ges: Insuficiencia Renal Crónica Terminal, Cardiopatías Congénitas Operables, Cáncer Cerviño-

uterino, Alivio del Dolor, Infarto Agudo del Miocardio, Diabetes Mellitus Tipo 1, Diabetes Mellitus Tipo 2, Cáncer de Mama, Disrrafias Espinales, Escoliosis, Cataratas, Artrosis de Cadera, Fisura Labiopalatina, Cáncer en Menores de 15 Años, Esquizofrenia, Cáncer de

Testículo (Adultos), Linfoma en Adultos, VIH (Tratamiento triterapia), Infección Respiratoria Aguda, Neumonía, Hipertensión arterial esencial, Epilepsia No Refractaria, Salud Oral, Prematurez, Marcapaso.

El decreto supremo N° 228 agregó 15 nuevas patologías a las explícitamente garantizadas: Colecistectomía Preventiva, Cáncer Gástrico, Cáncer de Próstata, Vicios de Refracción, Estrabismo, Retinopatía Diabética, Desprendimiento de Retina, Hemofilia, Depresión, Hiperplasia de Próstata, Órtesis, Accidente Cerebrovascular, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Asma Bronquial, Síndrome de Dificultad Respiratoria.

El decreto supremo N° 44, de 2007, de Salud, incorporó 16 nuevas patologías a la protección garantizada: Tratamiento Médico Artrosis de Cadera Leve o Moderada, Tratamiento Médico Artrosis de Rodilla Leve o Moderada, Hemorragia por Aneurismas Cerebrales, Tumores Primarios SNC, Hernia Núcleo Pulposo Lumbar, Leucemia Adulto Aguda, Leucemia Adulto Crónica, Urgencias Odontologicas, Salud Oral Adulto, Politraumatizado Grave, Traumatismo Craneoencefálico Moderado o Grave, Trauma Ocular Grave, Fibrosis Quística, Artritis Reumatoide, Dependencia de Alcohol y Drogas, Analgesia del Parto, Gran Quemado, Hipoacusia Bilateral.

Para llegar a determinar qué patologías se incorporan al Ges, el Ministerio de Salud efectúa un proceso de estudios y análisis epidemiológicos, carga de enfermedades, efectividad, evaluaciones económicas, demanda potencial y capacidad de oferta del sistema de salud chileno, sometiendo todo ello dentro del marco de los recursos disponibles para su financiamiento por el Fonasa, en base al valor de una prima universal.

Dentro de ese estudio, análisis, evaluación y revisión del Ges, participa un Consejo Consultivo, que tiene por función asesorar al Ministro de Salud y es convocado por éste cuando lo requiera y cuando de acuerdo a la ley, deba ser oído. Se integra por nueve miembros de reconocida idoneidad en campos relacionados a la salud, los que emiten su opinión fundada sobre la propuesta efectuada por el Ministerio.

Quiénes son los beneficiarios de Ges.

Todas las personas afiliadas al Sistema Nacional de Salud que cotizan en Fonasa (ley N° 18.469), y a las Instituciones de Salud Previsional -Isapres- (ley N° 18.933.).

Cómo se accede al Ges.

-De conformidad a lo dispuesto en el articulo 25 de la ley N° 19.966, los beneficiarios del Sistema Público “deberán atenderse en la Red Asistencial que les corresponda. Asimismo, deberán acceder a ésta a través de la atención primaria de salud, salvo tratándose de casos de urgencia o emergencia, certificados oportunamente por el profesional de salud del servicio de urgencia respectivo, y las demás situaciones que determine el reglamento”.

De conformidad a lo dispuesto en el artículo 28 de la misma ley N° 19.966, los beneficiarios del sistema privado de salud (Isapres) “a quienes se les haya diagnosticado alguna de las enfermedades o condiciones de salud cubiertas por Ges, deberán atenderse con alguno de los prestadores de salud que, para tales efectos, determine la Institución de Salud Previsional a la que se encuentren afiliados, de acuerdo al plan contratado para estos efectos. No obstante lo anterior, los beneficiarios podrán optar por atenderse conforme a su plan complementario vigente con la Institución, en cuyo caso no regirán las Ges de que trata la ley”.

Por tanto, de lo anterior se colige que, una persona que desea quedar cubierta por las Garantías Explícitas en Salud, debe atenderse en alguno de los centros de la Red Asistencial que forma parte de su Sistema de Salud (público) o que tenga convenio con la Institución de Salud Privada (Isapre) a la cual esté afiliado. De lo contrario, no queda cubierto por el Ges.

-o-

Ante diversas denuncias de incumplimientos de dichas garantías, en particular las de acceso y de oportunidad, y la existencia de un informe final consolidado del Programa Nacional de Fiscalización de las Garantías Explícitas en Salud (GES), emitido por la Contraloría General de la República en agosto de 2007, la Cámara de Diputados aprobó la conformación de esta Comisión Investigadora, cuyo objetivo fue determinar las causas de dichos incumplimientos.

III. RELACIÓN DEL TRABAJO DESARROLLADO POR LA COMISIÓN EN EL CUMPLIMIENTO DE SU COMETIDO.

La Comisión, en el cumplimiento de su cometido, celebró 21 sesiones ordinarias y especiales y procedió a escuchar las opiniones y las declaraciones de las personas invitadas y citadas, cuya nómina es la siguiente:

Cada uno de ellos expuso sus particulares puntos de vista centrados en caracterizar tanto el avance en la implementación del sistema de garantías, como en identificar las causas de posibles incumplimientos.

Los temas centrales de las exposiciones y que han sido priorizados por la Comisión son:

1) Avance en la implementación del sistema, a través de los respectivos decretos GES del Ministerio de Salud que han ido incorporando los 56 problemas de salud de acuerdo a lo definido por la Ley N° 19.966.

2) Sistemas de información, monitoreo y fiscalización implementados por las instituciones de salud, públicas y privadas, para el control del cumplimiento de garantías.

3) Listas de espera generadas en los distintos niveles de atención (primaria y hospitalaria) para casos Auge-GES.

4) Estadísticas específicas asociadas a las garantías de acceso y oportunidad, para cada problema de salud incluido en el sistema de garantías, así como también en lo referido al examen de medicina preventiva del adulto.

5) Antecedentes presupuestarios y de costos asociados al cumplimiento de garantías, en particular de la protección financiera.

6) Diferencias y particularidades de la implementación del sistema de garantías entre los prestadores públicos y privados, específicamente la demanda por prestaciones efectivas, la tasa de reclamos por incumplimientos y los costos asociados a ambos tipos de prestadores.

En menor medida, la Comisión ha sido informada de otros aspectos relevantes en materia de implementación del sistema de garantías. Entre estos destacan: infraestructura y eficiencia hospitalaria; dotación de recursos humanos, en particular de profesionales médicos de las especialidades requeridas en la operación del sistema de garantías; proyecciones del sistema de garantías en función de la incorporación de nuevos problemas de salud; impacto en las patologías denominadas No Auge del propio Plan Auge; y el nivel y calidad de la información recibida por la población atendida.

IV. EXTRACTO DE LAS EXPOSICIONES EFECTUADAS POR LAS PERSONAS INVITADAS A LA COMISIÓN.

Ministra de Salud, señora María Soledad Barría.

I.- Contexto en el cual se originó el Plan de Garantías Explícitas en Salud (GES), conocido en un principio como Auge. Expuso cuál fue el contexto y el debate que se produjo a raíz de la tramitación de la legislación referida a esas garantías explícitas en salud.

Recordó que, desde una perspectiva histórica, el Servicio Nacional de Salud fue creado en 1952 y constituyó un gran avance. Hoy tiene una representación territorial en cada una de las regiones. A través de su historia ha tenido vaivenes, épocas de mayor y de menor inversión, pero sobre todo continuidad.

El reporte de salud de la Organización Mundial de la Salud, efectuado en 2000, mostró un mapa con resultados, desde el punto de vista sanitario, de los distintos sistemas y países en el mundo. En él, Chile aparece en un muy buen lugar. Sin embargo, desde el punto de vista de la equidad, de la desigualdad en el financiamiento y de los aportes en salud, ese mismo informe señaló que Chile era uno de los sistemas más desiguales. A ello se sumaba la insatisfacción de los usuarios, tanto del sistema público, por falta de acceso y listas de espera, como del sistema privado, por poca protección de las personas frente a situaciones de salud muy caras, en las que se sentían que las Isapres no daban cuenta. Es decir, insatisfacción usuaria en ambos sistemas de salud, en contraposición al éxito obtenido con los cambios.

Actualmente la población vive más. En la década de 1940 el promedio era de 45 años; sin embargo, hoy las superan los 75 años - 81 las mujeres y 76 los hombres-. Ha cambiado el tipo de enfermedad y el tipo de población al cual debe enfrentarse.

Esas razones dieron origen a la idea de la reforma de la salud, tan importante en el gobierno del Presidente Lagos y permitieron establecer los principios rectores de la modificación. Primero se plantearon los objetivos sanitarios para la próxima década y los que debe cumplir Salud en el período 2000-2010. Ése es el pilar que sustenta gran parte de lo que hizo el gobierno pasado y que se está revisando hoy.

Explicitó que los objetivos sanitarios son: mejorar los logros sanitarios alcanzados, disminuir las enfermedades infecciosas y enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento.

Hizo presente que el sistema de salud, durante cuarenta o cincuenta años dio prioridad a lo materno infantil. Se lograron enormes éxitos, pero muchas veces se dejó de lado la salud del adulto, razón por la cual hoy la población requiere una nueva priorización, y rediseñar las necesidades actuales de la población. La gente, señaló, ya no se muere por enfermedades infecciosas, sino por cáncer, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, traumatismos; todas ligadas a los actuales estilos de vida.

Asimismo, indicó, se deben abordar efectivamente las inequidades en salud y disminuir las desigualdades. En este ámbito, Chile es considerado, por la Organización Mundial de la Salud, como un país absolutamente vanguardista en el tema. Chile tiene datos y acciones concretas donde se están abordando las desigualdades.

Satisfacer las necesidades y expectativas de la población es otra prioridad. Si bien, técnicamente, la reforma puede ser adecuada, es importante preocuparse de la dimensión humana que conlleva lo que tiene que ver con salud. Para este objetivo, se estableció un modelo de atención a través de diversos instrumentos, uno de los cuales es el Plan Auge.

El modelo, como primer punto central, debía tener énfasis en la promoción y prevención. A modo de ejemplo, señaló que las actuales enfermedades del adulto tienen que ver con estilos de vida, con problemas como el tabaco, donde no basta preocuparse por curar los cánceres, sino que debe tenderse a que la gente no se inicie en el vicio de fumar y evitar la adicción del tabaco. La idea es enfrentar de esa forma cada uno de los problemas sanitarios.

II. Integración de la red asistencial. La red pública es una potencia a nivel mundial que ha permitido tener muy buenos resultados. Sin embargo, aún hay discusiones, como la que genera el sistema de atención primaria de salud, que constituye el eje estratégico del sistema público.

III. Proyectos de ley de la reforma de salud. El primero, de los derechos y deberes de las personas en salud, se inspiraba en un cambio de conceptos muy importante: el respeto de la dignidad de las personas en su atención en salud. Si bien dicha iniciativa legal no fue aprobada en ese momento, se estudia otra en esa dirección en la actualidad, en el Congreso Nacional.

El Auge -motivo que ocupa a esta Comisión- es la voluntad de hacer que un derecho teórico pase a ser un derecho exigible y efectivo, desde el punto de vista de las personas.

Hubo un positivo debate en torno a la reforma. Todos los actores querían, de alguna manera, asegurar el acceso y el derecho de las personas a su atención. Sin embargo, se produjeron dos visiones en ese momento. Una, que postulaba un acceso universal y, otra, un listado de prestaciones. Se discutió mucho si el Auge tenía que ser sólo un listado acotado o un listado acotado dentro de todo un sistema universal.

Recordó que muchos de los Diputados presentes estuvieron en aquella discusión y no siempre hubo consenso en cuanto a que el Auge fuese un listado aparte, distinto, o una especie de plan básico de salud.

Lo central del Plan Auge es el sistema de acceso universal a todas las prestaciones de salud para los beneficiarios del sistema público y privado, algunas de las cuales tienen garantías explícitas en términos de oportunidad, acceso, calidad y protección financiera.

IV. Idea general del Auge. Sistema de regulación y rol que corresponde a cada uno de los actores del sistema.

¿Qué es y de qué se trata la garantía de acceso? Se trata de que algunas enfermedades o problemas de salud tienen garantizados el acceso para todos los beneficiarios, tanto de Fonasa como de Isapres, en términos de un tiempo establecido en la guía clínica, lo cual no implica que se dejen de lado otras patologías, sino que, como en otro tiempo se priorizó lo materno-infantil, hoy se priorizan las enfermedades contempladas en el Ges.

Las garantías explícitas en salud son constitutivas de derechos para los beneficiarios, y su cumplimiento puede ser exigido por éstos ante el Fonasa, las Isapres, la Superintendencia de Salud y las demás instancias que corresponda. La persona -sea el afectado o quien lo represente- puede reclamar ante la Superintendencia de Salud. Se establece, por tanto, un sistema que no busca judicializar sino proteger los derechos de las personas, instalando distintos mecanismos de reclamo, ante Fonasa, ante las Isapres y ante la Superintendencia, y así dar cumplimiento efectivo de las garantías a las personas con problemas de salud. Para ello, las personas se deben dirigir, según corresponda, a su respectiva Isapre o a Fonasa, que tienen la obligación de designar un segundo prestador. Ejemplo: una persona aquejada de catarata cuya Isapre tiene convenio con un determinado prestador, quien no da respuesta oportuna, se ve obligada -la Isapre- a designar un segundo prestador, porque el primero no ha dado cumplimiento a la garantía. Lo mismo ocurre con Fonasa: si el hospital público no da cuenta de la garantía, está obligado a proveer de un segundo prestador. Cualquiera sea el primer prestador -público o privado- debe asignar el segundo dentro del plazo máximo de dos días, debiéndose entregar la atención en diez días. Si eso no ocurre, se puede apelar a la Superintendencia de Salud, quien también puede establecer un tercer prestador, tanto para la Isapre como para el Fonasa, y así obligar al cumplimiento de la garantía. El sistema público cuenta con el sistema de información y de reclamo, a través del cual las personas deben reclamar el eventual incumplimiento.

Es el Ministerio de Salud la entidad responsable del diseño y de la regulación del sistema; la Superintendencia de Salud fiscaliza que las Isapres y Fonasa cumplan.

En Fonasa ha habido 9.074 reclamos, de los cuales el 22% corresponde a garantías explícitas; en la Superintendencia se han tramitado 241, de los cuales el 13% es por garantías explícitas. A su vez, en las Isapres se han presentado 4.806 reclamos, de los cuales el 5% corresponde a garantías explícitas y, ante la Superintendencia, 2.469 reclamos, correspondiendo el 4% al Ges. Por tanto, se concluye, expresó la Ministra, que un sistema de reclamos funcionando, aun cuando puede ser insuficiente -todavía- el ejercicio real de los derechos de las personas.

Desglosado por períodos, las cifras muestran que entre julio de 2005 y agosto de 2007, en Fonasa ha habido 3.549 reclamos, y sólo han pasado a la Superintendencia 58 de ellos (1,6%). En las Isapres, se han presentado 500 reclamos por garantías explícitas, de los cuales 270 han pasado a la Superintendencia para su resolución. En cuanto a los reclamos ingresados y tramitados por la Superintendencia, se ha determinado que, en Fonasa, la principal causa se ha originado por incumplimiento de la garantía de acceso y, en las Isapres, por insatisfacción en el cumplimiento de la garantía de protección financiera.

Por lo tanto, existe un sistema efectivo y eficiente para interponer los reclamos cuando los usuarios se sienten insatisfechos en el ejercicio de sus derechos, sea que pertenezcan al sistema público o al sistema privado de salud.

¿Qué se incluye en la priorización del sistema para que sea una garantía explícita? ¿Qué fue, en su momento, buscado como lo más prioritario?.

Así como en otra época se priorizó la protección materno infantil, hoy se ha priorizado lo referido a los problemas en cuanto a lo más frecuente, lo más grave, pero teniendo presente, también, dimensiones que se vinculan con el daño que una patología puede ocasionar en la calidad de vida de las personas y del desembolso económico que ello puede significar. Existe una mezcla de priorización entre enfermedades que matan y enfermedades que afectan la calidad de vida, sea porque son muy dolorosas o son invalidantes. El Estado se ha preocupado de esto último. Sin embargo, también se han cubierto patologías poco frecuentes (como la fibrosis quística), en la medida que tengan algún tipo de tratamiento o de intervención que permita una mejoría, sea en la calidad de vida o en el pronóstico.

Para determinar el tipo de enfermedades cuyo tratamiento es cubierto por Ges, se han tomado en cuenta análisis y estudios sobre carga de enfermedad (magnitud de la patología y efectividad de la intervención), sobre priorización social de atención en salud (determinación de patologías prioritarias en consideración a la población) y sobre verificación de costos esperados individuales por beneficiario (del conjunto priorizado). Todo ello fue estudiado por el Ministerio de Salud, en conjunto con entidades externas, tanto académicas como de salud pública y especialistas en cada patología, cada una de las cuales ha debido ser analizada desde el punto de vista de su diagnóstico, de los exámenes que ayudan a determinar dicho

diagnóstico, de la terapia efectiva, para finalmente, garantizar en algunos casos el tratamiento y, en otros, el seguimiento.

El sistema que innovó el régimen de salud se empezó a configurar el año 2002. En 2000 se implementaron los objetivos sanitarios y se estableció el modelo y, en 2002 partió un piloto del Auge, mientras se tramitaba la normativa jurídica que permitiría iniciar en regla el nuevo sistema. Así, a mediados de 2005, mediante decreto supremo, N° 170, de Salud, se establecen las veinticinco patologías explícitamente cubiertas por el sistema. Es en ese momento en que se inicia el Auge propiamente tal. El segundo decreto supremo, N° 288, de Salud, de 2006, incorpora quince nuevas enfermedades a cubrir y, el tercero, N° 44, de 2007, agrega dieciséis.

Hizo presente la señora Ministra que, atendido que se trata de un sistema innovador, que se ha ido construyendo en su andar, han debido efectuarse algunos cambios en los decretos, indispensables para poder ir asegurando la marcha. No existe en el mundo un ejemplo como éste. Probablemente, agregó, se está haciendo historia en el sentido de que no hay otro país que haya osado poner garantías legalmente exigibles en enfermedades de salud, con tiempo, con sistemas de calidad, con guías clínicas y con protección financiera para las personas. Se han debido corregir algunos errores administrativos; este año hubo un error en los decretos y en el listado de prestaciones, atendido que se trata de documentos de trescientas o cuatrocientas páginas, pues para cada enfermedad hay varias prestaciones. Ejemplo: caso del gran quemado, en que hay tres o cuatro canastas distintas, dependiendo de la complejidad de la quemadura; lo mismo ocurre con otro tipo de enfermedades, como el cáncer y sus distintos tipos, en los que cada uno de ellos tiene especificaciones concretas e individuales. Por ello, se han producido algunos errores administrativos.

Explicó que, en cuanto a la prima fijada por ley, ella es de carácter general, tanto para Isapres como para Fonasa. Hasta ahora, todos los estudios de costo del Ministerio han estado por debajo de la prima, por lo cual no ha habido problemas con la legalidad.

Hizo mención del rol que ha desempeñado el Consejo Consultivo del Auge que, además de los actores externos al Ministerio de Salud, participan en la regulación y estudio de enfermedades, la percepción de los usuarios y los costos. Su función es asesorar al Ministro de Salud en estas materias; sus resoluciones no son vinculantes, pero sí permiten una interacción importante.

V. Implementación del Auge en el sistema público de salud.

La señora Ministra hizo presente que existe una gran red pública que funciona con niveles de atención. De acuerdo al modelo diseñado, se trabaja en atención primaria (en un sistema que vincula la comunidad, la familia y al usuario), con atención ambulatoria en un segundo nivel y, finalmente, con atención cerrada hospitalaria -cuando ello es necesario-. En el Auge, las garantías se hacen efectivas en cada uno de esos niveles; no todo en un nivel, sino que se recorre la red de atención.

La red del sistema público abarca una superficie aproximada de 1.564.000 metros cuadrados construidos a lo largo de Chile, 183 hospitales con 26.372 camas, y atención primaria, fundamentalmente, de administración municipal, con 1.658 establecimientos (1.168 postas de salud rural y 450 unidades entre consultorios y centros de salud).

¿Qué pasa con el Auge y el sistema público?

El Auge ha significado fortalecer y tensar todo el sistema público de salud, que ha requerido inversiones y recursos. Ha tensionado el sistema, en el sentido que han debido realizarse aquellas cosas que han sido priorizadas para todas las personas. Hay definiciones presupuestarias y gestiones destinadas a capacitar al personal cuando se requiera. Ha sido necesario interrelacionar los distintos niveles de atención de la red pública para determinar qué se hará en atención primaria, qué en el nivel secundario ambulatorio y qué en el nivel hospitalario. Para ello, se han efectuado talleres que permitan establecer las adecuaciones y orientaciones prácticas.

Se ha fortalecido el sistema, mediante la expansión de recursos humanos, en el período 2004-2007: 38.528 horas médicas semanales adicionales, de las cuales, el 70% ha sido destinado al Auge. De ese 70%, a su vez el 70% fue destinado a regiones. Del total de incremento de horas médicas, por ejemplo, un número importante se relaciona con cargos para el 2007; de hecho, sólo ese año se pudo incorporar el equivalente a 379 médicos en jornada completa (44 horas) y a 124 cargos de urgencia (de 28 horas). Por tanto, en 2007 se incrementó más del tercio de lo correspondiente al incremento de personal humano del período 2001-2007.

Asimismo, ha existido un fuerte fortalecimiento tecnológico. Ejemplo: Se pasó de 0 equipos para resonancia magnética en 2004 a 6 en 2007, a lo largo de Chile. Lo mismo ha ocurrido, en otras cantidades, con mamógrafos, arco C, ecotomógrafos, entre otros.

Hizo presente la dificultad para separar, en algunos casos -como inversiones en tecnología para imageonología-, aquellas que corresponden exactamente al Auge y cuáles no. Ejemplo: si se tiene un cineangiógrafo que permite hacer un buen diagnóstico de una cardiopatía coronaria y que también posibilita la realización de otro tipo de exámenes, sin lugar a dudas no sólo se beneficia a los pacientes Auge, sino también a los no Auge.

VI. Financiamiento del GES público.

Hizo presente que, si bien se tiene valorizada esta inversión en casi $ 100.000.000.000 (cien mil millones de pesos), el financiamiento del GES en el sistema público también se relaciona con prestaciones valoradas, lo cual implica que los establecimientos hacen “uno” y les transfieren “uno”. Sin embargo, el otro mecanismo de financiamiento del sistema público se realiza a través de transferencias en inversiones, en recursos humanos y en insumos, que no necesariamente pasan por las prestaciones valoradas, así como tampoco los recursos humanos están exclusivamente para el Auge, puesto que un psiquiatra, atiende la depresión, pero también otro tipo de patologías que no necesariamente están contempladas en el Auge. Por tanto, es difícil trazar una línea divisoria clara. Recalcó, la señora Ministra, la importancia de tener claro que no debe haber una línea divisoria, atendido que las garantías explícitas son una priorización, son garantía, pero no por eso, se deja de atender las otras patologías no incluidas en la priorización Auge.

Por su parte, ha habido una expansión y crecimiento de las transferencias asociadas a las garantías y a las patologías no garantizadas en el sistema. En 2007, se ha efectuado una transferencia real de $ 1.160.689.196.000 (un billón ciento sesenta mil millones de pesos); de ellos, casi $ 300.000.000.000 (trescientos mil millones) correspondían al Auge y casi

$ 900.000.000.000 (novecientos mil millones) al no Auge.

A mediados de 2005, el decreto N° 170 dio inicio al sistema legal de garantías. El sistema público de salud partió con un plan piloto, que consideraba tres patologías para 2002; cinco para 2003; diecisiete para 2004; 25 para 2005; 40 para 2006 (decreto N° 228) y 56 patologías para 2007 (decreto N° 44). Por tanto, se contempló una puesta en marcha para ir respondiendo a esas garantías.

VII. Incremento de atenciones en salud.

Los cuadros estadísticos mostrados en la exposición dan cuenta de un incremento en las prestaciones de salud. Así, en tratamiento de cáncer de próstata, en 2001 hubo trescientas cuarenta intervenciones quirúrgicas o tratamientos y en 2006, quinientas sesenta y nueve; para 2007, hay previstas más de setecientas cincuenta; en cáncer gástrico, en 2001 se realizaron setecientas ochenta intervenciones quirúrgicas y en 2006 más de mil; en 2001 se atendieron ciento veinte casos de cáncer infantil, y en 2007 se prevé la atención de setecientas ochenta y cinco; en cáncer cérvico uterino, en 2001 se prestaron siete mil cuarenta y seis atenciones y en 2007, 10.270. Se concluye, entonces, que más personas acceden a un tratamiento, normado y garantizado, en base a una guía clínica, lo que indudablemente es muy importante.

En cataratas, sin embargo, ha habido mayores problemas por cuanto, existía gran número de pacientes que no habían sido operados durante muchos años. En 2003 se atendía a menos de siete mil personas, y en 2006 a veintidós mil pacientes. O sea, se ha dado un salto enorme, que ha significado más soluciones para las personas, aun cuando todavía hay problemas.

Por otra parte, se ha tratado de compatibilizar la atención de patologías Auge y no Auge. Se dio el ejemplo de las enfermedades cardiovasculares, debido a las cuales se efectúan intervenciones quirúrgicas por el consumo de tabaco. El problema es grave para el país, y se ha abordado con legislación y con campañas antitabaquismo. A su vez, se ha dado atención primaria a través del Auge en hipertensión y en diabetes, cuyos tratamientos sí están considerados en el Auge, todo lo cual repercute en mejorías relacionadas con las enfermedades cardiovasculares. El Auge considera tratamiento para el infarto, pero no mediante angioplastía que, sin embargo, ha tenido un crecimiento notable. Ésta, pese a no estar dentro de los tratamientos incluidos en el Auge, ha subido de manera sustancial en el número de pacientes intervenidos, de quinientos a tres mil. La angioplastía es una intervención cardiaca no quirúrgica, destinada a solucionar un problema de obstrucción del corazón utilizando un cineangiógrafo. Eso no era posible hace unos años, porque no existían los instrumentos ni los equipos necesarios. Hoy, son muchos los pacientes que pueden acceder a esta intervención, aún cuando no la cubre el Auge. Así, se va interrelacionando lo Auge y lo no Auge para dar solución a los principales problemas de salud de la población.

Se dice que por culpa del Auge se han dejado de lado las patologías que no están en dicho plan. Sin embargo, las operaciones de amígdalas en niños, que no está dentro del Auge, han pasado de siete mil a ocho mil quinientas; en el caso de las hernias, los pacientes intervenidos se han mantenido en alrededor de veintidós mil; los tratamientos por várices han aumentado casi en 50%. También aumentaron las intervenciones por colelitiasis, enfermedad que no está considerada en el Auge. Es decir, se ha dado atención y seguimiento de las enfermedades que no están en el Auge.

VIII. Sistemas de gestión.

Para asegurar el cumplimiento de las garantías, existen varios mecanismos.

El primero de ellos está constituido por los equipos GES; el segundo, por el sistema informático de gestión de garantías explícitas en salud (Sigges); el tercero, por la fiscalización de Fonasa, y el último, por los directorios de compras regionales.

El equipo GES funciona semanalmente en el Ministerio, cuya dirección corresponde a la Ministra. Paralelamente, en cada Servicio de Salud hay un equipo, dirigido por el director del servicio a cargo del Auge. A su vez, en los establecimientos hay personas encargadas de registrar los procesos, hacer gestión de contingencia, ver qué pasa con la información y los reclamos de los usuarios y supervisar los procesos. Por ejemplo, si una persona sufre cataratas se vigila todo el proceso en sus distintos momentos a lo largo de toda la red asistencial, es decir, lo ve el servicio de salud, pero también en cada uno de los establecimientos hay etapas que cumplir.

El sistema de información del Ges (Sigges). Es un sistema de gestión de las garantías que no tiene relación con el cumplimiento definitivo, sino que con el reclamo. Recalcó el concepto que, a su juicio es indispensable conocer, en cuanto a que un incumplimiento debe ser reclamado ante el Fonasa o ante la Superintendencia de Salud para que sea constitutivo de tal, y se trate de un incumplimiento efectivo.

Ha habido problemas: subregistros, errores forzados, decretos incorrectos y factor humano. Debido a que se trata de una innovación chilena, no hay programas informáticos adecuados y completos que puedan adquirirse en el extranjero, lo cual ha obligado a avanzar paso a paso. Se han producido subregistros de algunas patologías por deficiencias en la definición de los sistemas. En algunas enfermedades han ocurrido errores forzados producto que, como ocurre en el cáncer cérvico uterino, la garantía obliga a brindar acceso total a radioterapia o a quimioterapia, que son dos alternativas de tratamiento que se pueden utilizar conjuntamente o en forma separada, pues no existe obligación de utilizar los dos. Sin embargo, en el sistema aparecían como incumplimiento los casos en que se había determinado que se aplicara sólo uno de los tratamientos y no los dos. Ése es un problema que proviene de la forma como quedaba registrado en el sistema informático. Los problemas llamados “de decreto” ocurren por la imprecisión del tratamiento a seguir, como ocurría en el caso de la retinopatía diabética.

Una fuente importante de problemas con el sistema informático, subrayó la Ministra, consiste en la duplicación de sistemas e incorporación de datos. Los consultorios, con la finalidad de trabajar sin papeles, ingresan datos en sus sistemas propios, pero a su vez los deben digitar para el Ges y para el Fonasa. . Para evitar tal situación, se está buscando la integración de sistemas. La idea es que la gestión se unifique con los sistemas informáticos de los “consultorios sin papeles”, en los que ya más de cien establecimientos no tienen fichas clínicas, sino registros. Con ello se evita, evidentemente, la doble digitación, los errores, duplicaciones y llenado inadecuado de formatos. Sobre el particular se ha avanzado. Mediante una auditoria interna se constató que el Sigges no estaba funcionando bien, por lo cual desde este año se han introducido modificaciones para funcionar de manera unificada a partir de 2008.

La señora Ministra exhibió cuadros estadísticos con información registrada hasta fines de septiembre de 2007, cuyos porcentajes de retrasos -señaló- no difieren sustancialmente de los entregados a la Comisión de Salud, que sólo incluía los datos registrados hasta fines de agosto; 7,4%. Algunos datos son producto de errores de tipo informático, como los casos de las infecciones respiratorias agudas, en que aparecen cincuenta mil incumplimientos, cuando en realidad esos casos sí están cumplidos. Esa situación se repite en muchos otros casos. Recalcó que eso no quiere decir que no haya retrasos, que de hecho sí los hay, como sucede con las cataratas, respecto de las cuales los Servicios de Salud todavía no han logrado ponerse al día.

La información de incumplimientos y de retrasos en los plazos de las garantías está desglosada por servicio de salud. Hay algunos servicios, como los de Coquimbo, Talcahuano y Llanchipal, que aparecen con un mayor número de retrasos en relación a otros servicios. Abocados a verificar los problemas, se ha detectado que algunos tienen su causa en el mal registro, otros en el programa de registro, pero otros en falta de especialistas (psiquiatras, oftalmólogos, en otros). Hay casos en que se compran servicios a privados, y esos no son incorporados como solucionados, porque no queda registro en el sistema informático público.

IX. Cómo fiscaliza Fonasa el Ges.

Para verificar el GES, existen equipos de gestión, como el Sigges. Fonasa toma los casos que le parecen dudosos y hace una fiscalización dirigida a aquellos con mayores probabilidades de incumplimiento. Producto de aquello, los Diputados conocieron, hace un tiempo un porcentaje importante de patologías con retraso en el cumplimiento, porque efectivamente fueron sacados de aquellos en que había más posibilidades de incumplimiento. Ello remarca la importancia de que Fonasa siga efectuando las revisiones, porque se analizan con los directores de las postas y de los servicios de salud, con la finalidad de buscar soluciones.

Hizo presente que el sector público ha efectuado compras a un segundo prestador, tanto cuando hay incumplimientos como cuando hay riesgos de que ello ocurra. Mostró cuadros estadísticas según los cuales, explicó, se constata que en 2006, el 83% de las compras de Fonasa fueron hechas a raíz de retrasos, y sólo el 16% por riesgo; sin embargo, la situación varió en 2007, en que la gran mayoría de las compras ocurrió por riesgo de retraso y no por retraso propiamente tal. Es decir, el sistema detecta anticipadamente la posibilidad de incumplimiento, y pone una alerta para cumplir oportunamente con la prestación requerida. A su vez, agregó, los problemas se han ido solucionando mejor al interior del mismo sistema público, llegando al 63% en 2007, no requiriendo, necesariamente, de compras a plazo.

X.- Impacto del Auge.

El Auge ha significado un tremendo impacto en la población, pues ha permitido dar protección a más de cuatro millones de beneficiarios, tanto de Fonasa como de Isapres.

A continuación, se insertan tres cuadros estadísticos mostrados por la señora Ministra, que corresponden al número de prestaciones efectuadas en patologías correspondientes al primero, segundo y tercer decreto.

XI.- Destinatarios del Auge.

El sistema del Fondo Nacional de Salud (Fonasa) cuenta con 3.816.029 beneficiarios, de los cuales 1.264.748 están en tramo A, 1.452.035 en tramo B, 462.038 en tramo C, y 431.949 en tramo D. Los tramos A y B constituyen aquellos beneficiarios que no obtienen remuneración o que ella es cercana al ingreso mínimo, y constituyen el grupo beneficiario mayor.

Desde el punto de vista de la satisfacción usuaria, la Superintendencia solicitó una encuesta, en 2006, que reflejó que los usuarios decían que con la puesta en marcha del plan Auge se mejoró la atención. Los resultados fueron los siguientes: mejoró mucho, 21%; algo, 48%; no mejoró, 24%, y sin respuesta, 7%. Por tanto, se deduce que el 69% dio respuesta positiva. A su vez, la encuesta Casen hizo el 2006 varias preguntas, una de ellas relativa al Auge y dio una satisfacción por sobre el 70%.

La respuesta sanitaria del sector público ha mejorado no sólo en atención sino que también en tiempos de espera. Así, en situaciones como el cáncer de mamas, la atención de especialistas se realiza dentro de los treinta días. El acceso a los tratamientos, a la quimioterapia, a la radioterapia, también ha tenido un impacto, no sólo desde el punto de vista de la satisfacción usuaria sino también desde el punto de vista técnico. Todo ello ha implicado reorganizar el sistema público para dar una atención más moderna, poniendo al usuario en el centro y estableciendo el proceso de atención desde la red, pero también de sus enfermedades, con un detalle de lo que debe hacerse en cada lugar, con el acuerdo de los especialistas respecto de lo que es o no efectivo.

XI. Desafíos del Auge.

Se debe concluir la instalación de la normativa, mediante el desarrollo y la conceptualización que favorezca el debate público, con una apropiada incidencia en protección y justicia social, para finalizar los procesos de cambio en materia de calidad. Hay mucho por hacer; se está a sólo dos años del comienzo de la implementación de esta reforma en salud. Ha significado un gran desarrollo y consolidación, pero también un gran desafío. Ha implicado un notable avance, no exento de imperfecciones, que deben corregirse y mejorarse, sobre todo en el ámbito de la información a los usuarios, que probablemente es aún insuficiente. También hay que avanzar en prestar calidad.

Uno de los hitos importantes en implementación lo constituye el Sistema Nacional de Acreditación, el cual tiene un cronograma: en julio de 2007 se publicó el reglamento de acreditación y se efectúo el estudio de estándares mínimos; entre agosto de 2007 y marzo de 2008 se definirán los estándares y el piloto de evaluación, la formalización de entidades acreditadoras; en diciembre de 2007 se pondrá el sistema de información en web; en marzo se publicarán los estándares mínimos, y en julio de 2008 se verán los prestadores en proceso de acreditación. Sin embargo, aclaró que a la fecha de su exposición (octubre de 2007), el reglamento sobre el sistema nacional de acreditación, aún estaba en Contraloría.

En cuanto a la información para el usuario, siempre es perfectible. En la actualidad se ha implementado un número telefónico para responder preguntas, atendido la imposibilidad de que cada persona conozca al detalle cada una de las garantías a las cuales tienen derecho.

XII. Consultas y respuestas de la Ministra.

Frente a algunas consultas referidas al Sistema informático de Gestión del GES, la señora Ministra hizo presente que durante 2007, se han ejecutado $ 385.000.000 para su desarrollo y $ 702.000.000 para operación, lo que suma $ 1.087.000.000 versus $ 2.600.000.000 en el año 2006. Eso significa que desde el punto de vista de la operación el valor alcanza más o menos a $ 600 por año, por caso atendido en el Sistema de Información de Gestión de Garantías Explícitas de Salud.

Para analizar la operatividad del sistema, se efectuó una auditoría a fines de 2006 que terminó en marzo de 2007, de la cual resultaron varias recomendaciones que se han tomado en consideración. En ese momento todavía se atendía entre veinticinco y cuarenta garantías, no obstante lo cual, el sistema se obstruía frecuentemente, lo que implicó concluir en la idea de separar el ingreso de datos de la operación en las distintas ‘capas’, como llaman los informáticos, que son las salidas. Había un sólo sistema, y por la cantidad de datos que ingresaban y debido a la cantidad de puntos que funcionaban a lo largo del país, se hacía muy lenta su operación. Ello fue corregido mediante una simplificación de ingreso. Quedan dos aspectos: primero, la separación completa de la placa que va a operar, que en estos momentos se va a adquirir para hacer más rápido el funcionamiento, y segundo, la solución definitiva del sistema de información gerencial, que tiene que ver con no tener que digitar, de manera doble, todos los datos. En la actualidad, existen ciento sesenta consultorios a lo largo del país que están ingresando datos en el sistema informático, los cuales se deben duplicar, ya que éste es un sistema aparte de los sistemas propios.

Como alternativa, se está trabajando a través de un sistema que no se llama Sigges, sino que Sira, que es el Sistema de Información de la Red Asistencial, que permitirá la integración, con un solo ingreso, de los datos en cada uno de los establecimientos, extraer los más interesantes desde el punto de vista de la gestión de garantía y evitar digitar dos veces. Esto se ha ido informando a los operadores, quienes han visto positivamente el cambio pues, en la actualidad, los funcionarios están sobrecargados de trabajo en los distintos establecimientos, al tener que digitar los datos específicos para este sistema. Resulta, además, trágico para la administración, las estadísticas e, incluso, para las fichas clínicas. Es decir, el sistema está operativo, pero está en pleno desarrollo de las soluciones definitivas que se relacionan con seguir haciendo cada vez más ágil el sistema actual, pero teniendo presente que la solución de fondo es la integración de los sistemas de información.

En los distintos servicios de salud ha habido diversos grados de desarrollo de sistemas informáticos. Por ejemplo, La Araucanía, tiene un sistema bastante avanzado desde el punto de vista informático; San Felipe también. No se trata de imponer un sistema informático único, sino que de implementar una plataforma de integración que permita hacer la traducción de los distintos lenguajes informáticos, para hacerlos compatibles en un solo gran sistema de información de redes asistenciales.

Consultada sobre el cumplimiento real de las garantías de oportunidades, asociadas a problemas de salud, hizo presente que éstas se atienden fundamentalmente en el nivel primario. El mayor nivel de atraso, se da en aquellas áreas como la oftalmología y la psiquiatría, que privilegian sobre todo al nivel secundario. En el nivel primario, si bien desde el punto de vista del sistema éste puede arrojar retrasos, la mayor parte tiene que ver con que no se han cerrado algunos casos, como son los relacionados con la infección respiratoria pulmonar. Por tanto, el grado de cumplimiento en atención primaria es mayor que en la secundaria. El grado de retraso general es de 7,4% en atención primaria, pues los problemas mayores de retraso están en especialidades que se dan más bien en el nivel secundario y no en el primario de atención.

Consultada sobre el índice de actividad general, y por las garantías explícitas para la atención primaria de salud, hizo presente que desde hace dos años se ha llevado un sistema de control de las garantías en atención primaria y de la actividad que incluye tanto garantías como no garantías. En los aspectos no garantizados, existe el control denominado Indice de Actividad de la Atención Primaria, que tiene un componente de actividad general y otro de actividad con garantía explícita. Lo que se busca es que los grados de cumplimiento de los consultorios administrados por los municipios se acerquen al cien por ciento. De esa manera, se ha establecido un descuento para los municipios cuando no pueden cumplir con los grados de cobertura que interesa. Por ejemplo, aquellos que cumplan entre el 90 y el 100%, no se les rebajan los recursos; entre el 80% y el 89,9%, el 4%; y entre el 70 y el 79,9%, el 8%. Si el cumplimento es menor al 70% del índice general, se rebajan en 12% los recursos.

¿Cuál es la intención? Que todos los consultorios administrados por municipios cumplan el cien por ciento, y que toda la población esté cubierta en salud. Los recursos se reinyectan en la medida que exista el compromiso de dar cuenta de las metas. Es así, por ejemplo, que en junio de 2007, de las 268 comunas, 179 no tuvieron rebaja de recursos. Es decir, cumplieron entre el 90 y el 100% del índice general de actividad; en agosto, dos meses después, 210 comunas ya habían cumplido más del 90%. De 179 se subió a 210. La idea no es rebajar recursos a los distintos municipios, sino que obtener compromisos que aseguren a la población las metas de cobertura necesarias en las distintas áreas. Por ejemplo, hay cobertura en diabetes y en hipertensión -ambas patologías están en el Auge- y los exámenes preventivos del adulto también están considerados dentro de las metas de actividades.

Señaló que, hasta junio de 2007, once comunas no cumplieron con el 70%, por lo cual se les rebajó lo pertinente. Remarcó que no se quiere castigar a los municipios, sino que se aspira a que las metas sanitarias se cumplan. Por eso, hay programas de recuperación de recursos si se van logrando las metas de cumplimiento. No es una medida para ahorrar recursos, sino para buscar el cumplimiento de las metas. Es así como en agosto de 2007, sólo tres comunas no cumplieron con el 70% de las metas; por tanto, el sistema está funcionando en el sentido correcto y deseado.

El control se efectúa mediante el seguimiento comuna por comuna y en la medida en que no se cumplen las metas, se produce un castigo económico, pero sujeto a la evolución de compromisos efectivos y de mejorías en los distintos ámbitos en los que pudiera haber fallado.

Hizo presente la dificultad para manejar un sistema tan descentralizado. El sistema público de salud opera con veintiocho servicios de salud, totalmente descentralizados, con presupuesto y con recursos propios, en 268 comunas, donde cada una de ellas tiene administradores de salud municipal. La idea es mejorar, para lo cual el sector salud empezó con los compromisos de gestión y después se llevaron adelante los programas de mejoramiento de gestión.

Otra de las pautas dice relación con la definición de las metas de cobertura para el examen de medicina preventiva y que sin perjuicio del derecho del beneficiario para solicitar la realización del mismo, las coberturas son de cumplimiento obligatorio por Fonasa y por las Isapres. El decreto referido al Auge de cada año, que ahora tendrá una vigencia de tres años, establece un conjunto de metas que también se han ido perfeccionando a lo largo de los sucesivos decretos. En el último de ellos se establecen diferencias de cobertura y de tipo de exámenes de acuerdo con la edad de las personas en su ciclo vital: para los recién nacidos, hay obligatoriedad de hacer el descarte de dos enfermedades congénitas importantes como el hipotiroidismo congénito y la fenilquetonuria. El hipotiroidismo es una enfermedad tratable con un medicamento muy sencillo., que de no ser pesquisado a tiempo, produce lo que antiguamente se llamaba idiotez (profundo deterioro de la inteligencia y de todas las capacidades), pero que si se detecta a tiempo se puede tratar perfectamente en los niños y después son adultos absolutamente normales. Lo mismo ocurre con la fenilquetonuria. Asimismo, se contempla la detección precoz de problemas a la cadera, especialmente en las niñas, como, por ejemplo, la displasia de cadera.

En el caso de adultos, también hay metas de cobertura, que se han ido implementando con los años, si bien, reconoce que son relativamente bajas. También está considerado el examen papanicolau, que detecta alteraciones que pudieran prever un cáncer del cuello del útero, que todas las mujeres entre 25 y 75 debieran realizárselo cada tres años, lo cual está considerado dentro del examen de medicina preventiva. Todas esas garantías están dentro del decreto que se firma cada año en conjunto con las garantías explícitas que, se han ido modificando para perfeccionar y mejorar las metas de cobertura.

Consultada sobre si ha habido un aumento de la prima, particularmente en el sector privado, en función de cubrir el examen de medicina preventiva, no obstante que pareciera que no se cumple a cabalidad dicha prestación, y si el sistema de incentivos es correcto o no, lo cual debiera ser corregido por la ley que regula a las Isapres y al Fonasa, recordó que la Superintendencia de Salud es la institución encargada de velar por que esas entidades cumplan sus obligaciones. El ideal es que se cumplan para la totalidad de los chilenos, más allá de que sean beneficiarios del Fonasa o de las Isapres. Desde el punto de vista ministerial, interesa que las coberturas poblacionales generales sean las adecuadas en cada uno de los aspectos. Según los datos del Ministerio, hay un alto nivel de cumplimiento de los exámenes preventivos del adulto en ambos sistemas -público y privado-, pero no cuenta con información desagregada.

Para determinar el grado de cumplimiento, no existen datos pormenorizados y específicos, por cuanto no se puede tener rutificado el sistema para la población completa. Eso es algo que habría que evaluar, en el sentido de si lo que corresponde es que haya una especie de ficha de toda la población o si esto es una garantía que debe ofrecerse, por cierto voluntariamente, a todos. Por ejemplo, las embarazadas tienen derecho a realizarse el examen señalado; sin embargo, no se puede “perseguir” -por así decirlo- para que ejerzan sus derechos. Por ello, reiteró, hay dificultad a la hora de hablar de porcentajes de cumplimiento de coberturas; el énfasis debe estar en la información a las personas, pero siendo muy responsables también en cuanto al debido respeto hacia ellas. Distinto es el caso de los recién nacidos, en que efectivamente -sin perjuicio de la autorización de la madre, es muy raro que no se dé- se pueden tomar esos exámenes. Sin embargo, respecto de la totalidad de los adultos del país, es un problema más complejo.

Consultada sobre los mecanismos para resguardar el cumplimiento, atendido lo señalado y la imposibilidad de tener un control rutificado de toda la población adulta, indicó que se trabaja fundamentalmente con la prevención y con la información. El sistema de información será mejor y más eficiente cuando se tenga en operatividad el nuevo sistema de datos.

En cuanto a los pabellones desocupados durante media jornada en los hospitales, las listas de espera en imagenología y la carencia de especialistas, señaló que uno de los problemas es la exigencia de anestesistas y su atención por paciente, incluso en las anestesias de menor complejidad, lo cual ha hecho perder o disminuir la capacidad operativa y producido trastornos perjudiciales al sistema público. Otro de los puntos problemáticos, y que deben resolverse técnicamente, son los que dicen relación con los recursos humanos, como los casos de depresiones, ¿se requerirá atención con psiquiatra, o podrá ser tratada con el equipo de salud de atención primaria, como es hoy, con asistentes sociales, psicólogos y médicos generales con asistencia de un psiquiatra que va a dar la atención?. Si no se acepta esto último, no se pueden lograr las metas. Por tanto, si hay especialidades falentes, se requieren equipos que coadyuven en la atención. En regiones se están implementando planes que incentiven a médicos a ir a ellas.

Los equipos para imágenes han sido incrementados en más de cien hospitales de gran complejidad, permitiendo su estudio mediante telemedicina, lo que ayuda enormemente a mejorar el sistema de oportunidad y acceso. Justamente, a través del Auge, se ha accedido al diagnóstico electrocardiográfico a nivel de todo Chile en los Sapu. Atendido que existen los recursos, este año se llamó a licitación. También, se ha incursionado en el inicio de un plan piloto para determinar si funciona un sistema de turnos de 28 horas para seis radiólogos que informen a distancia, centralizadamente. Hoy, la tecnología lo permite.

La gente de Fonasa valora del Auge la oportunidad, el acceso rápido a sus prestaciones. Quienes cotizan en las isapres valoran la cobertura financiera. Ellos continuarán asistiendo a la consulta particular de su médico, pero si tienen algún siniestro de mayor gravedad saben que están cubiertos, por ejemplo, en casos de leucemia o cáncer, donde una persona ya no tiene que vender todo para solventar un tratamiento. También hay cobertura en las Isapres para enfermedades que antes no la tenían, como la depresión, en que ha aumentado el porcentaje de personas que se atienden a través del Auge. Distinto es el caso de la hipertensión, que no ha aumentado porque tiene un costo menor y la persona que la padece está acostumbrada a visitar a su médico habitual, además está cubierta por cualquier plan de Isapre. Antes del Auge, todas las patologías de insuficiencia renal crónica y diálisis eran Fonasa, ahora eso está dentro del Auge y no se le puede subir el plan a una persona por padecerla.

Respecto de las enfermedades raras o poco frecuentes, en muchos países del mundo existe un sistema de financiamiento especial para ellas. Con el Auge, además de las enfermedades raras, muchas otras patologías están garantizadas, como la fibrosis quística. Para el próximo año está previsto incorporar como piloto al mal de Gaucher, otra de las enfermedades raras. Esas son patologías que afectan a un bajo número de chilenos, sin embargo, son de un costo tan alto que nadie podría solventarlas de manera privada.

Consultada por la oportunidad de atención de aquellas patologías No-Auge, y sobre la postergación en su atención en pos de las patologías Auge, hizo presente que en medicina siempre hay un elemento de urgencia de vida que es indispensable considerar; pueden existir listas de espera en algunas enfermedades, pero que si bien constituyen un problema para quien las padece, no significan un compromiso de su vida; y ello es lo que ha intentado priorizar el Auge. Por otro lado, existen casos emblemáticos de listas de espera como son las situaciones de hernias; sin embargo, analizando las estadísticas, las intervenciones quirúrgicas han aumentado si comparamos el año 2007 con lo que ocurría en 2001; en algunos casos no han aumentado las intervenciones quirúrgicas, pero tampoco han disminuido. [1]

En medicina son tantas las cosas que se hacen que, necesariamente, se deben escoger algunas para hacer este seguimiento. Por ello, estimó que en las patologías no auge no se ha logrado la mejoría obtenida con las que sí lo son, pero tampoco se han producido grandes deterioros. Se ha planteado seguir incorporando nuevas patologías garantizables por el Auge y, probablemente, existirá la gran oportunidad de pasar de cincuenta y seis a ochenta.

Desde el punto de vista de la gestión, hay incentivos. Se han efectuado concursos públicos para el nombramiento de directores de servicios. El sector salud fue el primero que puso todos los cargos en alta dirección pública, no obstante lo cual han existido dificultades para llenarlos, pero la voluntad y la disposición política han sido sumamente claras. Ello demuestra la gran conciencia de que la gestión es un punto clave.

Existen, asimismo, los instrumentos de gestión asociados al incentivo y desincentivo en el sector público de Salud y en la construcción de redes asistenciales, que son uno de los puntos para fortalecer el sector público en el marco de cumplimiento de garantías explícitas. Es parte de uno de los objetivos del actual equipo de gobierno que incorpora compromisos de gestión, convenios de desempeño -para los directores de servicios de salud y directores de hospitales-, metas de indicadores -vinculadas a la ley de Presupuesto, donde figura cada repartición-, metas asociadas a cumplimientos para el pago de bonos de desempeño a los trabajadores de atención primaria, metas de cumplimiento de metas vinculadas a trabajadores de la ley médica, metas de cumplimiento de metas a los trabadores del Estatuto Administrativo -que incluye a profesionales no médicos y a otros que no lo son- y medidas disciplinarias.

Para concederlos, también se toman en cuenta las calificaciones y las anotaciones de mérito y demérito. Hay un instrumental que produce que el sistema vaya dirigido al cumplimiento de esta gran norma que es el fortalecimiento del sector público en el marco del cumplimiento de las garantías. En cada uno los instrumentos, hay metas asociadas a cada patología. Las diversas metas están vinculadas a la transformación del sistema del servicio de salud, que contemple los procesos de transformación del sector, en la atención primaria, en la gestión hospitalaria, en la redes electivas, ambulatorias y en la construcción de sistemas integrados en red. Asimismo, hay metas vinculadas a los procesos y soportes, al manejo de la información del sistema financiero, de la participación ciudadana y de los recursos humanos.

Mucho se ha consultado sobre “incentivos perversos” que implicaría el hecho que para aquellos casos de incumplimiento dentro de tiempo deban ser resueltos mediante la compra en el “extrasistema público”, en el sentido que puede ocurrir que se dilate la atención con la finalidad que Fonasa financie la atención alternativa del segundo prestador, lo cual puede conducir a una privatización de la salud pública. [2] Sobre el particular, puso énfasis en la opción de cumplir o no cumplir con la gente; si se está por lo primero, se deben fijar, tiempos y mecanismos efectivos para dar cuenta de ello, aun cuando sea en el sector privado, todo lo cual tiene un riesgo, que debe ser contrarrestado con el fortalecimiento de la ética médica. Indicó que se han fortalecido las capacidades fiscalizadoras en auditorías clínicas que, claramente, han sido insuficientemente tratadas para analizar, puntualmente, lo que señala acerca de la incorporación de pacientes más temprano de lo que corresponde a diálisis o el retardo a determinadas intervenciones quirúrgicas para, luego, realizarlas en el sector privado. Ha habido problemas al respecto. Un importante aporte fue la auditoría que hiciera la Contraloría en Villarrica, donde detectó que se compraban servicios a una organización médica, de la cual, incluso, su director médico formaba parte y se estaba atendiendo en horas funcionarias. Ello lo reveló la auditoría de la Contraloría, se hizo un sumario y tuvieron que devolver los recursos. En consecuencia, son importantes las auditorías internas, pero también las que efectúa Contraloría General de la República, en este caso externas.

Consultada sobre la factibilidad que se incorporen nuevas patologías sin subir la prima de la enfermedad, señaló que no se puede garantizar pasar de cincuenta y seis a ochenta si no se aumenta la prima. Necesariamente se requiere un incremento de recursos, para lo cual se requiere de un proyecto de ley; mientras tanto, se ha estudiado incorporar, como plan piloto, seis nuevas patologías. Sin embargo, desde que partió el Auge, los costos han ido disminuyendo: de hecho, la prima del 2007 para el cálculo de costos de las cincuenta y seis enfermedades, fue bastante inferior a la prima que era el tope por el cual había que guiarse. A su juicio, el mismo Auge ha servido para controlar los precios, por cuanto masifica las capacidades de oferta.

Explicó que, determinar si se incorporan nuevas patologías al GES constituye una decisión política; si así se resuelve, existe una tremenda base pública a la que se suma el aporte del sistema de Isapres. Pero, evidentemente, habrá que destinar más recursos.

En cuanto a calidad, se está trabajando en dos líneas. Una, va por la certificación de especialistas dentro de un programa transparente, que será manejado por la Superintendencia de Salud; el reglamento para la certificación de especialidades se encuentra en Contraloría General, y una vez que salga podrá ser aplicado. Asimismo, las instituciones que apliquen el Auge deben estar acreditadas. Por tanto, el proceso de calidad está muy avanzado; es un proceso que en todo el mundo ha demorado muchísimos años para ser implementado. Aclaró, que las instituciones podrán estar acreditadas para el Auge, y las que no hagan nada de Auge podrán no estarlo. Sin embargo, cuando se produce la acreditación de un establecimiento, se acreditan procesos clínicos que sirven tanto para el Auge como para el no Auge.

Hizo presente que, desde el punto de vista sanitario, la gran cobertura se realiza en la atención primaria, por los médicos que hoy están trabajando en atención primaria. La idea es que, como país, se hagan esfuerzos para mejorar las competencias profesionales, tanto de quienes trabajan en atención primaria como en hospitales. Para ello, se ha concordado con universidades que laboran en salud familiar para que, durante el 2008, establezcan sistemas de mejoría de competencias.

Director del Fondo Nacional de Salud (Fonasa), señor Hernán Monasterio.

Expuso sobre el rol que corresponde a Fonasa en relación al Ges, y cómo se ha organizado para cumplirlo. Sobre el particular, dividió la exposición en cuatro áreas:

I. Gestión de cumplimiento de garantías: Sigges, monitoreo y fiscalización;

II. Gestión de usuarios: reclamos, educación, difusión de derechos y satisfacción;

III. Gestión de compra: anticipada, por riesgo, por retraso y por incumplimiento, y

IV. Gestión financiera: monitoreo de garantía de protección financiera y cobro centralizado de copagos.

Beneficiarios y funciones de Fonasa.

Destacó que, actualmente, esta institución tiene 11.479.000 (once millones cuatrocientos setenta y nueve mil) beneficiarios, que representan el 68% de la cobertura de seguridad social [3] y que están clasificados en cuatro tramos de acuerdo con los ingresos que perciben: el A corresponde a las personas carentes de recursos, el tramo B concentra a beneficiarios de ingreso imponible mensual menor o igual a $ 144.000, el C corresponde a quienes gozan de un ingreso imponible mensual mayor a $ 144.000 y menor o igual a $ 210.240, salvo aquéllos con más de tres cargas familiares, que pasan al grupo B y, finalmente, el D, con personas cuyo ingreso imponible mensual es mayor a $ 210.240, salvo quienes tengan más de tres cargas familiares, que pasan al grupo C.

Informó sobre el rol de Fonasa respecto a las garantías explícitas en salud. Sobre el particular, le corresponde:

-Asegurar la garantía de acceso;

-Velar por que sus beneficiarios accedan a las prestaciones garantizadas conforme a la ley;

-Designar, en relación con la garantía de oportunidad, un prestador distinto del que debería haber atendido al beneficiario, como primer responsable, dentro del plazo legal[4]. - Cubrir el valor total de las prestaciones para sus beneficiarios de los tramos A y B, y ofrecer una cobertura financiera mayor que la dispuesta para las Isapres, en beneficio de los Grupos C y D, con lo cual asume el rol que le compete respecto de la garantía de protección financiera;

-Asumir la responsabilidad por falta de servicio en aquellas situaciones en que no se cumple la obligación de asegurar el otorgamiento de las garantías explícitas, siempre que tal incumplimiento sea consecuencia directa del actuar de la institución;

-Otorgar préstamos médicos a sus beneficiarios cuando han requerido prestaciones con garantías explícitas;

-Responder los reclamos que se le presenten, y

-Celebrar convenios con prestadores públicos y privados, a fin de proporcionar atención a sus beneficiarios en la modalidad de atención institucional y otorgar las prestaciones cubiertas por las garantías explícitas.

Para asegurar el cumplimiento del Ges, Fonasa ha organizado su trabajo en las siguientes cuatro áreas principales:

1) Gestión de cumplimiento de garantías. Lo realiza a través del Sistema Integrado de Gestión de Garantías Explícitas en Salud (Sigges), de monitoreo y de fiscalización.

Explicó que el Sigges es administrado por un directorio, en el cual participan la Subsecretaría de Redes (Subredes), la Dirección de Gestión de Redes Asistenciales (Digera), el Departamento de Estadísticas del Ministerio de Salud (Deis), el programa de Agenda Digital del Ministerio de Salud, y Fonasa, a cuyo cargo se encuentran la operación del sistema y la administración del contrato con el proveedor.

La función consiste en registrar los datos relevantes del ciclo de atención de un paciente para la gestión, control y seguimiento del Ges, otorgadas en la red de prestadores públicos, a través de los siguientes módulos:

a) Módulo de registro de los datos del ciclo de atención del paciente, el cual, además, controla los protocolos establecidos en el reglamento del GES;

b) Módulo de monitoreo de las garantías, que permite conocer y anticipar las situaciones de riesgo del ciclo de atención del paciente;

c) Módulo de información detallada respecto de los pacientes por establecimientos, por problemas de salud y por el estado de incumplimiento de las garantías;

d) Módulo de control de la productividad, que permite registrar las atenciones de salud de los establecimientos, y

e) Módulo de integración con otros sistemas, el cual posibilita la integración con el certificador previsional para certificar en qué tramo se encuentran los beneficiarios, así como también permite la integración del módulo de control y de gestión para evaluar el comportamiento de las atenciones correspondientes a garantías explícitas en salud, y la integración con los sistemas propios de los establecimientos de atención, a fin de evitar la doble digitación.

Sostuvo que este sistema informático se ha desarrollado desde el inicio del funcionamiento del régimen de garantías, por lo que se ha perfeccionado a través del tiempo. Puntualizó que las últimas mejoras introducidas están orientadas a la ejecución de las principales recomendaciones contenidas en el informe correspondiente a la auditoria externa realizada en marzo de 2007 y que consisten, básicamente, en reorganizar la información para efectos de distinguir capas de registro, de procesamiento y de reporte, gracias a lo cual ha habido una notoria simplificación de los flujos de atención, con lo cual han disminuido las etapas intermedias y las atenciones de salud que deben ser registradas. Añadió que se dispone de una información más oportuna, ya que se han reemplazado los procesos nocturnos de actualización de datos de pacientes por procesos continuos, en virtud de los cuales cada treinta minutos se ingresa la información de una manera más rápida y eficaz que el año pasado, durante las 24 horas del día. Igualmente, destacó el mejoramiento de la calidad de los reportes, que han sido integrados para la gestión de garantías por establecimiento y por problemas de salud, lo que ha permitido aumentar la capacidad de alertas de las garantías y de atención, así como también entregar informes resumidos, a través de la herramienta mart. Resaltó la existencia de un sistema de asistencia remota, mediante el cual es posible resolver problemas en el proceso de registro en todo el país.

Dio a conocer que los montos ejecutados ascienden a $ 9.493.034 (nueve millones cuatrocientos noventa y tres mil treinta y cuatro pesos), desde el inicio del Auge en el año 2004 hasta lo estimado de ejecución del gasto para 2007, en los cuales están considerados los gastos en desarrollo, en operación y en infraestructura. Hizo presente que los costos correspondientes a este último aspecto han disminuido a cero en los dos últimos años de aplicación y que el costo total por caso atendido en el Ges (a 2007), que comprende el desarrollo, la operación y la mantención, alcanza a $ 600 anuales, mientras que el costo por operador del sistema asciende a $ 29.289 a la misma fecha.

Se proyecta que, para 2007, el Sigges ingrese 35.000.000 de registros de diversa naturaleza, entre las que se destacan las solicitudes de interconsulta y las prestaciones otorgadas. La tasa de uso del sistema, desde 2004 se ha triplicado en cuanto a la cantidad de operadores que tienen acceso al sistema, de modo que actualmente hay 10.015.

El continuo perfeccionamiento de que ha sido objeto el Sigges ha permitido la realización de las otras tareas: de monitoreo y de fiscalización. La primera se define como la revisión y seguimiento periódico del estado de todas las garantías de oportunidad registradas en el sistema informático, en tanto que la segunda constituye el instrumento de verificación de cumplimiento en garantías retrasadas, particularmente la de oportunidad de tratamiento. Los actores en el proceso de monitoreo y fiscalización son las personas que tienen el rol de “coordinadores y encargados GES” de los establecimientos asistenciales públicos en los niveles de atención primaria, secundaria y terciaria, y aquellas con el rol de “fiscalizadores GES” del Fondo Nacional de Salud.

El monitoreo de la gestión de garantías por Servicio de Salud permite conocer la enorme cantidad de garantías cerradas en los años 2005 y 2006; las vigentes y cumplidas en 2007; las retrasadas y exceptuadas -al 30 de septiembre de de 2007- y el cálculo porcentual de retrasos por cada Servicio de Salud.

Hizo presente que el total de garantías -en concordancia con lo expuesto por la Ministra de Salud en esta misma Comisión- da cuenta de que en el Sigges es posible verificar 7,43% de retrasos[5]. Indicó que es posible apreciar una concentración de garantías de oportunidad cerradas, vigentes, cumplidas y retrasadas en la Región Metropolitana y en las Regiones Quinta y Octava, es decir, en las zonas de más alta concentración de habitantes.

En relación con la fiscalización efectuada al Ges, señaló que en 2005 ésta estuvo dirigida fundamentalmente a la atención primaria, puesto que en este nivel se realizaba el 80% de las garantías ese año [6] , y que el resultado de dicha fiscalización determinó que el 99% de ellas se hallaba efectivamente cumplido[7].

Durante los años 2006 y 2007, continúo, la fiscalización se focalizó, principalmente, en las garantías en el nivel secundario, con el siguiente resultado: incumplimiento del 6,5% en 2006 y de 7,43% en 2007.[8] Por su parte, en el período comprendido entre enero y septiembre de 2007, se han fiscalizado 3.277 garantías retrasadas, de las cuales sólo 1.499 se encuentran efectivamente en esa condición, a partir de lo cual se puede concluir que de los incumplimientos que registra el sistema informático más o menos la mitad de las garantías se encuentran retrasadas y las otras cumplidas, resultado que se repite en forma sistemática en las otras fiscalizaciones.

2) Gestión de usuarios.

Se refiere al sistema de reclamos; a la educación y difusión de derechos, y a las mediciones de satisfacción de los usuarios.

Explicó que los reclamos se reciben en un centro telefónico, que atiende las 24 horas del día y recibe 1.800.000.000 (mil ochocientos millones) de llamados anuales; en una página web, que registra 6.500.000.000 (seis mil quinientos millones) de visitas al año; en las 600 oficinas de Informaciones, Reclamos y Sugerencias (Oirs) de los establecimientos de salud; en las 132 sucursales de Fonasa (con 1.700.000.000 de consultas por año), y en las 70 cabinas telefónicas gratuitas abiertas para formular reclamos, las que han recibido 200.000 llamadas anuales. La información obtenida a partir de estos canales de captura ingresa a un sistema único de registro, resolviéndose las consultas en las direcciones regionales de Fonasa, con la participación de los servicios de salud.

Mostró un gráfico, que da cuenta de la cantidad de reclamos relacionados con las garan-

tías explícitas de salud contenidas en cada uno de los decretos dictados por el Ministerio de Salud hasta la fecha.

Se puede concluir, señaló, que en la medida que aumenta el conocimiento sobre el programa, se incrementan igualmente los reclamos específicos.

La resolución de los reclamos ocurre en un plazo promedio de nueve días y la mayoría de ellos concluye comunicando la forma en que se resolverá el problema de salud que originó el reclamo. Las garantías atrasadas se concentran, principalmente, en cinco problemas de salud, a saber, cataratas, colecistomías, estrabismo, retinopatía diabética y depresión, a los cuales se agregan otras patologías, como el desprendimiento de retina, la hiperplasia benigna de la próstata y el cáncer de mamas.

Agregó que Fonasa ha realizado campañas de difusión de los derechos a partir de 2005, que han sido diseñadas sobre la base de estudios de opinión destinados a evaluar la percepción, la imagen y el conocimiento que existe respecto del Plan Auge entre los beneficiarios. La medición de los resultados ha estado a cargo de empresas externas, quienes han informado la existencia de una valoración positiva de los usuarios del Auge [9]. Durante los años 2006 y 2007 se ha realizado gran cantidad de actividades referidas a información y educación que, atendido los resultados de las encuestas, han estado orientadas a explicar cómo acceder a los derechos más que el dar a conocer en qué consiste cada una de las garantías.

3) Gestión de compra.

Dio a conocer que este ámbito involucra la actividad comercial de Fonasa, que se encuentra orientada a las compras anticipadas, ya sea por riesgo de retraso, por retraso efectivo o por incumplimiento. La institución vela por el cumplimiento de las garantías, asegura el proceso de compra de prestaciones o atenciones de salud, planifica la compra y mantiene una oferta organizada y disponible.

Para ello, impulsa una política que privilegia, en primer lugar, la oferta pública disponible por parte de los establecimientos del Sistema de Servicios de Salud y de la Atención Primaria Municipalizada y propende a la optimización de la oferta, en coordinación con el Ministerio de Salud y, luego, la complementa a través de la oferta privada, en concordancia con las facultades que se otorgan a Fonasa, en virtud de la ley N° 19.650.

Los instrumentos que se utilizan para dichos efectos son:

-Compra directa de Fonasa a prestadores públicos, a través de contratos anuales;

-Compra directa a prestadores privados, que se enmarcan dentro de lo dispuesto en la ley Nº 19.886, y se realizan a través del Portal ChileCompra, mediante licitaciones públicas y privadas, el trato directo en casos excepcionales, y los convenios marcos ChileCompra, y

-Compra indirecta a los Servicios de Salud y, de éstos, a su vez, a prestadores públicos y/o privados en determinadas circunstancias.

Indicó que los prestadores privados con convenios marco para la satisfacción de las garantías suman 847. Destacó, asimismo, la importancia del directorio de compras en la gestión comercial de Fonasa, que está integrado por técnicos de la institución y por los directores de los Servicios de Salud, cuya función consiste en definir el proceso de planificación de la compra, a fin de dar respuesta a las necesidades y demandas sanitarias de los beneficiarios y a las garantías explícitas en salud, a través de la celebración de contratos con prestadores públicos y privados, y en mantener una oferta organizada desde el punto de vista de los precios, de las prestaciones y de los prestadores para dar cumplimiento a lo planificado.

El siguiente gráfico muestra el gasto Ges efectuado por Fonasa durante los años 2005, 2006 y 2007:

De las compras efectuadas en 2006, 10.413 corresponde a compras programadas, 12 por anticipación al incumplimiento legal (al público), 763 por anticipación al incumplimiento legal (al privado), tanto al sector público como privado, 356 por retraso (al público) y 3.583 por retraso (al privado); situación que se repitió durante 2007, con pequeñas variaciones en las cantidades compradas. Las compras efectuadas por riesgo de incumplimiento, en los años 2005, 2006 y 2007, ascienden a una cifra cercana a 5.000.

Detalló compras efectuadas en forma programada al sector privado, tanto en equipos para tratamientos como en prestaciones propiamente tales, por $ 32.000.000, con la finalidad de estar en condiciones de responder a la demanda del sector público [10]. Dio a conocer que los convenios marco ChileCompra han supuesto la creación de un catálogo electrónico de prestadores privados, que está a disposición de los servicios de salud para efectos de complementar su oferta, que involucran cerca de cuatrocientas mil prestaciones mensuales, que equivalen a $ 60.000.000.000 (sesenta mil millones de pesos actuales).

4) Gestión financiera.

Explicó que ésta considera el monitoreo del cumplimiento de la garantía de protección financiera y se encarga del cobro centralizado de los copagos. Implica la contribución que debe efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, que corresponde al 20% del valor determinado en un arancel de referencia del Régimen.

Sobre el particular, indicó que en virtud de decreto supremo Nº 170, de 2005, de Salud, en materia de co-pago, existen 44.328 cuentas equivalentes al monto de $ 563.000.000 cobrables. Muchas de las deudas son menores o iguales a $ 500 y $ 1.000; sólo 4.758 cuentas se encuentran por sobre los $ 10.000, y 136 por cantidades superiores a $ 100.000. Informó que se está trabajando para efectuar las cobranzas, o las condonaciones cuando corresponda.

Desafíos a futuro.

-Necesidad de aumentar la información sobre el funcionamiento del sistema, a través de la entrega de comunicación periódica referida a las garantías;

-Continuar con el mejoramiento del Sigges, mediante cambios en la cultura del registro, apoyando a los establecimientos en el perfeccionamiento del proceso de digitación, desarrollo del software y, el desarrollo de una plataforma informática común e integrada del sector salud;

-Fiscalización coordinada entre fiscalizadores y auditores, tanto de Fonasa como de los establecimientos asistenciales, a fin de minimizar el impacto por riesgo de retrasos en la garantía de oportunidad;

-Aumentar la frecuencia de las reuniones de los directorios de compra de los Servicios de Salud y de Fonasa para, entre otros, separar las dificultades de gestión de los problemas estructurales, optimizando los resultados. Se debe incorporar a los directores de hospitales y a representantes de la atención primaria para efectos de mejorar la coordinación;

-Mejorar la gestión financiera, mediante los cobros o condonaciones que correspondan referido al primer decreto, y preparar la cobranza para efectos de los segundo y tercer decretos;

-Continuar con el proceso de mejoramiento de atención a usuarios, mediante respuesta oportuna por reclamos y persistir en permanente difusión de sus derechos.

Concluyó, haciendo un balance positivo sobre la existencia del GES en cuanto a su existencia pues ha permitido mejorar el acceso y oportunidad en la atención de salud para un porcentaje alto de la población chilena, reducir las listas de espera, contribuir a la atención integral de los problemas de salud -con énfasis en la atención primaria, que resuelve el 85% de las atenciones-. Asimismo, hizo hincapié que, respecto de las compras a un segundo prestador por retraso de garantías, sólo ha ocurrido 5716 veces, sin que hasta la fecha se hayan realizado compras a un tercer prestador ni se hayan presentado reclamos ante la justicia hace dos años y medio. Se han resuelto algunos problemas de salud en complementariedad con prestadores privados. Destacó, que gracias a este Plan ha aumentado la equidad, ya que las garantías se aplican a todos, siendo en Fonasa los principales beneficiarios quienes están incluidos en los tramos A y B, que representan el 71%.

Finalmente, hizo notar la importancia del impacto sanitario que ha provocado el establecimiento del Ges, pues ha incluido enfermedades graves, redundando en una mejor calidad de vida y mayor protección financiera, que ha traído tranquilidad y seguridad frente a enfermedades con tratamientos de alto costo.

Hizo notar que el sistema es evaluado satisfactoriamente por los usuarios, mas reconoció que hay un problema importante por la falta de información, que puede convertirse en una barrera para el correcto uso de los derechos garantizados. Se refirió, asimismo, a la modificación de las expectativas de la población en orden a que se aumente el listado de patologías incorporadas al Régimen. Precisó que las listas de espera, referidas principalmente a problemas que no fueron priorizados en su oportunidad, por no constituir emergencias vitales, como es el caso de los gérmenes, las várices, representan hoy los principales reclamos.

Consultas y respuestas.

Consultado sobre la razón, a su juicio, de la existencia de diversas cifras que se han entregado por las autoridades, todas las cuales no son coincidentes unas con otras, el señor

Monasterio señaló que el Sigges, que sin duda es una fuente importante de datos, constituye una experiencia inédita en el mundo, que ha debido adecuarse a las necesidades que surgen y a la forma en que es aplicado en los establecimientos, lo cual ha permitido hacerlo más sofisticado y aumentar su capacidad, en comparación con su versión original del año 2005.

Afirmó que el informe de la Contraloría General de la República, de 2006, da cuenta de una situación que ya había sido detectada tanto por Fonasa como por los Servicios de Salud y que se refiere a cierta fragilidad del sistema informático, lo que devino en una auditoría que se practicó a principios de 2007, de la cual han surgido nuevas mejorías para el Sigges, que durante el mismo año ha alcanzado una estabilidad claramente mayor a la obtenida en 2006, cuestión que ha sido reconocida por los usuarios, los Servicios de Salud y los establecimientos que hacen uso de él. A partir de las recomendaciones formuladas en esa auditoría, se ha desarrollado una labor orientada al perfeccionamiento del sistema informático, a la integración futura de los datos en una plataforma de mayor capacidad y al mejoramiento de las condiciones y los estándares de digitación, que en el marco del desarrollo en el mediano plazo de los sistemas informáticos del Ministerio de Salud, que permitan aportar datos en tiempo real y funcionar en línea, en la medida en que se cuente con más computadores y más puntos de red en un sistema donde, probablemente, el médico debería estar en condiciones de aportar datos al sistema. Acotó que actualmente los digitadores cargan información cada 24 horas y manifestó interés en que el sistema de salud tenga las capacidades para estar en condiciones de adquirir la certidumbre total respecto de los datos ingresados al Sigges.

La diversidad de cifras tiene su explicación, asimismo, atendido que enfrentan distintas fuentes, ninguna de las cuales, por sí sola, es representativa del resultado de la protección que se brinda a los pacientes. En efecto, hay cifras relativas a las compras, que representan las ocasiones en que ha habido necesidad de comprar a un segundo prestador alguna actividad de salud o intervención que no haya podido ser resuelta por el primer prestador, así como también otras cifras que entrega el Sigges, al igual que las que provienen del resultado de la fiscalización de los retrasos que aparecen en el mencionado sistema y las cifras de reclamos, a todo lo cual deben agregarse, como fuentes de información, las actas y resoluciones de los directores de compra. Destacó la importancia del dato relativo al incumplimiento legal, que se produce cuando al retraso en el cumplimiento de la garantía se une el reclamo que responsablemente formula el afectado, con lo cual se obliga a Fonasa a dar una solución dentro de las cuarenta y ocho horas. Indicó que otra cifra importante es la que refleja el número de ocasiones en que ha sido necesario que la Superintendencia de Salud, en uso de sus atribuciones legales, designe un tercer prestador, cuando el primero no ha sido capaz de cumplir o Fonasa no fue capaz de resolver el problema, a través de la designación de un segundo prestador. En relación con este aspecto, enfatizó que hasta la fecha la Superintendencia no ha debido efectuar tal designación. Precisó que otro indicador de resultados relevante se traduce en las demandas ante la justicia que todo chileno tiene derecho a presentar cuando siente vulnerada alguna garantía que se halla legalmente establecida. Aseveró que sería erróneo sostener que hay que fijarse única y exclusivamente en los datos del sistema informático para tener una apreciación del funcionamiento del Auge.

Consultado sobre la efectividad de los ingresos de datos en el Sigges, señaló que está registrada toda la información de las personas que han sido atendidas en el sistema y han recibido una prestación, sin perjuicio de que pueda haber algún caso extraordinario de un paciente que, habiendo sido atendido en el sistema, no esté registrado. Hizo hincapié en que la información del Sigges sirve para tomar decisiones en las reuniones entre el Fonasa y los directores de los Servicios de Salud, ya que permite visualizar con anticipación el riesgo de que una garantía sea incumplida. Planteó que si tras revisar el sistema informático, se señala que el 100% de las garantías fiscalizadas corresponde a retrasos y, en forma posterior a la fiscalización de Fonasa, se arriba a la conclusión que el 40% se encuentra en esta situación, se puede colegir que el 60% de lo fiscalizado se cumplió, lo cual es positivo, ya que sería peor que todos los retrasos que se tuvieron en el sistema informático fuesen confirmados. Destacó el hecho de que las fiscalizaciones de Fonasa reduzcan en forma notoria los retrasos que arrojan los datos del sistema informático.

Consultado sobre los porcentajes de cumplimiento a los indicadores planteados por el Ministerio de Salud, hizo presente que, particularmente en lo referente a las garantías que se realizan en ella, en ese nivel se resuelve el 85% de las garantías, como es el caso de la hipertensión, la diabetes, la depresión, los controles del adulto y el control de la mujer embarazada, entre otras. El modelo privilegia la solución temprana de los problemas de salud y cercana a los domicilios, de tal modo que debe seguir fortaleciéndose la atención primaria para poder satisfacer las demandas vinculadas a las patologías comprendidas en el Régimen[11].

De acuerdo con lo informado por la Subsecretaría de Redes Asistenciales -entidad pública encargada del tema-, el cumplimiento promedio en cada Servicio de Salud, respecto de cada uno de los indicadores, se encuentra dentro de los compromisos contraídos por cada Corporación Municipal con el Servicio de Salud respectivo en relación con el cumplimiento de metas en la atención primaria.

Consultado sobre la aplicación de amonestaciones o sanciones, aclaró que, en virtud de lo dispuesto en los artículos 24 a 27 de la ley N° 19.966, que se refieren al deber del prestador de informar sobre las patologías comprendidas en este Régimen, la Superintendencia de Salud tiene la facultad de amonestarlo en caso de incumplimiento, aún en la libre elección. Aseguró que Fonasa carece de atribuciones autónomas en esta materia, ya que sólo pueden actuar a partir de una circular de la Superintendencia de Salud, o en los asuntos que le competen y que están vinculados a la fiscalización y al control de la actividad de libre elección. Acotó que, según el artículo 24 de la citada ley, si un prestador individual, que trabaja en el sector público, no cumple con su obligación de informar, Fonasa puede suspenderlo de su actividad en la libre elección, para lo cual requiere que la Superintendencia de Salud la instruya en tal sentido.

Respondió que no se han aplicado sanciones por este concepto ni por los incumplimientos respecto de las prestaciones del Régimen, ya que no ha habido necesidad, habida consideración de que en pocas oportunidades se ha materializado la compra a un segundo prestador por no haber sido satisfecha la garantía por el primero, que representa la medida de eficacia del sistema garantizado, y que por incumplimiento legal, propiamente tal, dicha compra se ha efectuado sólo en dos ocasiones en un universo de más de tres millones ochocientas mil personas.

Consultado sobre la conveniencia o no de incorporar próximamente nuevas patologías al Ges, indicó que ha defendido la idea de que este plan garantizado sea creciente y que aumente en la medida en que el sistema se consolide, el país disponga de recursos y se incrementen las capacidades, de tal manera que, lejos de ser un plan básico, se transforme en un sistema de calidad. En la Ley de Presupuestos de cada año están asignados los recursos que Fonasa requiere para financiar las actividades de la atención institucional y del Auge, a través del pago de cotizaciones para la salud. La institución, señaló, tiene 724 funcionarios de Fonasa, más 396 empleados que prestan servicios a través de la modalidad de subcontratación para cumplir con las necesidades crecientes del Auge y del propio desarrollo de la actividad que cumple Fonasa, que es bastante eficiente en el uso de los recursos. Aseguró que la inversión efectuada en instalaciones orientadas a preparar al sistema para la satisfacción de las garantías ha permitido resolver otros problemas de salud distintos del Auge. Advirtió que han surgido nuevas necesidades y expectativas tendientes a incluir en un sistema garantizado otras patologías, con lo cual se demuestra que cuando se prioriza con criterios científicos y en consulta con especialistas de primer nivel y se otorgan a los servicios de salud las herramientas necesarias para avanzar en la solución de problemas de salud más prioritarios para la gente, se logra perfeccionar el sistema de salud.

El sistema de reclamos que maneja Fonasa -en constante perfeccionamiento- contiene la información necesaria para distinguir si ellos se vinculan o no con el Auge, ya que existe un formulario de reclamos que incorpora y distingue muy bien cuando se ha formulado por una patología del Régimen, lo que permite su clasificación que permita dar seguimiento. Indicó que el sistema de reclamos está en constante perfeccionamiento y destacó la importancia de que éstos se realicen con la mayor velocidad.

A su juicio, si bien han aumentado las patologías Auge y ello ha ocasionado una tensión en el sistema, las capacidades de gestión del sistema público de salud permiten incorporar nuevas patologías al Auge, o aumentar las garantías respecto de las enfermedades que ya han sido consideradas, para darles mayor cobertura. Estimó que hay patologías que representan un problema de salud importante para las personas que las padecen, como ocurre con las hernias, que normalmente conforman una larga lista de espera, y las várices, las cuales deberían incorporarse a un régimen garantizado que permita comprometer plazos y protección económica, debiendo actuarse en todo caso con cierta cautela, a fin de evitar un efecto indeseado como sería que se incorporasen garantías de salud que no puedan cumplirse y de avanzar hacia un sistema donde los prestadores estén obligados a respetar los plazos y, Fonasa y las Isapres, a otorgar las coberturas económicas que la ley señale.

Aseguró que la creación del Régimen de Garantías Explícitas en Salud ha incidido positivamente en los índices de morbilidad y mortalidad. Desestimó las críticas que se han formulado al Auge por haber incorporado problemas de salud supuestamente fáciles de cumplir, que podrían haber sido satisfechos aunque no se hubiera implementado el Régimen ni se contara con más recursos. Las estimaciones de Fonasa, en lo referido a la valoración de las prestaciones, se complementan con los resultados de la estimación de demanda por atención y su proyección para cada uno de los problemas de salud garantizados que incorpora el estudio denominado “Rectificación de los costos pagados por beneficiario”, del conjunto priorizado de problemas de salud con garantías explícitas, que la ley obliga a efectuar al Ministerio de Salud. Igualmente, refutó las críticas relativas a la subvaloración de los aranceles, ya que en los convenios marco se observa que en la oferta privada para concursar para la entrega de una prestación, el 68% de los prestadores ofrece un precio menor o igual al arancel que Fonasa establece para esa prestación, por lo que es evidente que este último responde a la estructura de costo del sector público. En cuanto a las dificultades que ha habido con el sistema privado para la resolución de problemas, precisó que éstas no han sido tan distintas de las que se han presentado en el sistema público. Señaló que el sistema debería estar preparado para resolver los problemas dentro del sector público o en colaboración con el sistema privado. Indicó que si hay un caso con urgencia vital que requiere derivación, Fonasa tiene facultades para realizar una compra urgente, de tal manera que la persona afectada pueda ser trasladada y atendida en cualquier clínica donde haya cama disponible, aunque no haya convenio con ese establecimiento en particular.

Solicitada su opinión sobre si se está entregando un servicio de calidad, comentó que la Ministra de Salud ha dado a conocer un cronograma para cumplir con lo que establece la ley, a fin de que la Superintendencia de Salud, a través de la Intendencia de Prestadores, esté en condiciones de señalar los estándares de calidad aplicables a los establecimientos de salud. No obstante, hizo presente que aún a falta de esa regulación, la sola existencia de guías clínicas y de protocolos para la atención de estas patologías constituye un gran avance en materia de calidad. Argumentó que si bien es posible que estos instrumentos no sean respetados a cabalidad en alguna situación de excepción, es valorable el hecho de que todos los establecimientos de salud se esfuercen por ceñirse a una manera de aplicar los tratamientos y a una rutina para el diagnóstico, en un país donde frente a determinadas materias había distinta tradición clínica. Aclaró que este avance también se ha expresado en la atención primaria, que ha mejorado en los últimos años y que continuará en esa línea, ya que se ha aumentado la inversión en el sector y se están brindando soluciones a las dificultades y estableciendo exigencias. Destacó la importancia de fijar el estándar mínimo de exigencia profesional, tanto de los médicos como de otros profesionales que hoy se desempeñan en la atención primaria de salud, para contribuir a elevar el nivel de las prestaciones.

Sobre los criterios para la incorporación de patologías al Régimen, comentó que entre los años 2004 y 2005 se incluyeron preferentemente aquellos problemas de salud que podían ser considerados como catastróficos o que implicaban un desembolso considerable de recursos para los pacientes, o que provocan una pérdida importante de años de vida. Reconoció la necesidad de incorporar mayor prevención al sistema de salud general y también al garantizado, lo cual fue previsto por el legislador al consagrar la obligación del Ministerio de Salud de efectuar una serie de exámenes preventivos. Sostuvo que la incorporación de una mayor actividad de prevención en las patologías y los problemas de salud que hoy están resueltos en el Auge requiere determinar la forma en que se incluirán nuevas garantías para proteger los intereses de las personas. Destacó la importancia de aprovechar de mejor manera las instalaciones de los hospitales y de solucionar los problemas de carencia de especialistas.

Valoró la idea de considerar la realidad de las regiones para priorizar la atención de determinados problemas de salud considerados en el Régimen, que pudiesen presentarse con mayor frecuencia en ellas, sobre todo en la incorporación de actividades preventivas, en razón de la diversidad que se presenta en las localidades del país, con tantos climas y actividades laborales diferentes. Indicó que, en efecto, no se ganaría mucho con realizar grandes campañas de prevención de problemas de salud relacionados con la agricultura en zonas del país donde la principal actividad económica es la minería.

Consultado sobre la labor que realiza Fonasa para fomentar el aprovechamiento de la infraestructura hospitalaria, aclaró que, desde el punto de vista institucional, no es posible gestionar directamente los establecimientos, de modo que en esta materia la actividad de Fonasa se reduce a instar al uso eficiente de los recursos durante los encuentros con las redes, los servicios de salud y los establecimientos. Agregó que se pretende implementar un sistema de incentivos para el pago de las prestaciones en el sistema de salud, a fin de premiar más, por ejemplo, la utilización de pabellones durante las horas en que se usan, lo cual es analizado conjuntamente con una prestigiosa universidad española y con la Organización Panamericana de la Salud. Informó que, a petición de Fonasa, se ha creado una comisión muy amplia en el Ministerio de Salud para estudiar la forma de efectuar el pago y de distribuir los recursos para una mayor permanencia de los médicos en los hospitales y para premiar la mayor eficiencia de los servicios de salud en el cumplimiento de los problemas garantizados, así como de los que no lo están.

Consultado sobre lo que debe entenderse por “incumplimiento” en la prestación, hizo presente que si bien la ley lo define, es necesario volver a consensuar el uso de la terminología que se va a utilizar, porque de lo contrario, surgen confusiones con otros términos, como con el retraso.

Al término, defendió los avances conseguidos y descartó que se esté en presencia de un sistema condenado al fracaso, no obstante lo cual admitió que es necesario corregir algunos aspectos para avanzar en la solución de problemas.

La ingeniero de Software del Fondo Nacional de Salud, doña Catalina Arenas, efectuó una demostración del funcionamiento del Sigges. Explicó que el sistema permite un fácil acceso para los usuarios, que requiere de un computador con conexión a internet para ingresar a la dirección www.sigges.cl, donde deben registrar su RUT y una clave creada. Posteriormente, deben seleccionar el establecimiento con el cual se están conectando y el perfil de ingreso. Indicó que el sistema cuenta con tres grandes tipos de usuarios, a saber, los digitadores, los monitores o encargados GES y los gestores. Agregó que se está trabajando con 1.083 establecimientos para los cuales se conectan diariamente alrededor de 3.500 operadores.

En primer término, se refirió a la información a que tienen acceso los digitadores y a sus posibilidades de incorporar datos dentro del sistema y de efectuar un seguimiento de las personas, para lo cual deben registrar el RUT de los pacientes, y si no obtienen datos por esta vía, pueden acceder con otras opciones a una cadena de interconexiones para tener una información más fidedigna.

En cuanto a la forma en que el sistema entiende que tiene que crear un caso Ges, sostuvo que si el usuario registra una interconsulta, si cumple con ciertas características y, además, el paciente tiene sexo femenino, es mayor de cierta edad y es un beneficiario de Fonasa, se puede crear un caso, por ejemplo, de cáncer de mamas o un caso de cáncer cérvico-uterino, dependiendo tanto de los datos de los documentos como de las características del paciente en un sistema que es automatizado y que se va generando cada media hora. A vía ejemplar, expuso que si en el nivel de atención primaria, un médico sospecha que una determinada paciente puede tener un cáncer de mama da origen a un documento de interconsulta, que es recibido por un funcionario administrativo, que lo digita indicando su fecha y la unidad de origen, que puede ser un consultorio o una unidad de medicina familiar. Señaló que para crear un caso de cáncer de mamas, es importante indicar la unidad de destino a que tiene que ser derivado el paciente, que corresponde a la de patología mamaria, así como también la hipótesis diagnóstica, el problema de salud, el fundamento del diagnóstico y los exámenes realizados. Posteriormente, se digita o se busca el RUT del profesional y se describe el cargo, tras lo cual se graban los datos y el sistema genera un nuevo caso Auge para cáncer de mama y se abre la garantía respecto de la atención del especialista. Comento que el informe denominado ‘cartola unificada del paciente’ da cuenta de todo lo que este último ha ingresado al sistema y lo que ha generado. Señaló que existe un informe de proceso de diagnóstico, que es el documento más importante, donde el médico determina que un paciente sufre una patología comprendida en el Régimen y el sistema, en forma automática, genera el caso y la garantía en el plazo determinado para la operación. Hizo notar que en el sistema aparecen todos los datos del paciente, el o los casos que ha generado, la fecha en que fueron creados, la información respecto de las garantías existentes por cada problema de salud, de si han sido o no cumplidas y del establecimiento responsable. La nómina de cotejo permite conocer todo lo que se supone debió ser registrado, incluidas las interconsultas que no corresponden al Régimen.

En relación con la información a que tienen acceso los monitores o encargados GES, relató que el sistema muestra a estos usuarios la nómina de interconsultas enviadas y recibidas, la cual permite al establecimiento secundario conocer la cantidad que ha llegado desde el establecimiento primario. Indicó que, de esta manera, pueden verse las interconsultas que provienen de un consultorio puntual y que tienen como destino un hospital determinado, con lo cual se obtiene información respecto de la demanda que tiene este establecimiento desde ese consultorio; igualmente, se indica cuál es el problema de salud por el cual se ha derivado el caso y que el sistema ha incorporado un cierto manejo de las redes, de modo que es posible acceder a la información de un Servicio de Salud o de un establecimiento, o de todos ellos si se ingresa como nivel central. Si se elige un determinado Servicio de Salud, explicó, el sistema permite seleccionar el o los establecimientos respecto de los que se desea obtener información y el tipo de reporte, que puede ser desagregado por Servicio de Salud, en el caso de que se haya elegido más de uno, o bien puede ser un resumen consolidado, si se ha consultado por todos los Servicios de Salud, desagregado por establecimiento. Una vez que el sistema entrega el reporte, es posible conocer cuáles son los problemas de salud, las alertas, el nombre de las garantías y el tiempo de duración. Precisó que las garantías vencidas corresponden a las retrasadas. Entre las alertas que arroja el sistema están las que corresponden a la ausencia de citación al paciente cuando se podría estar cumpliendo el plazo de la garantía sin otorgarse la prestación; la citación fuera de plazo, por lo cual no se cumpliría con la garantía y las alertas más utilizadas, que son las amarilla y roja. La alerta amarilla indica que se está aproximadamente en la mitad del plazo establecido para la garantía, es decir, si éste dura treinta días, la alerta amarilla se produce a los quince días e informa que todavía no se proporciona la atención de salud. Advirtió que el porcentaje mencionado no es tan rígido, ya que depende de la garantía de que se trate. Por su parte, la alerta roja equivale al 70 u 80% del plazo establecido para la garantía, con lo cual en el ejemplo citado, aquélla se generaría a los veinticinco días. Este mecanismo permite anticiparse, y evitar incumplimientos o retrasos.

El Jefe de Informática del Fondo Nacional de Salud, señor Álvaro Flores, señaló que el desarrollo del sistema informático está relacionado con la implementación del Auge, que es un proceso en curso.

Explicó que el Sigges es un sistema de registro en línea que tiene como principal función capturar los datos más relevantes del ciclo de atención de un paciente para el cumplimiento de las garantías explícitas de salud, a través de la red de prestadores públicos. Indicó que hay cinco grandes módulos del registro de información vinculados principalmente con dos elementos, a saber, la captura de los datos y el monitoreo anticipado, de carácter preventivo, frente al retraso de las garantías de salud, a la vez que hay otros módulos que permiten entregar funcionalidades complementarias a los usuarios, básicamente vinculados con la gestión de los establecimientos.

Actualmente, el sistema trabaja con 10.000 usuarios habilitados y en forma diaria es utilizado por alrededor de 2.000, registrándose aproximadamente 85.000 eventos de salud al día, con 800 reportes diarios, todo lo cual evidencia la gran envergadura del Sigges, que es el único instalado en el sector que permite conocer detalladamente la información de cada una de las prestaciones proporcionadas a cada paciente en el proceso de atención del Auge.

El sistema está compuesto por trece servidores, similar a una plataforma bancaria, con una capacidad de almacenamiento de 2.000 gigabytes. Opera con treinta CPU, en línea, para atender las necesidades de información de los usuarios en una plataforma de alta disponibilidad, lo cual permite enfrentar situaciones de emergencia y de falla de los sistemas con un data center primario y un data center secundario, ubicados en lugares geográficos absolutamente distintos, a fin de mantener la continuidad en los servicios aun ante la caída de energía eléctrica o incendio.

El sistema está pensado para proporcionar atención a los usuarios las 24 horas del día y los 365 días del año, con plataformas de operadores permanentes que controlan y monitorean el sistema, y permiten que los establecimientos de salud accedan al sistema; además, hay asistencia remota permanente para la atención de consultas de los usuarios.

En 2005, al inicio de la construcción del sistema, se establecieron los puntos más críticos en los cuales se debía proveer equipos computacionales para que los consultorios y los hospitales tuvieran acceso al sistema. De este modo, se han entregado 1.200 equipos PC y 720 impresoras, sin contar el equipo que Fonasa tiene en sus propias instalaciones y red computacional, que también tiene acceso al sistema. Este opera desde una WEB, a la que acceden diariamente más de cinco mil equipos. La red está conformada, según señaló, por 720 establecimientos de captura de datos, desglosados en 192 hospitales y 520 consultorios desde Arica a Punta Arenas.

En cuanto al diseño del Sigges, relató que en el año 2004, el Fonasa realizó una licitación pública denominada “licitación de los servicios informáticos sobre operación básicos del seguro público de salud”, cuyo objetivo consistía en desarrollar, implementar y operar una solución tecnológica consistente con el modelo de negocio del seguro público de salud que permitiera satisfacer las necesidades actuales y futuras de operación y gestión en el ámbito de la reforma de salud y de modernización del Estado. En dicho proceso participaron cinco grandes empresas, a saber, Entel S.A., Synapsis Soluciones y Servicios Limitada, SM Ingeniería S.A., Sonda, y Telefónica CTC Chile S.A. La adjudicación se realizó mediante la resolución exenta 3A/N° 1.199, de 10 de mayo de 2004, de la cual tomó razón la Contraloría General de la República el 18 de junio de 2004, extendiéndose la vigencia del contrato desde el 15 de junio de 2004 hasta el 15 de junio de 2008.

La licitación abordó la totalidad de componentes informáticos que el seguro público requería para su gestión y la plataforma computacional en nivel de servidores y equipamiento PC, siendo uno de sus componentes, el sistema de información para la gestión de garantías explícitas de salud. El costo del sistema, por paciente registrado, es de $ 600 al año, lo que incluye gastos asociados a la infraestructura, al desarrollo de lo aplicativo, a la mantención en operación de todos los enlaces computacionales, los equipos PC, la continuidad operacional de ellos, el desarrollo informático y la operación del data center .

La evolución del sistema está en estricta relación con la forma en que se ha implementado el Ges, es decir, gradualmente, lo que ha significado la existencia de cuatro versiones [12]. Las dificultades que se han ido presentando, han sido enfrentadas con las medidas que a continuación se señalan, que han contribuido a mejorarlo:

-A fin de abordar la complejidad de los procesos de registro de datos, se han simplificado los flujos de atención, disminuyendo las etapas intermedias y las atenciones de salud que deben ser registradas;

-En cuanto a la periodicidad en la entrega de información, ésta se ha vuelto más oportuna, lo que permite a los usuarios contar con datos actualizados en la medida de lo posible. A ello ha contribuido el reemplazo de los procesos nocturnos de actualización de datos de pacientes por procesos continuos durante todo el día, cada treinta minutos;

-En relación con los tiempos de respuesta, se han introducido mejoras en cada uno de los decretos, que han permitido cambios en las prácticas operacionales de la red;

-Se han simplificado las salidas de reportes e incorporado otras, que permiten contar con mayor nivel de información para los usuarios, que sea útil y concordante con el modelo de registro y con la gestión en los establecimientos. Para ello, se ha incorporado una herramienta computacional, denominada Data-Mart, que permite a los propios usuarios visualizar la información contenida en el Sigges con mayores niveles de libertad, de modo que puedan construir su propio reporte, con los datos que les parezcan más útiles para su gestión.

Indicó que la prueba más fehaciente de que el diseño ha sido el adecuado está en que, a la fecha, se ha incorporado la totalidad de las patologías establecidas en el último decreto dictado (N° 44), sin necesidad de efectuar transformaciones mayores. Cada decreto tiene -y ha tenido- complejidades propias de los problemas de salud seleccionados, para lo cual se deben crear los instrumentos de registro individual a cada uno de ellos, de acuerdo a los requerimientos que establezca la red, con la consecuente ampliación de las capacidades computacionales.

Lo anterior, señaló, requiere que el diseño del modelo se efectúe conjuntamente con el Ministerio de Salud. Para ello, hay una etapa de análisis en conjunto con los usuarios y con el equipo técnico de las empresas que proveen el servicio, y una etapa de diseño en la cual se modela y se establece el sistema, para establecer si se satisfacen las necesidades planteadas.

Durante 2007 aparecerán registradas alrededor de 35.000.000 (treinta y cinco millones) de atenciones de salud en el sistema, a partir de lo cual es posible afirmar que a contar de 2004 se ha cuadruplicado la cantidad de información registrada.

Costo total del sistema informático. Los M$ 9.493.034 millones invertidos corresponden a todo el proceso desarrollado desde 2004 a la fecha (diciembre de 2007), que incluye el desarrollo del software, la plataforma computacional, el equipamiento en los establecimientos, su continuidad operativa, los sistemas de soporte, la mesa de ayuda y el sistema de atención en terreno.

Existe la estructura adecuada para garantizar que la información que se ingresa al sistema es correcta; se ha actuado con rigurosidad y con reglas de control exigentes, para dificultar la eliminación o modificación de la información ingresada.

Consultado sobre quién participa en la definición de los modelos y de las guías clínicas, expresó que ello corresponde al Ministerio de Salud, en su condición de órgano regulador.

Consultado por su opinión sobre la operatividad del Sigges, afirmó que ha operado correctamente, y que las cifras de incumplimiento que emanan del sistema son confiables. Por lo demás, agregó, se ha efectuado un despliegue en infraestructura computacional, que permite que cada una de las postas rurales y consultorios tengan acceso al sistema. La información contenida en el Sigges está disponible para todos los Servicios de Salud y concentra los datos de todo el país.

La Jefa del Proyecto Sigges y del Departamento de Gestión de Procesos del Ministerio de Salud, señora Beatriz Heyermann, se refirió a la generación de la información y a la forma en que se ha trabajado para efectuar el registro en los diferentes establecimientos.

Explicó que la base de toda la información sobre el funcionamiento del Sigges está constituida principalmente por las atenciones que se realizan en la red, las cuales comprenden las consultas, las intervenciones quirúrgicas, las entregas de medicamentos, la realización de exámenes y las hospitalizaciones. Precisó que para efectuar el seguimiento y la evaluación del cumplimiento de las garantías es necesario registrar los momentos en que los profesionales toman decisiones, principalmente los médicos en los problemas de salud que se les presentan; los odontólogos, en relación con el proceso de atención del paciente, y las matronas. En las consultas, se da cuenta de la solicitud de exámenes, de la entrega de un medicamento y de la indicación de una cirugía. Para monitorear los plazos, se requiere conocer el momento de la decisión y determinar cuánto tiempo transcurre hasta que se hace efectiva para el paciente.

Señaló que el principal enfoque que se ha dado al sistema está orientado a la gestión y no sólo a la información respecto de lo obrado. Para ello, se planteó que los establecimientos que atienden a los pacientes tuvieran acceso a la información para que las redes pudieran trabajar y, en la perspectiva del registro, capacitaran a los digitadores y a las personas que están a cargo de esa función. Admitió que la mayor dificultad que se ha tenido a lo largo del tiempo ha sido contar con información acumulada en el nivel central, ya que como se había enfatizado, el acceso por parte de los establecimientos, el nivel central, dispone de menos información rápida y expedita. Hizo presente que, sin embargo, en el nivel local es posible saber cuántos pacientes tiene cada establecimiento, qué pasa con cada uno de ellos, y cuántas garantías tiene a punto de vencer o por cumplir en determinado momento, entre otros aspectos.

Indicó que hay diferentes actores que intervienen dentro del proceso de monitoreo que se basa en el registro, y aclaró que el Sigges no trabaja en línea mientras el médico registra la información, pues no es una ficha, sino un sistema en el cual es posible encontrar datos de cualquier persona que ingrese. El punto de partida está representado por el trabajo con el profesional de la salud -en general el médico y los funcionarios de la atención primaria que atienden al paciente-, los cuales deben registrar la información respecto de lo que se está haciendo, como dejar constancia en la hoja diaria de que tiene una sospecha de una hipertensión, para saber que en ese momento se abre un caso GES y empieza a correr un plazo para que ese paciente sea confirmado. Ello, en virtud que el diagnóstico, de acuerdo con el Código Sanitario, es responsabilidad de los médicos y odontólogos y si bien hay diagnósticos de enfermería, no están considerados dentro del GES. Sostuvo que igualmente es importante que un profesional de la salud reconozca un caso Auge y lo registre como tal, ya que si no advierte que el paciente que tiene hipertensión está dentro del Régimen, ni el sistema ni ningún digitador dejarán constancia de ello por la vía del registro.

Es necesario, asimismo, que el profesional de la salud informe al usuario que la patología que sufre es Auge, de modo que el paciente tome conocimiento de que hay un plazo para que se le cumpla una determinada garantía. Precisó que esta situación obliga a los profesionales a completar algunos formularios, en los que se solicita información básica y otros datos adicionales que anteriormente no eran necesarios, a fin de registrar el caso en el sistema y que el resto de los profesionales del establecimiento o del Servicio de Salud tomen conocimiento de ello. Cada establecimiento, incluidos los consultorios más pequeños, los hospitales y las postas rurales, cuenta con personal que se dedica a la elaboración de estadísticas, el cual se ha hecho cargo del registro en el Sigges. Puntualizó que en el caso de las postas rurales, la información recopilada es trasladada a la municipalidad o corporación municipal, donde se registra.

Los encargados de los registros de los establecimientos deben preocuparse de implementar mecanismos de recolección de la información, desde los boxes, los laboratorios y las farmacias, para llevarla a los lugares donde se procede a digitar los datos en el sistema, con una estrategia que en algunos casos es centralizada, de modo que en un establecimiento están todos los digitadores y, en otros casos, es descentralizada, pues se capacita al personal en cada una de las unidades para que ellos mismos digiten su información. Hizo hincapié en que debe validarse la calidad de la información que se está digitando y mantener a los funcionarios entrenados y capacitados en el uso del sistema.

Hizo presente que, desde hace aproximadamente un año y medio, los establecimientos del Servicio de Salud Araucanía registran la información en su sistema y la despachan a través de un envío informático, de modo que no la tienen que digitar directamente en el Sigges, sino que se captura de software a software.

Los encargados del registro deben estar preocupados de la calidad de ésos, en el sentido de que estén completos, sean legibles y se efectúen oportunamente, ya que si la información aparece a los diez días, y la garantía es de quince, significa que sólo le quedan cinco al otro establecimiento al que le corresponde ocuparse del cumplimiento de aquella para reaccionar si no ha sido digitada en los tiempos correspondientes. Además, deben apoyar a los encargados GES de los establecimientos, que generalmente son el director, el subdirector médico o alguien nombrado específicamente que se preocupa de monitorear y resolver el cumplimiento de cada una de las garantías, ya sea en la red o fuera de ella. A ellos se suman los encargados de los Servicios de Salud, que son los responsables de armar una red con los establecimientos y se preocupan de revisar la consistencia, integridad y exactitud de la información que se registra en cada uno de los establecimientos y, sobre todo, de mantener la red con los encargados de los registros de los establecimientos de su propio Servicio, capacitándolos, acompañándolos, transfiriéndoles la nueva información que se genera y, al mismo tiempo, recibiendo la que se produce en los establecimientos.

En el desarrollo del software hay una etapa de entrega, pero en la producción se detectan errores, los cuales son canalizados hacia el Ministerio de Salud y hacia Fonasa, de modo que opera un circuito de corrección del sistema, una vez que está en operación. Precisó que hay un ámbito importante que está relacionado con el proceso de atención al paciente propiamente tal y otro, con la gestión de la información una vez que ha sido registrada por los profesionales en documentos y, posteriormente, en los sistemas.

Precisó que hay equipos GES en todos los Servicios de Salud y en todos los establecimientos que trabajan en cada una de las redes. Inicialmente este equipo trabajaba con un encargado de cada Servicio de Salud, pero actualmente hay al menos dos personas que cumplen esta función y que están relacionadas con los departamentos de estadísticas locales, con los cuales se mantine contacto permanente. A su vez, cada encargado de servicio tiene una red con sus propios encargados, quienes también se comunican en forma fluida.

Dio a conocer que los equipos GES desarrollan talleres para actualizar al personal de los Servicios de Salud, porque la implementación de cada uno de los decreto -mediante los cuales se incorporan nuevas patologías al Ges- supone modificaciones. También se ha capacitado, en forma directa, a los digitadores; hay una serie de herramientas de apoyo que permiten a los establecimientos conocer las reglas de registro y los cambios. Precisó que el manual de procedimientos está en revisión para trabajar más detalladamente en la incorporación de los problemas de salud de urgencia. Asimismo, informó que hay una serie de guías rápidas, así como presentaciones, para cada problema de salud.

Superintendente de Salud, señor Manuel Inostroza Palma.

Se refirió a la regulación y a la fiscalización que ha efectuado dicha entidad, a la fecha, respecto de las garantías explícitas en salud; al sistema de información al usuario desde que partió el régimen de garantías en salud; a los reclamos recibidos; a los resultados y antecedentes de lo procesos de fiscalización de 2007 y, finalmente, a los efectos y consecuencias que ha tenido el proceso de fiscalización en virtud de sus atribuciones y facultades.

I. Información al usuario.

Hizo presente que la entidad que dirige ha hecho esfuerzos en informar al usuario, fundamentalmente en dos ámbitos. El primero, destinado a posicionar a la Superintendencia de Salud como segunda instancia de reclamo de los derechos de los beneficiarios, particularmente en lo del Auge, tanto del Fonasa como de Isapres; y segundo, informar específicamente, y en detalle, cómo funciona el ejercicio del derecho ciudadano en salud, para que éstos puedan conocer el mejor uso de esos beneficios y reclamar sus derechos cuando no sean cumplidos.

La campaña 2007, se ha denominado “Reclame con toda autoridad”. Consiste en difundir, a través de 450 radios por todo el país, durante cuatro meses, ciento dieciocho mil frases radiales. También se ha desarrollado la “Semana del usuario y del Auge radial”, se han utilizado soportes comunicacionales, denominados scáner auge, que contienen información didáctica y práctica.

Por otro lado, existe el cronómetro GES, que es un instrumento para calcular los tiempos máximos de atención, que estimula el reclamo, la folletería y un formulario de reclamo, que también se puede bajar desde la página web.

Junto a esas campañas, se ha desplegado un importante esfuerzo educacional para crear conciencia de derechos en la ciudadanía, lo cual empezó, estratégicamente, a implementarse en abril de 2006. Desde abril de 2006 se han dictado charlas educativas para 27.023 personas, centradas en gerentes de recursos humanos del sector privado, jefes del sector público y organizaciones sociales, juntas de vecinos y club del adulto mayor. Existen convenios con instituciones privadas como la Sofofa o con instituciones públicas, como el INP, el Sename y el Sernac, con el objeto de establecer esta multiplicación de información. El 80% de dichas charlas se han desarrollado en regiones y sólo el 20% en Santiago. Los usuarios que han accedido son beneficiarios de Fonasa (64%) y de Isapres (26%). Aun cuando los temas son diversos, el 55% está centrado en los temas del Auge, y el resto en el rol de la Superintendencia de Salud, en cómo reclamar, en los seguros catastróficos y en otras materias.

II. Reclamos.

Recordó que la Superintendencia de Salud es la sucesora de la ex Superintendencia de Isapres, que terminó sus funciones el 31 de diciembre de 2004 para dar vida a esta nueva entidad, el 1° de enero de 2005, no obstante que se mantuvo las facultades regulatorias y de gestión de reclamos del sistema Isapres.

Evolución de reclamos de los beneficiarios de Isapres.

Durante los primeros cinco años -de 1990 a 1994-, prácticamente la tasa de reclamos es inexistente. No hay más de cuatrocientos al año en el sistema privado; no obstante que se venía de un sistema sin regulación por prácticamente diez años; por tanto, eso demuestra que cuesta que la gente en un primer momento tome conciencia de la gestión de reclamos y sepa reclamar. Después, desde 1995 en adelante, comienza a aumentar la cantidad de reclamos: el peak, en el marco de las campañas educativas -como Superintendencia de Isapres-, se produjo en 2004, previo al momento álgido de discusión de la reforma. Entre los años 2004 y 2005, hubo acuerdos en casi todos los proyectos de ley. La ley de Isapres se aprobó y modificó el 2005, lo que logró resolver problemas que generaban conflictos. Luego, la demanda de reclamos se empieza a resolver. Esto es para entender que hay un ciclo; una vez que se logra estimular la conciencia ciudadana, el reclamo aumenta. Pero, una vez que se resuelven los problemas regulatorios o se gestionan mejor, esta tasa de reclamos vuelve a un curso normal.

Se observa que el peak, fue 9.252 reclamos ingresados, por ejemplo, entre enero y octubre del 2004, para comparar enero con octubre de cada año. A la fecha hay sólo 3.181 reclamos, lo que significa una disminución del 66%. Alguien podría decir que la gente se cansó de reclamar y reclama en la Isapre; sin embargo, las estadísticas muestran que los reclamos se redujeron en una magnitud de 62% también en las Isapres. Es decir, hay disminución de la conflictividad y de los reclamos en el sector, tanto los que se generan en primera instancia, en las Isapres, como los que pasan en segunda instancia a la Superintendencia de Salud. Por lo tanto, un enfoque es entender que cuando se resuelven -mediante regulación- los problemas, la conflictividad o reclamos disminuyen.

Evolución de reclamos de los beneficiarios de Fonasa

La gente está tomando conciencia de la relevancia de reclamar, pues han subido las tasas. De hecho, en el período enero a septiembre del 2007, ya hay 10.272 reclamos, lo cual es muy interesante, porque es importante que las personas tomen conciencia de la gestión de sus derechos y de sus propios reclamos. De ellos, el registro y fiscalización del Fonasa, muestran que el 24% del total tienen que ver con el Auge y otros son por otras materias. En el caso de las Isapres, como la gente está más acostumbrada a ejercer sus derechos -y por ende, reclamar-, no se ha producido el efecto creciente que si ocurre en Fonasa. En ellas, sólo 287 reclamos han pasado, en este mismo período -enero a septiembre del 2007-, a la Superintendencia de Salud, no siendo el Auge la primera causa de reclamo en este contexto -sólo asciende a 15%-; el principal motivo de reclamo a la Superintendencia, hasta ahora, son los problemas relacionados con los servicios de urgencia, que constituyen un 55% de los reclamos.

Reclamos originados por garantías Auge.

A la fecha, desde el inicio del Auge, hasta septiembre de 2007, Fonasa ha recibido en su propia institucionalidad 4.663 reclamos y las Isapres, 555. De ellos, han pasado a segunda instancia a la Superintendencia de Salud: 71 casos provenientes de Fonasa, que corresponden a no más del 1,5%, y 288 reclamos originados en casos de Isapres, que corresponden a casi el 52%. Claramente, se concluye que todavía falta conocimiento por parte de la ciudadanía respecto de establecer o definir como segunda instancia a la Superintendencia de Salud.

Si se analizan esos porcentajes, para no ubicarse en términos absolutos, se puede señalar que los reclamos correspondientes sólo al Auge, en Isapres y en Fonasa, comparando semestres, desde que partió el sistema: julio 2005 a diciembre 2005, y así respectivamente cada seis meses, hasta compararlo con enero septiembre del 2007, existe una tendencia al alza. Sólo en el último semestre ha habido una baja en el caso de las Isapres, de 2,7% de reclamos tramitados en las propias Isapres o en la Superintendencia de Salud.

En el caso de Fonasa, la buena noticia, a pesar que las tasas siguen siendo bajas, es que va sistemáticamente al alza y, sobre todo, el último semestre ha habido un incremento de 100% de los tramitados ante la Superintendencia de Salud, y de un 52% de los tramitados en Fonasa. Es decir, a pesar de las limitaciones, la gente está paulatina y gradualmente tomando conciencia y empezando a reclamar con mayor frecuencia sobre cualquier inconveniente del Auge, aunque reconoce que las tasas todavía son bajísimas.

Respecto de las causas de los reclamos, entre julio del 2005 y septiembre del 2007 (siguiente cuadro).

Hay 288 reclamos en Isapres y 71 de Fonasa en la Superintendencia de Salud, que tienen que ver, básicamente, con algún problema en la definición de acceso de las garantías o de protección financiera sobre el cálculo correcto del copago, que está definido por ley. El arancel de referencia definido en el decreto firmado por los Ministerios de Salud de Hacienda fija una protección financiera conocida. Sobre eso, se han presentados dudas y, consecuentemente, reclamos.

En general, no hubo reclamos de garantías por oportunidad o por vencimiento de plazos legales para atender. Durante los primeros días de septiembre, sin embargo, se recibieron los primeros doce casos. Los reclamos fueron resueltos en 40% en favor de las Isapres, 54% para el reclamante o usuario, y 6% desistido. En Fonasa, 52% ha sido resuelto en su favor, 39% en favor del reclamante, y 9% desistido.

En el año 2007, se ha focalizado y desarrollado una campaña con instrumental de información para estimular el reclamo. El resultado que se observa es que, hasta septiembre de 2007 habían 71 reclamos en Fonasa; sin embargo, luego de dicha campaña informativa, sólo en los últimos dos meses y medio ya hay 59 nuevos reclamos por garantías de oportunidad.

Paralelamente, se ha desarrollado un equipo especial llamado reclamo express, para que disminuyan los inconvenientes para su presentación. La mayor cantidad de reclamos por incumplimiento de garantías se vinculan a cirugías de cataratas (15); de hernias del núcleo pulposo lumbar (9); colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula (5), entre otros. Del total de los reclamos, 16 se encuentran pendientes de resolución. De los casos resueltos, 25 fueron favorables al afiliado. Es decir, en 25 de 53 casos, efectivamente, estaba vencida la garantía de oportunidad y Fonasa debió determinar el segundo prestador, que está establecido por ley. En 18 casos, el reclamo no fue favorable al afiliado, atendido que no se trataba de una garantía vencida; probablemente había desinformación, y la garantía todavía se encontraba en situación de cumplirse.

Aclaró el Superintendente, que las encuestas son efectuadas por empresas que se licitan a través de Chilecompra. En 2007, se la adjudicó Criteria; en 2006 fue Datavox. Según dichas encuestas, la evaluación promedio que hay del Auge, tanto en Fonasa como en Isapres es muy buena: nota 6,1 en Fonasa y nota 5,8 en Isapres. Las categorías evaluadas fueron: calidad humana de la atención, infraestructura hospitalaria y equipamiento médico del hospital o de la clínica en que fueron atendidas las personas. Por lo tanto, se trata de una muy buena evaluación.

III. Fiscalizaciones efectuadas en 2007.

En cuanto a la evaluación de garantías de acceso y oportunidad, que es el objetivo y materia del mandato de la Comisión, el Superintendente mostró los resultados obtenidos en 2007, tanto del Fonasa como de Isapres,

Éstas se han efectuado en dos etapas: Primero, desde una perspectiva general respecto del universo de casos de las garantías; luego y dado en enfoque de riesgo percibido en los respectivos análisis, se han efectuado fiscalizaciones específicas en aquellas áreas consideradas de riesgo.

Aclaró que los resultados de la evaluación y de la fiscalización sobre los rechazos de garantías de acceso que tienen las Isapres difieren. En Fonasa, el acceso al Auge es automático porque existe una red pública propia para administrarlo y no tiene redes complementarias privadas; en el sector privado, en cambio, las redes son privadas y, por lo tanto, se debe hacer una solicitud formal una vez que un paciente es diagnosticado tipo Auge. La fiscalización ha apuntado a aquellos casos en que las Isapres rechazaron el acceso al Auge, para verificar si está bien rechazado o no correspondía hacerlo.

Ámbito que abarcan las fiscalizaciones.

Hizo presente que el universo fiscalizado en 2007 es más equilibrado que al comienzo del proceso. En el sector público, dado que Fonasa es un solo seguro, se fiscaliza el 48%, contra el 52% del sector privado, dado que éste está constituido por quince Isapres.

El número de casos GES fiscalizados, de un total de 2.774 en el período, el 62% corresponde a Fonasa, del sector público, y el 37,5% al sector privado. Desde la perspectiva de los prestadores, más del 90%, de un total de 88 fiscalizados en terreno, corresponde al sector público -consultorios y hospitales-, y sólo el 9% a prestadores privados.

Se fiscalizó, asimismo, si a los pacientes Auge se les estaba informando de sus derechos, de cómo ejercerlos en caso de incumplimiento, independientemente de si el proceso de incorporación es automático o no. En el sector privado se han fiscalizado siete prestadores, y en el sector público trece, ambulatorios y hospitalarios de la Región Metropolitana. Ante la pregunta “¿Tiene proceso de notificación de caso GES”?, el 100% del sector privado decía tenerlas consignadas en algún documento, y sólo uno no pudo responder si había algún responsable que le hiciera seguimiento. Ante la misma pregunta efectuada en el sector público, en sólo 9 de 13 prestadores se estableció que existía notificación de los casos GES, la consignación en algún tipo de documento y la existencia de un responsable del seguimiento. Finalmente, había 31% de casos en los que no existían estos procedimientos. Con posterioridad a la entrevista, se verificaron datos físicos que permitieran establecer la verdad de la declaración. En el caso del sector privado, eso era evaluable sólo en tres de los siete prestadores (tres de ellos no disponen de antecedentes en línea para verificar y otro reconoce que no guarda copia de la notificación). En el caso del sector público, evaluados nueve de los trece prestadores, cuatro señalaron no efectuar la notificación. Por tanto, ocurre que en el 71% de los casos GES ingresados en estos distintos prestadores -consultorios- no se notifica al paciente de que son pacientes GES. Efectivamente, si la persona no sabe, más allá de que se le atienda automáticamente y se le beneficie médicamente, si no sabe qué es un paciente GES, si no entiende lo que significa, frente a cualquier eventual incumplimiento futuro, mal podría tener mayor conciencia para efectuar reclamos.

También, en las fiscalizaciones se ha medido la consistencia entre esta notificación de casos GES y la incorporación del caso GES en el Sigges. Los análisis arrojaron los siguientes resultados: de 137 casos evaluados, el 25 % no estaban ingresados al sistema. Por tanto, el cruce de la información genera la imposibilidad de hacer seguimiento de la garantía por parte de la gestión institucional en el 25% de los casos atendidos.

Siguiendo con la garantía de acceso al sistema, dada la particularidad del modelo de gestión de casos del sistema Isapres, en 2006 y 2007 se evaluó el total de casos rechazados. La fiscalización generó, automáticamente, efectos. En 2006, hubo 2.251 rechazos GES en Isapres y, en 2007, sólo 454 casos -hasta diciembre 2007 - . Se estima, que el solo hecho de fiscalizar ya ocasiona un mayor control interno. En 2006, se revisó una muestra de 296 casos -de los 2.251 rechazados- y se determinó que ocho casos fueron mal rechazados. En 2007, se revisaron 362 -de los 454 rechazados- y se determinó que sólo 9 de ellos habían sido mal rechazados por parte de la Isapre.

La garantía de oportunidad también ha sido evaluada metodológicamente. En el sector público, se hizo una muestra aleatoria de 304 casos GES, más de 497 garantías, y trece prestadores en la Región Metropolitana, en sus seis servicios de salud.

Se fiscalizó en terreno el Sigges. Se revisaron las fichas clínicas y, después se pidió al respectivo Servicio la fundamentación de su registro, ya sea que no los tenga en el Sigges, que no haya estado en la ficha clínica o que exista algún otro elemento que permita corregir y ajustar los eventuales vencimientos de garantías de oportunidad.

Los cuadros mostrados a la Comisión por el señor Superintendente arrojaron los siguientes datos. En el Servicio de Salud Metropolitano Central, hay 99% de garantías cumplidas en el tiempo y sólo el vencimiento del 1%; en el Servicio de Salud Metropolitano Oriente, se llega al 3,3%; en el Servicio de Salud Norte, al 5,3%; en el Servicio de Salud Occidente, al 7,14%; en el Servicio de Salud Sur, al 1,35%, y en el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente, al 9,64%.[13] En el caso del sector privado, hechos todos los descargos en igualdad de procedimiento con el sector público, aparece con un ciento por ciento de cumplimiento de garantías de oportunidad. En una muestra aleatoria se revisaron 90 casos GES y 142 garantías en 15 Isapres del sistema.

La garantía de oportunidad también ha sido evaluada teniendo en cuenta los distintos decretos dictados al efecto. El primero contenía 25 patologías y el segundo 40. El Servicio de Salud Metropolitano Central mejoró de 1,3% a 0% en el segundo decreto; el Servicio de Salud Metropolitano Norte mejoró de 5,88% al 5%; el Servicio Metropolitano de Salud Occidente presenta un empeoramiento de 2,94% a 13,64%; el Servicio de Salud Metropolitano Oriente aparece con 3,33% en ambos decretos; el Servicio de Salud Metropolitano Sur presenta una notable mejoría de 2,04% a 0%, y el Servicio de Salud Oriente también presenta una mejoría, pues de 21% de garantías vencidas en el primer decreto bajó a 7,25% en el segundo. Entonces, se observa que hubo un aumento en los vencimientos, cuatro disminuyeron y uno se mantiene. En promedio, las garantías de oportunidad vencidas eran de 6,18% en el primer decreto y de 4,87% en el segundo.

Respecto de los problemas que aparecen como garantías vencidas en el sector público, lamentablemente existe una muestra aleatoria de 22 casos, no probabilística, pues se hizo algunos ajustes metodológicos. Ella arrojó que las diabetes mellitus y la neumonía del adulto mayor fueron las dos patologías que en conjunto sumaron diez casos de incumplimiento de garantías. El resto se distribuye más homogéneamente con una menor casuística.

La evaluación de la garantía de oportunidad en el sector privado arroja un resultado del ciento por ciento de cumplimiento.

Medicamentos garantizados.

Aún no ha finalizado la tabulación de los resultados de esta fiscalización, razón por la cual no entregó informe sobre el particular.

Hizo presente, sí, que en algún momento existió una polémica con el seguro público y con la Subsecretaría de Redes Asistenciales respecto de si era relevante la garantía de los medicamentos. A la Superintendencia le parece significativo, porque en muchos casos el medicamento tiene que estar en el momento oportuno para dar cumplimiento a las garantías, pues muchos de los tratamientos se inician inmediatamente. No se ha podido evaluar la disponibilidad, sino que sólo se ha podido estimarla, por problemas metodológicos al momento de enfrentar la realidad de los prestadores públicos. Para esto, se midió cómo se hacía la gestión de medicamentos y se constató que los pedidos son mensuales, que la variable para la solicitud es, básicamente, el consumo promedio, en 26%, saldo en 24% y estacionalidad en 22%. Por tanto, no necesariamente hay un modelo instalado, porque hay variabilidad de criterios para hacer la gestión del stock de medicamentos. El principal sistema para resolver alguna contingencia cuando no se cuenta con los medicamentos es el procedimiento de contingencia de préstamos entre consultorios al momento que se presente un problema de stock. En la Región Metropolitana, los prestadores son trece y el número de servicios es seis; de ellos, seis consultorios no tienen problemas de disponibilidad de medicamentos, seis sí tienen algún problema en los siguientes porcentajes: 4, 8, 9, 17%.[14] La muestra arrojó que el 46% no tiene estimación de insuficiencia.

Al momento de la fiscalización, 8 de los 29 consultorios evaluados presentaron problemas: sin stock de insumos como jeringas de insulina, budesonida, fluoxetina y lancetas desechables, y problemas de insuficiencia en medicamentos como amoxicilina, eritromicina, metformina, budesonida, jeringas de insulina e hidroclorotiazida.

Al preguntárseles a los beneficiarios qué problemas habían encontrado, efectivamente manifestaron que ellos radicaban en entrega de medicamentos. La buena noticia fue que en el momento no estaban con problemas y que si lo hubo en el pasado: el 73% señaló que el problema lo tuvo en un período de entre dos meses y un año hacia atrás, el 21% afirmó que en las últimas semanas o último mes tuvo algún problema de medicamentos, y sólo el 5,3% señaló haber tenido una dificultad similar durante la última semana. Atendido lo anterior, se trata de un problema que ha ido mejorando en relación con las cifras históricas.

Las dificultades relacionadas con la entrega de medicamentos garantizados en el plan Auge se relacionan, básicamente, con tiempos de espera y trámites administrativos. En el primer caso, éstos fluctúan entre los cuarenta y nueve minutos y dos horas y media para retirar los medicamentos que están garantizados en el plan Auge. En resumen, se trata de un tema de calidad en la gestión inmediata en la entrega de fármacos.

IV. Efectos y consecuencias de la fiscalización.

Los efectos de la fiscalización en esta materia se traducen en la necesidad de focalizar el procedimiento, tanto en el sector privado como en el público.

Remarcó que en el sector privado se continúa fiscalizando muchas áreas de las Isapres que no son fiscalizadas en el sector público, pues existe un mandato diferenciado en esta materia. Sin embargo, para efectos del sistema Auge, la fiscalización es común. En ambos sectores se han obtenido aprendizajes con el objeto de mejorar el rol fiscalizador.

En cuanto a las acciones regulatorias emanadas de los resultados obtenidos a la fecha, una de ellas es la reiteración de instrucciones sobre la obligación de los prestadores de entregar información relacionada con las garantías explícitas. Hasta hoy, se han despachado cinco circulares sobre el particular. Desde el primer día de 2005 se ha informado a los prestadores, tanto públicos como privados, que la ley sanciona a quienes no notifiquen los casos GES. En ese ámbito, se han efectuado modificaciones para ajustar los cambios generados por la incorporación de nuevas enfermedades, que en la actualidad son cincuenta y seis.

Asimismo, es necesario señalar que el 15 de noviembre del año en curso (2007), se incorporó un formulario de reclamos y una fórmula para acceder a información disponible a los usuarios una vez perfeccionado el proceso de notificación.

En cuanto a las acciones de regulación en el ámbito de los prestadores públicos, a partir de octubre del mismo año y atendidos los problemas detectados en el campo de la notificación, se despacharon tres instructivos a los directores de Servicios de Salud, a los directores de establecimientos autogestionados y a los directores de establecimientos experimentales, con el objeto de insistir en la necesidad que exista un registro completo, confiable y oportuno de los casos Auge en el Sigges, mecanismo a través del cual se puede establecer una mejor regulación y control de las garantías explícitas.

Respecto de las sanciones, informó que a la fecha (diciembre de 2007) se han cursado seis amonestaciones a prestadores privados de salud por el incumplimiento de la obligación de informar a pacientes que padecen una patología GES, entre los cuales se cuentan tres clínicas y tres médicos. Se está, asimismo, en proceso de formular cargos a cuatro prestadores públicos y a uno privado por la misma causal. Aquí la novedad consiste en que, según lo que determine la comisión de sanciones de la Superintendencia de Salud, será posible sancionar a prestadores públicos.

La ley establece sanciones a los prestadores públicos y privados, pero no lo hace en el ámbito del seguro público Fonasa. En este último caso -se encuentra consignado en el estatuto administrativo-, la Superintendencia estableció la posibilidad de solicitar sumarios en caso de detectar alguna irregularidad. El 3 de septiembre de 2007, por primera vez se inició un sumario administrativo dirigido a las autoridades del sector público de salud por el caso de un paciente que acusa un diagnóstico GES de endoprótesis de cadera. En razón de las irregularidades detectadas a raíz de la fiscalización de la Superintendencia, el caso ameritaba, al menos, iniciar un sumario administrativo para buscar a los responsables de dichas irregularidades. La solicitud fue aceptada tanto por la Ministra como por el Director del Servicio respectivo, y el sumario está en curso desde el 26 de septiembre. Recordó que la aplicación de sanciones no corresponde a la Superintendencia, sino que a la autoridad administrativa responsable de determinar si hubo causales de sanción administrativa.

Finalmente, indicó que ese órgano fiscalizador está programando actividades de seguimiento de muchas de las causas que, a su juicio, no ameritan sanciones, pero sí un seguimiento, fiscalización y mejoramiento del proceso. Para el plan 2008, han pensado extender la fiscalización a regiones, para complementar la visión que se tiene en la Región Metropolitana.

V. Consultas y respuestas.

Consultado sobre la factibilidad de optimizar un programa informático que registre el sistema Auge señaló que el Sistema de Información de Gestión del GES (Sigges), constituyó una ventaja comparativa del sector público por sobre el sector privado por cuanto se contó, desde un comienzo, con una herramienta tecnológica que permitía asegurar el uso de las garantías GES. Sin embargo, a la luz de los resultados y de los reiterados problemas que ha tenido, dicha ventaja no cumplió las expectativas iniciales. Por tal motivo, la Superintendencia, ante la necesidad de contar con una herramienta confiable, licitó un programa de control de garantías; estudian la posibilidad de establecer la obligación, tanto de Isapres como de Fonasa, de incorporar la información, aunque tenga Sigges o cualquier otro sistema, o lo haga a papel o cualquier mecanismo. Existe la facultad legal para construir archivos maestros, que en el fondo son bases de datos, que permite regular cuáles son los campos y cómo debe venir la información. De esa forma habrá transparencia, sobre todo si se toma en cuenta la facultad de ir a terreno, revisar fichas clínicas o ver el registro de diagnóstico de Auge, de modo de contrastar los sistemas informáticos. Esto se seguirá haciendo.

Señaló que, mientras esperan que el Sigges sea un mejor sistema de información han debido desarrollar su propia capacidad de control con una herramienta tecnológica también propia.

A su juicio, señaló, son dos los principales desafíos futuros, que no deben confundirse uno de otro: sistemas de información y gestión de reclamos. Una cosa es el sistema de información y, otra, la gestión del reclamo.

El sistema de información per se para el seguro público o para el seguro privado, motivo de regulación también de la Superintendencia de Salud, debiera estar enfocado a subsanar principalmente dos temas. Uno, que el mecanismo de información sobre acceso o entrada a las garantías Auge, permita chequear y garantizar, de manera autónoma, que todo paciente Auge, sea del Fonasa o de Isapre, que ingresa al sistema, esté notificado en una primera instancia que es paciente Auge, y será de su responsabilidad informarse de lo que eso significa. La segunda responsabilidad, clave para la gestión de las garantías, independientemente del reclamo, es que el sistema de información permita un buen control, por parte del Fonasa o de la Isapre, de si todas las garantías se están cumpliendo en forma eficiente, independientemente de la regulación y fiscalización de la Superintendencia. Que tanto Fonasa como las Isapres tengan la obligación, en el sistema de información, de contar con un buen sistema de control de garantías, de manera que garantía vencida, no incumplida legalmente, sea iniciativa propia de la gestión del sistema de garantías del seguro público o privado que la resuelva automáticamente. En el caso hipotético de que un paciente informado de que es paciente Auge cometa la imprudencia de no querer informarse con más detalles, independientemente de la posibilidad natural de hacerlo o no, sea resuelta por la vía de una gestión de garantía, esfuerzo en que el Fonasa y las Isapres están involucrados, y lo han anunciado. Pero el sistema de información debiera garantizar y velar que esas dos modalidades, la notificación del caso GES y la gestión de las garantías, está bien resuelta para que, independientemente de que el afiliado reclame o no, el problema se solucione. Es decir, si está en el día uno o dos de incumplimiento, del tiempo de oportunidad, automáticamente la alarma funciona y se compra en otro prestador público o privado, porque la garantía es la misma.

Un segundo aspecto que debiera resolver cualquier sistema de información, es la gestión del reclamo para que junto con vincularse con la notificación y con el proceso de gestión de garantía, complementariamente, se pueda vincular con la gestión del reclamo. En aquellos casos en que el reclamo existe, que esté todo en línea de manera que pueda relacionarse un módulo con el otro. Pero más que el reclamo, se espera que tanto el seguro público como el privado tengan buenos sistemas de información, de modo que, independiente del reclamo, no se produzcan vencimientos. Ése es el desafío y allí hay que velar por el nivel de autonomía, de auditoría, por iniciar procesos de participación social y control ciudadano del funcionamiento del sistema, para dar tranquilidad a la ciudadanía y a todos los actores involucrados y preocupados por que el sistema de información integre de mejor manera esas dos cuestiones: la gestión de la notificación, la gestión de la garantía propiamente tal, y el proceso de reclamación en caso de producirse.

Consultado sobre si tiene información referida al examen de salud preventivo del adulto y del adulto mayor, señaló que existen algunos datos. Aclaró que algunos datos son medibles y otros no, atendido que hay indicadores que no pueden ser medidos.

Respecto de los primeros, el año 2006 arroja un grado de cumplimiento del 4%, en el caso del sector privado, sube a 6,6%. Si bien son tasas muy bajas en relación a algunas metas, en algunos casos éstas se logran si se considera complementariamente lo que se hace por la medicina curativa. Recordó que, no obstante que el examen de medicina preventiva es gratuito, mucha gente no lo realiza por desconocimiento o por cualquiera otra razón. Por tanto, en el enfoque preventivo cuentan igual las prestaciones, y se llegan a cumplir los estándares si se toma lo que está en el examen de medicina preventivo más lo que está en el de medicina curativa respecto del colesterol, mamografías, etcétera. Pero todavía faltan elementos por corregir y avanzar.

En el caso del sector público no existe registro. Lo obtenido como información del Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS), del Ministerio de Salud, no sirve para llevar registros como fue definido en el control de régimen del Auge y del examen de medicina preventiva. Lo que se estableció en el examen de medicina preventiva son prestaciones específicas que debieran tener código para hacer el seguimiento individual de las prestaciones.

En el sector público, tradicionalmente, ha funcionado el examen de salud preventivo del adulto (Espa), o el de evaluación funcional del adulto mayor (Efam), con prestaciones asociadas a algún prestador, sin la necesaria individualización con códigos de las prestaciones. En consecuencia, se tienen registros que no sirven. Se sabe cuántos Espa o Efam se han hecho, pero no se puede subentender que internamente se han desarrollado acciones establecidas en el examen de medicina preventiva. Pero como no se puede precisar en forma objetiva, se está trabajando con el Ministerio de Salud, a fin de que en el próximo decreto, se incorpore en la próxima versión Sigges algún mecanismo que permita hacer seguimiento y controlar individualmente las prestaciones asociadas al examen de medicina preventiva.

Hizo presente que, fruto de las fiscalizaciones a los prestadores y por incumplimiento de la notificación legal del Auge a los pacientes, se han cursado sanciones -que pueden llegar hasta 180 días de suspensión en casos reiterados- a seis prestadores en el sector privado, más uno en curso, y cuatro en el sector público, por primera vez. En el caso de sanciones a seguros, la situación es diferente, puesto que la Superintendencia sólo está facultada para sancionar a las Isapres y no al Fonasa. Por eso es clave insistir en que la gente reclame, pues, gracias a ello, a 25 personas que tenían sus garantías vencidas se les designó un tercer prestador, como consecuencia de la gestión del reclamo. Fonasa, en cambio, tiene un sistema regulatorio distinto, y más del 90% de los casos de garantías se están cumpliendo como corresponde, lo que constituye un éxito en cualquier parte. Pero para estos casos puntuales, se gestiona la vía del reclamo, pero no hay sanciones en contra de Fonasa por incumplimientos. En general, hasta ahora, no ha habido sanciones administrativas o en dinero en contra de alguna Isapre por incumplimiento.

Consultado sobre si la Superintendencia ha cursado multas o instruido sumarios administrativos, recordó que a principios de 2007 se anunció un plan de fiscalización con consecuencias de multas que, por lo demás, están establecidas en la ley. En el caso del sector público, los prestadores pueden ser objeto de amonestaciones en caso de primeras ocasiones, pero, si es en forma reiterada, se puede llegar hasta la suspensión de su facultad de dar prestaciones GES. Claro que, se preguntó ¿a quién se castiga cuando se aplican sanciones en el caso del sector público: al prestador o, eventualmente, a la gente que podría verse privada de recibir atención de salud? No obstante, si llegase a ocurrir, porque son las primeras sanciones y amonestaciones que se han aplicado -hasta ahora no hay ningún prestador público con faltas reiteradas en el marco del proceso de fiscalización-, el Fonasa estaría obligado a comprar o a derivar hacia otro prestador público a esa población. Sin duda, sería un inconveniente. Esa facultad no se ha ejercido hasta ahora, porque no se ha producido una situación de ese tipo en el sector público.

En el sector privado se han aplicado sanciones a prestadores, las cuales están en curso, pero por primera vez. Por tanto, hasta ahora no hay prestador privado que haya incurrido en falta reiterada que pueda ser objeto de sanción por parte de la Superintendencia y que signifique la suspensión de dar prestaciones Auge.

En el sector público, la ley no contempla sanciones específicas, sino sólo la facultad de solicitar sumarios. Ya hubo una solicitud de sumario aplicada, por cuanto la irregularidad era suficientemente grave como para hacerlo. Desde luego, habrá que esperar a que la autoridad administrativa responsable, en este caso el director del Servicio de Salud O´Higgins, de la Sexta Región, evacue el informe final con el resultado, que seguramente deberá ser público, respecto de si amerita o no aplicar sanciones.

En el sistema privado, a su juicio, no hay elementos constitutivos que permitan sancionar con multas en dinero a alguna Isapre por el momento, dado que hay un relativo buen nivel de cumplimiento de todos los aspectos que se han fiscalizado.

Consultado sobre un eventual desequilibrio en la fiscalización efectuada hacia Fonasa y hacia las Isapres, señaló que en 2006, el criterio de la Superintendencia de Salud fue fiscalizar desde el primer día en que partió el Auge casos del Fonasa como de las Isapres. Por ello, el informe de fiscalización 2005-2006, dio muestras aleatorias, tanto del Fonasa como de las Isapres, verificando grados de cumplimiento de las garantías y niveles de información. Luego, al mirar el proceso más de detalle de implementación del Auge, de los sistemas administrativos, cuando comenzó a funcionar el Auge-, se puso énfasis durante el 2006, en la fiscalización de las Isapres, por una razón evidente: se había acompañado al proceso de implementación del Fonasa desde el 2002, con la aplicación del Auge en plan piloto, incluido el Sigges, respecto del cual se esperaba un mejor resultado del que se ha evidenciado ahora. Sin embargo, mientras no hubiese ley al respecto, no podía implementarse ninguna fiscalización respecto del sector privado, lo cual sólo pudo comenzar a ocurrir en 2005. Eso es lo que explica que, durante la primera fase, el proceso de fiscalización apuntó a los procesos de instalación y control de garantías en el sector privado, y al nivel de gestión del Fonasa. Concluida esa fase, a comienzos de 2007, se inició el proceso de fiscalización equilibrado, dada la magnitud de casos GES, del número de prestadores y algunos focos de riesgo detectados.

Remarcó que, hoy, el 90% de las fiscalizaciones de prestadores se realizan en el sector público, y sólo el 10% en el sector privado. Más del 62% de los casos GES ocurren en el sector público, y por el tema contable de tener quince seguros privados versus uno público, se produce, a nivel de algunos procedimientos administrativos de control, en que se fiscaliza quince veces a quince seguros distintos. Y en otro, aunque sea por volúmenes distintos, se hace un proceso de fiscalización en el seguro público, o sea Fonasa. A su juicio, indicó está completamente superada la diferencia en la implementación del Auge entre Isapres y Fonasa, por lo cual, hoy el plan de fiscalización demuestra proporcionalidad.

Consultado sobre qué herramientas requiere para un mejor cumplimiento de sus funciones, señaló que luego de la experiencia ganada en años, es problemático para los derechos ciudadanos que las facultades de sanción sean tan desequilibradas respecto de las Isapres en relación con el Fonasa. Por ejemplo, en el caso de las Isapres, como tiene la facultad de aplicar multas en dinero por cualquier incumplimiento administrativo, los informes que solicita son respondidos todos dentro de plazo, pues si se retrasan un día, se aplica multa. Ello es muy relevante cuando trata de salud, en que se debe resolver con 24, 48 horas o los 15 días hábiles que establece como máximo el sistema reglamentario, es clave para no demorar la resolución del caso que esos plazos se cumplan. Sin embargo, la situación de Fonasa es distinta: ha habido dificultades para obtener respuesta oportuna a consultas o solicitud de informes, los cuales son evacuados fuera de plazo, en muchos casos; para la gestión del caso de un reclamo de paciente, es fundamental que se envíe la información a la brevedad. Pero, como no existe la sanción correlativa, se constituye una inequidad administrativa en la forma de garantizar los derechos de reclamo de una persona afiliada a una Isapre versus una persona afiliada al Fonasa. Entonces, hay un tema de inequidad regulatoria respecto de las sanciones.

Por otro lado, en cuanto a la aplicación de multas por incumplimiento de las obligaciones legales, también existe inequidad en relación a los prestadores públicos y privados; el problema debe ser estudiado, pero resulta difícil tomar una decisión única atendido que en el caso de Isapres, éstas pagan con su patrimonio un incumplimiento de hecho, pero en el sistema público, significa quitar plata a un prestador público en beneficio fiscal (de una mano a otra, pero en el mismo sector).

Un elemento que ha sido interesante para el cumplimiento de las funciones fiscalizadoras con autonomía, fue la incorporación del nombramiento del Superintendente al sistema de alta dirección pública, a través de los respectivos concursos para su ingreso; lo mismo ocurrió con seis directivos - dos intendentes, la jefa de control y otros tres funcionarios de la Superintendencia de Salud-.

Consultado sobre eventuales conflictos entre la Superintendencia de Salud y Fonasa, respecto del rol fiscalizador, hizo presente que en varias oportunidades se ha podido comprobar la autonomía de aquella. Por ejemplo, cuando se entregó la tercera encuesta de fiscalizaciones de casos GES, en 2006, se detectaron algunos problemas, entre otros, el referido a la entrega de medicamentos. El 21 y 22%, en Fonasa e Isapres, respectivamente, de la gente declaraba que el medicamento Auge no estaba al momento de ser solicitado, lo que gatilló respuestas fuertes de las autoridades correspondientes. Esos problemas son consustanciales a un proceso de regulación y fiscalización que está partiendo (antes de esa fecha, la Superintendencia sólo fiscalizaba a las Isapres, y era el Ministerio de Salud o la Contraloría los entes que velaban por el cumplimiento de la normativa de Fonasa). Si existe alguna diferencia de interpretaciones, serán los tribunales de justicia los llamados resolver; hasta ahora no se han presentado recursos de protección en contra de alguno de resoluciones de la Superintendencia, pero sí han demorado el cumplimiento de algunas de ellas. Hubo un caso emblemático, pues fue primero fallado por la Superintendencia, consistente en la obligación del Fonasa de pagar el 100% de una prestación por negligencia; Fonasa dilató el proceso de pago en regla, presentando recursos, lo cual refleja la existencia de dificultades y cierta conflictividad.

Consultado respecto del precio Auge y su sustentabilidad financiera, hizo presente que si se parte de una base empírica el Auge no tiene problemas de sustentabilidad financiera. Ello se explica si se analiza en el tiempo la deuda hospitalaria del sector público de salud. En 2000 ó 2001, esa deuda alcanzó a cerca de $ 57.000.000.000 (cincuenta y siete mil millones de pesos), que se producía por la inconsistencia entre los recursos para financiar y la cantidad de prestaciones que el sector público era capaz de brindar a la población. En 2006, la deuda se redujo a $ 2.250.000.000 (dos mil quinientos millones de pesos), y la proyección de deuda para el 2007 es cero. Vale decir, no sólo se sigue haciendo lo que se hacía antes sino que con toda la carga que supone dar las prestaciones del Auge en tiempo, garantías y con compra de prestaciones a privados los hospitales públicos no presentan deuda hospitalaria. El tema de la expresión de deuda hospitalaria habría sido la primera manifestación empírica de que algo está desfinanciado.

En el caso del sector privado, algunas consultoras señalaron un déficit proyectado que bordeaba los $ 178.000.000.000 (ciento setenta y ocho mil millones de pesos) -que se conoció públicamente a través de un informe de Altura Management-, que podría afectar los resultados financieros del sector privado. Si bien este sector ha bajado su rentabilidad en el último tiempo, sigue teniendo rentabilidad positiva. Es decir, no están perdiendo dinero -hay un par de Isapres que ha tenido pérdidas, pero están solventes financieramente, más aun con los estándares legales que se aprobaron- y el sistema, en general, sigue teniendo rentabilidad positiva.

Representantes de la Asociación de Clínicas y Entidades de Salud Privadas A.G.: Gerente General, señora Ana María Albornoz; Gerente de Estudios, señora María Eugenia Salazar, y el abogado señor Juan Pablo Pomés.

Hizo presente que la exposición se basa en información pública[15], pero que fue ordenada en razón de mostrar cuál es la situación de los prestadores privados respecto de la posibilidad de ofrecer prestaciones en el sistema Auge. Aclaró que dicha entidad no procesa información ni cuenta con información propia atendido que no lleva registro de prestaciones pues no es su función como asociación gremial.

Señaló que, a su juicio, el Auge ha sido muy exitoso, dado que a la fecha hay más de cuatro millones de prestaciones otorgadas, siendo los beneficiarios del sistema Fonasa quienes, mayoritariamente lo han ocupado. La participación de beneficiarios de Isapres corresponde al 27% y de Fonasa al 73%. En cuanto a la participación de casos GES, el 95% lo constituyen beneficiarios del sistema público de salud y sólo el 5% pertenece al sistema Isapre.

Por otro lado, la ley establece que las personas tienen la facultad de reclamar ante cualquier incumplimiento. Eso está definido claramente en la ley.

Otro dato que parece interesante es que, de acuerdo a las encuestas de opinión, de las cuatro garantías de la reforma de salud, la gente valora fundamentalmente las referidas al acceso y a la oportunidad. Es decir, se valora tener la prestación en el momento en que se requiere. Esa es la gran revolución que plantea esta reforma. En realidad, a su juicio, los reclamos son mínimos, en comparación con las prestaciones otorgadas.

Los problemas que se han detectado en la práctica, como conclusión que se respira en el ambiente, consisten en lo siguiente: primero, se piensa que en los reclamos hay un subregistro, y eso se debe a un problema cultural, en el sentido de que en Chile la gente tiene poca cultura de reclamo, ya que no siente que los derechos los puede ejercer de esa forma. Alega y lo comenta con la familia, pero es difícil que ejerza el derecho de reclamar formalmente ante las instancias que establece la ley. Por otro lado, en las encuestas se ha visto que la gente desconoce un poco cuál es la garantía que otorga el Auge. Lo conoce en general, pero no en particular. Por lo tanto, si no conoce lo que tiene garantizado, es muy difícil que pueda reclamar sobre lo que no conoce, pues no tiene claro sus derechos. Por tanto, pareciera que existe una subestimación de los reclamos, lo cual es un sentir generalizado.

Por otra parte, también hay datos sobre los retrasos. En ese sentido, según lo expuso por el Ministerio de Salud, los retrasos constituyen el 7,4% de las prestaciones retrasadas, medidas a través del Sigges. Más que del sistema computacional en sí, se dice que ha habido problemas porque no todos los médicos registran todo. Por lo tanto, se debiera pensar que ese 7,4% también está subestimado. Por tanto, no hay datos concretos, pero sí esa sensación.

Situación de los prestadores privados en el mundo de las Isapres y de los beneficiarios del sistema público. De acuerdo con los datos entregados por la Superintendencia de Salud, en las Isapres no hay reclamos referidos a la oportunidad. Obviamente, los prestadores que ofrecen las Isapres son privados porque, de acuerdo con la ley, las instituciones de salud previsional no pueden utilizar los hospitales públicos, pero sí sus pensionados; por lo tanto es una oferta muy limitada. De manera que lo normal es que las clínicas provean las prestaciones del sistema GES, respecto de lo cual no ha habido mayores problemas.

A su juicio, agregó, el tema pendiente al cual habría que dar curso a la mayor brevedad tiene que ver con la acreditación de acuerdo con la calidad de los prestadores. Hoy, las personas que no conocen o no están metidas en el mundo de la salud deben confiar en la red de prestadores que ofrece la Isapre. Por cierto, la gente considera que la calidad es equivalente. Sin embargo, no existen pruebas concretas de si realmente es equivalente, pero se está trabajando en ello. En opinión de dicha entidad, el proceso de acreditación es muy importante. Además, se le debería dar mayor celeridad para garantizar un instrumento objetivo que midiera la calidad de los prestadores públicos y privados de salud. Con eso se completaría la información que las personas requieren para evaluar la red que hoy ofrecen las Isapres.

Reflexionó que, si de los 4.000.000 de casos, más de 3.800.000 corresponden al sistema público, que han mostrado un crecimiento sumamente acelerado (de 1.300.000 casos que había en 2005, ya casi hay 4.000.000), se puede concluir que el sistema ha sido exitoso en términos de aceptación de las personas; pero también ha requerido un importante compromiso económico, que está consumiendo gran parte del presupuesto del área de salud. Sin embargo, enfatizó, aún hay retraso, lo que implica que no hay un logro del ciento por ciento.

Centró su crítica al conectar algunos datos entregados en las exposiciones de la Ministra de Salud y del Director de Fonasa. El retraso total sería del 7,43%. Sin embargo, el 37% de los casos referidos a desprendimiento de retina están con retraso, y el 35% de los linfoma en adultos. A su juicio, existen dos alternativas para solucionar ese problema: efectuar mayor inversión en el sector público, u operar complementariamente con la red privada de prestadores de salud.

Si se opta por la primera alternativa, consistente en invertir fuertemente en el sector público, para salvar el problema de los retrasos, aun cuando la estrategia del gobierno sea priorizar, no es una estrategia fácil de implementar. El sector público, aún cuando tenga la plata, debe cumplir una serie de trámites como evaluar los proyectos y priorizarlos. No todos los proyectos tienen el sustento requerido, a pesar que pueden ser muy interesantes. Se requiere que sean reevaluados, que sean presentados de una forma tal que sean capaces de ser priorizados para asignarles fondos. No es fácil gastar bien los recursos y no se puede pensar que en los años posteriores eso vaya a cambiar; el ámbito público tiene otros tiempos a los del mundo privado; no se trata de pensar que la gente de recursos físicos del Ministerio de Salud lo esté haciendo mal o que no han hecho esfuerzos, ya que están evaluando los proyectos como corresponde, sino que, simplemente no es fácil invertir cantidades enormes de recursos en forma rápida y eficiente, porque se requiere de estudios y de seguridad de que se está asignando en forma prioritaria de acuerdo a las necesidades, y eso no es fácil.

De lo anterior, se desprende que, en el corto plazo se debería priorizar y comprar prestaciones en el sector privado. Eso es lo que se espera. ¿Cuál ha sido la realidad? Basada en cifras dadas a conocer en la exposición del Director de Fonasa, explicó que en 2005, el 74% de las patologías GES se resolvió con prestador público, y el 26% con prestadores privados. En 2007, a pesar de que aumentó la cantidad de prestaciones de 1.200.000 a casi 4.000.000, sólo el 17% se ha resuelto a través de prestadores privados. Sin embargo, las cifras muestran que hay retraso, lo cual no tiene mucho sentido.

Hizo hincapié que lo que se le está comprando a los prestadores privados es, fundamentalmente, hemodiálisis, que es la prestación que siempre se ha comprado al sector privado: en 2005, 83% de lo que se compraba a los privados era diálisis. Hoy, el 94%. Es decir, se ha ido disminuyendo, en términos relativos, la compra en el sector privado y concentrándose en un tipo de prestación en particular como la diálisis.

Su crítica apuntó a determinar si tiene sentido que en un país de recursos escasos no se considere la oferta público-privada como un todo y no se trabaje en complementariedad y coordinación. Ello, continúo, implica necesariamente el encarecimiento de los costos del sistema de salud como un todo, porque duplica los esfuerzos.

El sector privado en Chile es relevante, señaló, a diferencia de lo que ocurre en otros países en que su participación es mínima. Así, en cuanto a las camas existentes en el país, la red pública cuenta con el 70% de ellas contra el 30% que provee el sector privado. No obstante ello, el sector privado está optimista; ello se refleja en las inversiones que está realizando en el rubro. De acuerdo a datos aparecidos en la prensa, los proyectos del sector privado -concretos, no ideas- efectuados entre enero de 2007 y hoy, dan cuenta de inversiones en clínicas, establecimientos y centros médicos, por montos que alcanzan US$ 370.000.000 (trescientos setenta millones de dólares).

Por último, mostró datos que se dieron a conocer en Enasa 2007 (Encuentro Nacional de la Salud), que daban cuenta de la situación que acaece con las listas de espera respecto de las patologías no Auge. En dicho Encuentro, recordó, se mostró un estudio que reflejaba que en 2001 existían 50.000 personas inscritas en listas de espera, y en 2007, 70.000, aproximadamente. Sobre el particular, comentó que de acuerdo a lo expuesto por técnicos, las patologías Auge representan el 75% de la carga por enfermedades; sin embargo, era esperable que las listas de espera bajaran en igual porcentaje, porque todas esas patologías están garantizadas. Pero ocurrió otra cosa: si bien las listas de espera asociadas a patologías Auge disminuyeron mucho, pues de 50.000 inscritos bajaron a 11.486, las patologías no Auge aumentaron. En el fondo, lo que sucede es que si bien el número de personas que integran las listas de espera se mantiene, cambian las patologías que afectan a las personas que están en dichas listas. A su juicio, reiteró, una de las vías para solucionar el problema debiera consistir en comprar los servicios del sector privado para atender las patologías no Auge.

Explicó que el sector privado se ha preocupado por participar activamente en condiciones de complementariedad con el sector público, de tal manera de cooperar con éste. Así, vía ChileCompra y convenios marco, han postulado, presentado ofertas, se han calificado y certificado para entregar las prestaciones, y han ofrecido precios razonables, acordes con la realidad que es posible pagar por el Estado. Las instituciones y prestadores individuales que participaron y recibieron la calificación debieron dejar boletas de garantía. Lamentablemente, indicó, el sector público no les ha comprado servicios. Y resulta que, existiendo por ejemplo, cuarenta mil personas esperando ser atendidas de cataratas, entre las cuales hay casos sumamente calificados, con situaciones muy precarias, luego de que una asociación -miembro de la Asociación- fue adjudicada con una población de un hospital equis y, en forma oportuna empezó a pesquisar a estas personas, a realizar algunos exámenes previos necesarios para después proceder a las operaciones, cuando estaba en dicho proceso, sin mayor explicación, se dejó sin efecto el convenio. Esas situaciones, indicó, son serias y reiteradas.

Finalmente, concluyó, la estrategia del Gobierno de ser autosuficientes, utilizando sólo la red del sector público para atender a sus beneficiarios no parece la correcta, porque no ha demostrado ser la más eficiente.

Consultada sobre si ha habido transparencia en el sistema de licitaciones, señaló que sí; en realidad, señaló, lo que ha habido es falta de diligencia y de decisión política de hacer uso del sector privado. Hay algunos pocos asociados que están vendiendo prestaciones, pero como ejemplos aislados; no es el sector el que está siendo considerado, a la luz de la falta de cumplimiento.

Consultada sobre su opinión en relación al subsidio portable, señaló que parece una excelente alternativa porque va en la línea de separar el rol de financiamiento del de prestador. La gente quiere atenderse con prestadores que le garanticen oportunidad y acceso. Se ve que ha sido creciente la cantidad de prestaciones. La gente, en la medida en que tiene posibilidad de pagar un copago, lo compra y se atiende con prestadores privados. Por lo tanto, a su juicio, el subsidio a la demanda es una opción. Es más, si no se quiere ampliar el subsidio de la demanda, se podría crear una especie de bono Auge, donde la persona solicite la atención e inmediatamente se le genere un voucher para que compre la atención en una red de prestadores, que no va a estar abierto al prestador que quiere, sino a una red previamente convenida y negociada.

Consultada sobre la existencia de un catastro nacional que ilustre de la oferta privada que existe y, por otra parte, establezca cuáles son las principales falencias que tiene el sistema público, planteó que la Superintendencia de Prestadores está trabajando en ello. Tienen una ficha en que preguntan a los prestadores por todas y cada una de las capacidades que tienen, tanto estructurales y de profesionales médicos, entre otros.

Consultada sobre la información que entrega el sector privado a los usuarios, en cuanto a que un paciente tiene o no una patología Auge, señaló que desde que existe la obligación de informar, se han hecho muchos esfuerzo, pues se han desarrollado sistemas internos a través de formularios que los médicos tienen en sus consultas, en que tienen la obligación de explicarle a sus pacientes que su patología es Auge. Eso está normado y muy bien utilizado.[16]

Recordó que el sector privado, en caso de incumplir esa obligación, se hace acreedor de una sanción pecuniaria muy drástica y onerosa. Lo que ocurre, explicó, y la razón de por qué los cotizantes de las Isapres no hacen uso masivo del Auge, dice relación con que ellos están acostumbrados a atender sus problemas de salud con el sistema de libre elección; sin embargo, este mecanismo opera a través de red de prestadores, que celebran convenios con las instituciones de salud, lo que implica que un paciente debe dejar de atenderse con su médico particularmente elegido, y debe concurrir a otro que forme parte de la red. Ello, no siempre se acepta, sobre todo, si se toma en cuenta que en muchos casos, los planes individuales de los cotizantes tienen buenas coberturas financieras para los siniestros sanitarios. Situación distinta ocurre con los cotizantes de Fonasa, quienes en modalidad de libre elección se ven enfrentados a efectuar un copago de casi el 87% del costo de una hospitalización, razón por la cual, evidentemente, hacen mayor uso del Auge.

Director del Servicio de Salud Valdivia, señor Joel Arriagada González.

Presentó el avance y marcha de la reforma de salud en el área específica de las Garantías Explícitas en Salud o GES, en la nueva Región de Los Ríos, bajo cuyo alero se encuentran un hospital clínico regional, ocho hospitales tipo 4, diecisiete centros de salud, cincuenta y nueve postas -porque abarca una enorme extensión rural- y tres bases Samu. La población beneficiaria de Fonasa asciende a 301.648 habitantes, de un total de población regional de 356.396.

La inversión efectuada en la Región, producto del Auge, corresponde a $ 1.033.000.000 (mil treinta y tres millones de pesos) en equipamiento; asimismo, se ha invertido en estaciones médico-rurales o en postas. A ello, se agrega una inversión directas que corresponde a las reformas, equivalente a $ 2.300.000.000 (dos mil trescientos millones de pesos). [17] A raíz de la reforma, el Servicio ha tenido un aumento importante en recursos humanos.[18]

De la cifra final de 66.400 casos Auge ingresados, el mayor número, hasta el 2005, corresponde a pacientes provenientes desde la atención primaria. El año 2004 (un año de la entrada en vigencia del Auge), hubo 2.200 casos ingresados como plan piloto; en cambio, el 2005, aumentó a 41.000. De ahí, la reforma o el Auge pasa a ser masiva desde un punto de vista poblacional. Luego, cada paciente tiene un seguimiento en base a los datos que aporta el sistema informático.

Hizo presente que, en dos enfermedades claves, como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, se produjo una evolución cuantitativa de 26.000 a 32.000 casos en 2007. Al contrario de lo que se pensaba, al ponerse en práctica el Auge en la atención primaria, los pacientes que antes se perdían, en la actualidad, cuando en algún control, el examen respectivo sale alterado, se va en busca de ellos para proceder al correspondiente tratamiento; lo mismo ocurre con las pacientes sometidas a control por cáncer cérvico uterino. Ello ha ocasionado que aparezca un aumento en el número de casos durante la marcha de la reforma. Otro ejemplo de lo que ha significado el Auge en la reforma es el tratamiento dado a los pacientes con infarto agudo al miocardio. Con anterioridad a la reforma había distintos modos de tratar; hoy sin embargo, se instalaron elementos para hacer tele-diagnóstico, lo que permite que el paciente con dolor clásico sea evaluado a distancia para ver si corresponde someterlo a tratamiento.

Mediante ejemplos de patologías concretas, explicó las razones que han dado origen a algunos problemas o discrepancias en las cifras dadas a la luz pública por distintos actores vinculados a la salud. En casos de infartos al miocardio: han consultado 5.000 pacientes, de los cuales 152 corresponden realmente a infartos; 58 de ellos fueron tratados con trombolisis en distintos lugares de la provincia (lo cual es un gran avance). Analizados los datos, caso a caso de los pacientes ingresados, 58 aparecen con incumplimiento o con retraso. ¿Qué pasó?: probablemente ello responda a la marcha del sistema, el cual aún está adecuándose. Sin embargo, ha sido comprobado que todos fueron tratados o recibieron oportunamente las indicaciones para su tratamiento.

Referido a los reclamos, indicó que el 2005 hubo cuatro reclamos GES; el 2006, hubo 9, y por el sistema de la Oficina de información, reclamo y sugerencias (Oirs), hubo 14; el 2007 se presentaron 29 reclamos en total. El sistema registra 8.500 retrasos en las garantías. Al hacer una primera revisión de todos ellos, los retrasos disminuyeron de 7,28a 5,28%. Las causas de esa discordancia están dadas por cambios en algunos decretos pues, originalmente existían casos como el cáncer testicular, se consideraba el tratamiento mediante quimioterapia o radioterapia, dependiendo de la prescripción médica, y si no se hacía ninguno de los dos, aparecía como incumplido. Revisada la lista de todos los casos de cáncer testicular, y cuatro o cinco que se estudiaron en detalle, todos tenían cumplidas las acciones médicas, pero ello no estaba refrendado de igual manera en el sistema informático, lo cual constituía un retraso virtual, no obstante que el paciente sí había recibido tratamiento.

Resumió que, a su juicio, las principales causas que originan el retraso en las garantías pueden deberse a dos aspectos fundamentales. Primero, en lo referente al Sigges: el cambio en los decretos impide el cierre de algunos casos; demora en reconocer prestaciones otorgadas; fallas en el cálculo del vencimiento de garantías, y que el sistema no reconoce el cierre de algunos casos [19], y los médicos todavía no están totalmente adecuados al nuevo modelo informático. Segundo, en lo referido a los recursos: hay déficit de horas de anestesista y de pabellón; gran demanda de especialistas como oftalmología, neurología y psiquiatría, y aumento constante del volumen de registros, que sobrepasa la capacidad de digitación, originando retrasos.

Para contrarrestar los inconvenientes, se ha prestado apoyo técnico en terreno y se ha adoptado la estrategia de descentralizar los registros para que en distintos puntos se puedan ingresar datos; se dan talleres de capacitación y monitoreo permanente; existe un equipo de enfermeras y de otros profesionales que revisan las listas regularmente y avisan a cada una de las personas cuya garantía está en riesgo. En cuanto a los fármacos, indicó, se ha formado un stock de seguridad, de tal manera que si un establecimiento tiene dificultades, exista la posibilidad de prestar un medicamento para superar la emergencia. A su juicio, se han producido mejoras en las coordinaciones de red mediante adaptación de los flujogramas locales y la revisión permanente de cada patología.

El Servicio de Salud de la Región de Los Ríos ha implementado un sistema consistente en acudir a terreno para efectuar atenciones, con la finalidad de reducir las listas de espera: de esa manera, gastroenterólogos se trasladan a comunas o localidades pequeñas para realizar exámenes de endoscopía para que los pacientes no deban viajar hacia el centro de mayor complejidad; del mismo modo, hay radiólogos que van a centros de atención primaria para hacer ecografías, o a hospitales del área para realizar diagnósticos. Ello permite disminuir el viaje de pacientes. Por su parte, se ha implementado un sistema de convenios con el hospital Padre Hurtado, mediante apoyo del Fonasa, para resolver cardiocirugías, con la finalidad de tener una segunda vía; lo mismo ocurre con la Universidad Austral. A través de este sistema, hoy se ha instalado urgencia traumatológica y psiquiátrica en el Hospital Regional. Otro elemento a considerar, señaló, ha consistido en la compra de más de $ 53.000.000 en prestaciones a distintos prestadores externos al sistema público. Están en ejecución compras de colecistectomía; fístula, algunas de las cuales no son directamente GES; vicios de refracción para acortar las listas de espera; consultas de electro, y litotripsias.

Su evaluación, señaló, es que el sistema les ha permitido dar un gran salto. Incluso, hoy se puede saber si un paciente que está en control de hipertensión se encuentra en Lago Ranco o si se traslada a la comuna de Río Bueno. Por supuesto, la idea es que a futuro no sólo se conozca a dónde se traslada y el tipo de control, sino también las cifras tensionales del paciente en cada uno de los controles a que acude.

Concluyó señalando que, para ese Servicio de Salud, la reforma ha significado una tremenda inyección de recursos económicos y humanos pero, además, ha permitido pensar en garantías de seguimiento. A modo de ejemplo, mencionó que hace algunos días llegó un paciente, que parecía de bastante edad, quien dijo que había estado en control por problemas de su cadera, lo que hizo pensar que se trataba de un caso de incumplimiento; sin embargo, al evaluarlo, se observó que él había estado en control hace dos años y medio, pero que no se le había hecho un seguimiento porque no era paciente Auge. Esa es la diferencia: se trataba de un paciente de menor edad, que estaba en las listas de espera, pero sin seguimiento ni control. En cambio, en ningún caso Auge puede pasar eso, pues éstos sí cuentan con seguimiento.

Mencionó que como Servicio, es necesario hacer un reconocimiento al personal médico, sin los cuales hubiera sido imposible intervenir a 2.200 personas que padecían de cataratas; en Valdivia ha habido un compromiso importante de los médicos oftalmólogos, quienes depusieron ganar grandes sumas económicas por pacientes que probablemente nunca habrían llegado a sus consultas médicas y, en cambio, optaron por valores muy bajos para operar a alrededor de 1.000 pacientes en el sistema privado, a través de convenio. Lo anterior, enfatizó, permite decir casi con absoluta seguridad, que no hay listas de espera en cataratas en la Región de Los Ríos.

Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente,

señor Enrique Ayarza Ramírez.

Hizo presente que de las dieciséis comunas de la zona poniente de Santiago, con una población total de 1.187.167 habitantes, están bajo el alero de este Servicio de Salud, 855.301 beneficiarios (correspondientes al 72% del total de dicha población, y al 18% del total de beneficiarios de la red asistencial pública de la Región Metropolitana). Cuenta con treinta y cuatro consultorios de atención primaria (la mayoría administrados por los municipios correspondientes; uno sólo no es administrado por el municipio), siete centros comunitarios de salud familiar, dieciséis servicios de atención primaria de urgencia, veintiún postas rurales, siete hospitales (San Juan de Dios, Félix Bulnes, Instituto Traumatológico, San José de

Melipilla, Talagante, Peñaflor, Curacaví) y el Centro de Referencia Secundaria.

Durante los años de vigencia del Sistema Auge, se han atendido 307.460 casos, que corresponden al 7,5% del total de atenciones Auge en el país. Sobre el particular, refutó cifras entregadas a esta Comisión Investigadora por el Director de Fonasa referida a que existirían, en el Servicio de Salud Metropolitano Occidente, 23.518 retrasos, equivalentes al 7,65% del total de garantías. Aclaró que, efectuado un análisis caso a caso (revisión de fichas clínicas, visitas a terreno, etc.) de aquellos que aparecían en retraso en el sistema Sigges -al 30 de septiembre de 2007-, sólo el 32% lo eran efectivamente, lo cual transforma dicho 7,65% en sólo 2,45% del total de casos atendidos.

De ese 2,45% de los casos con retraso, el 64% se concentra en atención primaria y el 36% a nivel de hospitales, de la atención secundaria y de las especialidades. En la atención primaria, del 74% de los problemas que aparecen como retrasos en el tratamiento, casi el 100% se originaron por una falla -o retraso- en el registro; por ejemplo, en los casos de hipertensión arterial, la garantía es que en 24 horas se dar tratamiento: si el digitador del consultorio de atención primaria registra después de 24 horas, el Sigges lo informa como incumplimiento de tratamiento, porque el ingreso debe hacerse dentro del plazo de exigencia de la garantía, esto es, dentro de las 24 horas siguientes. No obstante, ese paciente recibió el tratamiento. Esta situación de común ocurrencia, produce las diferencias en la información y, a su vez, como no cumplido. Recalcó que si bien, siempre se registran las atenciones de las garantías, hay desfases en la oportunidad de dichos registros. A su vez, en los hospitales, los retrasos más frecuentes se refieren a casos de diagnóstico.

Por tanto, concluyó, en atención primaria falla -fundamentalmente- la oportunidad en el registro de la garantía y, en los hospitales, el problema principal radica en la falta de oportunidad de acceso a especialistas. Así, por ejemplo, si la atención primaria deriva a un paciente por una sospecha de cataratas que requeriría un operación, tiene que ser visto por un oftalmólogo, y el acceso a ese oftalmólogo, que debe confirmar o descartar el diagnóstico de cataratas para que se pueda hacer uso de la otra garantía, que es la del tratamiento quirúrgico, a veces se demora, con lo cual se producen incumplimientos.

Los principales problemas de salud con retraso efectivo corresponden a confirmación diagnóstica de cataratas, vicios de refracción, cirugía de vesícula y cirugía de cataratas.

Indicó que, las principales medidas adoptadas por el Servicio Metropolitano Occidente, para evitar el retraso efectivo han sido:

-Frente al problema de falta de especialistas, se ha implementado la atención por especialistas mediante médicos consultores de llamadas, para que puedan efectuar más consultas, cirugías y procedimientos, pudiendo de esa manera, desde la atención institucional, realizar cirugías fuera de horario Dicha herramienta, autorizada por la ley médica permite reforzar la producción y realización de atenciones fuera de horario con los mismos médicos que trabajan en horario institucional, a través de un incentivo de pago acorde con el mercado, pero bajo la condición que no sólo no disminuya la cantidad de atrasos en el horario institucional, sino que, además, se aumente la producción fuera de él;

-Se ha recurrido al apoyo de otros prestadores públicos como los hospitales -que apoyan dentro de la Región Metropolitana-;

-Compra directa de prestaciones a privados (ecografías, ecocardiografías, endoscopías, entre otros). La compra a privados se efectúa mediante licitación a través de ChileCompra; el año 2007 ha ascendido a $ 339.000.000 (trescientos treinta y nueve millones de pesos) y si tenemos que comprar más para poder resolver los problemas de la gente, lo vamos hacer;

-Reorganización del Servicio, mediante la colocación de encargados GES y monitores Sigges en la dirección de servicios y establecimientos;

-Jornadas de capacitación Ges a profesionales y administrativos en todos los hospitales y atención primaria; a administrativos y digitadores de registro Sigges;

-Implementación de flujogramas de procesos clínicos y administrativos para todos los problemas de salud que están garantizados, y

-Se han realizado auditorías a establecimientos hospitalarios.

Hizo presente que mediante una buena gestión -mejorable por cierto- han tenido mejoras sustanciales en forma progresiva, lo que ha significado un aprendizaje nada fácil, con una tremenda carga de trabajo adicional, con dificultad para lograr estándares de atención y oportunidad que antes no tenían. Ha sido un tremendo esfuerzo de todos los equipos de salud.

Se refirió a la producción Ges, en las patologías con mayor incidencia en la población, y respecto de los cuales ha habido mayores problemas para su resolución. Hizo presente que, en cataratas, de las 760 cirugías efectuadas en 2005, se aumentaron a 2.041 en 2007; en atenciones por vicios de refracción, de 978 en 2005 se subió a 4.400 en 2007; en cirugías de colecistectomía, de 581 en 2006, se llegó a 728 en 2007.

Reconoció que, el incremento en recursos humanos para poder resolver la situación, ha sido del 12,2% de horas médicas semanales, desde 2003 a 2007. Las inversiones en equipamiento también han sido importantes (2004: $ 135.566.698; 2005: $ 798.995.566; 2006:

$ 1.004.096.450; y 2007: $ 912.056.358).

En cuanto a los reclamos recibidos, hizo presente que, durante 2007, de 4.007, sólo 324 corresponden a reclamos GES, que equivale al 8% del total. Principalmente, se trata de reclamos que surgen de la atención en los hospitales; algunos apuntan a las garantías de acceso (15%), a la insatisfacción usuaria (12%), a la garantía de oportunidades (70%) y, los menos, a la garantía financiera (3%). Del total de reclamos GES, más del 81% ya fue resuelto; el 18% (60 casos: 12 corresponden a reclamos efectuados en octubre, y 48 en noviembre) está en proceso de resolución.

Señaló que, a su juicio, el gran desafío para 2008 es avanzar en la implementación de la reforma y disminuir las desigualdades, para lo cual se requiere continuar fortaleciendo la red asistencial, reforzar políticas de salud amable y acogedoras hacia los usuarios e implementar procesos que aseguren mejor calidad técnica y clínica.

Director del Servicio de Salud Antofagasta, señor Francisco Grisolía Cirera.

Hizo presente que el Servicio de Salud de Antofagasta, que corresponde a la II Región, se caracteriza por ser zona desértica, con baja densidad poblacional (apenas 3,9 habitantes por kilómetro cuadrado), baja ruralidad (2,4%), correspondiente básicamente a pueblos originarios de la precordillera de Calama, y por tener la más baja afiliación a Fonasa, atendida la gran presencia de Isapres y una red privada muy desarrollada.

La red asistencial está constituida por un hospital tipo I (Hospital Regional de Antofagasta), referente suprarregional en algunas patologías; un hospital tipo II en la cuidad de

Calama; un hospital tipo III en Tocopilla, dos hospitales tipo IV (Mejillones y Taltal); más de nueve consultorios urbanos, consultorios rurales y una serie de postas y estaciones médico-rurales. La principal dificultad la constituyen las distancias entre un centro y otro, que implica grandes problemas de desplazamiento y obliga, por tanto, a concentrar en distintos puntos de la red desarrollos de tecnología mayores que los esperados para el nivel de complejidad del recinto respectivo.

Señaló que el Servicio ha desplegado un esfuerzo importante en actividades educativas referidas a la reforma Ges, tanto a nivel público como privado, mediante charlas y entrega de información escrita.

Frente a las cifras entregadas por el Director de Fonasa a esta misma Comisión, aclaró lo siguiente. Entre los años 2005 - 2007, se han registrado 93.082 prestaciones Ges, en la Segunda Región; de ellos, en el reporte Sigges -al 30 de septiembre, según información que entregó el director de Fonasa-, aparecen 5.782 retrasos, que representan 6,21%, un poco por debajo de la media nacional, que es de 7,43. Sin embargo, el Servicio de Antofagasta ha procedido a revisar los casos que allí aparecen con retraso, y ha obtenido que de ellos, 1.327 ya estaban resueltos pero no registrados como tales, a lo que debe sumarse 1.793 casos (28%) respecto de los cuales existió problemas en el sistema o en el registro; por tanto, las garantías con retraso efectivo disminuyen a 2.662. Destacó que el 80% de esa cifra real de garantías retrasadas (es decir, 2.144 casos), corresponde a patologías oftalmológicas, principalmente, cataratas y vicios de refracción, cuyo principal problema se origina en la falta de especialistas interesados en trabajar en el sector público, lo que se ha resuelto a través de compras por convenio marco a Fonasa, por ChileCompra, o por compra de servicios profesionales que no están en el convenio marco, en condiciones ventajosas (utilizando infraestructura pública).

En cuanto a los reclamos por GES, informó que desde 2005 a la fecha han ingresado 180, con un promedio de tiempo - solución de 10 días corridos. El 74% corresponde a la garantía de oportunidad.

Los mecanismos de control que se han adoptado para evitar los retrasos dicen relación con el establecimiento de flujos de control, que permiten efectuar un reporte de garantías retrasadas y por retrasar, el envío de un encargado, el reenvío a los servicios respectivos para que informen por qué no se ha resuelto o intervenido la patología, la compra de servicios para los casos con retraso y el control del registro. Otro actuar destacable ha sido la capacitación continua a digitadores, y el monitoreo del registro Sigges a través de continuos reportes, que son cruzados con el resto de la información disponible para asegurar la corrección de los registros y de la información.

Aclaró que, contrariamente a lo que se piensa, en la II Región el impacto del Auge no ha dañado la atención de las patologías no Auge.

Las transferencias financieras relativas a pagos por prestaciones valoradas y asociadas, entre 2005 y 2007, se han triplicado (de $ 970.000.000 a $ 3.000.000.000). También ha habido un incremento en la modalidad de atención institucional y en los pagos por prestaciones valoradas que no tienen garantía Auge.

Durante igual período ha habido fuerte inversión en equipamientos. Sólo asociados al cumplimiento de patologías Auge, los montos ascienden a casi $ 900.000.000 (novecientos millones de pesos), en comparación con la inversión total (auge y no auge) de

$ 6.800.000.000 (seis mil ochocientos millones de pesos) Asimismo, destacó, ha existido un importante aumento de los recursos humanos, entre 2004 y 2007.

Finalmente, destacó, el impacto más importante que ha tenido la reforma a la salud, junto al incremento financiero, ha sido el mejoramiento de los procesos y de gestión, que ha permitido desarrollar una capacidad de trabajo superior. Así, a modo de ejemplo, en el servicio de traumatología, los casos Auge por prótesis de cadera (en mayores de 65 años) han sido 57 y los no auge (a menores de 65), constituyen 63 por cadera y 60 por rodilla. Hoy no hay lista de espera en estas patologías.

Exposición del Director del Complejo Hospitalario San José (del Servicio

Metropolitano Norte), señor Carlos Böttner Arenas.

Informó que la población beneficiaria de este hospital asciende a 475.507 adultos, constituyendo además, la macro-red en cardiopatía congénita prenatal para las regiones I, III, IV y VI [20] ; en escoliosis del adulto para las regiones III, IV, V y VII; en retinopatía del prematuro, para la región V, el SSMO y el SSMC, y en el estudio electrofisiológico, que indica si el paciente va a requerir marcapasos, para las regiones I, II, III, IV, V y el SSMC. Asimismo, es referente nacional en hemofilia del adulto y en el distress respiratorio del recién nacido, en el tratamiento con óxido nítrico.

De las patologías incorporadas al Ges durante los años 2005, 2006 y 2007, el Complejo Hospitalario San José se hizo cargo del 80, 80 y 77%, respectivamente, para lo cual se requirió de un importante aporte de recursos humanos que asumieran las labores administrativas, y de inversiones en equipamiento por $ 623.306.829 (seiscientos veintitrés millones trescientos seis mil ochocientos veintinueve pesos).

Durante 2006 se atendió 7.356 casos, y en 2007 (a diciembre) 9.014; sin embargo, las atenciones registradas en el sistema Sigges durante 2007 ascienden a 35.449 actividades.

Hizo presente que ese centro hospitalario ha sido fiscalizado tanto por la Superintendencia de Salud como por Fonasa. Sin embargo, manifestó preocupación por las eventuales conclusiones que se desprendan luego del análisis de esas fiscalizaciones pues, la Superintendencia fiscalizó cuatro casos de IAM, de un total de dos mil doscientos cuarenta y ocho, cuatro de prótesis de cadera, de un total de treinta y seis, cinco de trastornos de conducción, de un total de ciento cuarenta, y cuatro de accidentes vasculares isquémicos de un total de ciento setenta casos.

Referido a los retrasos, los dividió en “virtuales” con atención y sin atención. Los primeros, son pacientes atendidos, pero no incorporados al sistema, por diversas razones, como subnotificación de registros en Sigges y/o errores en la digitación. Para solucionar esa situación, en la actualidad se realiza una revisión de dos mil ochocientos, muchos de los cuales corresponden a errores en las plantilla. Los segundos, principalmente del área oftalmológica, corresponden a quinientos casos (5,5% del total), que se encuentran en vías de solución.

Se han recibido ochenta y nueve (89) reclamos de un total de nueve mil casos (9.000), equivalente al 1%, todos resueltos. Por tanto, por definición, no hay incumplimientos Ges.

Informó que para dar cumplimiento a las garantías en forma oportuna, se han ideado diversas estrategias de gestión: elaboración de flujogramas clínicos y administrativos de cada patología, para interactuar en los nudos críticos; procedimientos de anticipación al riesgo, para determinar la capacidad efectiva de respuesta clínica; reuniones semanales; aviso a Fonasa sobre cantidad de usuarios que no podrán atenderse; respuesta oportuna a reclamos, y auditorías internas a patologías Ges, mediante el análisis de las fichas, entre otras.

Director del Hospital San Martín de Quillota, señor Andrés San Martín Tapia.

Hizo presente que dirige un hospital público de mediana complejidad, ubicado en la V Región, que atiende a doce comunas, con alta incidencia rural (17,6%). De una población total de 309.242 habitantes, son beneficiarios del mismo 261.242.

Reconoció que la implementación de la reforma de salud, y en especial del Ges ha significado el aumento de horas médicas y de cargos funcionarios (enfermeras, administrativos, técnicos paramédicos, asistentes sociales, matronas, tecnólogos médicos y auxiliares). Los funcionarios administrativos responden al propósito de dar solución a uno de los problemas planteados, que tiene que ver con el tema de la digitación -de trece administrativos, diez son digitadores-.

Se refirió a un problema que ha estado en el debate público que consideró importante destacar: quién y cómo se realiza la notificación de un caso cuando se detecta una patología GES.

La ley contempla que debe efectuarla el médico respectivo; sin embargo, aquí nace el primer problema práctico, pues dichos profesionales han estimado que -dentro de su cultura y su forma de ver las cosas-, eso no es un problema médico, sino que administrativo, razón por la cual se han negado sistemáticamente a hacer dicha notificación. Es más, esta situación ha llegado a ser una bandera de lucha del Colegio Médico, que ha llamado a los médicos a no hacerla. Por tanto, lo que en un principio se analiza desde la perspectiva de las cifras, normativas y reformas, no es tan estático como quisiera hacerse aparecer, sino que, muy por el contrario, es un proceso dinámico. Los actores reaccionan y responden de distinta manera, lo que no es tema menor, en particular, en esta reforma de salud que se inicia con una fuerte oposición, de tal forma que, en la práctica, además de los problemas que pudiera haber de implementación en términos de normativa e infraestructura, hay un problema concreto y dinámico, debido a la fuerte oposición a la implementación. Pero, además, si se trata de urgencias, como un infarto agudo al miocardio: ¿qué es más importante: llenar el papel o atender al paciente? Obviamente, el papeleo queda para después, lo cual, evidentemente, genera retraso.

Luego de la implementación de los diez digitadores, el Hospital ha logrado que el registro Sigges se realice dentro de las veinticuatro horas posteriores a la prestación, lo cual ha descongestionado el sistema. En los servicios de urgencia, el registro de los casos atendidos entre lunes y viernes se ingresa dentro del mencionado plazo, y los atendidos sábados y domingos, el lunes siguiente.

Explicó que, por tratarse de un hospital de mediana complejidad, deben responder sólo a cuarenta y ocho de las cincuenta y seis patologías, en algunas de las cuales se confirma el diagnóstico y en otras, se confirma el diagnóstico y se otorga el tratamiento.

Algunas patologías con retraso significativo corresponden a desprendimiento de retina (48% retraso), atendido que dicho hospital tiene un oftalmólogo para cirugías y otro que se dedica exclusivamente a tratar los vicios de refracción. La sospecha de desprendimiento de retina se diagnostica desde la atención primaria, pero, en la realidad, hay pacientes que provienen de Petorca, y de allí a Quillota hay 70 kilómetros: si bien se cuenta con cinco días para cumplir con esa garantía, muchas veces los documentos llegan el mismo día que vence el plazo, y a veces después, lo cual impide la adecuada programación y atención. Dicha situación se reproduce, en mayor o menor medida, en distintas patologías. Si no se maneja la puerta de entrada al sistema -cuando se inicia el proceso-, es difícil manejar los tiempos.

En otras patologías, como la colecistopatía e intervenciones de vesícula, el 25% de retraso, más que problemas de registro, que también existieron en su momento, se genera por incapacidad de respuesta del establecimiento, no obstante que se han implementado cirugías después del horario trabajo, que ha sido una medida para tratar de paliar el problema. En muchos casos, no obstante tener la disponibilidad de horas médicas, el cuello de botella se produce en la capacidad del pabellón.

Con una mirada retrospectiva de estos siete años, época en que asumió la dirección del hospital, ha habido un notable avance en el ordenamiento de gestión en función de metas sanitarias; hay compromisos de gestión y de tipo presupuestario. En este sentido, señaló, existe equilibrio financiero desde hace cuatro años, no existiendo deudas en el Hospital de Quillota. Lo dicho, remarcó, implica que los hospitales tienen mecanismos de control que aseguran la probidad, la calidad y oportunidad, que antes no existía.

Las consultas efectuadas a los Directores de Servicios de Salud y de Hospitales, fueron separadas en cuatro temas que preocupaban fundamentalmente a los Diputados y que, atendida la experiencia y manejo práctico de los invitados, interesaba conocer su opinión.

1.- Sistema de Información y Gestión del GES (Sigges).

Atendido que el Sigges ha sido uno de los grandes temas destacados, tanto por los invitados que ha recibido la Comisión en el cumplimiento de su mandato como por las informaciones aparecidas en prensa, en relación a la disconformidad de las cifras entregadas por las autoridades de salud, por las consultoras, por el Colegio Médico y por los encargados de los centros de salud pública, en relación a garantías cumplidas, incumplidas, y con retraso, se consultó cuáles son a juicio de los médicos directivos invitados, los problemas existente con el sistema informático.

El señor Ayarza (Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente) hizo hincapié en que las dificultades presentadas por el sistema se deben, en primer lugar, a que es único e inédito, creado en Chile para el sistema chileno, no equiparable a sistemas extranjeros, que como tal tiene un proceso de acomodación e implementación que no resulta fácil, y que con su aplicación ha ido teniendo mejoras significativas. Los primeros problemas que se presentaron fueron, por un lado, de parametrización, de fijación de flujos en la anotación -que exista coherencia con lo asistencial- y, por otro, de funcionamiento y gestión, como determinar quién es el encargado central del sistema , cómo se maneja, su operatividad a nivel local, tanto en servicios de salud, hospitales y atención primaria, y finalmente, la digitalización correcta y oportuna.

Otro problema destacable, a su juicio, lo constituye la dificultosa colaboración por parte de los equipos de salud, fundamentalmente de los médicos, quienes no consideran que el registro de los datos, patologías y diagnósticos de los pacientes formen parte del acto médico propiamente tal. En el caso del Servicio de Salud Metropolitano Occidente, señaló, se cuenta con registro clínico electrónico en la atención primaria en doce de las dieciséis comunas a su cargo, en el cual médicos, enfermeras y funcionarios atienden mediante fichas clínicas electrónicas, lo cual ha funcionado bien y en forma eficiente. En la actualidad, hay un proceso de licitación -a través de ChileCompras- de un sistema de registro clínico electrónico para una red de siete hospitales, que elimine el trámite de traspasar la información de papel a registro informático. Es un plan piloto para el desarrollo de la digitalización en el sector público de la salud. Un complemento importante para la operatividad del sistema lo constituye la capacitación del personal, de todo nivel, en cuyo ámbito se ha avanzado notablemente.

El señor Bottner (Director del Complejo Hospitalario San José), agregó que una carencia importante se da a nivel de consulta médica en el sector público, pues en el sector privado, el ingreso de datos y registros del paciente se efectúa directamente en forma computacional, lo cual acompaña al usuario en todas las etapas de diagnóstico y tratamiento, sin que se produzca duplicidad en el ingresos de información.

El señor Ayarza indicó que, sin embargo, los malos registros han disminuido en forma progresiva y se espera que sean algo absolutamente marginal durante los próximos meses.

Si bien existen discrepancias entre los datos sobre retraso e incumplimiento que entrega Fonasa y la veracidad de ellos al confrontarlos con la realidad de cada Servicio de Salud u hospital, señaló que ello ocurre atendido que las fiscalizaciones han tomado las cifras registradas en planillas completas, donde aparecen como incumplidas ciertas garantías respecto de las cuales aun no se cumplen los plazos, lo cual ocasiona variaciones de entre 75 y 25% de casos verdaderamente incumplidos. De esa manera, los porcentajes que aparecen con retraso, luego de análisis caso a caso, son muy inferiores a los inicialmente anunciados.

El señor Grisolía (Director del Servicio de Salud Antofagasta) remarcó que la importancia del Sigges, sin perjuicio de las fallas en su operatividad, es que ha permitido tener y dar a conocer información que de otra manera no se conocería, ni podría ser comparable con el entrecruzamiento de datos. Esto último permite conocer las deficiencias del sistema, definir los problemas, adecuar los recursos y enfocar las soluciones.

2.- Dificultades en la información.

El señor Ayarza (SS Metropolitano Occidente) explicó que la población está debidamente informada, pero no lo suficiente. Por qué. Porque el sistema es nuevo, novedoso, complejo y vasto. Es complejo y vasto atendido que existen cincuenta y seis patologías, todas las cuales tienen particularidades, distintos plazos, protocolos, tratamiento, etc., lo cual lo transforma en de difícil acceso al simple y superficial conocimiento. Es imposible conocer el detalle de todo.

Por otro lado, también está un tema vinculado a la evolución social chilena, en que la ciudadanía no siempre está habituada a ejercer sus derechos y hacer cumplir las garantías respectivas. Toda la sociedad es responsable del nivel de información que se maneja y de cómo se hacen cumplir los derechos de cada uno.

3.- Patologías Ges versus patologías no Ges.

La gran duda planteada por varios Diputados de la Comisión fue si, a juicio de los invitados, el esfuerzo por el cumplimiento de las garantías Ges va en desmedro de la atención de patologías no contempladas dentro de las cincuenta y seis prioritariamente garantizadas.

El señor Arriagada (Director Servicio Salud Valdivia) hizo presente que, en el caso del Servicio de Salud de Valdivia, a raíz de las fuertes inversiones, adelantos tecnológicos y renovación de equipamiento para poder cumplir las patologías garantizadas (Ges), se ha podido reforzar la entrega de prestaciones para enfermedades no Ges. Ejemplos: -Valdivia, que es centro de cáncer desde 1958, en 2007 adquirió un instrumento para hacer radioterapia. Si durante 2000 - 2001 se efectuaban 650 atenciones de radioterapia al año, el 2007 se han realizado 1.350 sesiones de radioterapia. Sin embargo, de esos pacientes atendidos, menos del 40% son Auge, el resto lo constituyen personas con cáncer que pagan una prestación valorada. Por lo tanto, la atención de los pacientes Auge ha beneficiado a los pacientes no Auge. En el caso de las cataratas, ha sucedido lo mismo. Se espera terminar, pronto, las listas de espera, lo cual ha significado que parte de las atenciones se han comprado a los especialistas fuera de horario, lo que ha permitido que el espacio de atención del oftalmólogo en horario habitual se dedique a mejorar las listas de espera de las patologías no Auge. - Los pacientes obesos mórbidos, en la actualidad están siendo atendidos en el sistema público; lo mismo ocurre con las operaciones de ginecomastia (crecimiento excesivo de las mamas en personas jóvenes por problemas patológicos) y con los tratamientos por várices.

4.- Relación con los privados.

El Director del SS Metropolitano Occidente señaló que existe intensa relación con el sistema privado; durante 2006, se pagó $ 500.000.000 por refuerzos de camas críticas en clínicas privadas, y $ 339.000.000 por compra de servicios a clínicas privadas para la atención de las garantías en forma oportuna, de forma tal que ha habido complementariedad público-privada cada vez más creciente y apropiada, lo cual se hace a través del portal de ChileCompra, de acuerdo a la ley.

A su vez, el Director del SS Antofagasta mencionó que en su Región existe un desarrollo importante en el área privada, con el cual buscan solución a los problemas; lo mismo ocurre con el hospital regional cuando es capaz de resolver problemas que tienen los privados. Además, existe el Consejo Integrador de la Red Asistencial, donde participan de manera regular representantes de la Clínica Antofagasta, que es la más importante. Por lo tanto, esta relación se da, hay una integración publico-privada, hay dos programas regulares, de cataratas y de patologías cardiovascular.

5.- Inversión.

Consultados sobre la necesidad de inyectar mayores recursos financieros al sistema, se señaló que, si bien por definición básica, siempre las necesidades son y serán mayores que los recursos, en el caso del SS Metropolitano Occidente, los mayores problemas se presentan en la gestión pues, atendido lo acotado de los plazos, algunas veces no se alcanzan a cumplir. En principio, señaló, los dineros alcanzan pero, aclaró, siempre se requiere de más pues en la medida que se entregue mejor atención, mayor es la exigencia de los usuarios.

El Director del Hospital San Martín de Quillota especificó que, de los recursos asignados a ese centro de salud, el 70% debe destinarse a remuneraciones. Si se toma en cuenta el porcentaje del Producto Geográfico Bruto destinado al área de la salud en el país, a su juicio, ése es bajo. Recalcó que la destinación de los recursos no es antojadiza, sino que se efectúa de acuerdo a la ley, a los compromisos y a las metas. Hizo hincapié en que las necesidades, no obstante eventuales programaciones, se manifiestan en forma dinámica; por ejemplo: el hospital puede tener una meta de 230 operaciones de vesícula al año en Auge y 120 en no Auge, lo cual suma 350 al año, lo cual en teoría implicaría treinta mensuales; sin embargo, no se produce en esa cantidad, pues un mes pueden ocurrir cincuenta, por lo cual, lógicamente, se producirá retraso. También hay otras variables como las campañas de invierno, que obligan a la reconversión de camas y se disminuyen las electivas. A su juicio, esa realidad es similar a la de otros hospitales; entre el 70 y el 75% de las intervenciones quirúrgicas son urgentes. Por lo tanto, para entrar al Auge o al no Auge electiva, resta el 30%, después de los cánceres, que también son prioridad.

Un elemento en el que coincidieron los invitados fue advertir a la Comisión que, la problemática de la salud debe ser resuelta en la práctica, de acuerdo a las prioridades médicas, más que ateniéndose a las cifras calculadas aritméticamente. Si se analizan, por ejemplo, quinientos incumplimientos, se constata que la mayoría de ellos dicen relación con vicios de refracción (garantía Auge), de lo cual nadie va a morir; sin embargo, el enfermo de glaucoma debiera ser prioritario para un oftalmólogo, atendido que -no obstante no ser Auge-, su no tratamiento lleva casi certeramente a la ceguera. Los profesionales de la medicina tienen y deben tener el suficiente equilibrio para decidir eficiente y eficazmente.

Jefe de la Atención Primaria de Salud del Servicio de Salud Valparaíso-San Antonio [21], señora Claudia Binimelis.

Señaló que en cuanto a la morbilidad, durante el año 2006 hubo 328.209 consultas en ese Servicio, de las cuales 110.272 correspondieron a consultas Auge o GES, lo que equivale al 34%. En lo que se refiere a control de enfermedades crónicas, el total de las consultas fue 469.893, de las cuales 460.495 corresponden al GES (98%), y del total de consultas, el 72% son prestaciones y consultas médicas, relacionadas con el Auge.

Dio a conocer que el Sigges es un sistema de monitoreo que nos alerta respecto de la forma en que se avanza en el cumplimiento de las garantías del Auge, distinto de lo que es la ejecución efectiva de eventos, lo cual significa que en ocasiones éstos últimos se cumplen, pero no están adecuadamente reflejados en la información del monitoreo, sin perjuicio de lo cual reconoció la utilidad del monitoreo.

Se refirió a las alertas de monitoreo que reporta el Sigges y a los errores asociados a ellas durante el año 2007 en hospitales y en atención primaria. Precisó que el hecho de que hay 583 alertas de monitoreo -según las estadísticas que dio a conocer- en el nivel de atención primaria que están relacionadas con error de digitación, significa que, tras la nómina que reporta el Sigges, se constata que en realidad hubo un error de parte del digitador. Señaló que los errores del sistema se han corregido con el tiempo y que también se presentan errores por una falta de oportunidad en el registro de las planillas de los profesionales, esto es, en el registro informático propiamente tal.

El asunto al que más se debe atender está en los retrasos. El reporte del Sigges considera como tal el evento que no se ha cumplido dentro del plazo. Hizo presente que de 27 casos de la atención primaria de salud que no se habrían cumplido dentro del plazo, hay dos casos de depresión, de la provincia de San Antonio, que efectivamente se cumplieron fuera de plazo porque todavía no estaba ocupado el cargo de psiquiatra, lo que se resolvió con el tiempo. Añadió que en los demás problemas de salud que presentan retrasos según el sistema, ha habido errores interpretativos, como en un caso de la diabetes mellitus tipo 2, en que hubo error de interpretación de los profesionales, en el sentido de haber creído que el evento de prueba de tolerancia a la glucosa debía cumplirse, pero, en realidad, no era requerida; de igual modo, en un caso de hipertensión se interpreta equivocadamente que la indicación de dieta y ejercicio no se considera parte del tratamiento, porque sólo se estima como tal la indicación farmacológica; en otro caso, de infección respiratoria aguda, la situación está en que la prestación de consulta médica está asociada inmediatamente al inicio del tratamiento, de modo que es una sola prestación que tiene el cumplimiento de ambos eventos, es decir, la entrega de la atención médica pero también la indicación del tratamiento; en casos de órtesis, hay dos situaciones de retrasos asociados a que los pacientes fueron citados para la entrega de las órtesis y no cumplieron con la fecha de citación.

A modo de conclusión, aseveró que sólo en el caso presentado de la depresión no hubo error interpretativo, y que el Sigges permite monitorear la atención primaria y analizar el avance en lo que respecta al cumplimiento de los plazos, para lo cual también son útiles las Oficinas de Información, Reclamos y Sugerencias (Oirs), cuyas bases de datos indican que no hay reclamos respecto de la atención primaria por patologías del GES.

Encargado de la Comisión de Salud de la Asociación Chilena de Municipalidades,

señor Daniel Verdessi.

Sostuvo que el Auge ha traído como consecuencia un estrés o tensión para el sistema público, ya que, en la práctica, ha significado ordenar ciertos procesos forzándolo, por vía legal, a un mínimo de garantías de calidad en la atención.

Desde el punto de vista de la atención primaria, estimó que las garantías se han cumplido con bastante efectividad y que existe una buena organización, lo cual se asocia a una larga experiencia previa relacionada con el cumplimiento de programas específicos de enfermedades como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la depresión, etcétera, que son atendidas desde antiguo en la atención primaria.

Los problemas en los municipios están vinculados al financiamiento del Régimen, no obstante lo cual, desde la perspectiva de la salud pública, se aprecia coherencia en los equipos de salud, tras muchos años de gestión, especialmente en las patologías que pasaron a ser Auge. El Régimen constituye un modelo similar a lo que en la metodología de calidad total se llama Quality Assurance (QA)[22], porque define procesos muy exactos y precisos, que determinan cursos de acción que, en el evento en que no sean respetados, ponen en juego la calidad. Preció que sería óptimo transformar las instituciones a través de la calidad, no sólo en el Auge, sino también en las patologías que están fuera del Régimen, en los cuales existan procesos de mejoramiento continuo a través de la consulta a los usuarios, tanto internos como externos, y de un proceso dinámico de cambios anuales, a fin de transformar a la institución en un sistema de calidad continuo.

Entre las principales falencias del Auge, mencionó a las siguientes:

-Deficiente información por parte de los usuarios, respecto de sus derechos, especialmente en los sectores rurales, pese a los esfuerzos desplegados para mejorar este aspecto.

-Falta de médicos en algunos sectores rurales, donde sólo hay paramédicos, lo que impide desencadenar los procesos del Auge, por lo que se hace necesario flexibilizar algunos aspectos.

-Falta de desarrollo del sistema informático y del Sigges, los que, lugar de estar en un proceso de mejoramiento continuo sólo son objeto de ajustes. Precisó que dicho mejoramiento debería implicar la reingeniería constante o la consulta permanente al usuario interno, pues los ajustes son efectuados por los técnicos. Sostuvo que podrían incorporarse sistemas de workflow que facilitan el traspaso de información a un flujo de acciones predeterminado.

En cuanto a la tarea que deben asumir los médicos de la atención primaria de salud, precisó que al atender un paciente les corresponde llenar muchos formularios, lo que les quita tiempo para el desempeño de las labores propias de su profesión, motivo por el cual debería optarse por una simplificación en esta materia. Acotó que si se contara con sistemas informáticos bien realizados y con computadores en cada consultorio o unidad, sería posible acceder a los datos del paciente con el solo RUT.

Planteó que es complejo el tema de los incentivos económicos para el cumplimiento de metodologías, si se considera que en atención primaria teóricamente no se entregan los recursos, cuando se tiene menos del 70% de cumplimiento. Indicó que deberían buscarse incentivos no económicos, como el sentido de trascendencia o de servicio, para el cumplimiento de las metas con metodología de excelencia y calidad, que son más efectivos y duraderos que los incentivos económicos.

Señaló que los indicadores de actividad de la atención primaria (Iaaps) deberían ser revisados con criterios de salud pública. Si se analizan las metas mínimas para el cumplimiento de las tareas que tiene la atención primaria en el Auge, es posible advertir que aquellas son mayores para las actividades curativas, y menores para las de carácter preventivo, que deberían ser más abordadas, a fin de evitar el surgimiento de patologías. Por ello, debería aumentarse el “Examen de Salud Preventivo del Adulto” o Espa y sus metas, a fin de que sea masivo.

Afirmó que los cumplimientos promedio de la atención primaria de salud están dentro de los compromisos de máximos y mínimos establecidos por cada corporación municipal con el Servicio de Salud respecto del cumplimiento de matas en este sector.

Consultado sobre el sistema de fiscalización que existe para el sistema, sostuvo que existe dualidad en la función fiscalizadora al prestador: desde Fonasa y desde la Superintendencia de Salud. Precisó que Fonasa controla adecuadamente la libre elección, mediante una medida de control muy fuerte, cual es la suspensión del médico que no cumple o hace algo inadecuado como prestador. No obstante, criticó el hecho de que esa entidad tenga facultades para fiscalizar el cumplimiento de las patologías del Auge pero carezca de atribuciones propias para sancionar, ya que requiere instrucciones de la Superintendencia de Salud para proceder a la suspensión o sanción. A su juicio tales incumplimientos deberían ser fiscalizados por la Superintendencia de Salud y llevar aparejada una sanción.

Presidente de la Asociación de Isapres de Chile A.G, don Eduardo Aninat Ureta.

Hizo presente que esa entidad siempre ha respaldado la implantación del Régimen de Garantías Explícitas en Salud, que representa un avance, independientemente, de las demoras o rezagos que pudo haber tenido en algunas materias.

Recordó que, hasta diciembre de 2007, se ha dado atención a a través del Ges a 4.500.0000 personas, tanto del sector público como privado, no obstante lo cual es difícil evaluar su cumplimiento, en el lapso de sólo dos años y medio de aplicación, con incremento periódico de patologías.

Los beneficiarios de Isapre (2.700.000 de personas) tienen derecho a la cobertura del GES y que, a diferencia del Fonasa o del sistema público, estas instituciones ofrecen dos vías para acceder y tratar parte o todas las patologías incluidas en el GES, así como otras que todavía no están comprendidas en el Régimen, pero que podrían ser incluidas en el futuro. En efecto, en primer término está la cobertura de enfermedades catastróficas (Caec), que constituye una autorregulación de las Isapres y ofrecida por iniciativa de estas instituciones., bajo cuyo sistema se han atendido más de 20.000 personas, facturando en promedio

$ 13.000.000, con un copago de $ 1.800.000 y una bonificación promedio de 86%. En segundo lugar, los beneficiarios pueden atenderse en virtud del Ges, o bien utilizar combinaciones de éste y del Caec.

A vía ejemplar, comentó que en el caso de la diabetes mellitus I y II, el 80 y el 69% de las atenciones, respectivamente, se ha proporcionado en el marco de Régimen y no se ha hecho uso del plan de salud respectivo, mientras que tratándose de la hipertensión arterial, el 55% se ha atendido por dicho plan y 45% por el Ges.

Valoró el hecho de que el sistema de salud privado y público protege la existencia de enfermedades difíciles, que ocasionan gran daño al presupuesto familiar cuando se presentan, de modo que cualquiera que sea el plan o el sistema al cual la familia esté adscrita, exista esta garantía de cobertura.

Informó que en el sector privado no hay listas de espera ni reclamos por este concepto, sino por otras consideraciones. Hizo hincapié en los logros que ha obtenido el país en materia de cobertura y acceso, que lo convierten en líder de toda Latinoamérica en los índices sociales.

La atención en la red Auge es definida por cada Isapre, porque las patologías son especiales, específicas y complejas. Precisó que si bien el Régimen no incluye todas las prestaciones en sus protocolos médicos garantizados, las Isapres tienden a bonificar las guías clínicas completas que determina el catedrático o el médico tratante, complementándola con el Caec, que tiene copagos, que son distintos, pero limitados.

A propósito de la explicación efectuada en torno a un ejemplo de aplicación del GES en las Isapres, referido a la insuficiencia renal crónica terminal, dio a conocer las distintas etapas del tratamiento estándar para esa enfermedad, especificando el valor que tiene el arancel que define el Ministerio de Salud y el copago porcentual y en pesos que debe pagar la familia o afectado. Aclaró que este último representa el techo máximo a pagar y no el costo del tratamiento que debe asumir la red de Isapres o la red pública.

Planteó que si bien hay un pilar base de garantías explícitas y acceso en general, el sistema privado otorga mayor cobertura por diversas razones, entre las que cabe mencionar lo relativo al financiamiento. A vía ejemplar, indicó que en el caso del infarto agudo al miocardio, el Auge cubre las garantías de diagnóstico y el tratamiento médico, incluidas las estreptoquinasas, mientras que los planes de las Isapres otorgan una cobertura con guías clínicas o protocolos que incluyen la angioplastía y la cirugía de by-pass. De igual modo, se refirió a los linfomas en adultos, patología en la cual el Auge cubre las garantías de diagnóstico, el tratamiento médico, la quimioterapia y la radioterapia, en circunstancias que las Isapres consideran mayores prestaciones para esta enfermedad, entre las que se incluye el trasplante de médula ósea.

Mostró un cuadro que da cuenta, porcentualmente, de las opciones de atención -plan general o sistema Ges- de los afiliados a las Isapres.

En relación con el funcionamiento del sistema en las Isapres, explicó que si una persona tiene un problema de salud complejo y catastrófico, que de acuerdo con el diagnóstico efectuado, es una patología comprendida en el Régimen, el usuario puede solicitar ser atendido por esta vía. Puntualizó que en las clínicas se informa a los pacientes si la patología que les aqueja está cubierta por el Auge, tras lo cual éstos deben consultar sobre la red de tratamiento de esa enfermedad, ya que por razones de costo y de plan de salud, no es posible atenderse en cualquier lugar, pues hay prestaciones específicas en redes determinadas. Señaló que en estos casos se puede obtener el complemento del Caec. No obstante, advirtió que existe una segunda alternativa para los usuarios de Isapres, que no tienen los afiliados al Fonasa y que les otorga mayor flexibilidad, y que está representada por la posibilidad de ser atendidos de acuerdo a sus planes de salud y continuar con la libre, con lo cual les es aplicable una guía clínica diferente a la señalada respecto de la red Auge.

En relación con la idea de instalar un sistema de redistribución de riesgo universal, en virtud del cual, por la vía de las preexistencias y de las exclusiones, se utilice el reaseguro estatal a todo evento complementado con el aumento de las primas, planteó que si bien es valiosa desde el punto de vista económico y de economía de la salud, se enfrenta a un problema de prioridades en la asignación de recursos, tanto privados como públicos, si se tiene en consideración el alto gasto en salud y la curva exponencial que presenta, ya que supone un costo adicional para el Fisco y los privados. Sostuvo que si se quisiera que la salud operase como un sistema de prestaciones aseguradas por fondos nacionales, debería asumirse un alza en los impuestos que pagan los contribuyentes, como ocurre en países como Suecia, Noruega y Dinamarca, donde los tributos son del orden del 35 ó 40% del PIB. Planteó que en la medida en que Fonasa y el sistema privado de salud funcionen como compartimentos estancos no puede implementarse un sistema en el cual ambos sectores asuman riesgos en conjunto. Por ejemplo, el monto del fondo de redistribución de riesgo entre las Isapres sería mayor si los sistemas público y privado lograran comunicarse y dejaran de ser compartimentos separados e independientes y se implementase el llamado ‘subsidio portable’ u otros instrumentos.

En materia de reclamos, relató que los formularios en que éstos se materializan quedan archivados en la historia de las Isapres, de tal modo que hay un seguimiento que da garantías de seriedad y de compromiso con la forma en se resuelve el reclamo. Añadió que en la Asociación de Isapres se está promoviendo la idea de una línea telefónica 800, destinada exclusivamente a contestar preguntas sobre coberturas, tratamientos, patologías del Auge y del Caec, la red de atención correspondiente en ambos casos y las enfermedades catastróficas, a la que puedan acceder los afiliados de cualquiera Isapre, para lo cual se requiere estandarizar el sistema telefónico para estas instituciones. Aclaró que a través de la implementación de esta medida se pretende disminuir los costos de transacción y mejorar la información, pero en caso alguno está orientada a obligar a los afiliados a permanecer en el sistema o aceptar una red de atención determinada, ya que si esta última no es del agrado del afiliado siempre podrá cambiarse a otra institución de salud previsional.

Hizo hincapié en el desafío que representa para las Isapres mejorar los aspectos de prevención, que debe ser considerada como inversión y no como gasto, ya que la adopción de medidas de este tipo, por ejemplo, para precaver la obesidad se traducirá en un ahorro de recursos, pues se evitará con ello la aparición de otras patologías asociadas a dicho problema de salud, como la diabetes y los trastornos cardiovasculares, psiquiátricos o psicológicos. Asimismo, afirmó que para determinados exámenes preventivos, en el caso de la mujer, el sistema de las Isapres opera sin dificultades, en forma automática y exento de costos.

En cuanto a la contribución que ha ofrecido el sector privado para hacer frente a los retrasos e incumplimientos en la entrega de las prestaciones Auge en el sistema público, recordó que, con anterioridad a la existencia del Ges, las Isapres implementaron por iniciativa propia el programa de atención de enfermedades catastróficas, el cual fue puesto a disposición de la Ministra de Salud, a fin que lo tuviera en consideración en aspectos tales como la elaboración de redes, la información a la familias afectadas y las guías clínicas, de modo que el sector público puede basarse en la experiencia de las Isapres en torno a esta materia para mejorar la atención y, de esa forma, evitar los retrasos en las prestaciones.

En lo relativo a la posibilidad de incorporar nuevas patologías en el Régimen, señaló que si bien es valorable la rapidez para concretar esta medida en un sentido social, de salubridad y de bienestar, ello propicia que se presenten problemas en la capacidad para atender al público, como sucede con el déficit de camas en el sistema público, lo cual implica aumentar las expectativas sin una oferta adecuada. Por ello, resaltó la importancia de que se ponga en marcha la acreditación de los establecimientos hospitalarios para que se establezcan estándares de clasificación en un sistema de evaluación objetivo, con parámetros técnicos que permitan a la gente saber en qué lugar se ubica el establecimiento que le proporciona atención, lo cual implica abordar el problema de la calidad, que se vincula con la infraestructura, una vez que se ha logrado éxito en materia de cobertura.

Aclaró que las Isapres fijan las primas del Auge, en función de sus riesgos, sus seguros y sus prestadores y aseveró que lo que interesa realmente a los afiliados es el precio total del plan, ya que para efectos de evaluar la conveniencia de cambiarse a otra institución o a Fonasa, se analiza el costo total de la prima global sin distinguir qué parte de ella corresponde al Auge.

Opinó que el GES ha traído como consecuencia que exista una mayor conciencia en la familia chilena acerca de sus derechos respecto de las garantías explícitas en salud y que mientras más información y poder de reclamo tengan los ciudadanos, habrá más competencia y eficiencia en el sistema.

Director Ejecutivo de la Asociación de Isapres de Chile A.G., señor Rafael Caviedes.

Recordó que los afiliados a las Isapres tienen una cultura de la libre elección, que ha incidido en que opten por atenderse según su plan de salud y no utilizar el Auge, situación que podría modificarse en la medida en que se tenga mayor conocimiento sobre los beneficios de este último, sin perjuicio de tener en consideración que, especialmente en las enfermedades crónicas, el Auge obliga a estos pacientes a cambiarse al prestador de la red, lo cual resulta muy difícil para los pacientes, quienes prefieren ceñirse a la cobertura del plan, que generalmente es buena, desde el punto de vista financiero y respeta la libre elección.

Hizo hincapié en el esfuerzo publicitario que han efectuado las Isapres para informar a sus usuarios en qué consiste el Auge, aumentar la red de atención y complementar la cobertura del Auge con la de las enfermedades catastróficas, con lo cual se brinda una protección más integral.

Informó que la cantidad de prestadores ha aumentado en junio de 2006 respecto del mismo mes de 2005 en 144% en la atención ambulatoria y en 71% en la atención hospitalizada[23], lo cual demuestra la suficiencia de la red de prestadores del Ges[24].

Señaló que entre julio de 2005 y octubre de 2007 se registraron 309 reclamos Ges en las Isapres: 41% fue fallado en favor de Isapres, el 53%, en favor de los reclamantes, y hubo 6% de desistimiento. Las causales de reclamos no son por garantía de oportunidad (pues operan a través de la red de prestadores privados) sino que, algunos de ellos por calidad: se da en el área de entrega de medicamentos, que cumpliendo el con lo que establece el protocolo del Auge, el afiliado desea recibir el medicamento de marca que está acostumbrado a utilizar.

En lo que respecta al funcionamiento del fondo de redistribución de riesgo entre las Isapres, se efectúan transferencias de recursos entre ellas, lo cual se traduce en que aquellas que tienen una población con menos mujeres y con gente más joven, son castigadas, en tanto que las que tienen una población más vieja y con más mujeres, se ven favorecidas. Dicho fondo asciende a casi $ 140.000.000 (ciento cuarenta millones de pesos) y no considera el ingreso de las personas, por lo que perfectamente se puede dar el caso de que haya mujeres ricas que están siendo subsidiadas por mujeres u hombres pobres o de hombres ricos y viejos subsidiados por hombres jóvenes y pobres, aspecto que debería corregirse.

Admitió que el impacto que ha tenido el GES en los costos, ha sido importante y creciente, si se considera que en julio de 2005, se entregaron 10.000 prestaciones Auge; en julio de 2007, 173.000, y para julio de 2009, se proyectan 416.000, a la misma tarifa definida por las Isapres.

Hizo referencia a las razones que justifican la existencia de redes cerradas de atención para las patologías del Auge y para la cobertura de enfermedades catastróficas, indicó que ellas se vinculan a un compromiso de cubrir el ciento por ciento del pago de la prestación, hasta un monto infinito, de lo que no está cubierto por el deducible, costo que de no existir el concepto de red debería ser asumido por las Isapres.

A su juicio, las guías terapéuticas o protocolos, son insuficientes para atender en forma adecuada muchas de las prestaciones del Auge, como en el caso del infarto al miocardio, la guía respectiva termina en el tratamiento medicamentoso, sin considerar el bypass coronario. Este tema debería ser permanentemente revisado por parte del Ministerio de Salud.

Consultado sobre si las enfermedades de alto costo deben ser incorporadas al Auge, afirmó que debería tenerse en consideración para tales efectos otros criterios, como el impacto económico que tiene para el país y el perjuicio que causa la patología en cuestión, lo cual es determinante para priorizar las enfermedades que deben estar en el Auge. La prima correspondiente al GES es sustentable en la medida en que las prestaciones que se incorporen tengan cierta prioridad razonable de acuerdo con los recursos de que se dispone. La cifra fijada por este concepto por las Isapres, que es de 0,10 unidades de fomento, fue fijada hasta el año 2009.

Finalmente, frente a la consulta sobre el cumplimiento de la obligación de notificar al usuario que está en presencia de una patología Ges, explicó que en el sistema privado, corresponde al prestador médico notificar en primera instancia al afiliado cuando hay una prestación comprendida en el Auge, caso en el cual se entrega un formulario al paciente, quien debe firmar un documento que señala que fue notificado. Con él, el afiliado se dirige a la Isapre a solicitar los beneficios correspondientes y es derivado a la respectiva red de atención, salvo que el paciente haya optado por utilizar su plan general de salud, evento en el que opera la libre elección. Precisó que las prestaciones correspondientes al Ges son inferiores al 1% de las cuarenta millones que el sistema de Isapres proporciona anualmente.

Consultado sobre quién asume los costos del traslado de un paciente, cuando éste es de regiones y debe ser derivado a otra ciudad por falta de prestadores que tengan convenios con la Isapre a la que está afiliado, son éstas (las Isapres) las que deben trasladarlo hasta la red donde pueda ser atendido.

Directora Ejecutiva de Altura Management, señora Victoria Beaumont Hewitt.

Basó su presentación en las principales conclusiones de análisis realizados por esa entidad sobre el Ges en relación con los decretos que aprueban las garantías explícitas, los costos, y las listas de espera, a los cuales se agrega un estudio sobre las listas de espera de patologías que no están comprendidas en el GES, específicamente en imagenología.

Destacó el avance que ha representado este Régimen para el sistema de salud que, como política pública dinámica, tiene relación con el comportamiento del usuario en razón de las siguientes consideraciones: por primera vez el Estado asume un compromiso legal respecto de garantías en salud; el acceso y la oportunidad son fundamentales para el sistema público; implica un manejo de la incertidumbre financiera en patologías priorizadas caras; las guías clínicas se han incorporado directamente; se fortalecen las redes de atención; el asegurador asume un nuevo rol al compartir riesgos con los prestadores, en el sentido que tanto Fonasa como las Isapres deben gestionar que sus prestadores cumplan la garantía pues, de lo contrario, deben responder frente al usuario, y se configura un mecanismo de protección en beneficio de este último; - se ha puesto énfasis en la discusión sobre Auge y salud en la opinión pública, y existen ciudadanos más informados, pero más exigentes en lo que respecta a los equipos de salud.

Indicó que una de las pruebas de que el Auge es un sistema dinámico está representada por los estudios efectuados a partir de los análisis comparativos de los decretos que aprueban las garantías explícitas, en virtud de los cuales se examina el precio y el copago al público de 25 prestaciones en el período 2005-2006 y de 40 prestaciones, en el correspondiente a los años 2006 y 2007. Señaló que, en promedio, en los decretos del período 2005-2006, las prestaciones incrementaron los precios en el 19,9%[25], mientras que en el caso de los decretos de los años 2006-2007[26], el promedio del costo de las prestaciones se incrementó en el 5,5%, lo cual permite concluir que el Auge debe ser revisado constantemente, año a año, pues no es posible permanecer con precios y costos estáticos.

Igualmente, se refirió a los resultados de los estudios referidos a los copagos que deben asumir los usuarios, con lo cual se logra transparentar la información[27].

En cuanto al análisis de los costos del Auge, dio a conocer que hasta la fecha (diciembre de 2007) se han realizado dos estudios en relación con este tópico, por encargo del Ministerio de Salud, por parte de Bitrán y Asociados, en el año 2005, y de la Universidad de Chile, en 2006. Aclaró que estos análisis carecen de influencia para determinar si se incorporarán o no determinadas prestaciones, ya que éstas han sido fijadas de antemano por la mencionada Secretaría de Estado. Sostuvo que ambas investigaciones difieren significativamente en los resultados obtenidos, ya que mientras la de Bitrán y Asociados incluyó un cálculo de acuerdo con los costos reales de las prestaciones y con los costos de mercado[28], la Universidad de Chile prefirió utilizar los precios de transferencia del sector público[29].

Señaló, a modo de conclusión general, que en ambos estudios el costo del Auge fue superior a la primera prima fijada por ley, equivalente a 1,02 unidades de fomento, y que en ninguno de ellos se consideraron la puesta en marcha de Régimen, el desarrollo de los sistemas de información, ni los incrementos en las licencias médicas o de las demandas en otro tipo de patologías, variables que se deberían incluir para tener claridad sobre lo que el país puede gastar en subsidios para el Auge.

En relación con el estudio correspondiente a las listas de espera de las patologías comprendidas en el Auge y de aquéllas que no lo están, indicó que su objetivo consistía en conocer la realidad de acceso y oportunidad (tiempo de espera) de los pacientes en los hospitales, para lo cual se solicitó información a todos los Servicios de Salud. Acotó que los tiempos de espera corresponden al tiempo transcurrido desde la derivación o indicación del tratamiento o atención médica de especialidad hasta su ejecución, para lo cual se consideró lo declarado en la ley. Precisó que respecto de las patologías no incorporadas en el Auge, se atendió al tiempo transcurrido desde el momento en que la persona toma su consulta hasta que sale del sistema de salud con una resolución. Indicó que igualmente, se consideró el número de pacientes en espera, entendido como la cantidad de pacientes que esperan un tratamiento o consulta de especialidad por un período mayor a los sesenta días.

Explicó que la información recabada corresponde a la proporcionada por catorce Servicios de Salud, que representan el 40% de la población adscrita a ellos. Los pacientes en lista de espera de las patologías del Ges que fueron seleccionadas para este estudio (a octubre de 2007), ascienden a 7.652, en cataratas, 2.025, en colecistectomía preventiva; 632, en retinopatía diabética; 504, en cáncer de próstata, 442; en cáncer gástrico, 436, en hiperplasia de próstata; 353, en artrosis de caderas; 349, en órtesis en adulto mayor; 346 en esquizofrenia; 150 en marcapasos; 96, en cáncer de testículos; 89 en cáncer de mama; 76 en diabetes mellitus tipo 1; y 29 en escoliosis.

Dio a conocer que, a fin de determinar si se registraban conflictos para la atención de salud, se consultó la lista de espera de pacientes con colecistectomía de la atención primaria de salud, de la ecotomografía abdominal y de intervenciones quirúrgicas. A vía ejemplar, comentó que en el Servicio de Salud de Osorno, la lista de espera se inicia en la atención primaria de salud (285 pacientes) y aumenta en la ecotomografía abdominal (436 pacientes), donde existe un cuello de botella que representa una barrera de entrada antes de la intervención quirúrgica. De acuerdo con las proyecciones en el nivel nacional, hay 39 mil personas en listas de espera en las catorce patologías elegidas, y en doce de ellas la garantía de oportunidad presenta problemas de incumplimiento[30].

En lo que respecta al cumplimiento de dicha garantía, según el Sigges, al 30 de junio de 2007, el retraso es del 7,24% en el país (porcentaje que considera patologías de menor costo y mayor demanda, donde se cumple de mejor manera). Por su parte, el costo total de este retraso declarado por Fonasa es de MM$ 118.940. Indicó que, en atención a que el retraso aumenta al 17,86% si se consideran sólo las prestaciones más caras, de demanda media y que involucran al sector secundario, en el estudio efectuado se analiza el cumplimiento por patología y por prestación[31].

Comentó que igualmente se examinaron las listas de espera en patologías no comprendidas en el Régimen, a fin de determinar si la priorización del Auge había fomentado el incumplimiento de las prestaciones correspondientes a tales enfermedades. Sobre el particular, hizo presente que hay 49.233 personas en estas listas de espera en el nivel nacional[32].

Puntualizó que, de acuerdo con las estadísticas proporcionadas por el Ministerio de Salud, la producción de prestaciones en patologías no comprendidas en el Régimen disminuyó en el año 2006 y se recuperó parcialmente en 2006. Asimismo, las intervenciones quirúrgicas para beneficiarios de Fonasa disminuyeron en el 2005 con la entrada en vigencia del Régimen tanto en la atención primaria como en la secundaria, terciaria y primaria del Sistema Nacional de Servicios de Salud, no obstante lo cual aumentaron en la libre elección, con lo cual se constituyen en válvulas de escape para los afiliados que pueden pagar. Informó que si se compara el estudio realizado en 2001 con el de 2007, el tiempo de espera en el caso de las hernias ha aumentado levemente, de 70 a 73 semanas, con tendencia a mantenerse. Asimismo, hizo notar la desigualdad en los tiempos de espera en el caso de la colecistectomía, ya que en el año 2001, antes de la entrada en vigencia del Régimen, los pacientes debían esperar 44 semanas para ser atendidos, mientras que en 2007, el tiempo se ha reducido a 10 semanas. Sin embargo, advirtió que el tiempo de espera para las personas con patologías no comprendidas en el Auge es de 80 semanas. Señaló que en el año 2001 había 50.000 personas en listas de espera, mientras que en 2007, hay 60.000 que están en la misma situación (12.380 por patologías del Auge y 49.233 por patologías no comprendidas en el Régimen[33]). En cuanto a las listas de espera en imagenología, hizo presente que hay 108.622 personas esperando en Chile por un examen diagnóstico de este tipo.

Sobre el tema en análisis, concluyó que se deduce un retroceso en el acceso a la información y en la transparencia respecto del año 2001, en que fue más fácil obtener los antecedentes para la elaboración de los estudios. Asimismo, hizo notar la complejidad de los sistemas de información, que aún entregan datos demasiado agregados, lo que dificulta el análisis de los datos e impide conocer los tiempos de espera reales. Además, se detectaron incumplimientos en las garantías del Régimen y consecuencias negativas en las patologías no comprendidas en el GES, tanto en lo que respecta a la cantidad de personas en lista de espera como en los tiempos esperados.

En razón de lo anterior, formuló las siguientes propuestas en relación con los aspectos que a continuación se detallan:

1) Acceso a la información y transparencia:

-Disponibilidad de las listas de espera para la comunidad en cada hospital y Servicio de Salud, así como también la creación de un portal nacional de listas de espera, donde estén separadas las prestaciones comprendidas en el GES de las que están fuera del Régimen, debiendo indicarse respecto de las primeras el cumplimiento de las garantías.

2) Manejo de los problemas de atención:

-Libre movilidad de los pacientes dentro de la red pública de acuerdo con sus necesidades e intereses, ya que actualmente si no es posible atender a una persona por esta vía, se debe recurrir a la red privada, hasta que se maneje el problema de especialistas en la atención pública.

-Integración público-privada en el manejo de las listas de espera, pues Fonasa requiere contar con herramientas para seleccionar los prestadores más efectivos, sean éstos públicos o privados.

-Implementación de concesiones hospitalarias, como forma de solución para reemplazar a los hospitales públicos obsoletos.

3) Fiscalización:

-Fiscalización efectiva del Auge, por parte de la Superintendencia de Salud, ya que es insuficiente el control ejercido por los usuarios en caso de incumplimiento.

-Fiscalización a Fonasa, pues la Superintendencia debería contar con las mismas herramientas con que fiscaliza a las Isapres para controlar la actividad de Fonasa.

-Implementación de la garantía de calidad, por parte de la Superintendencia, pese a las carencias de los hospitales públicos.

4) Desarrollo futuro de las garantías explícitas en salud con responsabilidad:

-Necesidad de asegurar que, en términos generales, se pueda cumplir con las garantías de acceso y oportunidad para todas las prestaciones comprendidas en el Auge, así como también la calidad de las mismas.

-Incorporación de la garantía de acceso a la información, a fin de que ésta sea transparente para el usuario y no constituya une herramienta de propaganda gubernamental.

-Necesidad de revisar y ampliar gradualmente las condiciones de inclusión de algunas patologías consideradas en el Auge, a efectos de otorgar una atención de salud integral a las personas, así como de garantizar las prestaciones críticas, como la ecotomografía o la mamografía, que son imprescindibles para acceder a la resolución del problema de salud.

-Necesidad de asegurar que se está en condiciones razonables de cumplir con todas las garantías comprometidas en las futuras prestaciones que se incorporen.

Consultada su opinión respecto de la incorporación de nuevas patologías en el Régimen, anunciada por el Ministerio de Salud, expresó que las consultoras contratadas para estos efectos disponen de poco tiempo para efectuar los estudios pertinentes que se basan en la información del sistema. Opinó que no existen las condiciones adecuadas para aumentar a 80 las patologías comprendidas en el Auge, por lo que sería preferible mejorar las garantías de las ya contempladas.

Consultada en relación a las deficiencias de la Superintendencia de Salud, destacó la importancia de que este organismo tenga mayores facultades para fiscalizar a Fonasa.

Consultados sobre la metodología utilizada para efectuar los estudios expuestos a la Comisión, el Director de Estudios de Altura Management, señor Bernardo Luque, indicó que la metodología para determinar el cálculo de los costos del Auge se basó en el estudio que contrató el Ministerio de Salud a la consultora Bitrán y Asociados y a la Universidad de Chile y que la mayor parte de la información que se utilizó para las investigaciones es de carácter público y proviene de dicha Secretaría de Estado y de Fonasa. Asimismo, precisó que, en el caso del estudio de las listas de espera, emplearon la metodología de la empresa y que la información aportada por los Servicios de Salud tiene un sesgo en la medida en que corresponde a aquellos que respondieron a las consultas que se efectuaron para estos efectos.

Director del Programa Social del Instituto Libertad y Desarrollo, señor Rodrigo Castro.

Inició la exposición destacando que la idea principal de esta política pública es correcta, por cuanto tiene toda lógica establecer garantías y derechos de los pacientes, a través de la definición de un mecanismo de prioridades sanitarias y recursos. Asimismo, hizo notar que el Auge se concentra en la atención primaria, lo cual es importante, básicamente porque es una forma de enfrentar los cambios de tipo demográfico y epidemiológico que se han presentado. Acotó que los países que han avanzado en impulsar fuertemente la atención primaria en salud han obtenido beneficios, desde el punto de vista de los costos técnicos en salud y de los resultados.

Planteó que, de acuerdo con un estudio de Rodrigo Cerda y Arístides Torche, si la tasa de mortalidad se redujera de 5,3 a 5,1 por mil habitantes, los beneficios serían del orden del 3,5% del PIB, y particularmente, para una patología como la diabetes mellitus, una caída de dicha tasa en el 10% tendría un beneficio de alrededor del 60% en el costo del Auge.

Problemas que se han presentado en la implementación del GES.

-Insuficiente capacidad técnica para avanzar en la aplicación del Régimen, en lo que respecta al diseño de protocolos de tratamiento de costo eficiente, que permitan buscar soluciones, con procedimientos eficientes que se involucren en los tratamientos para diferentes patologías, así como también en lo concerniente a la capacitación y al entrenamiento de médicos, enfermeras y, en general, del personal en el área de salud, sobre todo en el de la atención primaria y en lo relativo a los cuellos de botella que se producen entre los diferentes niveles que operan en una red de atención.

-Se requiere un importante control en la evolución de los costos, para lo cual se hace necesario otorgar mayor autonomía a los hospitales e implementar mecanismos de financiamiento prospectivos relacionados con el desempeño, dejando de lado el modelo actual que vincula a los establecimientos públicos de salud a un presupuesto histórico.

-Se debe avanzar en mecanismos de evaluación de indicadores, ya que se requiere mejorar la capacidad de monitoreo del fiscalizador respecto del sistema público en cuanto a obtener medidas de retroalimentación de pacientes, de visión de la calidad técnica y de la percepción de la calidad no técnica en el sistema público.

-Necesario proporcionar información relevante para los cotizantes y sus grupos familiares, desde la perspectiva de las garantías y de los derechos y deberes de los pacientes, ya que aún no hay canales adecuados que permitan a éstos conocer los mecanismos de acceso a esas garantías, los plazos y los requisitos que debe cumplir cada una de ellas, por lo que es importante contar con un mecanismo eficiente de solución de dudas y de orientación en línea.

-Para garantizar calidad, hay que avanzar en los programas de acreditación de los prestadores de salud y en la revisión permanente de las prestaciones incluidas en las canastas, que equivale a una actualización, que tiene que considerar toda la evidencia científica disponible y validada en cada momento.

-Es fundamental velar que políticas de detección precoz de patologías relevantes sean eficientes, coordinadas en las diferentes redes y con información adecuada para los pacientes, y en la importancia de promover e impulsar políticas que permitan estimular cambios de hábitos, que están más vinculados a enfermedades de tipo cardiovasculares o de cánceres.

-Se requiere destinar recursos al mejoramiento de la atención en las patologías que no están comprendidas en el Régimen, ya que con motivo de la aplicación de este último, necesariamente ha habido una priorización de los recursos, la infraestructura y los insumos, entre otros aspectos, que han dejado en condiciones menos favorables a las enfermedades que están fuera del GES.

Análisis financiero del Ges.

Atendido que cada patología tiene diferentes comportamientos, dependiendo del paciente y su perfil, existe variabilidad desde el punto de vista de los costos y del protocolo incorporado a las garantías explícitas de cada enfermedad, lo cual puede dar origen a errores y a un menoscabo en los seguros, dependiendo de cómo se compartan los riesgos entre los prestadores.

Dio a conocer que no existen evidencias concluyentes que canastas de prestaciones mínimas garantizadas, como el Auge, sean realmente costo-eficientes para mejorar los indicadores de salud, por lo cual debería considerarse un mecanismo más gradual de incorporación de nuevas patologías.

En lo relativo a la proyección o evaluación financiera que tienen las garantías explícitas en salud, hizo notar que cuando se calcula la prima de un plan de salud -en este caso del GES-, deben considerarse dos variables, a saber, el nivel de riesgo que tienen las diferentes enfermedades para cada tipo de paciente y la probabilidad de que ocurran ciertos eventos que generarán ese gasto. Acto seguido, dio a conocer un ejercicio sobre la base de los siguientes supuestos:

-Las demandas de patologías comprendidas en el Auge son las contempladas en los estudios del Ministerio de Salud, que representan la base para calcular el precio referencial.

-Se mantendrá la tendencia de los últimos diez años, en materia de precios en salud, por lo que se espera un crecimiento de aproximadamente el 1,7% anual.

-Si el precio se hubiera subestimado, desde el punto de vista de los seguros, habría un déficit fiscal que el Estado debería suplir anualmente para cumplir con las garantías.

-Si se considera que los aranceles de Fonasa subestiman los costos reales en 25% y que el 10% de las prestaciones, los procedimientos y los insumos que requieren las patologías comprendidas en el GES no están costeadas, se concluye que el costo esperado de las 56 prestaciones para el año 2010 sería de $ 84.369, por lo cual el déficit para el sistema público, desde el punto de vista del valor indicado para la prima GES, sería de US$ 575.000.000 (quinientos setenta y cinco millones de dólares).

-Si el crecimiento de la demanda espontánea crece en 5% anual, el déficit pasaría de

US$ 575.000.000 a US$ 666.000.000. Esta variable podría ser discutible, porque todas las patologías incluyen una protocolización, pero no hay una certeza ni evidencia respecto de que esos protocolos serán por sí solos capaces de controlar la demanda. Dichos resultados podrían modificarse en los factores relativos a la subestimación de los aranceles y a las patologías no incluidas y llegar a un déficit presupuestario de US$ 333.000.000.

A partir del análisis de esta proyección financiera, formuló las siguientes conclusiones.

-No se ha confirmado la probabilidad con que se ha calculado el Auge y en la práctica ésta ha sido menor, ya que las dos variables que a continuación se mencionan darían origen a una demanda inferior a la estimada: problemas y niveles de información de los afiliados y problemas administrativos, tanto en el sector público como en el privado, lo que ha evitado un déficit financiero en ambos sistema -público y privado-, pues se ha subutilizado el Régimen.

-El Auge se da conjuntamente con el plan complementario (lo que no es del Régimen) y puede actuar como variable de ajuste, ya que si hay problemas de recursos para financiar las patologías comprendidas en el Auge, se podría transferir financiamiento de lo que no es

Auge o del plan complementario, lo cual permite ajustar los déficit, ya sea a través de listas de espera de las patologías no Auge, en el sistema público, o aumentar el valor de las primas no Auge en el sistema privado.

-El sistema no sólo implica una priorización de patologías y la garantía de derechos, sino también la modificación del actual modelo de atención por uno basado en protocolos, con dos implicancias: en primer lugar, las soluciones costo efectivas están en los protocolos para cada problema de salud priorizado (la mejor solución al menor costo) y, en segundo término, la presión a la baja de los costos que se pueda dar en ese escenario no está necesariamente vinculada a una disminución de los precios de las prestaciones, por lo que podrían aumentar estos últimos sin que los costos se incrementen en igual medida.

-Todo el análisis se basa en algunas hipótesis y supuestos, principalmente, porque aún no existe un sistema de información nacional que sea objetivo y esté disponible para todos, donde se puedan tener antecedentes fidedignos respecto de la estimación de la demanda y de los costos del sistema -público y privado-, en la aplicación de las soluciones costo efectivas que están contempladas en el Auge.

Desafíos pendientes.

-La implementación de un mecanismo de compensación de riesgo, que actualmente se aplica entre las Isapres, a fin de otorgar mayor movilidad a los beneficiarios de los sistemas público y privado para circular entre ambos seguros.

-Dotar de mayor eficiencia a los hospitales públicos, ya que si se mejorasen las prácticas de estos establecimientos, se podría reducir el gasto total en US$ $ 107.000.000 anuales, disminuir costos, y mejorar gestión en la aplicación del modelo. Sería aconsejable avanzar en la idea de hospitales autogestionados en red y en las concesiones hospitalarias.

-El GES puede generar un incremento en la demanda en algunas patologías, tal como ha ocurrido en el caso de insuficiencia renal crónica, debido a las garantías de oportunidad de acceso y de protección financiera que involucran. Señaló que ello podría traer como consecuencia el colapso de la red si no está vinculada o integrada en el nivel nacional. El fondo que existe actualmente y que permite compensar riesgos entre las Isapres está generando mayor desigualdad, desde el punto de vista de familias de mayores rentas y riesgos, respecto de aquéllas donde estos factores son menores, salvo que esta situación se modifique en el largo plazo. Por ello, planteó que para aliviar o eliminar la inequidad, se requiere pensar en fondo de compensación nacional, tal como estaba contemplado en la reforma de salud inicial, considerando una movilidad real de los beneficiarios de ambos sistemas de seguro, en el cual exista un subsidio explícito y directo a las personas, como el que hoy reciben los beneficiarios del Fonasa, que les permita moverse entre ambos sistemas.

Consultado en relación a si ve factible y conveniente la incorporación de nuevas patologías, señaló que inicialmente se priorizó aquellas que tenían mayor impacto desde el punto de vista del estado de salud de las personas y de la proyección financiera, criterio que resultó adecuado. No obstante, advirtió que este último se desvirtúa a medida de que se incorporan nuevas enfermedades, por lo que habría sido útil contemplar en la legislación un mecanismo que permita modificar el criterio.

Consultado en cuanto a la fiscalización que realiza la Superintendencia de Salud, manifestó que sería deseable que ese organismo contara con mayor poder en ese ámbito, a fin que pueda aplicar iguales estándares y reglas al Fonasa y a las Isapres, e hizo presente que la falta de acreditación de los establecimientos hospitalarios dificulta esta tarea, básicamente debido a la ausencia de información respecto de la garantía de calidad.

Vicepresidente del Colegio Médico de Chile A.G., señor Pablo Rodríguez Whipple.

Manifestó la preocupación de esa entidad por el incumplimiento de las garantías explícitas en salud, ya que permanentemente, en los hospitales del país se reciben reclamos de personas que no han resueltos sus problemas de la forma en que está establecido en la ley y dentro de los plazos estipulados. Ello motivó la denuncia pública que da cuenta de alrededor de cuarenta mil pacientes de distintas regiones respecto de los cuales no se han cumplido los plazos de atención, que son los prudenciales para abordar cada una de las cincuenta y seis patologías garantizadas.

Manifestó que el Auge no ha provocado un impacto relevante en la red pública, pues no se ha percibido una mejoría muy sustantiva en el sector de la salud, aún cuando haya aumentado la inversión en este ámbito.

Reparó en las diversas cifras que se han proporcionado respecto del incumplimiento, ya que en primer término se señaló que no existían, para luego reconocer que representaban alrededor del 7%, y posteriormente rebajarlas al 4,7%. Hizo presente que hay quienes sostienen que los incumplimientos corresponden, al menos, al 20%, por cuanto en muchos casos hay un retraso en la incorporación de los pacientes, por falta de diagnóstico. Es indispensable, afirmó, definir un método para conocer efectivamente cómo está funcionando la reforma, qué aspectos se deben corregir y dónde se están produciendo las demoras, sobre todo porque, según declaraciones del propio Director de Fonasa, el Sigges ha demostrado no ser confiable, y la Superintendencia de Salud ha anunciado un sistema de control paralelo a dicho sistema informático, que involucra una inversión de $ 80.000.000 (ochenta millones de pesos), con el cual se realiza el monitoreo, lo que lleva a preguntarse cómo se hará el seguimiento para tener cifras confiables que den respuesta oportuna a las garantías establecidas en la ley.

Trajo a colación que durante la tramitación de esta reforma sanitaria, en la que no tuvieron participación los médicos ni los gremios, el Colegio Médico formuló críticas que no fueron consideradas, entre las cuales planteó que había un déficit importante en infraestructura, en hospitales y en equipamiento, mientras que en el último tiempo, se ha evidenciado que aquel afecta igualmente a los recursos humanos, ya que faltan alrededor de 1.500 médicos en los hospitales y más de 1.000 en la atención primaria, de modo que si esta carencia no se resuelve, es indudable que las garantías no podrán cumplirse.

Hay otros actores del sistema que han planteado que el incumplimiento del Auge se reduce al ámbito público y que debería implementarse la portabilidad de los subsidios para que se puedan comprar servicios en el ámbito privado, idea que no comparte el gremio al cual representa, por cuanto el país cuenta con un presupuesto público muy bajo y que hay lugares donde no se puede brindar una atención oportuna debido a la falta de hospitales y de equipamiento.

Hizo hincapié en que el incumplimiento -desde el punto de vista ético- se produce cuando se supera el tiempo que está definido en la ley para resolver el problema y no necesariamente cuando se efectúa un reclamo, ya que no se puede esperar que la gente lo interponga, por cuanto desconoce las garantías y los plazos de cada una de las 56 patologías. A su juicio, la definición de incumplimiento es sanitaria y no jurídica, ya que si un paciente requiere ser sometido a una intervención urgente, tendrá que ser hospitalizado, independientemente de cualquier consideración de tipo jurídico o de otro orden. La ley debió haber establecido que el incumplimiento ocurre cuando, transcurrido el plazo definido en la ley para la garantía respectiva, el paciente no ha tenido la solución sanitaria requerida; sin embargo, exigir reclamo del paciente para que se configure el incumplimiento, evidencia falta de claridad en el concepto legal.

Puntualizó que tras efectuar el diagnóstico de alguna de las enfermedades comprendidas en el Ges, los Servicios de Salud y los hospitales asumen la responsabilidad de monitorear el camino que debe recorrer el paciente en su atención y los tiempos respectivos, el cual considera el momento en que es controlado por el especialista, en que se le practican los exámenes, en que les es asignada una cama para su hospitalización y eventualmente en que es sometido a un tratamiento quirúrgico. No obstante, advirtió que esto no se cumple en la práctica y que tampoco funciona adecuadamente la red de derivación -al paciente que es diagnosticado en un consultorio de atención primaria hay que pedirle hora en el hospital y desde este último se solicita hora al especialista-.

Desvirtuó lo señalado por el Superintendente de Salud en cuanto a la supuesta responsabilidad de los médicos por el incumplimiento del Auge, debido a que no se proporcionaría la adecuada información a los pacientes ni se incorporarían en el sistema informático los datos que les corresponde entregar. Sobre el particular, argumentó, estos profesionales que son escasos en los hospitales, disponen de tiempos acotados para atender a los pacientes en los y se les exige rendimiento, por lo que no es factible que, además de completar la ficha clínica y extender las solicitudes de exámenes, la receta médica, las interconsultas y la licencia médica, si es que se requiere, se hagan cargo de los aspectos burocráticos relativos al llenado de documentos sobre el Auge y al seguimiento de los pacientes para determinar si se cumplen los plazos establecidos. Indicó que para ello se requieren funcionarios administrativos, que no se han incorporado aún.

Por otra parte, destacó los avances que ha habido en la negociación con el Ministerio de Salud, donde el gremio planteó demandas relativas a los recursos humanos, las condiciones de trabajo, la estabilidad laboral y el incentivo al retiro para los médicos que han entregado toda una vida a la salud pública. Indicó que tras las conversaciones se ha conseguido comprometer una mayor inversión en recursos humanos, por la vía de contratar a los médicos que faltan y de incorporar incentivos para que estos profesionales ingresen y permanezcan en el sistema público. Comentó que actualmente se está definiendo una política para la atención primaria, lo que significa que se formarán alrededor de 160 ó 180 especialistas, tanto en medicina familiar como en especialidades básicas durante 2008, lo que también constituirá una contribución muy importante. Asimismo, se refirió a la necesidad de asumir el problema que representa el déficit de camas a lo largo del país, mediante la agilización de la construcción de los nuevos hospitales, a fin de disponer de la infraestructura necesaria para cumplir con las garantías explícitas en salud.

Aclaró que el gremio no respalda a aquellos sectores que pretenden utilizar el incumplimiento de las garantías para desincentivar la inversión y el desarrollo de la salud pública, con objeto de promover la compra de servicios en el sector privado y de dar curso a la portabilidad de los subsidios, ya que ello produciría un enorme daño a la salud pública, que ha dado muy buenos resultados en el país y que ha permitido tener indicadores sanitarios equivalentes a los de un país desarrollado que efectúa inversiones muy superiores a las de Chile, particularmente en el ámbito público.

En lo que respecta al efecto que ha tenido la implementación del Ges en las patologías no Ges, sostuvo que los médicos no pueden discriminar entre ambos tipos de enfermedades; un paciente con una patología Auge tiene la suerte de tener tiempos acotados -que no se cumplen a veces-, pero aquellos que están fuera del Régimen se pueden morir en las listas de espera que se extienden por ochenta semanas en el caso de una hernia o de várices, con lo cual no tienen solución dentro de tiempos prudenciales. Precisó que esta situación afecta tanto a los pacientes como a los médicos, ya que no es posible brindar una atención digna si y hay postergaciones en la solución de los problemas, si se hospitaliza en camillas, en pasillos o en sillones de los servicios de urgencia, donde hay más probabilidad de incurrir en errores y aumenta el riesgo para los pacientes.

Reconoció que la reforma no ha hecho un esfuerzo importante en la prevención, que en el mundo entero ha demostrado ser más eficiente, efectiva y económica., por cuanto es preferible evitar que haya pacientes obesos para disminuir los casos de hipertensión y de infarto agudo al miocardio, con la consiguiente hospitalización, que implica un tratamiento más caro.

Hizo notar la importancia de introducir mejoras en lo referido a los medicamentos. En el país aún no hay condiciones para efectuar estudios de bioequivalencias, para demostrar que dos medicamentos tienen el mismo efecto en un ser vivo y ello es necesario para productos específicos como, por ejemplo, los oncológicos o los que se utilizan para el tratamiento del Sida.

Aseveró que los tiempos de espera han aumentado en forma muy significativa para los pacientes que sufren patologías que no están comprendidas en el Auge, como consecuencia de la priorización de las enfermedades que forman parte de él. Es responsabilidad del Estado investigar o evaluar el cumplimiento de una determinada garantía o el tiempo de espera de una patología.

Negó tener conocimiento de que se hayan impartido instrucciones para retrasar el

diagnóstico de las patologías Auge, con el fin de impedir que comiencen a transcurrir los plazos de las garantías, aun cuando reconoció que sería posible obrar de este modo, en cuyo caso sería necesario efectuar la denuncia correspondiente.

Admitió el avance que se ha producido en el tema de las guías clínicas, ya que algunas son muy buenas y cumplen con lo que la lex artis plantea en la actualidad. No obstante, expresó que se requiere mejorar otras, como en el caso de la cardiopatía isquémica y del infarto agudo al miocardio, en que falta incorporar las angioplastías dentro de las garantías.

Consultado sobre la conveniencia de incorporar nuevas patologías al Auge, respondió afirmativamente, pues de esa forma, algún día se podría resolver el problema de la discriminación entre las enfermedades que están dentro y fuera del Ges, de modo que ambos grupos sean objeto de similar preocupación.

A su juicio, en lugar de resaltar que cuatro millones de pacientes se han atendido en el Auge, es más adecuado preguntarse cuántos de ellos han logrado una solución para su problema, en qué se ha mejorado, cuáles son los problemas que han afectado la atención de los pacientes y cuál es el efecto de discriminación respecto de las patologías que no están comprendidas en el Auge, de modo tal de obtener una evaluación real que permita efectuar las modificaciones necesarias. Hizo presente que muchas de las enfermedades en que se brinda una atención oportuna son ambulatorias y más fáciles de resolver que las patologías complejas que requieren de hospitalización y de intervención quirúrgica. Por ello, se podría sostener que la reforma funciona bien en el tratamiento de la hipertensión y diabetes, pero no así respecto de las patologías complejas, en que no se sabe con certeza lo que ocurre.

Presidente de la Federación Nacional de Profesionales Universitarios de

Servicios de Salud (Fenpruss), señor Claudio González.

Hizo presente que dicha organización agrupa a los profesionales no médicos que trabajan en los Servicios de Salud y cuenta con aproximadamente once mil afiliados[34]. Recordó que durante la discusión de la reforma, este gremio tuvo una posición bastante crítica en torno al tema, particularmente porque se vislumbró que el Auge era una “canastización” de patolo-

gías y que se produciría una discriminación entre las enfermedades comprendidas en él y las que no estuvieran dentro de él, temores que en definitiva se han concretado.

El Auge es un instrumento de operación financiera y sanitaria que se ha limitado a garantizar la oportunidad de atención a los beneficiarios de 56 patologías.

En relación con los efectos que ha tenido en el sistema público de salud, admitió que el gobierno ha gestado un proceso de inversión bastante fuerte, que se ha traducido en la normalización y construcción de nuevos establecimientos. Sin embargo, hizo notar que el problema en este ámbito se presenta debido a que el aumento de la infraestructura no lleva aparejada la asignación de recursos que permitan financiar los gastos operacionales para que los hospitales comiencen a funcionar, con lo cual crece la deuda de estos establecimientos, aspecto que debería tenerse en consideración para las construcciones futuras. Asimismo, dio a conocer que ha habido un incremento en las listas de espera de patologías no comprendidas en el Auge y que muchos pacientes han fallecido como consecuencia de la falta de atención oportuna [35], sin que los esfuerzos del Ministerio de Salud, que ha iniciado ofensivas comunicacionales para disminuir estas listas y sistematizar la información, hayan logrado revertir la situación.

En cuanto a las fallas detectadas en la implementación del Régimen, los problemas en el registro, sistematización y control de éste está representado por falencias y escasa fiabilidad de los datos del Sigges, que por su falta de funcionamiento ha provocado que la Superintendencia de Salud decida invertir en otro sistema informático que lleve el control del Auge.

Otro problema que ha impactado fuertemente en el Auge es la falta de planificación para formación de especialistas, que está al arbitrio del mercado, de la voluntad de las universidades y de las sociedades científicas, en circunstancias que el Estado debería tener intervención en el tema.

Asimismo, si de acuerdo a las encuestas realizadas el 48% de los beneficiarios de Fonasa desconocen las garantías del Régimen, y si no son informados adecuadamente por los médicos sobre sus derechos o si, al concurrir al asegurador para solicitar los beneficios, son aconsejados para que no soliciten la activación del Auge, ya que hay informes de la Contraloría General de la República que señalan que en algunas oportunidades los médicos no dan a conocer a sus pacientes la posibilidad de acceder al Auge, mal pueden ejercerse los derechos ciudadanos.

Hizo hincapié sobre la necesidad de regular la compra a terceros y los conflictos de intereses, por cuanto se producen incentivos perversos, ya que mientras menos acciones se realizan dentro del establecimiento de salud, hay mayores posibilidades de que se deriven al sistema privado. En este sentido mencionó el caso ocurrido en el Hospital de Villarrica, donde un profesional derivó a un paciente a un centro del cual era propietario por una colelitiasis.

Se refirió también a un tema que preocupa mucho al gremio, cual es, la forma en que el Auge afecta al personal sanitario de los Servicios de Salud. La garantía de oportunidad de atención genera una tensión no sólo en la realización de las prestaciones, sino también en el personal clínico y no clínico que apoya la gestión. Dio a conocer que, como consecuencia de la implementación del Auge, la tasa de licencias médicas del personal de los establecimientos de salud ha aumentado considerablemente en estos años, pese a los esfuerzos del Gobierno, con un promedio de licencias médicas por funcionario de 24 días, lo cual es grave, si se considera, además, que debido a la falta de funcionamiento del Sigges, que forma parte de las metas del año 2007, los funcionarios que se rigen por la ley N° 18.834 podrían perder el pago de la asignación por cumplimiento de metas durante 2008. Señaló que a ello se suma la incorporación de muchos profesionales a contrata en los Servicios de Salud precisamente para satisfacer las demandas del Auge, lo cual perjudica la carrera funcionaria. Planteó que debería convocarse a concursos internos para dar prioridad a los profesionales que se desempeñan en el sistema para hacerse cargo del monitoreo de las patologías del Auge.

Opinó que los criterios para la incorporación de nuevas patologías en el Régimen se rigen básicamente por presiones de grupos de interés, porque algunas enfermedades tienen mayor visibilidad pública. Sobre el particular, advirtió la necesidad de evaluar concienzudamente la conveniencia de aumentar las actuales a 80, analizar la realidad de los hospitales y considerar la opinión de los trabajadores de la salud. Trajo a colación que durante el pasado invierno en los hospitales se debió asumir, además del tratamiento de las patologías del Auge, la atención de urgencia de los pacientes afectados por crisis respiratorias, lo que implica una recarga de trabajo que deriva en el incumplimiento de garantías.

Consultado sobre la existencia de diálogo entre el Ministerio de Salud y los gremios, en relación al funcionamiento del Ges, contestó que nos se detecta la existencia de una política en ese sentido.

Secretario General de la Federación Nacional de Trabajadores de la Salud (Fenats Unitaria), señor Luis Palominos.

Agrupa a doce mil trabajadores pertenecientes a cinco federaciones de nivel nacional conformadas por trabajadores técnicos, administrativos, auxiliares y algunos profesionales. Hizo presente que, inicialmente, el gremio que representa apoyó e impulsó el Auge, ya que se estimó que favorecería a los sectores más pobres de la población. No obstante, en esa época formuló algunas críticas relativas a la carencia de especialistas en los hospitales y en los consultorios, al atraso de la tecnología que se utiliza en ellos y a la falta de capacitación del personal respecto de este nuevo sistema de salud.

Indicó que uno de los grandes problemas es la desigualdad de conocimientos y falta de coordinación entre los equipos de salud de los hospitales y los de los consultorios de atención primaria. Asimismo, señaló su preocupación por lo que sucede con los exámenes de laboratorio que se ordenan cuando llega un paciente a la posta o a los centros de referencia, ya que hay una demora en la entrega de resultados, que afecta a muchos usuarios de escasos recursos, que no disponen de medios económicos para llamar o acudir al hospital a averiguar los resultados y, consecuencialmente, no continúan el tratamiento que corresponde si es que el examen determinaba alguna enfermedad comprendida en el Ges. Igualmente, se refirió a la falta de acceso a los medicamentos, sobre todo a los de alto costo, por cuanto generalmente hay dificultades para obtenerlos y se solicita al paciente que vaya una y otra vez al hospital por si están disponibles. En ese sentido, se quejó del retardo en los envíos de recursos desde el nivel central, que dificulta la entrega de medicamentos a los pacientes, toda vez que

Fonasa los deriva a los Servicios de Salud y éstos a los establecimientos.

El Auge ha ocasionado la llegada de más gente a los establecimientos y consultorios para tratar distintas enfermedades, por lo que han aumentado los exámenes de distinto tipo, pero no ha ocurrido lo mismo con el personal de los servicios de laboratorio y rayos. Agregó que las personas contratadas para operar el Sigges no están bien capacitadas, a lo cual se suma la complejidad de este sistema. Es frecuente que en los servicios de urgencia se contraten médicos reemplazantes para suplir a aquellos que están de vacaciones o con licencia, pero como son jóvenes que provienen de establecimientos privados y no tienen conocimiento de los procedimientos que deben seguir, no notifican al paciente que su patología es Auge. Otro de los problemas radica en que se da solución a los retrasos en los tiempos establecidos por el Auge que son más recientes, por lo que se ha postergado aún más la resolución de los casos más antiguos.

Consultada su opinión referida a la compra de servicios al sector privado, indicó que el sistema público, a través de sus establecimientos hospitalarios, debe contar con mayores recursos para solucionar directamente la cobertura requerida, tanto en equipos como en especialistas, a fin de mejorar la atención de las patologías del Auge, que en todo caso, ha beneficiado a aquellos sectores de menores ingresos, al otorgarles cobertura en enfermedades que antes eran difíciles de costear para ellos.

Afirmó que uno de los problemas que más afecta a los trabajadores del sector es el stress o depresión, por lo cual las licencias que se extienden por este concepto superan el 60%. Hizo presente la gravedad que ello representa dado que no existe una especie de tratamiento de salud especial o preferencial para los funcionarios del sector, motivo por el cual es necesario efectuar una estadística acerca de la forma en que se deben abordar estos casos y la prevención que debería realizarse para evitarlos.

Representante del Comité de Usuarios del Fondo Nacional de Salud, señor Ernesto Palm.

Explicó que el Comité de Usuarios del Fonasa, del cual forma parte, surgió por iniciativa del ex Director de dicho Fondo, don César Oyarzo, quien convocó a varios directivos de instituciones que representaban a pacientes y, en general, a organizaciones sociales. Dio a conocer que en este comité participan especialmente instituciones y organizaciones de adultos mayores; el Comité de Defensa del Consumidor, una organización en contra del cheque en garantía y a favor de la defensa de los pacientes en salud, y la Asociación de Dializados y Trasplantados, entre otros. Precisó que su función consiste en ser un ente consultivo que representa la opinión de los usuarios de Fonasa, en cuyo ejercicio han tenido participación en el diseño del Auge.

Admitió la existencia de falencias en Régimen, pese a que el Fonasa es un organismo técnico que cumple a cabalidad sus funciones, las cuales están relacionadas con la insuficiencia de recursos y a que las políticas que diseña el Ministerio de Salud no siempre son las mejores y requieren ciertas correcciones.

Se refirió al funcionamiento del Auge y, particularmente, a sus garantías de atención para quienes padecen de insuficiencia renal crónica terminal, una enfermedad derivada de la pérdida permanente y progresiva de la función renal, con motivo de la cual se requiere sustituir la función del riñón, ya sea por tratamiento de diálisis o por trasplante.

Destacó el hecho de que los pacientes renales siempre han tenido prioridad, motivo por el cual esta enfermedad fue la primera en ser incorporada al Auge. Señaló que, en términos generales, el Régimen ha funcionado relativamente bien para estos pacientes, pese a lo cual se han detectado falencias en los aspectos que se señalan a continuación y que se vinculan a la calidad de atención, que pueden ocasionar un deterioro en el estado de salud de los pacientes si no se solucionan en el corto plazo [36]: acceso vascular para la hemodiálisis (fístula arteriovenosa), diálisis peritoneal y transplante de órganos [37].

Consultado sobre el funcionamiento de la diálisis en los hospitales y en clínicas privadas, comentó que la Asociación de Dializados y Trasplantados, ha estimulado la instalación de centros de diálisis, de carácter privado, en atención a que el Estado no estaba en condiciones de asumir el costo que ello implicaba, e indicó que gracias a la gestión de esa entidad, se ha logrado disminuir el valor de la hemodiálisis y conseguir donaciones de máquinas en el extranjero. Sería inoficioso, sostuvo, que los hospitales implementen centros de diálisis, en el marco del Auge, si no se otorga libertad de acción a sus directores y se les exime de las limitaciones a que están sujetos en virtud de las normas del Estatuto Administrativo. Los centros de diálisis privados han funcionado bien, ya que todas las personas a quienes se les diagnostica una insuficiencia renal tienen asegurado un cupo de diálisis para su tratamiento.

Consultada su opinión sobre la conveniencia o no de incorporar nuevas patologías a la garantía del Ges, coincidió con lo expresado por Presidente del Consejo Consultivo del GES, en cuanto a que debería darse prioridad a la garantía de calidad más que a la incorporación de nuevas patologías en el Régimen, particularmente si se considera que las enfermedades que no están comprendidas en éste no son desatendidas, sino que también reciben tratamiento. A su juicio, se requiere subsanar algunas falencias o defectos detectados en la actualidad y, después agregar otras, en la medida en que el presupuesto lo permita. Recordó que, con posterioridad a la determinación de las primeras veinticinco patologías del Auge, el Comité de Usuarios de Fonasa planteó la inconveniencia de añadir otras enfermedades al Régimen, debido a la insuficiencia de recursos.

V. Informes y documentos recibidos por la comisión a solicitud de ésta.

1) De Biblioteca del Congreso Nacional, en respuesta a un oficio solicitado por la Comisión para que evaluara y emitiera opinión acerca de los indicadores o criterios que se utilizan para medir el grado de cumplimiento de las garantías explícitas de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera, y para que propusiera la incorporación de otros criterios a considerar, en caso que ello fuere necesario.[38]

“Resumen Ejecutivo -

La reforma de la salud, centrada en los proyectos de ley aprobados por el Congreso

Nacional hacia fines del año 2004, ha tenido por objetivo generar profundas transformaciones en el sistema de salud chileno. Sus alcances esperados han estado en: objetivos sanitarios; modificaciones al modelo de atención y de financiamiento; y cambios institucionales. El punto estratégico es, sin duda, el concepto de Garantías Explícitas en Salud (GES)[39].

Por ello reviste importancia la forma en que el sistema de salud, llega a determinar el nivel de cumplimiento de tales garantías, ya sea a través de sistemas de información o de modelos de monitoreo a la gestión.

El Sigges, en el caso de Fonasa y el Modelo de Monitoreo en el caso de la Superintendencia de Salud, son dos de los instrumentos con los que cuenta el sistema de salud y que permiten capturar información y analizar los avances en la implementación de la reforma.

Se han considerado en el análisis principalmente las definiciones de gestión adoptadas por ambas instituciones, en particular aquellas que permiten tomar medidas preventivas ante posibles situaciones de incumplimiento en las garantías explícitas de salud, entendiendo que las tareas de fiscalización tienen un efecto ex post y que el monitoreo y seguimiento son procesos de continua retroalimentación, en los cuales se insertan en forma complementaria un conjunto de actividades y dispositivos, a objeto de recopilar, analizar y sintetizar los datos e informaciones correspondientes a la operación del sistema (monitoreo), con el fin de apoyar su gestión y comprobar el logro de los objetivos declarados (evaluación).

Luego del análisis de la información disponible, se ha llegado a establecer que ambos instrumentos logran medir el grado de cumplimiento de las garantías, sin embargo se ha considerado necesario realizar las siguientes recomendaciones:

En la investigación realizada, es posible advertir que si bien, Fonasa cuenta con un sistema de registro exhaustivo de la situación de cada paciente, las funcionalidades del sistema están enfocadas más bien a la gestión local e individual de las garantías. El Sigges da cuenta de manera pormenorizada de cada una de las atenciones -o eventos- que ha tenido un paciente específico, y determina las alertas de cumplimiento para ese paciente según sea el problema de salud por el cual ha sido catalogado como caso Auge.

Hay dos aspectos que, en lo inmediato podrían ser introducidos al Sigges, que si bien no son relevantes de acuerdo a las definiciones de los respectivos decretos GES, podrían hacer la diferencia en materia de gestión.

Uno de ellos es el registro (que actualmente no se hace) de aquellos casos “sospechosos” y que sólo pasan a ser caso Auge cuando cambian al estado “confirmación diagnóstica”.

El otro tema relativamente sencillo corresponde a masificación del uso del sistema Data Mart GES, sistema complementario que permite monitorear las garantías de acceso, oportunidad y protección financiera. En la actualidad este sistema, que si bien utiliza la misma base de datos generada a partir del Sigges, sólo está disponible en el nivel central de Fonasa, generando asimetrías de información entre esta entidad y los niveles regionales y subnacionales.

Temas de mayor complejidad asociados al Sigges, están vinculados a la disponibilidad de recursos, humanos y materiales en su operación. Esto se refleja en la tasa de ingreso de información de los eventos de cada paciente, la que sólo llega a un 50% dentro de los plazos definidos para esta tarea (48 hrs.). Esto es crítico si se considera que en base a estos datos es que se llegan a determinar los posibles incumplimientos de garantía, en particular de oportunidad, pero también si se considera la gestión financiera de los establecimientos. Un desfase de esta naturaleza podría llegar a provocar desfinanciamiento de los establecimientos, así como también errores en el cálculo de los presupuestos requeridos para absorber la demanda en cada territorio.

Otro aspecto que no queda claro de la investigación, es cómo se gestionan las listas de espera de interconsultas, a objeto de hacer seguimiento de las mismas.

Asimismo no queda claro el nivel de discrecionalidad que los operadores del Sigges tienen al momento de determinar las alertas que el propio sistema entrega y que se refieren a los tiempos máximos de cada una de las garantías de oportunidad. Esta discrecionalidad permitiría que los establecimientos puedan gestionar la demanda a objeto de cumplir con dichas garantías.

Considerando el volumen de información y la riqueza de la misma que se administra a través de Fonasa, se evidencia la falta de un modelo de monitoreo permanente y sistemático, que además de los datos estadísticos, realice análisis de resultado e impacto cuantitativo y cualitativo.

Respecto del modelo de monitoreo y fiscalización utilizado por la Superintendencia de Salud, aparece con bastante robustez, precisamente por que no sólo es un sistema de registro y visualización de estadísticas, sino que es un modelo de análisis de gestión, y se ocupa de los temas críticos asociados a las GES, especialmente del Sistema de Isapres. En este caso, no hay desfase en el ingreso de los antecedentes por parte de las aseguradoras privadas, ya que dado que todos los problemas de salud cubiertos por las GES requieren de copago, sólo se efectúan si éste ha sido girado por el cotizante.

Desde la perspectiva de los indicadores de salud generales de la población, incluidos en los objetivos sanitarios al año 2010, es necesario señalar que tanto los sistemas de monitoreo de Fonasa como de la Superintendencia de Salud, no llegan a determinar el impacto en ellos del cumplimiento de las GES. Se entregan cifras de cobertura del propio Plan Auge, pero no se comparan con la situación epidemiológica de la población para esas mismas patologías a nivel de prevalencias. Esto incide directamente en la determinación del nivel de cumplimiento de la garantía de acceso. Vale decir, se estima necesario determinar la demanda potencial para cada problema de salud de acuerdo a la tasa de ocurrencia observada por el Minsal. De todos los antecedentes analizados, no fue posible determinar la brecha existente entre demanda potencial y atenciones efectivas. Esto permitiría monitorear las zonas con mayor o menor demanda para cada una de las patologías, introduciendo el factor territorial, hoy ausente del sistema de garantías.”.

2) Actas del Consejo Consultivo del Régimen de Garantías Explícitas en Salud.

Entre los documentos recibidos en el marco de esta investigación, destacan las actas del Consejo Consultivo del Régimen de Garantías Explícitas, correspondientes a las sesiones celebradas por este último entre el 17 de octubre de 2005 y el 29 de octubre de 2007. En ellas se deja constancia del análisis efectuado por esa instancia en torno al decreto supremo N° 170, de 2005, del Ministerio de Salud, que aprueba garantías explícitas en salud del Régimen General de Garantías en Salud y a los sucesivos decretos que la mencionada Secretaría de Estado dictó con el mismo objeto (decretos Nos. 228, de 2006, y 44, de 2007), desde la perspectiva de la evaluación de cada uno de ellos, de los fundamentos que justifican la incorporación de nuevas patologías cada año y, en general, de la implementación del Auge y de las modificaciones que sería menester introducirle para perfeccionarlo.

Particularmente, en las actas se abordan los siguientes temas:

-El proceso de elaboración de garantías llevado a cabo por el Ministerio de Salud, en cuanto a la selección de prioridades, la definición de las guías clínicas, los costos, la implementación gradual, la garantía de calidad de las prestaciones, la certificación y acreditación de los prestadores, entre otros aspectos (decreto supremo N° 170, de 2005, del Ministerio de Salud).

-Los 25 problemas de salud contemplados en el Régimen en 2005 con las correcciones propuestas para efectos de la dictación del decreto del año 2006, en cuyo marco se analiza la magnitud de tales problemas y la efectividad de las intervenciones sugeridas para enfrentar a cada uno de ellos.

-Los resultados del estudio de verificación del costo esperado individual por beneficiario del conjunto priorizado de problemas de salud con garantías explícitas.

-La propuesta del Ministerio de Salud para incluir en el Régimen 15 problemas de salud en el decreto del año 2006 (decreto supremo 228, de 2006, del Ministerio de Salud).

-El rol de los Subsecretarios de Salud Pública y de Redes Asistenciales en relación con la implementación del Auge y con la gestión que les corresponde en lo que respecta a la aplicación del referido decreto.

-Las inquietudes manifestadas por Clínicas y Entidades de Salud Privada A.G. en relación con la implementación del Régimen, desde el punto de vista de los prestadores de salud, particularmente sobre la dictación de protocolos clínicos, los aranceles, la implementación de la garantía de calidad y el mejoramiento de la comunicación de este tipo de prestadores con el Ministerio de Salud.

-La evaluación a nivel regional con representantes del sector salud respecto de los nuevos problemas de salud incorporados al Régimen en virtud del decreto supremo N° 228, de 2006, del Ministerio de Salud.

-La implementación del Auge en el período 2005-2006.

-La participación ciudadana sobre la calidad de la atención y las expectativas de la población.

-La incorporación de 16 problemas de salud nuevos a partir de 2007 y de correcciones a los ya existentes, junto a las metas de cobertura de medicina preventiva (decreto supremo N° 44, de 2007, del Ministerio de Salud).

-El estado de tramitación de los reglamentos sobre acreditación de prestadores institucionales y de certificación de especialidades.

-El listado de enfermedades para seleccionar aquéllas que completarán las 80 patologías que considerará el Régimen en el año 2010.

-Los resultados de la encuesta sobre el Auge encargada por la Superintendencia de Salud.

-La evaluación, por parte de la Ministra de Salud, del funcionamiento del Régimen a mayo de 2007 y de la incorporación de mejoras en las garantías.

-Los problemas de salud vigentes bajo la mirada de los expertos en las respectivas patologías.

-El informe de la Contraloría General de la República sobre el cumplimiento de las garantías explícitas en salud.

-Los fundamentos que justifican la inclusión de nuevas enfermedades en el piloto de 2008 y sus implicancias en la oferta de servicios (protocolos) y en los costos.

-La propuesta de mejoras de las garantías sobre la base de los informes de los expertos.

VI. Listado de oficios despachados y documentos recibidos por la comisión en el marco de su investigación.

Durante el ejercicio de su cometido nuestra Comisión despachó los siguientes oficios, formulando las consultas o requiriendo la información que a continuación se detalla:

VII. Consideraciones que sirvan de base a las conclusiones o a las proposiciones rechazadas por la comisión.

Por 6 votos a favor y 7 en contra se rechazaron las conclusiones y proposiciones formuladas por las Diputadas señoras María Angélica Cristi Marfil y Karla Rubilar Barahona y por los Diputados señores Marcelo Forni Lobos, Juan Lobos Krause, Juan Masferrer Pellizzari y Roberto Sepúlveda Hermosilla, cuyas consideraciones se transcriben a continuación:

“I. INTRODUCCIÓN

La Reforma a la Salud es otro de los proyectos emblemáticos y polémicos del Gobierno del ex Presidente Ricardo Lagos. Cuando la actual Presidenta Michelle Bachelet ocupaba el cargo de Ministra de Salud, se presentó la que se denominó la primera iniciativa legal de la reforma, el proyecto de ley de derechos y deberes de las personas en salud, iniciativa que producto de la actitud errática del Ministerio del ramo, ha demorado años en ser despachada del Parlamento. El GES es una reforma que desata una intensa polémica desde su anuncio, incluso, provoca serias resistencias y rechazos en los parlamentarios de la propia coalición gobernante.

Este paquete de iniciativas legales se le denominó Programa de Acceso Universal de Garantías Explícitas (Auge), o Garantías Explícitas de Salud (GES). Y en esencia, consiste en otorgar, tanto a las personas que se atienden en el sistema privado (isapres), como a la gran mayoría de chilenos que se atiende en el sistema público (Fonasa), una garantía de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera respecto de un conjunto de patologías incluidas en el listado que confecciona el Ministerio de Salud. El criterio utilizado para diseñar este plan fue priorizar aquellas patologías que “tendrían” un mayor impacto en la mortalidad y morbilidad de los chilenos.

El Auge funcionó como plan piloto con tres patologías desde agosto de 2002 en el sistema público. Hubo un aumento paulatino de cobertura hasta llegar a 25 el 1 de julio de 2005, fecha en que comenzó a regir oficialmente tanto respecto de los usuarios de isapre como los de Fonasa.

Este nuevo modelo de atención en salud descansa sobre cuatro pilares, que se encuentran expresados en la propia ley (artículo 4° de la ley N° 19.966 de 2004):

a) Acceso: Consiste en la obligación de prestadores públicos y privados de asegurar a sus usuarios el otorgamiento de “determinadas prestaciones de salud” respecto de las patologías seleccionadas.

b) Oportunidad: Establecer un plazo máximo para el otorgamiento de estas prestaciones.

c) Calidad: Establecer estándares mínimos de calidad para el otorgamiento de las mismas.

d) Financiamiento: Asegurar que la contribución del usuario público o privado por prestación o grupo de prestaciones, no sería mayor a un porcentaje del valor determinado en un arancel de referencia del Régimen.

Desde el año pasado (2007), el listado de patologías aumentó a 56, y el Gobierno ha anunciado aumentar a 80 el año 2010. Tres de las cuatro garantías se encuentran vigentes: acceso, oportunidad, y financiamiento. Una de las garantías más esperadas, la garantía de calidad, debería entrar en funcionamiento el 2008, una vez que se encuentren en operación los sistemas de certificación, acreditación y registro de la Superintendencia de Salud.

El paquete de proyectos de ley que componen la Reforma a la Salud consta de cinco iniciativas legales:

1. Establece un régimen de Garantías de Salud. (Auge) Ley Nº 19.966 (publicada en el Diario Oficial el 03/09/04);

2. Ley de Isapres, Ley Nº 20.015 (Publicada en el Diario Oficial el 17/05/05): modifica ley 18.933, sobre Instituciones de Salud Previsional;

3. Modifica el decreto ley N° 2763, de 1979, con la finalidad de establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria, distintas modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana (Ley de Autoridad Sanitaria) Ley Nº 19.937 (publicada en el Diario Oficial 24/02/04);

4. Establece el financiamiento necesario para asegurar los objetivos sociales prioritarios del Gobierno. Ley Nº 19.888 (Publicada en el Diario Oficial el 13/08/03);

5. Proyecto de ley que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud. (Boletín N° 4398-11). Este proyecto ha sido incomprensiblemente modificado una y otra vez por el Gobierno y, pese a ser uno de los proyectos más esperados por los usuarios, lleva muchos años de tramitación y se encuentra recién en su primer trámite constitucional en la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados.

II. RAZONES QUE MOTIVAN A LA CÁMARA DE DIPUTADOS A CREAR UNA COMISIÓN INVESTIGADORA.

Desde el inicio de la discusión de los proyectos de ley que conforman esta reforma, el GES ha sido objeto de diversas críticas y aprensiones desde los más diversos sectores. En la discusión de los proyectos en el Congreso los parlamentarios advirtieron sobre las equivocadas proyecciones respecto de su costo, de la dificultad para reclamar frente al incumplimiento de las garantías, de la precaria infraestructura con que el sector público asumía este desafío, de la sobrecarga de trabajo que implicaría para los profesionales y funcionarios de la salud y de la postergación que sufrirían toda aquella amplia gama de enfermedades que no serían priorizadas por el plan, entre otros temas. Asimismo, se sostuvo algo que hoy estamos comprobando: el GES no solucionaría los problemas estructurales de nuestro sistema de salud pública, entre ellos, las carencias y falta de resolutividad en la atención primaria, la falta de especialistas y la escasez de equipamiento, entre otras falencias. A estas advertencias, se sumaron críticas aún más enérgicas por parte del Colegio Médico, y los diversos gremios de la Salud (Fenpruss, Confenats, Confusam, entre otros), que derechamente rechazaron siempre la reforma.

Aún así, y con el apoyo de la Alianza por Chile se aprobaron los proyectos del Gobierno y se puso en marcha el GES oficialmente el 1 de julio de 2005, con 25 patologías.

Después de un período razonable de marcha blanca, comenzaron a surgir las primeras denuncias de incumplimiento y la lamentable confirmación de que se estaban verificando muchos de los problemas que se habían advertido, más otros nuevos que más adelante se enuncian, producto de un equivocado diseño e implementación (v.gr. sistema informático).

Estos problemas comenzaron a hacerse evidentes durante el año recién pasado, observándose distinto tipo de irregularidades:

En enero se dio a conocer en los medios de comunicación que habían problemas de distribución en uno de cada cuatro medicamentos entregados por el Auge;

En abril se publicaron alzas en los copagos de las patologías Auge, que en algunos casos ascendieron a 26%. Su justificación era “(…) el mayor gasto asociado al mayor uso del plan”; sin embargo, la Consultora Altura Management señaló que dichas alzas se explicaban en parte por la introducción de la depresión en el plan, pero que en otros casos no había explicación clara: (“no hubo mejoramientos de las canastas de prestaciones, y no se incluyeron más medicamentos o exámenes que pudiera explicar el alza”);

En agosto, el Colegio Médico da a conocer un estudio efectuado por la Superintendencia de Salud, en donde señala graves problemas de los Servicios de Salud Metropolitanos y de la VI Región. Dichos centros presentaban un 56,8% de atención fuera de plazo en el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de próstata; un 70,5% de atraso en la atención de cataratas, y de un 31,5% en el cáncer de próstata en los meses de mayo y junio.

En septiembre, la opinión pública es testigo de los siguientes hechos:

Frente a los primeros reclamos públicos por incumplimiento, la Ministra de Salud,

Soledad Barría, señala ante distintos medios de comunicación que el número de reclamos es menor al 1%, para luego reconocer públicamente, y luego en la Comisión de Salud de la Cámara, que la cifra oscilaba en torno a los 7,24%.

El Director Nacional de fonasa, Hernán Monasterio el 3 de septiembre, afirma que el sistema informático usado para monitorear el Auge (Sigges) “no es confiable, por lo que se necesita crecer el sistema para verificar dónde se registran incumplimientos, y a quién se debe cobrar los copagos no pagados”. Dicha frase genera un amplio debate, debido a que se trata del jefe de la entidad encargada de implementar el Sigges en la reforma; y

La Contraloría emite un informe en los primeros días del mes, en el cual se denuncian una serie de irregularidades en la implementación del GES, a saber: a) El sistema informático no funciona en forma adecuada; b) Fonasa no ha efectuado los cobros de los copagos de las prestaciones realizadas a algunos usuarios, que corresponden al 10% y al 20% del total de la prestación; c) Se producen largas esperas de meses para que los prestadores confirmen el diagnóstico (y así pueda comenzar a operar las obligaciones del Auge); d) Se detectó una demora en la entrega de los recursos desde los servicios de salud hacia los hospitales para pagar las prestaciones GES; y e) Se verifican serias dudas en torno a la verificación de la calidad de los servicios médicos.

Fruto de la polémica pública generada por estos informes, estudios y denuncias y producto de la inquietud ciudadana manifestada a distintos parlamentarios en sus actividades de fiscalización en terreno, Diputados de la Alianza por Chile decidieron someter a consideración de la Sala una solicitud para crear una Comisión Investigadora para indagar sobre las causas de los retrasos e incumplimientos y los demás problemas de los cuales los distintos informes daban cuenta y que estaban afectando a la gran mayoría de los chilenos que se atienden en el sector público.

Tan compartido es el diagnóstico que la Cámara de Diputados acuerda con fecha 5 de septiembre del 2007, crear una “Comisión Especial Investigadora destinada a Establecer las Causas que han motivado los incumplimientos en las Garantías de Oportunidad y Acceso al Plan Auge”.

La Cámara de Diputados, constata la existencia de incumplimientos, y encomienda a la Comisión indagar sobre sus causas.

III. TRABAJO DE LA COMISIÓN E IRREGULARIDADES DETECTADAS EN EL DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DEL GES

Nuestro propósito al proponer esta Comisión es y ha sido siempre introducir las modificaciones que sean necesarias para perfeccionar el sistema, de modo tal que los chilenos reciban la atención de salud que se les ha prometido y determinar dónde han estado las fallas y quiénes son los responsables políticos de que hasta la fecha el GES no cumpla las expectativas de quienes lo diseñaron y menos de quienes diariamente reclaman sus beneficios.

En efecto, reconocemos que el GES es una política pública ya instalada en el país y que nuestra acción debe estar destinada a seguir fiscalizando con rigor estrictamente el cumplimiento de lo prometido por el Gobierno, denunciar las irregularidades y problemas que presenta el plan de salud y solicitar con claridad al Gobierno supervise con rigor y profesionalismo el cumplimiento del plan, aparte a aquellos funcionarios públicos que no cumplen bien con su labor y se adopten todas las otras medidas tendientes a contar con un sistema de salud que pueda otorgar respuestas oportunas y de calidad a toda la población nacional, en especial a aquel importante número de compatriotas que no tiene otra opción que atenderse en el sistema público.

En el trabajo de la Comisión se intentó que los invitados pudieran corroborar o desvirtuar las denuncias y reclamos de los profesionales de la salud, la Contraloría General, el gremio médico, los institutos y centros de estudio y la población beneficiaria del Plan, entre otros, y la versión de aquellos que la Comisión estimó poseían experticia en la materia. De este análisis pudimos concluir lo siguiente:

1) Insuficiente información sobre el auge, sus prestaciones, acceso y reclamos frente a incumplimientos.

Hemos podido constatar que hasta antes de la constitución de la Comisión, y hasta el día de hoy, los beneficiarios no tienen un adecuado conocimiento de las patologías incluidas en el Auge, de las prestaciones que en cada una de ellas se encuentra garantizada, de los plazos y de la manera de reclamar frente al incumplimiento. Existe un total desconocimiento de los usuarios del hecho de que mientras ellos no efectúen un reclamo en la instancia respectiva, su retraso no constituye legalmente incumplimiento y queda fuera del ámbito de preocupación de la autoridad.

Una campaña inicial del entonces Ministro Osvaldo Artaza donde se gastó un millón de dólares de la época, cuestionada por su legalidad, más cuatro campañas informativas genéricas, de un alto costo y baja efectividad no han resuelto el problema. Los problemas de información se desglosan de la siguiente manera.

Diversas encuestas han documentado este desconocimiento sobre:

a) El funcionamiento general del sistema.

b) Etapa de atención médica garantizada de la canasta (sospecha, confirmación, tratamiento y seguimiento).

c) Criterios de inclusión o requisitos establecidos con los que se debe cumplir para acceder a la garantía de determinada patología [40].

Los resultados de diversos estudios están a la vista:

a) Superintendencia de Salud, noviembre de 2006 [41]:

-Sólo 13,2% conoce los problemas de salud que incluyen las garantías GES.

-En caso de tener un problema de salud incluido en las GES, 58,1% desconoce los pasos a seguir para acceder a las garantías.

- Dos tercios de los encuestados no sabe dónde recurrir en el caso de incumplimiento de alguna de las garantías.

b) Encuesta barómetro Cerc, octubre 2006

El 30% los chilenos encuestados no conocen los alcances del Auge. El 62%, en tanto, confiesa "conocer algo", y sólo el 8% dice conocerlo bien.

c) Estudio de opinión encargado por la Superintendencia de Salud, “Implementación de la Reforma de Salud y Posicionamiento de la Superintendencia de Salud” (encuesta realizada entre noviembre y diciembre de 2006 y dado a conocer por la Superintendencia en marzo de 2007). En cuanto al conocimiento de los usuarios sobre el GES, se concluye que:

i. Sólo 29% de los entrevistados conoce las 4 garantías cubiertas por el plan auge.

ii. Por su parte, sólo 18% de los encuestados sabe que el Plan Auge cubre 40 enfermedades y un 36% sabe que el usuario pagará como tope entre un 10 y 20% del valor de las prestaciones.

iii. En base a las respuestas relacionadas con el conocimiento del plan auge en sus diversos ámbitos se elaboró el Índice de Conocimiento Plan Auge (Icpa). El rango de variación del índice varia entre 0 y 5 puntos, clasificándose como Bajo (0 a 1 punto), Medio (2 a 3 puntos) y Alto (de 4 a 5 puntos). Éste resultó ser clasificado en 58% bajo y en 35% medio.

En la Comisión Investigadora, sólo hubo declaraciones de buenas intenciones respecto de lo que viene. Tanto la Ministra de Salud como el director de Fonasa señalaron que se están haciendo crecientes esfuerzos para informar a los beneficiados. El director del Programa Social de Libertad y Desarrollo, Rodrigo Castro, calificó el dilema informativo como la “primera brecha del Auge” y el vicepresidente del Colegio Médico, Pablo Rodríguez, señaló que el problema de la información era uno de los desafíos más urgentes, junto con superar la falta de recursos humanos.

La Fenpruss, en un valioso documento que entregó a la Comisión Investigadora, afirmó que “La baja tasa de reclamos de los potenciales beneficiarios del Auge puede inducir a engaño. Una primera causa se encuentra en el bajo conocimiento de la población sobre los beneficios del sistema y cómo acceder a ellos. La segunda vertiente es sobre la calidad de la información disponible”.

2) El Minsal predica, pero no practica en lo referido al cumplimiento de Garantías.

En este tema se ha podido comprobar una serie de irregularidades, frente a las cuales el Ejecutivo ha tenido una reacción lenta y dubitativa. Los problemas se agudizan frente al hecho de que fue el Minsal quien estableció las garantías y los plazos de incumplimiento. En el último tiempo se ha podido comprobar algo que intuíamos: Las garantías no se cumplen (llegando a situaciones absurdas donde incluso la Contraloría concluyó en septiembre que la calidad de los medicamentos adquiridos es bastante discutible), y los plazos de atención no son respetados. A modo de ejemplo, podemos precisar que:

a. “Un 70,5% de las atenciones de cataratas no se realizó dentro del plazo, un 56,8% de incumplimiento en el tumor benigno de próstata, un 31,5% en el cáncer de próstata y un 17% en el cáncer gástrico (estudio de la Superintendencia de Salud dado a conocer por el Colegio Médico).

b. “Las fallas detectadas ponen en riesgo la salud de los usuarios”. “Otros problemas detectados son la falta de información, la demora en la transferencia de recursos de los servicios de salud a los hospitales y problemas de gestión” (informe de Contraloría).

El sistema informático no ha sido bien operado. La Ministra de Salud justificó las deficiencias en la Comisión, reconociendo que “ha habido subregistro en el caso de algunas enfermedades por deficiencias en la definición de los sistemas”. La titular del ramo, explicó las irregularidades con argumentos que no son posibles de sostener, al señalar que “(...) como ésta es una innovación chilena, no hay sistemas informáticos adecuados que se puedan adquirir en el extranjero, por lo que ha habido que ir desarrollando sistemas propios a medida que se ha ido avanzando”. Aquello suena por lo menos extraño, pues se trata de un sistema diseñado en Chile, aprobado y financiado por el Ministerio, que se aplicó en forma gradual, pero que de todos modos funciona mal.

Muy ilustrativo fue la presentación de la Directora Ejecutiva de Altura Management en este punto. La Consultora realizó un estudio entregado a la Comisión, en el cual da cuenta de los siguientes puntos:

a. Los incumplimientos se concentran en las enfermedades más caras y complejas (representando un 17,86% del total de las encuestadas);

b. Respecto a las patologías no Auge, el Minsal señaló en la Comisión Investigadora que no se puede hablar de abandono, pues se ha producido un incremento en sus prestaciones. Sin embargo, Altura realizó el año 2007 un ejercicio comparativo sobre cinco patologías no GES (amígdalas, vegetaciones adenoides, hernias, várices, glaucoma y volelitiasis) entre el año 2004 y 2007, demostrando que las prestaciones ¡disminuyeron! un 0,1% en el año pasado, y no se incrementaron como el Minsal había asegurado.

c. En el caso de las hernias (enfermedad GES a partir del año 2008), las listas de espera quirúrgicas se han incrementado en 61% el año 2007 con respecto al 2001. En términos globales, se estimó que el año 2001, 50.000 personas estaban en listas de espera quirúrgica. En 2007 esta cifra ha crecido en un 23% hasta llegar a una estimación de 61.613 personas.

d. De los 28 servicios de salud consultados en los meses de agosto, septiembre y octubre, sólo el 40% respondió entregando datos. Dicha situación es lamentable, pues el 2001 todos los servicios nombrados entregaron información relevante.

La Fenpruss señaló que le sorprende que el MINSAL haya implementado una reforma general sobre la salud, sin planificar “(…) la formación de especialistas y profesionales para garantizar ciertas patologías. Faltan anestesiólogos, radiólogos y oftalmólogos, que permitan garantizar algunas prestaciones”. El conflicto se mantiene al contratar profesionales sin respetar la carrera funcionaria, a veces sin concurso público incluso, “(…) a ocupar cargos de responsabilidad en los Servicios de Salud con grados superiores en la contrata”.

3) Sigges; un sistema mal utilizado y poco confiable.

Pese a invertirse más de (S 5.600.000.000) cinco mil seiscientos millones de pesos en el sistema informático Sigges, hemos constatado que no existen mecanismos de control que permitan asegurarse que los funcionarios del sistema digitan la información y el registro de las atenciones. Esto impide efectuar los seguimientos respectivos, y así contar con cifras claras respecto a incumplimientos, para hacer evaluaciones confiables del sistema.

En la Comisión investigadora, los invitados se explayaron respecto de este tema:

a. La Ministra de Salud reconoció problemas en su funcionamiento, pero lo justificó por tratarse de una “innovación chilena”. Además, mencionó que hoy operan “(…) a través de un sistema que no se llama Sigges, sino que Sira, el Sistema de Información de la Red Asistencial. Es un sistema de integración que permite, con un sólo ingreso de datos en cada uno de los establecimientos, extraer lo más interesante desde el punto de vista de la gestión de garantía y evita digitar, para hacer en paralelo, una duplicación del ingreso de datos” (como hoy ocurre).

b. Hernán Monasterio, Director Nacional de FONASA, se encargó de alabar los progresos del Sigges, minimizando sus problemas, y al parecer olvidando su declaración ante los medios en septiembre pasado afirmado que dicho sistema “(…) no era confiable”.

c. El Superintendente de Salud, Manuel Inostroza, precisó que “Esperamos que el Sigges sea un mejor sistema de información; pero, por ahora, no lo ha sido y, por lo tanto, hemos tenido que desarrollar nuestra capacidad de control con una herramienta tecnológica propia”.

d. El Director del Servicio de Salud Metropolitano Occidente, Enrique Ayarza, afirmó que el Sigges le ha hecho la vida difícil. Afirmó que funciona mejor que hace dos años atrás, pero advierte que continúan “(…) teniendo problemas, por ejemplo, al decir si es o no una determinada patología, o si se confirma o no el diagnóstico. Para nosotros ha sido dificultosa esta colaboración por parte de los equipos de salud, fundamentalmente de los colegas médicos, porque no todos los colegas ven que es parte del acto médico el dejar registradas las cosas”.

e. Claudio González Jara, Presidente de la Federación Nacional de Profesionales Universitarios de Servicios de Salud (Fenpruss), planteó en su intervención que “(…) la falta de registro de las acciones de los profesionales médicos, lo que crea conflictos a la hora de garantizar oportunidad de atención y de impetrar su derecho por parte de los usuarios. Además, los sistemas informáticos “no conversan entre sí”, lo que se suma al déficit de registro” (…) “Lo anterior ha provocado, entre otros trastornos, el cobro indebido a pacientes con patologías GES, quienes al presentar sus reclamos se les devolvió el dinero cobrado indebidamente”.

f. Por último, Beatriz Heyermann, jefa del proyecto Sigges y del Departamento de Gestión de Procesos del Ministerio de Salud, nos confirma que el sistema Sigges no tiene un alcance en todo el territorio. La falta de tecnología adecuada hace que en zonas de difícil acceso, o rurales, el sistema informático sea un proceso muy burocrático: “En cada establecimiento, incluidos los consultorios más pequeños y los hospitales, existe gente relacionada con las estadísticas y, en el caso del Sigges, fueron esas mismas personas las que se hicieron cargo del registro. Esto significa que, incluso en las postas rurales, tenemos gente a cargo de recolectar la información que los profesionales escriben en los papeles, aunque no necesariamente se digite en ese mismo lugar. Posteriormente, son llevados a la municipalidad o corporación municipal, donde se registra la información, pero asignada a la posta. Entonces, tenemos información de salida para una posta rural, en el caso de que allí se hagan rondas médicas o se tengan sospechas GES o algún tipo de tratamiento”.

4) La “letra chica” del Auge:

La ciudadanía ignora que la garantía que promete el sistema es para una etapa de atención médica específica de la canasta (sospecha, confirmación, tratamiento o seguimiento). En general, la garantía es para un diagnóstico preciso y acotado. Ejemplos se detallan a continuación:

a.En muchas patologías (por ejemplo la depresión), la garantía GES sólo cubre el tratamiento, por lo que el paciente deberá seguir esperando su hora de atención con especialistas para confirmar el diagnóstico y recién ahí ingresar y hacer válida su garantía GES.

b.De la misma manera, en el cáncer de mamas no está garantizado el screening con mamografía en todas las mujeres. Es decir, el Auge garantiza tratar a la mujer con cáncer, pero no garantiza el diagnóstico precoz de esta patología. Esto es especialmente importante, pues el cáncer de mama en su etapa precoz no requiere de quimioterapia ni la resección completa de la mama y la sobre vida de las pacientes tratadas en la fase precoz es superior al 90% a 10 años.

Reiterando resultados de encuestas antes mencionados (Superintendencia de Salud, noviembre de 2006)[42], se puede afirmar lo siguiente:

i. En caso de tener un problema de salud incluido en las GES, 58,1% desconoce los pasos a seguir para acceder a las garantías.

ii. Dos tercios/3 de los encuestados no sabe dónde recurrir en el caso de incumplimiento de alguna de las garantías.

De la misma manera, el GES no contempla a los afiliados al Sistema de Capredena, que acoge a los oficiales en servicio activo y en retiro de las distintas ramas de las Fuerzas Armadas. Si bien su financiamiento no contempla aportes fiscales, y que prácticamente todas las patologías de Auge están incluidas en Capredena, se produce una discriminación injusta e arbitraria con los oficiales en retiro, quienes no tienen acceso a un Plan de Medicina Preventiva Gratuita, ni cuentan con subclasificaciones como Fonasa, en donde los grupos A y B no cotizan nada, pero igual son beneficiarios.

En la Comisión Investigadora, Ernesto Palm, integrante del Comité de Usuarios del Fondo Nacional de Salud, Fonasa, ejemplificó con la situación de los pacientes de insuficiencia renal crónica (IRC):

a. Una vez diagnosticada la (IRC), tiene garantizado el tratamiento. Sin embargo, no está incluida la realización de la fístula arteriovenosa en el tratamiento. Ello evitaría complicaciones, tiene una mayor duración a largo plazo, y su costo de realización no es elevado. En otras palabras, se obliga al paciente a realizar un tratamiento de similar costo, pero de menor calidad, y en consecuencia, mayor peligro para su calidad de vida;

b. El Auge sólo entrega cobertura amplia para la hemodiálisis. En cambio, para los mayores de quince años que quieran o necesiten peritoneo diálisis, ya sea por indicación médica o decisión personal como terapia sustitutiva, sólo pueden ser acogidos por el Auge si se atienden en los hospitales Barros Luco, Van Buren, Las Higueras, y Punta Arenas. El Minsal limita mucho entonces un cambio de tratamiento;

c. Por último, el Auge garantiza a estos pacientes a que dentro de 10 meses desde la indicación del especialista, tendrá garantizado un estudio pre-trasplante, para así poder acceder a la lista nacional de espera de trasplante de riñón. Sin embargo, no es posible cumplir con esta indicación si, de manera paralela, no se hacen los esfuerzos necesarios como para conseguir los órganos que se desea trasplantar.

5) Auge tiene un énfasis excesivamente curativo y no preventivo.

El 50% del gasto del Plan Auge $ 80.000.000.000 ochenta mil millones de pesos) se concentra en tres enfermedades que son prevenibles: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y VIH-Sida. El Auge no tiene un enfoque preventivo, lo que en el mediano plazo no es sostenible desde el punto de vista sanitario ni financiero.

Al respecto, el estudio ya mencionado de la Pontificia Universidad Católica de Chile advierte que no se ven acciones decididas a promover cambios de hábito en la sociedad, que puedan disminuir la incidencia de estas tres enfermedades, y otras también prevenibles, y así disminuir los costos del sistema. Incluso, pone como ejemplo el éxito reconocido a nivel internacional de nuestro país en dos programas de salud preventiva, cuales son: programa de control de embarazo y programa de control de niño sano. Ambos presentan indicadores de salud comparables a países desarrollados.

En segundo lugar, nada dice el Auge con respecto a promoción de vida saludable. El vicepresidente del Colegio Médico, fue clarísimo en este punto: El Auge no previene y eso es un gran déficit que tiene la reforma. Se requiere cambiar las condiciones de vida, ir hacia las más saludables. Ése es un tema muy importante y si bien es cierto ha habido esfuerzos, pareciera que todavía no se logra un real impacto en estas materias”. En el Auge, no hay promoción de saludable.

6) No existen evidencias sobre el Impacto del Auge en la morbilidad ni en la mortalidad.

Dentro de los objetivos del Auge se planteó la necesidad de mejorar la calidad de vida de los chilenos y reducir los índices de mortalidad. Se planteó que las 56 patologías son responsables del 80% de la morbimortalidad de la población.

Con respecto a ello, se refiere el estudio de la PUC, en donde señala que “(…) toda intervención en salud que además ha requerido de la inyección de recursos públicos de gran magnitud, deberá demostrar sus resultados en los indicadores de salud nacional, tales como: mortalidad, sobre vida de pacientes tratados, impacto en indicadores de salud pública tales como los años de vida saludable perdidos (Avisa), etc. Para ello creemos que es muy relevante la implementación de un “observatorio de la reforma” que actúe como un ente independiente encargado de analizar y proponer medidas correctoras del programa implementado en virtud de la información que se recopile”[43].

La metodología para priorizar las enfermedades consideradas GES se hace en base a presiones y a estudios de costo-efectividad que en general compara la realización de una intervención contra placebo; lo que atenta contra la lógica misma de los estudios de costo efectividad, en la cual se busca determinar la mejor opción entre todas las disponibles. La intervención fue previamente establecida por el Ministerio y no es necesariamente la mejor intervención para la patología evaluada (por ejemplo el uso de estreptoquinasa en vez de angioplastía percutánea en el infarto agudo al miocardio). De esta manera al comparar contra placebo, muchas intervenciones resultan ser muy costo-efectivas, pero no necesariamente son la mejor alternativa a implementar.

7) Postergación de un número importante de chilenos con patologías no Auge.

Ya fue mencionado por el estudio de Altura Management, en el numeral 2°, las irregularidades que hay en torno a las enfermedades No Auge, y la situación de abandono que experimentan.

El vicepresidente del Colegio Médico expresó que “(...) los tiempos de espera han aumentado en forma muy significativa para los pacientes que tienen patologías No Auge (...) evidentemente que nos gustaría que toda esa información existiera y que fuera fidedigna y no de grupos de interés, porque están dando una información que es distorsionada y dirigida a conseguir un determinado objetivo económico o de otro tipo”.

El representante de la Fenpruss agregó que se han descuidado seriamente las patologías no Auge, llegando a morir pacientes esperando la atención adecuada. Señala que en la

Región IX, según datos entregados por el Centro de Información del Centro de Estudios Ciudadanos (Ceacis), en neurocirugía llevan esperando entre tres meses y hasta más de mil seiscientos días para ser operados; los pacientes con várices esperan más de ochocientos, y en algunos casos sobre los mil quinientos días.

En resumen, se ha producido lo que se advirtió: el desplazamiento de las patologías “Auge” versus “no Auge” en el sector público, lo que trae como consecuencia un incremento exponencial en las listas de espera con consecuencias insospechadas en cuanto a la morbilidad, mortalidad y calidad de la atención de estas patologías. Es el caso de las listas de espera de todos los cánceres no priorizados (pulmón, colorectal, hígado, páncreas, esófago, renal, tiroides, melanoma, etc), o de las patologías no neoplásicas, pero no menos importantes (hernias, várices, reflujo gastroesofágico, úlcera gastroduodenal, osteoporosis, obesidad mórbida), por sólo mencionar algunas.

8) Auge no ha podido superar fallas estructurales del sistema público de salud.

El representante del Fenpruss expuso las razones con claridad al respecto:

a. “El gasto operacional de los centros asistenciales que se han incluido en la red de prestadores ha aumentado en forma notoria.

b. El aumento de demanda y atención de algunas patologías, conservando el mismo personal, redunda en saturación de los profesionales, agotamiento, aumento de licencias médicas solicitadas, y sobre exigencia de trabajo”.

La Reforma fue realizada sobre los pilares de un sistema antiguo, endeudado y con serios problemas de gestión

Existe una “ideológica subutilización” de la infraestructura privada para satisfacer la carencia de oferta en materia de salud, y la ejecución de la inversión pública ha resultado ser tremendamente ineficiente.

En este aspecto, el actual gobierno ha hecho alarde de un importante aumento en la inversión pública en salud, afirmando que para el período 2007-2010 se invertirán más de

US$ 1.000.000.000 (mil millones de dólares), lo que superaría la inversión total de los últimos diez años. De la inversión total destinada al Ministerio de Salud el 2007

($ 123.614.000.000 -ciento veintitrés mil seiscientos catorce millones de pesos), 20% correspondería a inversión en equipamiento AUGE, lo que equivale a más de

$ 25.000.000.000 (veinticinco mil millones de pesos[44]).

La ineficiencia en este gasto viene dada por el bajo nivel de ejecución que ha mostrado la inversión, la que a agosto del presente año (2/3 del año) ascendía sólo a 19% del total. Cabe destacar que en igual período sólo se ha ejecutado 22% de la inversión en equipamiento Auge.

Por último, la incapacidad del Ministerio de Salud de mejorar la gestión de sus hospitales cumpliendo su calendario de conversión de los hospitales autogestionados, manteniendo las fallas estructurales del sistema público de salud. Es así como sólo ha otorgado la categoría de autogestionado para el 2007 a tres hospitales públicos: el Instituto Traumatológico, el Luis Tisné y el del Tórax. Estos se suman a los otros tres que habían obtenido este beneficio el 2006: Luis Calvo Mackenna, Instituto Nacional del Cáncer y de Temuco, con un inexcusable retraso. Sin duda que esto complica la meta impuesta por la reforma de la salud, que estableció que 56 hospitales deben estar en la categoría de autogestionados durante 2009. En efecto, el 2007, al menos catorce (25%) deberían haber sido seleccionados para funcionar bajo este esquema, sin embargo no han cumplido con los requisitos impuestos por la legislación.

Estos antecedentes confirman la falta de capacidad de llevar a cabo el Auge, tanto por la demanda que provocará al sistema, como por el aumento de los costos en salud, la ineficiencia existente en hospitales, la mala gestión de los recursos humanos y de la infraestructura, y el desigual desarrollo en las distintas regiones del país.

9) La trampa del “incumplimiento”:

El artículo 11 del decreto supremo Nº 170, de 2005, suscrito por los Ministerios de Salud y Hacienda, y renovado el año 2006 con el Nº 228, y el 2007 con el Nº 44, señala cómo opera la exigibilidad de la garantía de oportunidad. Dentro de dicha norma, se regula el polémico concepto de “incumplimiento”, el cual se considera como tal sólo cuando el retraso verificado en la prestación GES (con respecto al plazo de atención y tratamiento fijado por el decreto mismo) ha sido efectivamente reclamado a la Superintendencia de Salud. Si no se reclama la irregularidad, no se considera “incumplimiento”, sino solamente “retraso”, y por lo tanto no es registrada como tal en el Sigges.

Se afirma, entonces, que una GES podría considerarse incumplida sólo una vez que ella fuera reclamada por algún paciente. Sin embargo, tal disposición es contraria a la legislación, por cuanto la Ley Auge establece que “el régimen General de Garantías, es un instrumento de regulación sanitaria que forma parte integrante del Régimen de Prestaciones de Salud[45]”, motivo por el cual las GES deben ser consideradas como “acciones de salud”, y no como meras posibilidades de reclamación.

Entre otros, un artículo que reafirma tal posición es el 24, que señala que “en caso de incumplimiento, el afectado o quien lo represente podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud”, es decir, queda claro que antes de que se produzca el reclamo, ya existe un incumplimiento de la garantía. Es más, se establece que la Superintendencia podrá sancionar a los prestadores por este incumplimiento.

Así vemos que, como es lógico, el incumplimiento es un requisito previo para reclamar, no es el reclamo un requisito para el incumplimiento.

Escudarse en este hecho resulta francamente inaceptable. Es la manera de mostrar una reforma más exitosa de lo que verdaderamente es.

10) Aumento de seis patologías para el año 2008:

El Ministerio de Salud, con el objetivo de completar las ochenta patologías dentro del programa Auge para el año 2010, decidió incluir seis nuevas patologías para el presente año, las cuales comenzarían a ser aplicadas a partir de enero como plan piloto sólo en Fonasa, para luego por medio de decreto pasar a ser exigibles también en isapre.

Esta decisión ha provocado variadas críticas, entre ellas del Consejo Consultivo del GES. Este órgano, asesor del Minsal en todas las materias relacionadas con el análisis, evaluación y revisión de las Garantías Explícitas en Salud, debe entregar su opinión cada vez que se decide aumentar el número de patologías.

En efecto, el lunes 17 de diciembre el doctor Gonzalo Groebe, decano de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, y miembro del citado consejo, expresó que no era partidario de implementar el piloto de seis enfermedades, “(…) sin que antes se entreguen los resultados de la operación de los anteriores (planes piloto) llevados a cabo por el ministerio, ya que en la actual situación significa implementar algo sin saber realmente si sirve o no”. En el mismo sentido el consejero doctor Vito Sciaraffia, cree necesario que se “(…) potencie el rol asesor que el consejo tiene respecto de las decisiones de la Ministra de Salud, siendo eso sí requisito la entrega de mejor y completa información”.

En la Comisión Investigadora, el Director de Fonasa, con excesivo optimismo, y sin dar razón de sus dichos, comentó al respecto que “(…) vamos a participar con mucho entusiasmo en un plan piloto que permita el ingreso de nuevas patologías para que las garantías sean ejercidas (...) el equilibrio no consiste en unas pocas garantías que, cómodamente, podamos resolver; tampoco se trata de exagerar y meter todo en el sistema garantizado, sino que en el avance moderado, inteligente y apoyado siempre en las sabias recomendaciones del consejo del Auge y de las sociedades científicas que participan en la discusión de las patologías que deben ir incorporándose”.

La incorporación de 80 patologías va contra la lógica original del sistema, que consistía en establecer criterios de priorización que satisfaga necesidades múltiples en un contexto de recursos limitados como el del sistema de salud en nuestro país.

12) El rol de la Superintendencia de Salud:

En concreto, las garantías del Auge no se están regulando de manera adecuada, porque la Superintendencia de Salud no tiene la autonomía suficiente, con la cual difícilmente se va a poder fiscalizar en forma pareja. La situación es más complicada porque la ley actual hace muy difícil que la Superintendencia de Salud sancione efectivamente los incumplimientos del sistema público. Si los usuarios tienen un problema con una isapre, existe un contrato legal que se puede reclamar, y el Superintendente multar a la isapre. Pero si Fonasa incumple las garantías, la ley creó una figura que es un sumario administrativo al director de Fonasa. La evidente asimetría ahorra todo comentario.

Tanto las instituciones prestadoras de los Servicios de Salud como la institución aseguradora (Fonasa) dependen del Ministerio de Salud al igual que la institución supervisora (Superintendencia de Salud). Es decir, juez y parte (supervisores y supervisados) están en las manos de la misma autoridad política. Lo anterior explica por qué la Superintendencia tiende a exigir sólo hasta donde los prestadores públicos pueden cumplir, lo que se refleja en el lento progreso de la Acreditación de Prestadores, y la escasa supervisión de Fonasa.

Un estudio encargado por la Superintendencia de Salud[46], elaboró un Indice de Conocimiento de las Funciones de la citada institución, que arrojó para un 37% de los encuestados un nivel bajo, y para 59% un nivel medio. A su vez, para la pregunta “En general, ¿usted cree que la información disponible en relación a las funciones de la Superintendencia es suficiente o insuficiente?” del mismo estudio, 75% de los encuestados considera que ésta resulta insuficiente. Ambas cifras avalan y respaldan lo anterior, puesto que sustentan por sí solas que urge una reestructuración de la institucionalidad fiscalizadora asociada a la reforma.

IV. RESUMEN EJECUTIVO

El Programa de Acceso Universal de Garantías Explícitas (Auge), o Garantías Explícitas en Salud (GES) completó cinco años desde que se empezó a implementar como Plan Piloto con tres patologías en Fonasa. Con el paso de los años se han incrementado el número de enfermedades, la red de prestadores que materializan este nuevo plan de salud, y por sobre todo las críticas en torno a las irregularidades verificadas en su gestión:

1) Insuficiente información sobre el Auge para usuarios: Después de una campaña inicial de un costo de US$ 1.000.000 (un milló de dólares), y cuatro campañas genéricas impulsadas por el Ministerio de Salud, aún no logran informar adecuadamente a la población sobre qué es el Auge, cuáles son las garantías sobre las cuáles descansa, y cuáles son sus características.

2) Incapacidad del Ministerio de Salud para cumplir con las garantías que ellos mismos establecieron. Si bien el Ministerio de Salud definió las garantías, y los plazos en que esto se iba llevar a cabo, fue incapaz de llevar a cabo su recto cumplimiento, lo cual se puede ver en las crecientes listas de espera, en el grado de confusión de los pacientes, y en el ambiente de estrés laboral en que conviven los trabajadores y profesionales de la salud.

3. Un fracaso con nombre sigges. Fonasa se ha demostrado incapacitado para operar el sistema informático diseñado por Entel. Esto trae como consecuencia que todo el registro del Plan GES, y su fiscalización no es confiable, poniendo en peligro la reforma completa.

4. La “letra chica” del Auge. Las patologías que están enumeradas en el AUGE contienen tantas restricciones para su uso, que entorpecen gravemente a los usuarios a la hora de investigar si su diagnóstico está o no cubierto. El resultado, más que satisfacción, es una sensación de desamparo.

5. Auge tiene un énfasis extremadamente curativo y no preventivo. Tres de las enfermedades más utilizadas por los usuarios conforman el 75% del total de la demanda GES. Tales patologías son totalmente prevenibles, lo que demuestra que optar por un sesgo preventivo es más barato en su aplicación, y conlleva innumerables beneficios a futuro.

6. No existen informes sobre el impacto en la morbilidad ni en la mortalidad. La lógica inicial del Auge (como grupo seleccionado de patologías, responsables de la mayor carga de enfermedades que afecta a la población, con tratamientos eficaces, con sistemas de costo efectivos, y con cobertura de dichas prestaciones a lo largo del país), cada vez se está dejando más de lado. Ahora se da paso a patologías con baja incidencia en la población nacional, pero con alto impacto mediático. La no inclusión de dichas enfermedades hoy cuestionadas en un posible plan de enfermedades catastróficas con efectividad asegurada, es reemplazado por un esfuerzo comunicacional del Ejecutivo por obtener réditos populistas. Expertos recomendaron la existencia de una evaluación de esta ley, a través de la implementación de un “Observatorio de la Reforma”.

7. Se sigue postergando a un número importante de pacientes que sufren patologías no Auge. La promesa de no abandonar a las enfermedades que no son parte del plan no se ha cumplido. Se demostró que el número de prestaciones ha bajado, así como han aumentado sus listas de espera. El panorama que les espera es negro, ya que la autoridad no ha tomado medidas, como podría ser el “subsidio portable”, para reducir la escasez y falta de calidad de servicio en el sector público.

8. El sistema GES no ha podido superar fallas estructurales del Sistema Público de Salud. La introducción de la Reforma no se tradujo en inversión en mejorar la infraestructura, ni en formar mayor cantidad de especialistas, ni en distribuir más profesionales a lo largo del país. El resultado es colapso de los servicios, y el deterioro en la calidad de vida de los trabajadores que allí llevan a cabo la implementación del GES. El Gobierno ha descuidado sus metas en materia de autogestión, y ha sido poco eficiente e innovador en las concesiones hospitalarias.

9. La trampa del “incumplimiento”: Es inaceptable que el concepto de incumplimiento se restrinja al retraso efectivamente reclamado ante la Superintendencia de Salud. La ciudadanía no sabe como funciona el Auge, por lo tanto menos sabe cuáles son las alternativas para reclamar sus derechos. Esto permite al Ministerio de Salud disfrazar los verdaderos resultados del GES a la opinión pública.

10. Aumento injustificado de seis patologías para el año 2008. Frente a todos los problemas descritos, no es recomendable aumentar las patologías, si no se resuelven las irregularidades mencionadas, y no se acredita la totalidad de los prestadores de la red Auge.

11. Aumento discutible de la prima universal. Si bien los porcentajes máximos de aumento de la prima universal están definidos en la ley, los montos son insuficientes para resolver los problemas que aquejan al Auge. El problema es que el Ejecutivo pretende profundizar aún más la reforma, y ya explicitó su deseo de modificar la ley. Aquello produce temor en torno a la posibilidad que dicha modificación afecte especialmente a un grupo determinado de la sociedad.

12. El rol de la Superintendencia. Fue creada como una entidad fiscalizadora, sin embargo no ofrece las garantías suficientes para ello. El celo con que investiga el accionar de las isapres no es el mismo que el cuidado con que investiga a Fonasa, debido que tanto esta última como la Superintendencia forman parte del Ministerio de Salud, y para la entidad pública no hay sanciones pecuniarias, sino sólo sumarios administrativos.

V. RESPONSABILIDAD POLITICA

Se estima la responsabilidad política como la obligación que tienen los gobernantes frente a la ciudadanía de informar y responder por sus actos públicos, extendiendo también aquella al control político que los ciudadanos deben ejercer sobre sus autoridades para velar porque cumplan cabal y lealmente sus compromisos y las funciones que les encomienda el orden institucional. Ello comprende la rendición de cuentas de su gestión, durante el desempeño de su cargo.

La responsabilidad política apunta, así a determinar o a criticar la conveniencia, la oportunidad, la prudencia o imprudencia, las ventajas o desventajas de una determinada conducta u omisión de la autoridad política, desde el punto de vista de las expectativas de la ciudadanía.

Nuestra legislación establece exigencias legales que deben ser cumplidas y a las que se deben someter los órganos del Estado. De igual forma se determinan las responsabilidades cuando así no ocurre.

La Ley Orgánica Constitucional de Bases Generales de Administración del Estado (N° 18.575) señala que el Estado será responsable por los daños que causen los órganos de la Administración en el ejercicio de sus funciones. (Artículo 4º). No cabe duda que igual responsabilidad le corresponde al órgano que no las ejerce o lo hace defectuosamente.

La misma ley señala que: “Las autoridades y funcionarios deberán velar por la eficiente e idónea administración de los medios públicos y por el debido cumplimiento de la función pública.” (Artículo 5º, inciso primero). Por su parte el artículo 12, establece que: “Las autoridades y funcionarios facultados para elaborar planes o dictar normas, deberán velar permanentemente por el cumplimiento de aquéllos y la aplicación de éstas dentro del ámbito de sus atribuciones, sin perjuicio de las obligaciones propias del personal de su dependencia”.

Los Ministros de Estado, en su calidad de colaboradores directos e inmediatos del Presidente de la República, tendrán la responsabilidad de la conducción de sus respectivos Ministerios. (Artículo 23, inciso primero)

También resulta un imperativo legal la norma que dispone que “El interés general exige el empleo de medios idóneos de diagnóstico, decisión y control, para concretar, dentro del orden jurídico, una gestión eficiente y eficaz” y que este “se expresa en el recto y correcto ejercicio del poder público por parte de las autoridades administrativas; en lo razonable e imparcial de sus decisiones; en la rectitud de ejecución de las normas, planes, programas y acciones; en la integridad ética y profesional de la administración de los recursos públicos que se gestionan; en la expedición en el cumplimiento de sus funciones legales, y en el acceso ciudadano a la información administrativa, en conformidad a la ley” ( artículo 53).

No obstante que nuestra inspiración fue fiscalizar el funcionamiento del sistema Auge para detectar sus insuficiencias, causas y permitir que este informe sirviera de diagnóstico para que las autoridades tomen las medidas pertinentes para que la reforma funcionara tal y como estuvo concebida, no fue imposible no determinar responsabilidades en cada uno de los doce puntos identificados como nudos críticos.

De las conclusiones que se consignan, en el resumen ejecutivo se desprenden claramente las siguientes responsabilidades:

1) De la Ministra de Salud, María Soledad Barría, las que se evidencian aún más claramente si se tiene en consideración lo señalado en el artículo 1º del decreto con fuerza de ley N° 1, de 2006, de Salud; que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto ley Nº 2.763, de 1979, y de las leyes Nº 18.933 y Nº 18.469, que establece: “Al Ministerio de Salud y a los demás organismos que contempla, compete ejercer la función que corresponde al Estado de garantizar el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación de la persona enferma; así como coordinar, controlar y, cuando corresponda, ejecutar tales acciones”

Igualmente se debe considerar que entre las funciones que corresponden a la Ministra se encuentran, entre otras: la formulación, control y evaluación de planes y programas generales en materia de salud; la dirección y orientación de todas las actividades del Estado relativas a la provisión de acciones de salud, de acuerdo con las políticas fijadas; velar por el debido cumplimiento de las normas en materia de salud; formular, evaluar y actualizar el sistema de acceso Universal con Garantías Explícitas, sistema “AUGE” , el que incluye las acciones de salud pública y las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios”. De la misma manera se debe tener presente la obligación del Ministerio de Salud de “mantener registros y bases de datos respecto de las materias propias de su competencia”.

A la Ministra, por lo tanto, le cabe responsabilidad en la insuficiente información sobre el Auge, sus prestaciones, acceso y reclamos frente a incumplimientos; en la incapacidad del Ministerio para cumplir con las garantías que ellos mismos establecieron; en el fracaso del Sistema Informativo de las Garantías Explícitas de Salud, en no haber enfatizado en el carácter preventivo del AUGE, en el aumento arbitrario de la Prima Universal y en promover una restricción infundada de lo que se debe entender por incumplimiento. Todo lo anterior con evidente compromiso de la garantía constitucional consagrada en el artículo 19 Nº 9 de la Constitución Política.

2) Del Subsecretario de Redes Asistenciales, Ricardo Fábrega. Tiene evidente responsabilidad en la incomprensible postergación que han sufrido pacientes no Auge y el aumento en las correspondientes listas de espera, no gestionar la red en forma eficiente para evitar el vencimiento de plazos; como, asimismo, que el sistema GES no haya podido superar fallas estructurales del Sistema Público de Salud.

3) De la Subsecretaria de Salud Pública, Lidia Amarales. Es responsable de no realizar ninguna acción orientada a enfatizar el carácter preventivo del Auge y le cabe igualmente la responsabilidad en la inexistencia de informes sobre el impacto en la morbilidad y en la mortalidad de la población chilena.

4) Del Director de Fonasa, Hernán Monasterio, referente a la insuficiente información sobre el Auge, sus prestaciones, acceso y reclamos frente a incumplimientos y a el fracaso del Sistema Informativo de las Garantías Explícitas de Salud y en mayor relevancia aún su responsabilidad de que las prestaciones no se realicen dentro de los plazos establecidos por la ley, no adoptando las medidas para que ello no ocurriera. Asimismo, es de gravedad que Fonasa no haya efectuado los cobros de los copagos de las prestaciones realizadas, comprometiendo el patrimonio fiscal.

5) Del Superintendente de Salud, Manuel Inostroza, al no haber advertido y fiscalizado a tiempo el mal funcionamiento del Sistema Informativo de las Garantías Explícitas y además no tomar oportunamente las medidas para informar a la población de sus derechos y la forma de reclamarlos.”.

VIII. CONSIDERACIONES QUE SIRVEN DE BASE A LAS CONCLUSIONES O A LAS PROPOSICIONES APROBADAS POR LA COMISIÓN.

Por 7 votos a favor y 6 en contra se aprobaron las conclusiones y proposiciones formuladas por las Diputados señores Eduardo Saffirio Suárez (Presidente), Enrique Accorsi Opazo, Manuel Monsalve Benavides, Marco Antonio Núñez Lozano, José Miguel Ortiz Novoa,

Alberto Robles Pantoja y Fulvio Rossi Ciocca, cuyas consideraciones se transcriben a continuación:

“Consideraciones Generales:

El Acceso Universal con Garantías Explícitas en Salud, (AUGE) representa uno de los logros claves en la Reforma a la Salud, transformando el derecho genérico a la salud en un conjunto de derechos exigibles por las personas, en términos de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera, al enfrentar los problemas de salud que causan más muertes, mayor disminución de vida saludable, mayor impacto en la calidad de vida de las personas o son más difíciles de asumir financieramente por las familias. Ello, sin perjudicar el acceso a la atención de salud en aquellas situaciones que no cuentan con garantías explícitas.

El presidente de la Asociación de Isapres, señor Eduardo Aninat señaló a la Comisión que el número de personas atendidas por el Auge ascendía a cuatro millones quinientos mil. Sin embargo, como no entregó datos desagregados, parece más razonable considerar las cifras del Ministerio de Salud.

De acuerdo a datos entregados por dicho Ministerio, al 30 de septiembre de 2007, se registraban 4.025.316 (cuatro millones veinticinco mil trescientos dieciséis) casos de personas atendidas con Garantías Explícitas en Salud, de las cuales 3.815.559 (tres millones ochocientas quince mil quinientos cincuenta y nueve) personas son beneficiarias de Fonasa (95%) y 209.757 (doscientas nueve mil setecientas cincuenta y siete) son beneficiarias de Isapres (5%).

Del total de beneficiarios, 3.249.898 (tres millones doscientos cuarenta y nueve mil ochocientos noventa y ocho) personas se han atendido por los 25 problemas de salud que adquirieron Garantías Explícitas al 1 de julio de 2005 conforme al decreto N° 170; 659.547 (seiscientas cincuenta y nueve mil quinientas cuarenta y siete) personas se han atendido por patologías con Garantías Explícitas definidas por el decreto N° 228 a contar del 1 de julio de 2006; y 115.000 (ciento quince mil) personas han sido objeto de Garantías Explícitas de Salud relativas a las 16 enfermedades incorporadas al Auge desde el 1 de julio de 2007 conforme al decreto N° 44.

De los más de 3.815.000 (tres millones ochocientos quince mil) beneficiarios de Fonasa que se atendieron con Garantías Explícitas en Salud al 30 de septiembre de 2007, 1.264.748 (un millón doscientas sesenta y cuatro mil setecientas cuarenta y ocho) personas correspondían al tramo de cotización A (carentes de recursos), 1.452.035 (un millón cuatrocientas cincuenta y dos mil treinta y cinco) personas correspondían al tramo de cotización B (ingreso mensual inferior a $144.000) lo que alcanza al 67,5% de las personas que hicieron uso del Auge.

En el 85% de los casos Auge la atención primaria fue la puerta de entrada al sistema.

Del mismo modo, los prestadores públicos invitados a la Comisión aseguraron y ejemplificaron el hecho de que no se incurre en incumplimiento de atenciones de salud relevante de patologías no auge, por el cumplimiento del auge.

La instalación progresiva de las garantías explícitas en salud (GES) en la red pública, prestador institucional para los beneficiarios de Fonasa -que constituyen el 68% de la población- ha ido acompañada de una sustantiva inversión pública en recursos humanos: entre los años 2004 y 2007 se agregaron treinta y ocho mil horas médicas, destinándose veintisiete mil al Auge, de un fortalecimiento con equipamiento y tecnología de punta -aproximadamente

$ 100.000.000.000 (cien mil millones de pesos) desde el año 2004 a la fecha- y de una inversión histórica de recursos públicos sectoriales: por ejemplo, la inversión en infraestructura pasó de $ 29.553.000.000 (veintinueve mil quinientos cincuenta y tres millones de pesos) el año 2004 a $ 112.000.000.000 (ciento doce mil millones de pesos) el año 2007.

De ese modo, se han generado incrementos sustantivos en la capacidad de la red pública de salud para otorgar respuesta a problemas con garantías explícitas y también en la atención de patologías no cubiertas por el Auge. Según información del Ministerio de Salud, en comparación con el año 2004 -cuando la actividad ya se había beneficiado significativamente por el Piloto Auge que comenzó a operar el año 2002- se han triplicado las intervenciones quirúrgicas anuales por cataratas, se han más que duplicado las intervenciones quirúrgicas de próstata, se ha producido un incremento del 39% en intervenciones quirúrgicas por cáncer gástrico, del 63% en acciones asociadas a cardiopatía congénita, del 42% en cáncer infantil, de 33% en cáncer de mama, de un 26% en cáncer cérvico uterino, y un aumento en proporción similar en cuidados paliativos del dolor.

En relación con la atención primaria de salud, es posible distinguir que el Auge no sólo ha beneficiado a los usuarios en cuanto a la disponibilidad de medicamentos, sino que también ha estimulado una ampliación de cobertura. Por ejemplo, se incrementó la cobertura de pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo dos, del 44% el 2000 al 89% en 2006. La atención por depresión que el año 2004 alcanzó a cerca de sesenta y nueve mil personas, ascendió el año 2006 a doscientas treinta y ocho mil personas.

Las autoridades del sector salud, prestadores públicos y privados, así como gremios del sector e investigadores han señalado la existencia de una falencia de especialistas a nivel país, particularmente en regiones fuera de la metropolitana. Destacan entre ellos los oftalmólogos, radiólogos y traumatólogos. Junto con las medidas ya desarrolladas por el Ministerio de Salud en orden a incrementar sustantivamente las becas de especialidad para el próximo año, resulta fundamental ampliar las capacidades formadoras a nivel nacional.

Debido a la necesidad de resolver situaciones de salud pendientes históricamente junto a extensas listas de espera y la carencia de especialistas en algunas áreas, -incluso con el incremento experimentado, la capacidad de oferta no responde a la totalidad de la demanda- junto a las atribuciones de Fonasa de realizar compras programadas, el Auge permite al Fondo Nacional de Salud, realizar compras no programadas en caso de que el prestador pueda incurrir en un retraso en la oportunidad de la atención.

La presidenta de la Asociación de Clínicas y Entidades Privadas sostuvo que no existía voluntad política por parte de las autoridades para realizar compras a privados, afirmando que en el caso de intervenciones del área oftalmológica no se había realizado ninguna. El Director de Fonasa, por el contrario, informó compras de más de catorce mil prestaciones a privados, de las cuales quinientas diecisiete corresponden a cataratas y mil ciento cuarenta y cinco a otros problemas oftalmológicos.

En relación con las compras, la Ministra de Salud informó de una tendencia progresiva a comprar más ante riesgo de retraso, que ante retraso, y a comprar más desde de la red pública de salud.

En definitiva, en relación con las prestaciones Auge se produce una complementariedad público/privada, lo que no obsta para que Fonasa haga una opción privilegiada por los prestadores públicos, los que han resultado fortalecidos por el incremento en la inyección de recursos del Estado.

En algunos casos la existencia de garantías explícitas de salud ha permitido también aumentar la capacidad de respuesta en torno a prestaciones que no cuentan con garantías explícitas en salud y que se benefician del incremento en la capacidad de diagnóstico y tratamiento, así como de la incorporación tecnológica. Según información de la Ministra de Salud, las angioplastias cardiacas (que no están cubiertas por garantías explícitas) se duplicaron entre 2004 y 2006, con una tendencia al aumento.

Del mismo modo, el Director del Servicio de Salud Antofagasta indica un aumento sustantivo en el transplante de cadera de los mayores de 65 años -que cuenta con garantías explícitas-, de un comportamiento similar en el transplante de prótesis de caderas de los menores de 65 años -sin garantías explícitas- con beneficios que se extienden al transplante de prótesis de rodillas (no cubiertos por las Ges)

En el marco del análisis de los informes del monitoreo de algunas prestaciones seleccionadas por el Ministerio de Salud para analizar el cumplimiento de cobertura de patologías no Auge, es posible detectar un incremento de la actividad cercano al 10%, desde el año 2000 a la fecha, ceteris paribus. Según sostuvo la Ministra de Salud, aunque el incremento no es sustantivo, es importante apreciar que en aquellas patologías en que se produce un descenso de la producción, este no es significativo, lo que permite aseverar que el aumento del nivel de exigencia en el Sistema Público de Salud para responder a las garantías explícitas en salud no ha tenido, en general, un impacto negativo en la atención no garantizada.

Respecto de la satisfacción usuaria, es importante señalar también que, según información proporcionada por la Ministra de Salud en función de datos de la encuesta Casen 2006, más del 76% de los beneficiarios Auge considera la atención recibida como buena o muy buena, y un 66% estima que el cumplimiento de los tiempos de espera fue bueno o muy bueno.

Según lo informó el Director de Fonasa, la Encuesta Cerc realizada a mediados del año 2007 definió que el 85% de los beneficiarios del Auge le ponía nota entre 5 y 7, a lo que se agrega que el 71% de los usuarios se declaran satisfechos con la labor de información en torno a las garantías Auge realizada por la entidad.

En el mismo sentido, el Superintendente de Salud refirió que, según encuesta realizada por la entidad a beneficiarios del Auge, de Isapre y Fonasa, detectó altos y similares niveles de satisfacción con la calidad humana de la atención, así como con la infraestructura y equipamiento del hospital o clínica en que fue atendido.

No obstante, es importante consignar la preocupación de esta Comisión por acelerar el paso en la ampliación de la cobertura de los exámenes de Medicina Preventiva. El Título II del decreto N° 44, del 2007, define las metas de cobertura obligatoria para el Examen de Salud Preventiva del Adulto, y sin perjuicio del derecho del beneficiario para solicitar la realización de estos exámenes, las mencionadas coberturas son de cumplimiento obligatorio para Fonasa y las Isapres. Lamentablemente los representantes de los seguros privados no informaron a la Comisión respecto de la realización de estos exámenes pese a que durante el año 2007 elevaron automáticamente las primas asociadas a la cobertura Auge. Fonasa aparece cumpliendo adecuadamente con las metas fijadas por los decretos respectivos. No obstante, dada la relevancia e impacto sanitario de esta herramienta consignada en el Auge como una garantía básica relacionada a la prevención de enfermedades, se insta a elevar las metas de cobertura, convocando a una cantidad mayor de personas, evitando así, el diagnóstico tardío de una enfermedad.

De los incumplimientos

Esta Comisión Especial Investigadora recibió el mandato de establecer responsabilidades políticas asociadas a las causas que han motivado los incumplimientos en las Garantías de Oportunidad y Acceso al Plan Auge.

Legalmente, el Auge determina condiciones para la atención de los distintos casos en que se establecen garantías y fija procesos claros para reclamar su cumplimiento. Por lo anterior, es convicción de esta Comisión que, de acuerdo a las normas legales hoy vigentes, en el incumplimiento de una determinada garantía deben concurrir, copulativamente, la situación de vulneración de la misma y el ejercicio del reclamo por parte del eventual afectado, que da origen a una revisión de la situación específica.

De esta forma, el incumplimiento de estas garantías se produce cuando, al ser vulnerada y ser reclamada la garantía ante el asegurador, éste falla en resolver adecuadamente el reclamo, es formalizado ante la Superintendencia de Salud, y ella determina la razón del reclamante.

En el marco de nuestro estado de derecho, dicho pronunciamiento puede ser apelado a los tribunales de justicia. Dentro del sistema y los procesos originados por la ley del Auge y en el espíritu del debate que le dio origen, ese constituye el momento máximo de definición del derecho y su eventual vulneración.

Con esa definición, y según información entregada por el Superintendente de Salud, los incumplimientos en materia de las Garantías Explícitas en Salud incorporadas en el Auge alcanzan al 30 de septiembre de 2007 a:

147 casos de beneficiarios de Isapre

27 casos de beneficiarios Fonasa.

Considerando que estas 174 (ciento setenta y cuatro) situaciones corresponden a un porcentaje marginal de los 4.025.000 (cuatro millones veinticinco mil) beneficiarios del Auge, es posible aseverar que nos encontramos frente a una política pública adecuadamente diseñada e implementada, lo que, en estricta lógica, no da origen a responsabilidad política de autoridad alguna.

Del acceso

En relación con el acceso al Auge, salvo que la persona sea calificada en sospecha o diagnosticada por prestadores de libre elección, la gran mayoría de los beneficiarios de Fonasa que tienen derecho a garantías explícitas en relación con su problema de salud acceden inmediatamente al Auge, sin que exista a la fecha información fundamentada de que se dificulte ese acceso.

Tanto los usuarios de libre elección de Fonasa como los beneficiarios de las Isapres, deben concurrir a la entidad respectiva para ingresar al Auge en la red de prestadores institucionales definidos para ese efecto, presentándose en relación con los beneficiarios de los seguros privados una tasa sustantivamente inferior de uso del Auge. La explicación es que la selección de riesgo, el “descreme” consustancial al sistema de seguros de salud en Chile y el efecto de reaseguro estatal que Fonasa representa para los asegurados expulsados del sistema privado, producen la masiva concentración de beneficiarios que presentan patologías Auge en el Fondo Nacional de Salud. Otra razón accesoria para ello es la existencia del denominado “seguro catastrófico” en el sistema Isapres que cubre determinadas patologías Auge dependiendo del efecto financiero sobre el ingreso de las personas.

De los retrasos

De acuerdo a las normas legales vigentes, los retrasos son situaciones en las que las garantías de oportunidad son vulneradas y las prestaciones son entregadas con posterioridad a los plazos establecidos por los decretos respectivos.

Los retrasos no son posibles de dimensionar globalmente respecto de los beneficiarios de los seguros privados, por cuanto las Isapres no cuentan con sistemas integrados de información respecto de sus prestadores para la gestión de estas garantías.

En el sistema público, en tanto, existe el Sistema de Gestión de Garantías Explícitas de Salud (Sigges) que arroja retraso en un 7,43% de las garantías generadas en torno a problemas de salud Auge.

Por las complejidades asociadas al proceso de ingreso de la información, formulación de parámetros y datos requeridos para el cierre de los procesos, los datos de este sistema parecen sobredimensionar la cantidad de situaciones de retraso.

En efecto, la información entregada por el Director de Fonasa señala que, al realizar fiscalizaciones sobre garantías que aparecen retrasadas según el Sistema de Información, éstas son efectivas sólo en un 44%, correspondiente el resto a problemas de registro o ausencia de formalidades aunque la prestación fue entregada a tiempo.

De igual modo, el Director del Servicio de Salud Occidente informó que, luego de realizar un análisis caso a caso de los retrasos que arrojaba el sistema de información en relación con la red que conduce, se identificaron retrasos efectivos en cerca de un tercio de las situaciones.

A su vez, el Director del Hospital San José, el Director del Hospital de Quillota y el Director del Servicio de Salud Occidente desestimaron las cifras de retraso proporcionadas por el Superintendente de Salud, cuestionando fundadamente la metodología utilizada y la escasa representatividad de la muestra.

Pese a que no presentó antecedentes cuantitativos, ni identificó el sistema de control, el Presidente de la Asociación de Isapres aseguró que los seguros privados también estarían cumpliendo adecuadamente con los tiempos de atención.

En relación con dificultades en torno a la implementación del Auge, en su mayoría, los directivos de Servicios y Hospitales negaron que exista una carencia de recursos que les impida la adecuada implementación de las Garantías Explícitas en Salud, argumentando que, en general, no han incrementado la deuda hospitalaria y sí, muy sustantivamente la producción, en la provisión, a partir de un incremento sostenido de los recursos humanos y materiales para desarrollar la labor.

No obstante lo anterior, los directores de los hospitales Quillota y San José destacaron como desafío para la implementación del Auge fortalecer el proceso de notificación de los beneficiarios Auge. En particular, señalaron la resistencia de algunos médicos a cumplir con la tarea de informar a las personas su situación de beneficiario Auge y las garantías asociadas. El vicepresidente del Colegio Médico, en tanto, justificó lo anterior señalando que dicha labor constituía una tarea administrativa que restaba tiempo a la labor prioritaria de los profesionales.

Esta Comisión Investigadora considera que la principal responsabilidad en esta tarea recae en el sistema de prestadores públicos y privados, quienes debiesen formalizar su comunicación al paciente AUGE de manera verificable. Definir las condiciones necesarias para que este procedimiento se realice de manera expedita y efectiva corresponde a las autoridades sectoriales y privadas. Sin embargo, se deja expresa constancia que, en opinión de esta Comisión, dicha tarea forma parte del acto médico y se incluye, por lo tanto, dentro del ámbito de responsabilidad de este profesional realizar dicha notificación. Ello sin perjuicio que el sistema público deba incorporar la tecnología apropiada y el personal de apoyo que facilite la labor médica. Se requiere optimizar el funcionamiento, los procesos y la coordinación del sistema Sigges con el objetivo que cumpla cabalmente su misión.

En ese sentido, cabe señalar que el Superintendente de Salud informó sanciones consistentes en amonestaciones a seis prestadores privados de salud por incumplimiento en la obligación de informar a un paciente que padece una patología GES y ha formulado cargos por no cumplimiento de la circular que norma el proceso de notificación a cuatro prestadores públicos y un prestador privado.

RECOMENDACIONES

De la información.

Considerando que la dimensión más innovadora de esta política pública radica precisamente en el empoderamiento del ciudadano, quien puede reclamar en momentos e instancias definidas el ejercicio de su derecho, la información adquiere un valor fundamental.

En ese sentido, es convicción de esta Comisión que, con independencia de la adecuada implementación del Auge a nivel de Fonasa e Isapre, o de los prestadores públicos y privados, se requiere contar con mecanismos formales y concretos de información a los ciudadanos, en general, y de los eventuales beneficiarios, en particular, que asegure que las personas cuenten con información específica de su condición de beneficiario Auge y las garantías expresas que para su situación particular este involucra.

Entendiendo las complejidades de informar respecto de garantías diversas para 56 problemas de salud, y reconociendo los esfuerzos ya realizados para sensibilizar a la población respecto a la existencia del Auge y llamar a las personas a informarse, es necesario avanzar fuertemente en medidas más activas para asegurar a cabalidad un conocimiento profundo de los derechos por parte de cada beneficiario, que le permita reclamar de manera efectiva.

Esta Comisión Investigadora recomienda, por lo tanto, complementar los esfuerzos de sensibilización general con acciones mas decididas para asegurar la notificación oportuna y la generación de más y mejores estrategias de información a los ciudadanos. Si ello no ocurre obviamente el porcentaje de reclamos será subestimado.

Registro para el seguimiento.

Es importante puntualizar que es convicción de esta Comisión que dicho instrumento de control de gestión debe ser perfeccionado para que cumpla a cabalidad con su cometido ya que se recibió de manera recurrente el análisis de que el Sigges sobredimensiona las situaciones de retraso, haciendo más difícil la acción adecuada ante un riesgo de retraso, ya que demanda un segundo procedimiento -de fiscalización- antes de tomar decisiones, lo que complica la oportunidad de éstas.

La Comisión toma nota de los esfuerzos que ha demandado la construcción de un sistema informático de esta magnitud, así como los esfuerzos de auditoria y rectificación informados a la Comisión por el Ministerio de Salud y Fonasa, junto a las estrategias que permitirán aunar sistemas de registro diversos en un solo sistema de acopio de datos facilitando la gestión global del sector.

No obstante, recomienda fortalecer tanto las capacidades administrativas de digitación y verificación de esos datos, así como dictar procedimientos que obliguen al ingreso inmediato de la información.

Asimismo, resulta importante fortalecer el soporte informático, tanto respecto de la calidad de los informes que emite, tendiendo hacia una mayor flexibilización o uso complejo de parámetros y acelerar la velocidad de los procesos de acumulación y reconocimiento de datos, que hoy superan las veinticuatro horas.

En términos específicos, se recomienda también incorporar al Sigges el seguimiento de los exámenes preventivos garantizados por el Auge como un modo de dimensionar adecuadamente el incremento en la realización de los mismos pues se trata de una obligación legal y un derecho relevante dada la realidad epidemiológica de nuestro país. Se recomienda, a su vez, fortalecer las atribuciones y acciones fiscalizadoras de la Superintendencia de Salud en el sistema Isapres respecto de la cobertura del Examen de Salud Preventivo del Adulto.

Del Acceso.

En relación con la garantía de acceso, preocupa a esta Comisión el uso poco intensivo del Auge en el subsistema privado, el flujo marginal de recursos asociados el fondo de redistribución de riesgos inter Isapres, ya que -aún considerando la prioridad que los beneficiarios de los seguros privados suelen asignar a la elección de un prestador con independencia de la red en convenio de prestadores cerrada - parece necesario realizar un análisis más profundo de la oferta concreta que se está realizando y eventuales elementos de desincentivo y falta de cobertura que podría estar produciéndose en el subsistema privado de seguros de salud.

Fortalecimiento de la capacidad de Oferta.

En el transcurso de la investigación realizada, fue posible distinguir la recurrencia de áreas críticas en la Red Pública de Salud, asociadas consistentemente a algunas especialidades médicas como la oftalmología, traumatología y radiología, entre otros.

Es opinión de esta Comisión que es necesario seguir avanzando en un trabajo sectorial dirigido a reducir, con la concurrencia de las entidades formadoras, las falencias en la formación de determinados especialistas, fortaleciendo además las medidas específicas que ya utilizan algunos directivos de servicios o establecimientos de salud que, cuidando el adecuado uso de las horas contratadas, se estimule a profesionales de estas especialidades falentes que se desempeñan en el Sistema Público a realizar también actividades fuera de su horario comprometido como una manera de asegurar su permanencia y productividad.

También parece relevante, cuando no sea posible desarrollar la oferta pública de prestaciones, fortalecer las políticas de compra a privados, entendiendo que -si bien esto conlleva el riesgo de favorecer la emigración de profesionales y recursos hacia la práctica privada- lo central es responder adecuadamente a las necesidades de las personas en los tiempos estipulados por las garantías.

En ese sentido, resulta fundamental agilizar los procesos de trabajo conjunto entre Fonasa y los Servicios de Salud que dan origen a estas compras, tanto al interior de la red pública como hacia el sector privado.

Otras consideraciones y recomendaciones.

Establecer las políticas de salud pública necesarias para fortalecer la contratación de especialistas básicos y psiquiatras en la atención primaria.

Establecer las políticas de salud pública necesarias para fortalecer la contratación de recurso humano médico, enfermeras y técnicos con el objeto de aumentar los horarios vespertinos de los hospitales públicos.

Establecer las políticas de salud pública necesarias para fortalecer la contratación de recurso humano médico, enfermeras y técnicos con el objeto de aumentar los horarios prioritarios en las tardes para gestionar y disminuir las listas de esperas, o programas especiales y así tener un horario de atención en jornada completa de ocho horas diarias en los hospitales públicos.

Establecer las políticas de salud pública necesarias para aumentar la contratación de especialistas de llamada con el fin de fortalecer la capacidad resolutiva de los servicios de urgencia de los hospitales públicos.

Establecer las políticas de salud pública necesarias para aumentar la aplicación de políticas preventivas de carácter obligatorio a nivel nacional y regional, en el ámbito de la salud pública y privada.

Establecer las políticas de salud pública necesarias para garantizar las acreditaciones de los prestadores en el sistema público y privado de salud.

Establecer las políticas de salud pública necesarias para que se realice un informe obligatorio mensual por Servicio de Salud sobre el grado de cumplimiento del plan auge.

Establecer las políticas de salud pública necesarias para una campaña pública de carácter nacional anual, masiva por los diversos medios de comunicación con la información necesaria sobre plan Auge.

Solicitar al Ministerio de Salud que envíe un informe trimestral a la Comisión de Salud de la H. Cámara de Diputados sobre el grado de avance del Plan Auge.

Solicitar al Ministerio de Salud se estudie la posibilidad de incorporar a dos miembros de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados a la Comisión Nacional del Plan Auge.

Recomienda esta Comisión que se estudie e incorporen como patologías trazadoras para ver el cumplimiento de la atención en patologías No Auge a lo menos una por cada especialidad involucrada en atención Auge. A modo de ejemplo, para cataratas en oftalmología, cirugías de glaucoma o retinopatía diabética, etc.; en cáncer cérvico uterino en ginecología: miomatosis uterina o prolapso; en adenoma de próstata en urología: cirugía de litiasis urinaria o patología genital, etc.

Recomienda esta Comisión colocar énfasis en el seguimiento de las listas de espera de las patologías No Auge, para lo cual espera que se incorpore al Sigges una sección especial que lleve un pormenorizado y completo detalle de las listas de espera, de las enfermedades trazadoras, indicadores de uso de camas Auge y No Auge, uso de pabellones Auge y No Auge, como de toda información relevante para asegurar que el cumplimiento de las Garantías Explícitas de algunas patologías no produce discriminación con respecto al acceso y a la atención de personas que presenten otras patologías.

Preocupa a esta Comisión que el acceso de personas con patologías No Auge sea dilatada en su atención por el sistema público, por problemas de recursos humanos, físicos o financieros, por una administración que sólo se concentre en el Auge.

Esta Comisión recomienda modificar el criterio existente en la actualidad para determinar la existencia de incumplimientos respecto a la garantía de oportunidad en el sentido que no sea necesario el reclamo de parte del usuario afectado por el retraso para que se constituya dicho incumplimiento, sino que sólo baste el que haya transcurrido un tiempo mayor al establecido en el decreto respectivo para el otorgamiento de la prestación.

Se recomienda a la Superintendencia de Salud exigir al sistema privado de salud un sistema informático de control de gestión respecto de las garantías explícitas en salud, que en la actualidad no existe, con el objetivo de realizar estudios, comparaciones y verificar niveles de cumplimientos.

Esta Comisión llama la atención de la baja utilización en el sector privado del sistema Auge, por lo que sugiere al Ejecutivo estudiar el envío de un proyecto de ley que exija la existencia de la libre elección para el otorgamiento de las garantías explícitas en salud en dicho sector.

Finalmente

Es opinión de esta Comisión que el Acceso Universal con Garantías Explícitas en Salud (Auge) constituye una exitosa política pública que ha cumplido con su misión de asegurar el acceso a atención oportuna y de calidad, con los adecuados niveles de protección financiera que evita a las familias caer bajo el nivel de pobreza, para un conjunto de 56 problemas de salud definidos como prioritarios, conforme la ley respectiva determina.

Especialmente, se destaca el hecho de que esta política pública ha tenido como principales beneficiarios a personas con menores ingresos y de mayor rango de edad, lo que da cuenta de avances en la lógica de reducir las desigualdades en salud y de lograr mayor justicia social.

Según la definición legal de incumplimiento, este se manifiesta en un porcentaje marginal de los casos atendidos con garantías Auge -174 casos registrados- por lo que se constata la ausencia de responsabilidades políticas de las autoridades de salud.

Sin perjuicio de los perfeccionamientos y pese al escepticismo reiterado por algunos actores, esta compleja política pública que involucra un empoderamiento sustantivo de los ciudadanos en el marco de la definición de derechos explícitos y exigibles, junto a un cambio en el funcionamiento y el marco de incentivos, de seguros y prestadores, demanda desarrollar medidas activas que aseguren que los potenciales beneficiarios cuenten con toda la información necesaria para realizar reclamos expeditos ante situaciones de retraso.

Junto con reconocer la capacidad de la Red Pública de Salud de tensionarse en torno a ciertos problemas de salud, sin descuidar su actividad habitual, esta Comisión convoca a seguir fortaleciendo este subsistema en la perspectiva de incrementar el impacto beneficioso del Auge y reducir los retrasos, avanzando también en la disminución de las listas de espera de patologías no Auge.

Del mismo modo, convoca al Sistema Privado a evaluar efectivamente la implementación realizada de estas garantías explícitas para asegurar que corresponden al espíritu de la ley, consistente en incrementar la protección social en salud para todos los habitantes.

Es importante concluir que existió una sustantiva valoración de la implementación de esta importante política pública por parte de todos los actores que comparten los criterios de priorización y equidad que subyacen a la creación del Auge.

Distinto es el caso de los actores que se han manifestado históricamente contrarios a esta herramienta sanitaria, quienes presentan argumentos que, aún cuando se consideren legítimos, exceden el mandato de esta comisión. Así ocurre, por ejemplo, con temas relacionados con el cuestionamiento de la idea de la priorización o planteamientos asociados a la modificación de la estructura de funcionamiento del sistema público/privado de salud, respecto de la instalación de subsidios a la demanda (“subsidio portable”) o a la búsqueda de una mayor participación del sector privado en el Sistema de Salud de Chile.”.

IX. Se designó diputado informante al señor Eduardo Saffirio Suárez.

Tratado y acordado según consta en las actas correspondientes a las sesiones de los días 17, 29 y 30 de octubre; 5, 6, 12, 19 y 20 de noviembre; 3, 4, 5, 10, 11, 12, 17, 18, 19 y 20 de diciembre de 2007 y 8 y 9 de enero de 2008, con la asistencia de los Diputados Eduardo Saffirio Suárez (Presidente), Enrique Accorsi Opazo, María Angélica Cristi Marfil, Marcelo Forni Lobos, Juan Lobos Krause, Juan Masferrer Pellizzari, Manuel Monsalve Benavides, Marco Antonio Núñez Lozano, José Miguel Ortiz Novoa, Alberto Robles Pantoja, Fulvio Rossi Ciocca, Karla Rubilar Barahona y Roberto Sepúlveda Hermosilla.

Asistieron, además, los Diputados Sergio Aguiló Melo, Ramón Barros Montero (en reemplazo de María Angélica Cristi Marfil), Guillermo Ceroni Fuentes (en reemplazo de Enrique Accorsi Opazo), Francisco Chahuán Chahuán, Alfonso De Urresti Longton, Francisco Encina Moriaméz (en reemplazo de Manuel Monsalve Benavides), Guido Girardi Briere (en reemplazo de Enrique Accorsi Opazo), Carlos Abel Jarpa Wevar (en reemplazo de Alberto Robles Pantoja), Roberto León Ramírez, Cristián Monckeberg Bruner (en reemplazo de Karla Rubilar Barahona), Carlos Olivares Zepeda, Osvaldo Palma Flores (en reemplazo de Roberto Sepúlveda Hermosilla) y Marisol Turres Figueroa (en reemplazo de María Angélica Cristi Marfil).

Sala de la Comisión, a 9 de enero de 2008.

(Fdo.): ANA MARÍA SKOKNIC DEFILIPPIS, Abogado Secretaria de la Comisión”.